Патогенезі

ЦМВ сілекей бездеріне деген тропизмі жоғары. Жасырын түрі кезінде вирус сілекй бездерінің түтікшелерінің эпителиінде табылады, сондықтан оны «сүйісу ауруы»деп айтқаны артық болмайды.

ЦМВИ иммунды жауаптың регуляциясының едәуір бұзылысына әкеледі, оның негізінде интерлейкиндер жүйесінің бұзылысы жатыр. Инфицирленген иммунокомпетентті жасушалардың простогландиндердің көп түзілуі салдарынан интерлейкиндерді түзу қабілеті тежеледі, , сонымен бірге жасуша-нысананың ИЛ-1және ИЛ-2 реакциясын өзгертеді. Шынайы киллерлердің қызметінің тежелуімен жүретін вирусиндуцирленген иммуносупрессия дамиды . Қанға енген ЦМВ лейкоциттерде және мононуклерлы фагоциттерде репродуцкияланады немесе лимфоидты тіндерде персистенеді.ЦМВ-ның вириондары жасуша мембраналарында адсорбцияланып, цитплазмаға еніп, жасушаның метамарфрзына әкеледі. Вирусты РНК реконволесценцияның кеш кезеңдерінде де Т-хелперлер және Т-супрессорларда табылады.

Патанатомия

ЦМВ-ның өзіне тән патоморфологиялық көрінісі- ол тіндерде, сілекейде,қақырықта, зәр тұнбасында және жұлын ми сұйықтығында табылатын алып жасушалар. Жасушаларда ядроішілік,цитоплазмаішілік қоспалар және көбейген вирус болады.жасуша ядросында болған өзгерістер – оған үкінің көзіндей көрініс береді. Алып жасушалар көбіне сілекей бездерінің өзектерінде, бүйрек нефрондарының дисталды бөліктерінде, бауырдың өт жолдарының эпителиінде, бас ми қарыншаларының эпиндимасының эпителиінде орналасады.

ЦМВ әсеріне жауап ретінде ,айналасындағы интерстециалды тіндерде түйін тәрізді лимфогистоцитарлы инфильтраттар пайда болады. Жайылмалы түрінде ,жиі- өкпе,бүйрек, ішек, сирегірек-бауыр және басқа мүшелер зақымдалады. Алып жасушалар мен лимфогистоцитарлы инфильтраттермен қоса , өкпеде- интестициалды пневмония, бүйректе- интерстициалды нефрит, ішекте- жаралы энтероколит, бауырда- холестатикалық гепатит анықталады.

Туа біткен жайылмалы ЦМВИ сонымен бірге, тері мен шырышты қабатта геморрагиялық бөрітпелермен, ішкі мүшелер мен бас миына қанқұйылулармен, қаназдылықпен, баур, көкбауыр, бүйректе миелоэритробласозды ошақтармен сипатталады. Көздің зақымдалуымен сипатталады-увеит, көз әйнегінің лайлануы, көздің қабыршағының субатрофиясы кездеседі.

Құрсақішілік ЦМВИ-ң жайылмалы, ошақты және субклиникалық түрлері (Fowler K. W., 1992; Заплатников А. Л. с соавт., 2005, Гриноу А. с соавт., 2000). Жедел, жеделдеу, созылмалы ағыммен жүреді(Ожегов А.М. с соавт., 2002). Чешик С.Г. және қосалқы авторлар (1995) бірігіп- инфекционды патологиясы бар, оның ішінде ЦМВИ-инфицирленген әйелдерден туылған нәрестелердің 14% туа біткен цитомегалия анықталған, әсіресе субклиникалық түрі кездесетінін анықтаған.

Клиникасы

Нәрестелердің ЦМВИ-ның клиникасы симптомдардың комплексімен сипатталады:

1. сарғаю

2. кахексия

3. хориоретинит

4. микроцефалия

5. ОЖЖ зақымдалуы (апоплексия, спастикалық дисплегия; кереңдік; микроофтальмия)

6. ЦМВ-индуцирленген пневмония

7. Гепатоспленомегалия

8. Психоматорлы және ақыл-естің кемістігі

9. Тромбоцитопения

10. Церебралды кальциноз

11. Созылмалы гастроэнтерит

12. Шала туылу

Туа біткен ЦМВИ кезінде клиника айқыннан→ субклиникалық түрде өтуі мүмкін. Басқа құрсақішілік инфекцияларға қарағанда ,ол көптеген аз симптомды түрлермен сипатталады. ЦМВИ дін жедел түрі- жайлмалы және ошақты болып жіктеледі.

Жайылмалы түрінің ерекшелігі- клиникалық симтоматиканың алғашқы сағаттардан немесе бірінші күндерден бастап , көптеген мүшелер мен жүйелердің зақымдалуымен жүреді.цитомегалияның жайылмалы түрінің классикалық симтомакомплексі- айқын токсикозбен, сарғаюмен, гепатоспленомегалиямен, АІТ , ОЖЖ және бронх-өкпе жүйелерінің зақымделуымен сипатталады. Жағдайы туа салысымен ауыр, бірақ нашарлауы 1-2 тәуліктің соңында басталады. Науқастарда әлсіздік немесе қозғыштық, әлсіз ему, қызба, дене салмағының қосуының тежелуі байқалады. Дене терісі мраморлы көгерумен, кідігінң түсуі кешірек, кіндік жарасынан қанды бөліністің болуы. Ішек дисфункциясы қосылады:іштің кебуі, құсу, іштің өтуі. Тыныс пен жүрек қызметінің бұзылыстары байқалады: апноэ, диспноэ, тахи- және брадикардия.

Нәрестенің рефлекстері шақырылмайды немесе төмендеген, бұлшықет тонусы төмен немесе жоғары, тырысуларға алғышарттар немесе тырысулар. Гипертензионды синдром, вегето-висцералды бұзылыстар, бас ми қабықшаларының қабынулық өзгерістері қосылады.

Нәрестелерде аз интенсивті сарғаю , өмірінің бірінші күнінен бастап пайда болады. Биллирубин басында тік емес фракциясы арқылы, ал екінші аптаның соңында тік биллирубин фракциясы арқасында жоғарлайды. Цитолитикғалық ферменттердің белсенділігі орташа. Бауыр мен көкбауыр ұлғайған. Тромбоцитопения салдарынан қанағыштық айқын болады. Анемия ерте басталады, лейкоцитоз немесе лейкопения байқалады. Пневмония барлық балаларда кездеседі, әдетте екі жақты, тыныс алу жеткіліксіздігімен қосарланып.

Жайылмалы түрінің ақыр соңы-микроцефалиямен, психоматорлы және физикалық дамуының қалуымен алмасу бұзылыстарымен, ұзақ дисбактериозбен, жиі аллергиялық аурулармен аяқталу мүмкін.

Ошақты түрі.

Ошақталған түрінде нәресте бір мүшенің зақымдалуымен туылады. Ең жиі кездесетіні ОЖЖ зақымдалуы. Церебралды түрі- цитомегаловирусты энцефалиттің дамуымен көрінеді, бұл кезде неврологиялық симптоматика 2-4 күні өрши бастайды. Тежелу синдромы, қозғалыс бұзылыстары, қозу, гипертензионды-гидроцефалды синдромның көрінісімен айқындалады; ауыр жағдайда- естің бұзылыстары, тырысулар, гемипарез, кейде тыныс пен жұтудың бұзылысымен жүретін бульбарлы бұзылыстармен көрінеді. 2 айлығына қарай айқын пирамидалық бұзылыстар, гемипарез бен гипотония айқындалады. Ликвор сараптамасында- лимфоцитарлы плеоцитоз және белоктың жоғарлауы болады. Ерте неонаталды кезеңде мидың УДЗ-де – ми паренхимасының ісінуі, кеш қалпына келу кезеңінде- бас ми тамырлары мен қарыншаларының бойында кисталар мен көптеген петрификаттардың болуы.

Бауыр зақымдалудың басты клиникалық көрінісі -сарғаю болып саналады, ол өмірдің алғашқы күндері пайда болады, бір толқынды ағыммен өтеді. ЦМВ-гепатит –холестазбен, цитолитикалық синдроммен, эритроциттер гемолизінің жоғарлауымен, микроциркуляция бұзылысымен, бауырдың компенсаторлы қан ұю факторларын синтездеу қабілетінің жеткіліксіздігімен сипатталады. ЦМВ-гепатитпен науқастар- мазасыздықпен , тәбетінің төмендеуімен, құсумен, дене салмағын қосудың тежелуімен, дене терісі сарғыш түсті және нәжісі түссіз болумен сипатталады. Сонымен бірге тері жамылғысының құрғақтығы, тіндер тургорының төмендеуі, І-ІІ дәрежелі гипотрофия, бауыр көлемінің 4-6 см, ал көкбауырдың 2-4 см ұлғаюы байқалады.

Клиникалық зеріттеулер нәтижесінде- анемияны, лимфоцитозды,холестериннің, сілтілі фосфотазаның , АЛТ және АСТ-ң(қалыптыдан 2-3есе), жалпы биллирубиннің (40-120 мкмоль/л - дейін), коньюгирленген биллирубиннің (до 38 мкмоль/л ) көбеюін анықтауға болады. Емдеу барысында трансаминазалар мен биллирубиннің деңгейі 1-1,5 айда қалпына келсе , ал холестаздың биохимиялық маркерлері 3-6 айға дейін сақталады.

Шектелген бауырлық түрі бар нәрестелерде, сирек жағдайда созылмалы гепатит қалыптасады. Кей - бір жағдайларда тез өршімелі ағымды -белсенді гепатит дамиды.

ЦМВИ-ның жедел кезеңінің ерте диагностикасының клиникалық критерийлері

Жайылмалы түрі:

• ОЖЖ-нің гипоксикалық- ишемиялық және гипоксикалық- геморрагиялық зақымдалуы (тежелу синдромы)

• Тырыспа синдромы

• Кардиореспираторлы депрессия

• Патологиялық гипербиллирубинемия

• Гепатоспленомегалия

• Геморрагиялық синдром

• Құрсақішілік пневмония, менингоэнцефалит, гепатит

• Миокардит, нефрит

• Іріңді – септикалық аурулар

• Постнаталды пневмония, анемия, ішектік синдром

Ошақты түрі:

• Дезадаптация синдромы

• 2-3-ші аптада жағдайының нашарлауы

• Гипоксикалық-ишемиялық энцефалопатия(гиперқозғыштық синдромы)

• Тырыспа синдромы

• Гипертензионды-гидроцефалды синдром

• Патологиялық гипербиллирубинемия

• Обструктивті бронхит

• Постнаталды пневмония

• Анемия

• Миокардит

• Кардиомиопатия

• Гепатомегалия

Нәрестеде 3 және одан көп клиникалық критерий болса, ол цитомегаловирусты инфекциясының маркерлеріне зеріттеу көрсеткіш болып есептеледі.

Кесте 2 - ЦМВИ-ның жедел кезеңінің диагностикасының лабаратолы критерийлері

Лабораторлы көрсеткіштер	Жайылмалы түрі	Ошақты түрі
ИФА	антиЦМВ IgM, НААТ (ИА 0-36%)	антиЦМВ IgM, НААТ (ИА 0-36%)
ПЦР	ДНК ЦМВ «+» зәр, қан, жұлын, сілекейде теріс болу мүмкін	ДНК ЦМВ «+» сілекей, зәр, қанда теріс болу мүмкін

Құрсақішілік ЦМВИ-ң жеделдеу ағымы

Өтпелі авидті аниденелердің 36-49% -авидті индекстің инфекционды үрдістің кеш кезеңін көрсетеді, бір уақытта арнайы М, G антиденелердің анықталуы және оң ПТР болуы – инфекцияның жеделдеу кезеңін вирификациялауға мүміндік берді.

Постнаталды кезеңдегі ЦМВИ –ның жеделдеу кезеңі - клиникалық көріністің созылмалы ағыммен баяу манифистациясы және айқындалған полиорганды патологиямен ерекшеленеді.биллиарлы жүйенің туа біткен патологиясымен бірге ,нәрестелерде соңы өлімге әкелетін сепсистің жеделдеу созылмалы ағымы орын алу мүмкін. Аурудың жеделдеу кезеңінде ,нәрестеде «шынайы емес» туа біткен ақаулардың , қабынудың пролиферативті компанентінің басымды болуын анықтау-инфицирлену ерте феталды кезеңде, жүктіліктің кеш кезеңінде болғанын көрсетеді(ерте фетопатиялар). Ол осы топтағы нәрестелерде M және G арнайы иммуноглобулиндердің бір кезде анықтағанда дәлелдейді.

Фетопатияға екі түрлі зақымдалу түрі тән: тіндік морфогенез бұзылыстары және қан айналым бұзылыстары, некроздар, дистрофиялар, қабынулар, иммунды үрдістер сияқты реактивті бұзылыстар ретінде. Жиі құрсақішілік даму кідірісі, цирротикалық және склеротикалық өзгерістер, ішкі мүшелер гипоплазиясы кездеседі.

Нәрестелерде инфекцияның жеделдеу кезеңінде динамикасында серологиялық зеріттеуде – антиденелер титрінің 10 есе өсуі байқадалы. Клиникалық мысал:

М. атты нәресте, жасы 2 ай 8 күн, 30.03.07. ҚБКИА-ның 9 бөлімшесіне ЖРВИ диагнозымен түсті, коньюгациялық сарғаю. Анамнезі : нәресте 1 жүктіліктен, токсикоз,ЖРВИ бірінші және үшіншші триместрде. Анасы 32 жаста. Нәресте 22.01.07 Ұйғыр районының Н-атты ауылда –мерзімінде дүниеге келген.туғандағы салмағы 2700гр, айқайлады, ана төсіне туыттан соң жатқызылды, 5 тәулікте үйіне шығарылды. Туыттан соң- нәресте мазасыз, иектің, аяқ-қолының дірілі және іш кебуі байқалған. Өмірінің 2-3 аптасында нәрестеде сарғаю өрши бастады, нәжісі түссізденіп, әлсіздене бастады. Бірақ анасы нәрестені дәрігерлерге көрсетпеді, ем қабылдамады. Ана сүтімен тамақтанады, бірақ салмақ қосуы аз. Нәресте ауырар алдында, анасы 1 апта бұрын Алматы қаласына туыстарына қонаққа келегн. Ауру тарихы: 3 күн бойы науқас. Басында мұрыны бітеліп, жөтеле бастады. 3 күні дене қызуы 38⁰С көтерілген, жөтелі күшейген соң дәрігер шақырып, ауруханаға жатқызылды.

Нәрестенің ауруханаға түскендегі жағдайы ауыр- интоксикация симтомдары және фонды патологиясы салдарынан. Түскендегі және ауруханада жатқан уақыт бойы дене қызуы қалыпты болған. Нәресте әлсіз, адинамиялы, кезеңдік мазасыздық. Дене терісі сарғыш, жасыл реңкімен,құрғақ, ауыз қуысының шырышты қабаты мен коньюктивалар да сарғыш түсті. Тері асты көктамыр суреті басында, кеудесінде, ішінде айқын көрінген. Теріасты шел майы ішінде және аяқ-қолдарында нашар дамыған. Нәрестеде дене салмағының жеткіліксіздігі-23% мойын, бұғанаасты, қолтықасты, шат лимфа түйіндері 1 дәрежеге дейін ұлғайған. Үлкен еңбегі 1,5×1,5см.,сүйек шеттерінің деңгейінде. Менингиалды симтомдары, тырысулары жоқ, бірақ мазасыздық кезінде аяқ-қолдарының,иегінің дірілі байқалады. Ажыратпалы қылилық, сол жақ n. Facialis –тіңневриті, бұлшықет тонусы екі жақта бірдей дисталды бөлігінде жоғарлаған. Емшек емеді, ему күші төмен, кейде құсу байқалады. Аускультация кезінде- өкпенің барық алаңында қатқыл тыныс үстінде әр түрлі калибрлі құрғақ және ылғалды сырыдар естіледі. Жүрек шекарасы- оң- төстің оң жақ шетінен 1,5 см сыртқа, сол – бұғанаорта сызығынан 1,5 см сыртқа, жоғарғы- ІІ қабырға аралықта. Жүрек үндері әлсіз, жүрек ұшында систолалық шу естіледі. Іші кебіңкі, бауыры қабырға доғасынан 4 см төмен, көкбауыр-1,5 см. Нәжісі тәулігіне 1-3 рет, түссіз, қою.

Зеріттеулер жүргізіліп, келесі нәтижелер алынған:ЖҚА – Эр 3,6х10¹²/л, Нв - 90г/л, ТК- 0,7, анизоцитоз ++, пойкилоцитоз ++, тромбоциттер 240х10⁹/л, лейкоциттер 7,2х10⁹/л, п – 5, с – 46, л – 48, м – 8, ЭТЖ 6 мм/час; ЖЗА және зәрдің Нечипоренко бойынша анализі- өзгеріссіз; копрология – бейтарап майлар +++, сабындар ++, крахмал +, L- 2-3 көру аймағында; нәжісті қайталап стеркобилинге зеріттеуінде- теріс нәтиже берді.. Қанның биохимиялық анализі – жалпы белок 48,1 г/л, жалпы билирубин 168 мкмоль/л, тік 118 мкмоль/л, АЛТ - 5,0, АСТ - 2,8, тимол сынамасы - 3,2 ед. Өкпе рентгенограммасында- ошақты пневмония диагнозы дәлеледенді. ЭКГ-да жүректің электр өсі күрт оңға ауытқыған, айқын тахи-брадикардия 170-97 минутына, төменвольтажды ЭКГ. Бас ми УДЗ-де- перивентрикулярлы қан құйылулар, гипоксия белгілері. Құрсақ қуысының УДЗ: бауыр- 7,6 см ұлғайған, оң жақ бөлігі-4,8 см, құрлымы диффузды тығыз. Өт қапшығы рудименттелгенн ,кішірейген,қабырғалары қалыңдаған

Гепатит этиологиясын анықтау үшін қосымша зеріттеулер тағайындалды:вирусты гепатит маркерлеріне қан тапсырылды-теріс, ТГАР әдісімен листериозға қан тапсырылды- нәтижесі теріс. ИФА әдіспен ҚІИ қан тапсырылғанда-(токсоплазмоз, хламидиоз, вирусты герпес, ЦМВ, микоплазма)- ЦМВИ мен вирусты герпеске қарсы Ig G антиденелер титрі табылған. Осыған орай авидтілікке зеріттеу жүргізілді- ЦМВИ қарсы Ig G авидтілігі «сұр аймақ»-42%. Қан мен зәрді ПТР-ға зеріттегенде ДНК цитомегаловирусы табылды. Бұл вирус осы патологиялық үрдістің этиологиялық маңыздылығын көрсетті.

Клиникалық диагноз негізделді: Құрсақішілік ЦМВИ,гепатит көрінісімен жайылмалы түрі, өт қабының туа біткен ақауы-өт қабының гипоплазиясы, ОЖЖ токсико-ишемиялық зақымдалуы, туа біткен кеш кардит, екі жақты ошақты пневмония, ТАЖ 1 дәрежелі. Қосымша диагноз: екінші дәрежелі белокты-энергетикалық жеткіліксіздік, екінші дәрежелі анемия.

Жүргізілген ем:ацикловир к/т- 30 мг/кгдене салмағына 2 апта, ронколейкин 250 мың. ЕД к/т № 2, антибактериальды ем (фортум, амикацин, ампициллин, мегапим) саңырауқұлаққа қарсы еммен қосып, гепатопротекторлар, өт айдаушы, ферментті дәрілер, эубиотиктер. Анасында гипогалактия анықталғандықтан, нәрестені аралас тамақтануға ауыстырды.

Жүргізілген ем салдарынан нәресте жағдайы жақсарды: салмағын қосты (300 гр.), пневмониясы жазылды, анемия белгілері азайды. Бірақ жалпы жағдайы, гепатит белгілері салдарынан- ауыр болып сақталды. Бауыр мен көкбауыр өлшемі ұлғайды (бауыр +5см, көкбауыр +2,5 см).,трансаминазалар деңгейі өзгермеді, нейтрофилез (Н-63%), билирубин біршама төмендеген (122 мкмоль/л), ЭТЖ 50 мм/сағ өсті, тимол сынамасы -9,6 бірлік болды. Гепатитің оң ағымының болмауы- оның өт жолдарының ақауымен қосарлануына, емнің кеш басталуына және ЦМВИ-ге қарсы арнайы емнің болмағандығынан- жүргізімегеніне байланысты.

Жанұя жағдайына байланысты, емді толық аяқтамай, госпитализацияның 39 күні нәресте отделениеден шығарылды. Кешірек, нәресте 5 айлығында –өлді. Аутопсияда фиброздың дамуымен және айқын холестазбен қосарланған созылмалы холестатикалық цитомегааловирусты гепатит дәлелденді. Өт шығару жолдарының атрезиясы мен ұйқы безінің кистофиброзы, порталды өзектердің және өт жолдарының фиброзы, өт жолдарының және ұйқы безінің шығу жолдарының эпителиалды жасушаларының алып жасушалы трансформациясы анықталды.

Өмірінің бірінші жылының соңында :

• Психоматорлы дамудың тежелуі -11.1%

• Эпилепсия -5.5%

• Цереброастеникалық синдром-22.2%

• Сезу мүшелерінің зақымдалуы (нейросенсорлыкереңдік, көру жүйкесінің атрофиясы)-5.5%

• Созылмалы гепатит -11.1%

• Атопиялық дерматит -11.1%

• Созылмалы кардит-5.5%

• Созылмалы пиелонефрит-5.5% - байқалады.

Арнайы ем алған нәрестенің -22.2% дерттен айыққан.

ЦМВИ-дің жеделдеу кезеңінде арнайы клиникалық белгілері болмады. Тек туа біткен ақаулардың өте жоғары жиілікте (77,8%) кезедесуін есептемегенде.ЦМВИ ның жеделдеу кезеңінде келесі лаборотроиялық көрсеткіштер тән: қанның ИФА екі класстың (М и G) да арнайы иммуноглобулиндердің болуы, өтпелі антиденелердің авидті индексінің 36-49%, барлық биологиялық сұйықтықтарында қоздырғыштың ДНК -сы табылады.

Құрсақішілік ЦМВИ-ның созылмалы ағымы

Инфекцияның созылмалы ағымын- арнайы G антиденелердің, жоғарыавидті антиденелердің және ДНК қоздырғыштың болуы негіздейді.

ИФА-де авидтілік индексі 50%-дан жоғары авидті антиденелер және оң нәтижелі ПТР негіздейді- ол құрсақішілікте өткерген инфекцияны және инфекционды үрдістің персистенген ағымын көрсетеді.

Туа біткен ақаулар мен аномалиялар көбіне ЦМВИ –ның созылмалы ағымында анықталады.

Созылмалы ағымды инфекциясы бар балалардың туа біткен ақаулардың құрлымы көрсетілген

• Асқазан ішек трактісінің ақаулары (40%),

• Жүректің (33,3%),

• Бас миының (10%),

• Сүйек жүйесінің (10%),

• Бүйректің (6,7%)

Туа біткен ақаулар «шынайы» және «жалған » сипатқа ие, ол инфицирленудің ерте кезеңіде , яғни ерте феталды(ерте фетопатиялар) және эмбрионалды (эмбриопатиялар) кезеңде болғанын көрсетеді, бұл кезде қабынудың альтернативті және пролиферативті компоненттер басым болады. Осы фактор нәресте туылған кезде арнайы иммуноглобулиндер М-ның болмауы мен IgGтөмен титрін түсіндіреді.

Нәрестелердегі рецедивті ЦМВИ-ның маңызды лабороториялық өзгерістеріне – анемия (120,2±3,8 г/л), тромбоцитопения (169,6±4,6х10⁹), лимфоцитоз (69,5±4,7%), лейкоцитоз (23,4±4,3х10⁹), гипопротеинемия (48,2±5,1г/л), трансаминазалардың жоғарлауы (АлАТ-6,3±2,5, АсАТ-7,6±2,7) болып саналады. IgG титрінің антиденелерінің орташа саны 2,594 құрайды, оптикалық тығыздығы 0,230, анасының антиденелер титрі әдетте төмен болады. – 1,248/0,124.

ЦМВИ-мен инфицирленген нәрестелерді динамикада бақылау.

Инфекционды үрдістің динамикасында , ми құрылымында өзгерістердің дамуымен жүретін неврологиялық симтоматиканың өршуі байқалады. ОЖЖ зақымдалуы (гидроцефалды синдром, қозғыштық синдром, психомоторлы дамудың, сөйлеуге дейінгі және қимыл-қозғалыс дамуының кідірісі) жиі 3 айдан кейін байқалады. Алты айдан кейінгі жаста-24 % науқастарда тырысулар болса, 20% аралас гидроцефалия кездеседі.

Бір жастан асқан нәрестелерде :

• Церебрастеникалық синдром (75%)

• Психомоторлы (37,5%) және сөйлеу (18,7%) дамуының кідірісі

• Эпилепсия (14%).

• Декомпенсирленген гидроцефалия- 37,5%, микроцефалия - 18,7%

• Сезім мүшелерінің өзгерістері-көру жүйкесінің атрофиясы ретінде , хориоретинит37,5% және 18,7% - тіркеледі.

Динамикада зеріттеулер салдарынан -вентрикуломегалия, ми паренхимасының эхогенді аймақтарының көбеюі, геморрагия салдарынан пайда болған кисталар мен гидроцефалия сияқты нейросонографиялық өзгерістерді байқауға болады.

Яғни , қайталамалы инфекциясы бар нәрестелердегі қоздырғыштың реактивациясы- неврологиялық бұзылыстардың өршуіне әкеледі.

Құрсақішілік цитомегаловирустың созылмалы ағымында , тыныс алу жолдарының әр түрлі бөлімдерінің зақымдалуы болады, әсіресе 3 айдан асқан нәрестелерде жиі (р<0,05) байқалады. Өмірдің алғашқы алты айында тыныс алу жолдарының ауруларының құрылымының ішінде пневмониялар басым болады.2,1 % плеврит анықталады. Бронхиттер жиі алты айдан кейін тіркеледі және қайталамалы сипатта болады. 1-3 жас аралығында тыныс алу жолдарының жоғары (фарингиттер, ларингиттер), және төменгі (пневмониялар, бронхиттер) бөлімдерінің зақымдалуы бірдей кездеседі. Осы патологиялық жағдайлар қайталанып тұруға бейім болады, көп жағдайда (80%)оларвирус инфекциямен шақырылған жедел респираторлы аурулардың асқынуы ретінде болады.

Нефрологиялық патология , өрмелемелі жолмен жұғатын туа біткен бүйрек аномалиясымен қосарланған пиелонефрит түрінде кездеседі. Бүйрек зақымдалуы жиі 3 айдан соң кезедседі, қайтамалы сипатқа ие болады, ал 1 жастан асқан балаларда созылмалы түрге айналады.

ЦМВИ кезінде жиі миокардит пен кардиомиопатия түрінде кардиалды, асқазан-ішек жолдарының және гепатобилиарлы жүйенің бұзылыстары кездеседі, 3 айдан асқан балаларда дәлелді жоғары сандар кездеседі(р<0,05).

ЦМВИ-ның созылмалы ағымына тән гематологиялық өзгерістер- тромбоцитопения және анемия ретінде көрінеді. Анемия тұрақты, торпидті сипатта болады, 1 дәреже деңгейінде болады. Сирегірек томбоцитопения (7,3%) нәресте өмірінің алғашқы алты айына дейін кездеседі. Тромбоцитопениясы бар нәрестелердің 5,3% геморрагиялық синдром дамиды.

Аллергиялық аурулар, атопиялық дерматит, ринит, бронхит ретінде , 6 айдан асқан нәрестелерде кездеседі (р<0,05). Эндокринді патология (туа біткен гипотиреоз, паратиреоидты жеткіліксіздік) , жайылмалы (сепсис) және ошақты іріңді-септикалық (параректалды жыланкөз , іріңді отит, конъюнктивит) аурулар, соңы шетінеумен аяқталатын жағдайлар әр түрлі жастағы балаларда кездеседі. Нәрестелер туа біткен ақаулардың және ОЖЖ-нің ауыр дәрежелі зақымдалуы фонында екіншілік флораның қосарлануынан пневмониядан және басқа инфекционды- қабынулық аурулар салдарынан шетінейді. Сонымен бірге балалардың 1 жастан соң Iersinia enterocolitica, Lysteria monocytogenes, Mycoplasma pneumonia, Candida albicansинфицирленуі орын алады.

Динамикада қанның ИФА-нде цитомегаловирусқа қарсы G классының иммуноглобулиндердің жоғарлаған деңгейін кездестіреміз, ол нәрестенің белсенді инфекцияның антигенді тітіркенуіне жауабы. Анасының динамикадағы IgG титрін бағалағанда, инфекцияның реактивациясы анықталады, әкесінікімен салыстырғанда жоғары, баласыныкінен төмен болады. ЦМВИ-ның рективациясын М класының антиденелерінің болуы дәлелдейді.

Созылмалы ЦМВИ-ның реактивациясына әкелетін факторларға:

• Вакцинация

• Ата-анасының төмен әлеуметтік деңгейі

• Интеркурентті инфекцияның қосылуы

• Табиғи емес тамақтандыру -жатады.

Клиникалық мысал:

Н. атты бала 5 айлық жаста. 1 жүктілік,1 босану. Жүкітілік кезінде түсік қаупі, 2 жартысында- плацентаның уақытынан бұрын қартаюы, үшінші триместрде- дене қызуының жоғарлауымен өткен жедел синусит. Уақытында босанды, босану өте тез өтті, босану кезінде преэклампсия болды. 2400,0 г. салмақпен нәресте туылды. Перзентханадан ауыстырылған диагнозы: «Церебралды ишемия. Тежелу синдромы. ҚІДК ассиметриялық түрі. Екі жақты пневмония.» құрсақішілік ЦМВИ анықталды, бірақ арнайы ем алмады. Туа салысымен мазасыз, субфебрилитет. Невропатологтың диспансерлі бақылауында, екпелерден медициналық шегеру берген.

4 айлық жаста АКДС екпесінен кейін нәресте өте мазасыз болды, басын шалқайтып, қылилық, гиперкинездер, қайтадан субфебрилитет пайда болды. Бала ҚБИКА-на жатқызылды, диагнозы: «Екі жақты пневмония. 2 дәрежелі тимомегалия. Дисбактериоз. 1 дәрежелі анемия. БЭЖ 2 дәрежелі. ОЖЖ органикалық зақымдалуы. Гиперкинетикалық синдром. Қимыл-қозғалыстың бұзылыстары синдромы. Психомоторлы дамудың тежелісі. Сүйек жүйесінің туа біткен ақауы » . Жүргізілген антибактериалды ем (цефалоспорины+ аминогликозиды) аз ғана нәтиже берді. Жөтелі сақталуда, ұзақ субфебрилитет, мазасыздық, құсу байқалады. Басын ұсамайды. Салмағы 5200,0г. Қайдадан ауруханаға жатқызылды, зеріттеулер жүргізілді. . ЖҚА- 2 дәрежелі анемия, лимфоцитоз. Қанның ИФА-де – антиCMVIgM 0,987/0,491; антиCMVIgG 1,553/0,176. Нейросонографияда – бас миының қарыншаларының айқын дилатациясы. Окулистпен қаралды – көз жүйкесінің атрофиясы. ПЦР – CMV ДНК-сы қанда, зәрде, сілекейде табылды. Алынған сараптамалар нәтижесінде- құрсақішілік ЦМВИ-ның созылмалы түрінің реактивациясы негізделді.

Балаға ем курсы тағайындалды , стационарда- цитотектпен , кейін амбулаторлы жағдайда- 3 ай бойы виферонмен. Баланы 3 ай емінен кейін қарағанда, жағдайы айтарлықтай жақсарған, субфебрилитеті жоқ, тыныш, құспайды. Салмағын қосуда, психомоторлы дамуы жағынан жақсару байқалды.

АКДС вакцинациясы осы бала үшін цитомегаловирусты инфекцияның реактивациясына итермелеген фактор болды.

3-10 жас аралығындағы балаларда:

• Лор мүшелері мен респираторлы трактінің қайталамалы аурулары-50%

• АІЖ-ң созылмалы аурулары- 62,5%

• Қайталамалы ЖІИ- 50%

• Созылмалы пиелонефрит-43,7%

• Атопиялы дерматит-37,5%

• Созылмалы цистит-25%

• 1 дәрежелі анемия-62,5%

• Лимфаденопатия-25%

• Созылмалы субфебрилитет -15% байқалады.

Созылмалы ағымы полиорганды патология түзілуімен өтетін прогриентті- қайталамалы немесе латентті- персистентті ағыммен өту мүмкін. ЦМВИ –ның созылмалы рецедивті ағымының лаборотрлы критерилеріне- антиЦМВ IgG 50% және одан жоғары авидттілік индексімен жоғарыавидті антиденелер, реактивация кезінде - антиЦМВIgM антиденелер, антиденел титрі 2-4 есе жоғары, ДНК ЦМВ сілекейде, зәрде, қанда.

Цитомегаловирус инфекциясының табанды персистирленуінің клиникалық мысалы.

Р-атты науқас, 4 жаста. Анамнезінен - 3 жүктiлiктен, 1 босанудан. Екi алдыңғысы жүктiлiктер ерте мерзiмдерде 11-12 апталарда түсiктермен аяқталды. Анасында созылмалы пиелонефрит фонындағы сол бүйректiң екi еселеуi, оң бүйректiң гидронефрозы,туа біткен жүрек ақауы (ЖАПД-ДМПП ), созылмалы вирусты В гепатитi, созылмалы холецистит, созылмалы аднексит, сол жақ аналық безінің кистасы, жатыр мойынынң эрозиясы, анемия. Баланың әкесі мен анасында созылмалы цитомегаловирусты инфекция. Осы жүктiлiктің ағымы ауыр болды, 1 жартысында токсикоз, жүктіліктің үзілу қаупі, созылмалы пиелонефриттің өршуі, 16-17 аптасында цистит пен созылмалы ЦМВИ, 18 аптасында фурункулез, 19 аптасында ЖРВИ, 21-22 аптасында 1 дәрежелі анемия, 23-24 аптасында хламидиоз, 34-35 аптасында ЦМВИ-ның өршуінің фонында ұзаққа созылған субфибрилитет. Пенициллин, гентамицин атты антибиотиктерді бірнеше рет қабылдаған.

Дене қызуының субфебрилді температура, сусыз кезең 24 сағат фонында 37-38 аптасында босанды. Босанудың 1 кезеңі 4сағ 50 мин., 2 кезеңі -20 минут. Салмағы - 2945 грамм,бойы-50 см ұл бала туылды, мойын айналасын кіндік оратылып тұншығуда босанды. Нәресте реанимация бөліміне ауыстырылды, артынша күтімнің 2 этапына ауытырылды. Ми қанайналымының бұзылысының 2 дәрежесі, өмірінің 5 күнінде сарғаю пайда болды. Кіндік 7 күні түсті. ИФА-де анти ЦМВ Ig G антиденелерін тапқан.23 тәулікте 2900 гр салмақпен үйге шығарылды.

Нәресте 26 тәулігінде ҚИБ инфекционды бөлімшесіне түсті, ол жерде 2 апта бойы «ЖРВИ, ауыр дәрежелі. Жедел екі жақты пиелонефрит. ПЭП Гипертензионды-гидроцефалды синдром. ЦМВИ ҚІИ (IgG). Аталық безінің сулануы 2 жақты. коагулопатия»атты диагнозбен жатты. ЖЗА- айқын лейкоцитурия, бактериурия- Enterobacter aerogenosa -10 ⁸ зәрде табылды.

Бүйректің УДЗ- бүйректің АТЖ дилятациясы анықталды. ИФА IgG титрлері 2 есе өскен. Нәресте 1 жасқа дейін 6 рет госпитализацияланған, пневмония, ЖІИ,ЭВИ, диагнозбен, бұл кезде созылмалы пиелонефриттің өршуі 2 рет байқалған. Неврология бөлімшесінде бірнеше рет амбулаторлы және стационарлы түрде емделген, бірақ бұл кезде вирусқа қарсы ем алмады. 3 жасында сепсиспен ауырды, стационарда 3 рет жатып шықты, ұзақ уақытты тырысулар байқалды. Невропатологтың қойған диагнозы «Эпилепсия, екіншілік жайылмалы түрі. Эпистатус».

Баланы 4 жаста қарағанда, бозғылт, қарағанда өте мазасыз. Анасының сөзінен ұйқысы мазасыз, айқын тершеңдік. Бауыры 1,5 см ұлғайған. Гемограммада – 1 дәрежелі анемия. ЖЗА- тығыздығы 1003, минималды лейкоцитурия, оксалаттар мен трипельфосфаттар. Нечипоренко бойынша зәр- өзгеріссіз, екіншілік флораны табу үшін посевке де теріс. Бүйректің УДЗ- 2 жақты АТЖ дилатациясы мен деформациясы, АТЖ қосындылар(тұздар). Қанның , зәрдің ПТР-сында ЦМВ ДНК-сы табылған. Бала невропатологпен қаралуда, тырысуларға қарсы ем алуда. Біздің бақылауымыздың кезінде, бала- 3 рет ішек дисфункциясын, 5 рет бронхит пен ауыр пневмониямен ауырған.

Бұл мысал, балада цитомегаловирусты инфекция кезеңдік вирустың репликациясымен өтетін созылмалы сипаттақа ауысқан, ол жасуша ішілік зақымдалумен, қоздырғыштың ағзада ұзақ персистенттілігімен шартталып, екіншілік бактериалды инфекцияның қосылуына әкелген.