1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических со­ стояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые резуль­ таты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подго­ товка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер?

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых па­ циенту операций. Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больного клиника стеноза выходного отдела желудка. Отсутствие язвенного анамнеза, постепенное развитие симптоматики, нарастание ее, возраст больного дают основание подозре­вать опухолевую природу стеноза.

Длительно сохраняющийся стеноз выходного отдела желудка приводит к кахексии, обез­воживанию организма, потере электролитов, белков, метаболическим нарушениям, ацидозу, атонии желудка, повышению свертываемости крови и склонности к тромбоэмболическим ос­ложнениям

Среди причин стеноза выходного отдела желудка следует дифференцировать рак желуд­ка, язву желудка или 12-перстной кишки, послеожоговую стриктуру, сдавление извне опухолью поджелудочной железы, толстой кишки, забрюшинного пространства.

Следует применить ФГДС с биопсией опухоли, УЗИ печени и забрюшинных лимфатиче­ских узлов, лапароскопию. Не исключается диагностическая лапаротомия. Также показаны кли­нический и биохимический анализы крови, мочи, определение гематокрита, коагулограммы, КЩС, ЭКГ, ФЛГ, КТ

Рентгенологическими признаками стеноза выходного отдела желудка будут увеличение объема желудка, опускание его большой кривизны и тела ниже гребешковой линии (гастрэкта-зия), наличие в желудке натощак слизи, жидкости, остатков пищи, ослабление перистальтики, отсутствие или резкое замедление эвакуации контрастного вещества из полости желудка.

Перед операцией требуется инфузионная н дезинтоксикационная терапия, улучшение реологических свойств крови, противовоспалительная терапия, ежедневное промывание желуд-

Оперативное лечение состоит в дистальной субтотальной резекций желудка. В нерезек-табельном случае показано наложение обходного гастроэнтероанастомоза с межкишечным Брауновским соустьем.

ЗАДАЧА 47

Больной 36 лет поступил через 4 ч от начала заболевания, которое началось очень остро, резкими болями в эпигастральной области, была однократная рвота. Больной нахо-. дился в квартире один и смог вызвать врача только через ! -час. В момент осмотра общее состояние больного средней тяжести, жалуется на боли в правой подвздошной области, где имеется резкая локальная болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Положительный симптом Ровзинга. Температура 37,3°С, пульс 100 уд. в мин. Лейкоцитов в крови 16,0 х109/л. Был поставлен диагноз острого аппен­дицита, и больной был взят в операционную. Операция начата под местной инфильтраци-онной анестезией из доступа Волковича-Дьяконова. После вскрытия брюшной полости из неё выделилось значительное количество мутной жидкости с примесью кусочков неперева­ренной пищи.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций,

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Перфоративная язва желудка (вероятно - задняя стенка) или 12^перстной кишки, затёк по правому фланку, разлитой перщрнит. Неверная оценка анамнеза (внезапность начала бо­ли!). Для правильной диагностики надо было выполнить обзорную рентгенографию брюш­ной полости, пневмогастрографию или ФГДС, повторное выполнение обзорной рентгено­графии брюшной полости, лапароскопия. Интраоперационно - проба Неймарка. Тактически - переход на наркоз. Верхне-срединная яапаротомия, ревизия, ушивание язвы. В пользу первичной резекции желудка мало показаний и есть противопоказание в виде развивающе­гося разлитого перитонита. Доступ в подвздошной области можно использовать для дрени­рования брюшной полости.

ЗАДАЧА 50

У больной 40 лет, в течение 10 лет страдавшей язвенной болезнью желудка с часты­ми рецидивами, за последние 3 месяца снизился аппетит, боли стали постоянными, тупыми, не связанными с приемом пищи. Терапевтом с диагнозом «Обострение язвенной болезни, хроническая каллезная язва жепудка» назначено консервативное лечение (альмагель, рани-тидин). Через месяц состояние больной не улучшилось. Присоединилась отрыжка пищей и воздухом, снизился аппетит. Боль иррадиирует в спину, стул неустойчивый, иногда почти черного цвета. Нв - 86 г/л. Эр - 3,1хЮ12/л, СОЭ - 31 мм/час.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

По*

предварительный диагноз. 2: " Основные анатомо-фунгагаональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

ЗАДАЧА 49

Больная 54 лет состоит на учёте у эндокринолога по поводу диффузного зоба II сте­пени с легкими явлениями тиреотоксикоза в течение 4 лет. Последние полгода отмечает увеличение лимфатических узлов на шее слева. Обращалась к хирургу, который в связи с их некоторой болезненностью по поводу шейного лимфаденита назначал УВЧ-терапию, согре­вающие компрессы, антибиотики. Субъективно отмечала улучшение. Последний месяц от­мечает осиплость голоса в связи с большими нагрузками на голосовые связки (работает пе­дагогом в школе). Осмотрена ЛОР-врачом, по поводу атрофического ларингита проведен курс ингаляций, эффекта от которого не наступило. При осмотре: лимфатические узлы на левой боковой поверхности шеи до 2x2 см, плотные, малоподвижные. Щитовидная железа несколько увеличена, больше за счёт левой доли, пальпаторно узлов не определяется.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания кии одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допу­ щены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подго­ товка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2

используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больной изменилась типичная для язвенной болезни клиника, что подозрительно в отношении пенетрации, а более вероятно — малитнизации язвы.

Большие размеры язвы, неровные края и очертания "ниши", снижение перистальтики в области язвы, атипический рельеф слизистой, укорочение малой кривизны желудка -рентгенологические симптомы возможной малигнизации язвы.

Терапевтом при выявлении "обострения" течения язвенной болезни 1,5 месяца назад не заострено внимание на изменение клиники, наличии анемии, ускорение СОЭ. Обследо­вание для морфологической верификации язвы так же не было проведено (ФГДС с биопси­ей).

Клинику 1,5 месяца назад необходимо было дифференцировать с раком желудка, панкреатитом, язвенной болезнью, малигнизацией язвы.

Полное дообследование требует применения ФГДС с взятием биоптатов из краев и дна язвы, УЗС печени, поджелудочной железы, забрюшинных лимфатических узлов. Опре­деления РЭА, лапароскопии. При отрицательных данных биопсии при ФГДС показана ди­агностическая лапаротомия с резекцией части желудка по правилам и в объеме абластики.

При доказанной малигнизацни язвы показано оперативное лечение в объеме дис-тальной субтотальной резекции желудка с сальниками и связками по Бильрот-2 или друго­му способу, или экстирпация желудка.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Вероятно наличие у больной рака щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы шеи. Клинический вариант течения - метастатический, так как щитовидная железа внешних изменений не имела, а рак проявился появлением метастазов в лимфатические узлы

Хирург с диагнозом "лимфаденит" не провел обследование больной, не произвел пункцию узлов на шее, а назначил физиотерапию. Подобную же ошибку допустил и ЛОР-врач, связавший осиплость голоса с профессиональной вредностью и не выявивший парез гортани.

Больной показано оперативное лечение - левосторонняя экстракапсулярная геми-тиреоидэктомия с левостороннней фасциально-футлярной шейной лимфаденэктомией по типу операции Крайля.

ЗАДАЧА 52

Больная 28 лет, жалуется на раздражительность, утомляемость, першение в горпе, чувство сдавления в области шеи, субфебрильную температуру. Заболела I месяц тому назад, была высокая температура, боли при глотании, находили фолликулярную ангину. Выписалась на работу, однако продолжают беспокоить указанные жалобы. Похудела.

Состояние больной удовлетворительное, пульс—82 в мин., АД—130/70 мм рт. ст., температура тела 37,2-37,5°. При осмотре определяется диффузное увеличение щитовидной железы, умеренная болезненность при её пальпации. Кожные покровы шеи не изменены. Периферические лимфоузлы не увеличены. По внутренним органам - без особенностей.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последов^ Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприял

При профилактическом осмотре у больной 32 пет обнаружено опухолевидное обра­зование по передней поверхности шеи слева 3x4 см, плотно-эластической консистенции. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 76 в минуту;

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Узловой эутиреоидный зоб, не исключён рак щитовидной железы. Дифф. диагности­ка - срединные и боковые кисты шеи, внеорганные опухоли. УЗС, йод-сканирование, пунк-ционная биопсия, исследование уровня гормонов крови. Показано оперативное печение.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Подострый негнойный тиреоидит (гранулематозный тиреоидит де Кервена-Крайля). Этиология - вирусная инфекция. Заболевание по клиническим проявлениям сходно с гнойным тиреоидитом. Отличается тем, что кожа над железой не изменена и в период обострения имеются признаки гипертиреоза.

Лечение: назначают гормоны коры надпочечников (20-30 мг преднизолона в день в течение 4—6 нед). При рецидивах показана рентгенотерапия на область щитовидной железы. Прогноз обычно благоприятный.

ЗАДАЧА 54

Больная 55 лет оперирована 3 суток назад по поводу гигантской частично вправимой послеоперационной вентральной грыжи (выполнена дубликатурная пластика грыжевых во­рот). С первых суток у пациентки отмечалась одышка. На момент осмотра: больная повы­шенного питания, состояние тяжёлое. Испугана, возбуждена. Кожные покровы бледноваты, покрыты холодным потом. ЧСС - 106 в минуту, одышка до 26 в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. В лёгких множественные влажные рассеянные хрипы, ослабленное дыхание. Сердечные тоны ослаблены. Живот равномерно вздут, мягкий, умеренно болезненный в области раны. Кишечные шумы выслушиваются, резонирующие. Симптомов раздражения брюшины нет. Состояние послеоперационной раны без особенностей.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Еспи в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

ЗАДАЧА 53

Больная 25 лет, перенесла тяжелую фолликулярную ангину. Постепенно боли при глотании прошли, температура стала нормальной. Но через 2 дня вновь поднялась температура до 38° и появились боли при глотании. Пульс 90 в минуту, кожные покровы чистые, влажные. Зев слегка гиперемирован. Левая доля щитовидной железы увеличена, плотнее правой, резко болезненна. Кожа передней поверхности шеи слегка гиперемирована. Лейкоциты крови 14x10%, СОЭ — 30 мм/час.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1 -2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Перемещение органов из грыжевого мешка в брюшную полость привело к резкому возрастанию ВБД, образовался порочный круг: высокое ВБД - парез кишок - уменьшение ЖЕЛ - нарушение сердечной деятельности - гипоксия - ухудшение микроциркуляции в кишечнике - усиление пареза -ещё более высокое повышение ВЕД. Прогноз плохой.

Профилактика - адекватная бандажная подготовка. Безнатяжные методы закрытия грыжевых ворот. Интраоперационная интубация кишечника.

Лечение - декомпрессия желудка, кишечника. Стимуляция кишечника. Возможна ИВЛ. При неэффективности - экстренное снятие швов с апоневроза, перевод в эвентрацию.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Острый тиреоидит. Дифф. диагностика с подострым негнойным тиреоидитом - он возникает позднее, кожа не_.изменена, обычно нет лейкоцитоза, могут быть нерезко выраженные лабораторные признаки гипертиреоза. Антибиотики, сульфаниламиды, УВЧ, симптоматические средства, жидкая пища.

ЗАДАЧА 55

Больная 60 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на чувство "царапа­нья" за грудиной, при проглатывании грубой пищи, обильное слюнотечение, общую сла­бость, недомогание. Пациентка не взвешивалась, по одежде отмечает, что похудела. Больна около 3 месяцев. При общем осмотре патологических отклонений не установлено. Перифе­рические лимфоузлы не увеличены. Нв крови - 115 г/л.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Дивертикул (эпибронхиальный, эпифренальный) или рак пищевода. Эндоскопиче­ское и рентгенологическое исследование. УЗС для поиска метастазов. ФЛГ.

В зависимости от локализации дивертикула выбирают операционный доступ: при эпибронхиальных— правосторонний трансторакальный, при эпифренальных — левосто­ронний трансторакальный. Применяют дивертикулэктомию: выделяют дивертикул из ок­ружающих тканей до щенки, производят миотомию, иссекают его и ушивают отверстие в стенке пищевода. При значительном мышечном дефекте или атрофии мышечных волокон пищевода производят пластическое восстановление его стенки лоскутом диафрагмы, плев­ры. Инвагинацию применяют только при небольших размерах дивертикулов.

Варианты лечения рака пищевода зависят от стадии, степени истощения, локали-зацтт процесса. Комбинированное лечение (+лучевая терапия, химиотерапия). Рак средне-грудного отдела - операция Добромыслова-Торека, операция Льюиса, операции из абдо-мино-цервикального доступа. Есть многоэтапные вмешательства. Различные варианты пла­стики пищевода; оптимальнее - мобилизованным желудком, далее - тонкой кишкой.

ЗАДАЧА 56

У больного 52-х пет, получающего стационарное лечение по поводу впервые выявлен­ного тяжелого колита, в последние сутки наблюдается постепенное ухудшение общего со­стояния. Продолжает жаловаться на разлитые боли в животе, однако они стали интенсивнее и больше беспокоят справа. Сохраняются мучительные тенезмы, однако количество дефекаций стало намного меньше, порции очень небольшие. Состояние тяжелое. Больной вялый, адина-мичный. ЧСС-110 в мин., Т- 38,6°С. Кожные покровы бледно-серые, тургор кожи резко сни­жен. Одышка до 24-26 в мин. Живот вздут, в акте дыхания участвует слабо, асимметричен за счет выбухания правой половины, перистальтические шумы единичные, резонирующие, пер-куторно над правой половиной живота - высокий тимпанит. Брюшная стенка умеренно напря­жена, больше справа; симптом Щёткина сомнительный. При пальпации болезненность выра­жена больше справа.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ: