1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функционапьные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических со­ стояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах бы­ ли допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецеп­ ты на 1 -2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых па­ циенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Неотложная помощь: обезболивание - введение наркотиков. Уменьшение саливации и снятие спазма пищевода: атропин (осторожно при тахикардии!), папаверин, ганглиоблокато-ры, антигистаминные препараты. Промывание полости рта. Промывание желудка (зондом). Лечение: стационарное. Противошоковая и дезинтоксикационная терапию — введение глюко-зо-новокаиновой смеси, нейролептиков (дроперидол), реополиглюкина, гемодеза, альбумина, желатиноля, плазмы, растворов электролитов. Сердечные гликозиды, кортикостероиды. Кор­рекция метаболического ацидоза. Для профилактики вторичной инфекции со 2-3 дня - анти­биотики широкого спектра действия. С целью профилактики рубцового сужения пищевода: с 1-х суток дают через каждые 30—40 мин по 1-2 глотка микстуры с подсолнечным маслом, анестезином, 5% новокаином, антибиотиком, с 3-го дня кормят охлажденной пищей. Ранний прием микстуры и пищи = «мягкое» бужирование пищевода. Кортикостероиды! Раннее (с 9-11-го дня) бужирование пищевода в течение 1-1,5 мес в сочетании с подкожным введением лидазы или ронидазы в течение 2 нед. Перед бужированием - эзофагоскопия, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротических тканей. Осложнение бужирования пищевода - перфорация; проводить с осторожностью. Для профилактики рубцо-вых стенозов пищевода применяется гипербарическая_оксигенация (ГБО). При возникновении ранних кровотечений - гемостатическая терапия. При развитии ОПН- гемодиализ. При пора­жении гортани и асфиксии больным накладывают трахеостому. При перфорации пищевода -экстренная операция. В течение всего острого периода заболевания - уход за полостью рта. Для контроля за изменениями в пищеводе периодически - эзофагоскопия.

Возможные проблемы: 1. При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут быть осиплость голоса, затрудненное дыхание, асфиксия. При аспирации у больных может развиться трахеобронхит, пневмония. 2. Токсическая ОППН. 3. Отравление уксусной эссенци­ей вызывает внутрисосудистый гемолиз (форсированный диурез). 4. При прямом повреждении сосудов возникают ранние кровотечения. 5. На 5-7-й день м.б. психоз (психическая травма, стресс, боль, ожоговая токсемия).

ЗАДАЧА 74

У женщины 62 пет, страдающей ожирением, сахарным диабетом, возник сильный бо­левой приступ в правом подреберье, с иррадиацией в левое плечо и лопатку, левое подребе­рье и поясничную область. Он сопровождался многократной рвотой, не приносившей облег­чения.

При поступлении: состояние тяжелое, пульс — 106 ударов в мин., АД — 160 и 90 мм. рт. ст., Т — 37,8°С, число дыханий — 24 в минуту. Язык сухой, живот умеренно вздут, отста­ет при дыхании за счет верхних отделов. Там же определяется напряжение мышц, больше выраженное в правом подреберье, пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь. Болезненна глубокая пальпация в эпигастральной области и левом подреберье. Симптом Щёткина-Бгсюмберга сомнительный. Кишечные шумы ослаблены.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических со­ стояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного й его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1-2 используемых в лечении препарата Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больной имеются признаки поражения как желчного пузыря (типичная боль и ирра­диация ее, связь с приемом пищи, пальпация болезненного желчного пузыря), так и поджелу­дочной железы (опоясывающие боли, многократная рвота, болезненность при пальпации по ходу поджелудочной железы). Патогенез одновременного возникновения холецистита и пан­креатита чаще всего определяется обтурацией камнем большого дуоденального сосочка, за­труднением оттока панкреатического сока и желчи, рефлюксом последней в протоковую сис­тему поджелудочной железы с последующей активацией находящихся там ферментов.

Для уточнения диагноза необходимо произвести исследования крови и мочи (в том числе и на содержание желчных пигментов и ферментов поджелудочной железы). УЗС, ФГДС с оценкой состояния БДС (м.б. ущемлённый конкремент; по показаниям - папиллос-финктеротомия. ЭРПХГ противопоказана!). Одновременно ведется обследование основных систем организма - сердечно-сосудистой, дыхательной, печени и почек. Лапароскопия (ос­мотреть желчный пузырь в плане деструктивных изменений, признаки панкреатита, опреде­лить характер выпота), возможны дренирование брюшной полости, микрохолецистостомия, катетеризация круглой связки печени. При наличии деструктивного холецистита - холеци-стэктомия с дренированием протоков.

ЗАДАЧА 75

Больной 42 лет, обратился с жалобами на тупые боли в эпигастральной области, ир-радиирующие в подреберье и поясничную область справа, слабость, снижение аппетита, похудание на 6 кг. Периодически отмечал появление жидкого стула, особенно после приема жирной пищи. В последпее время иногда бывает рвота застойным желудочным содержи­мым. Злоупотребляет алкоголем. При объективном исследовании отмечена бледность кож­ных покровов, язык обложен. Живот обычной формы, болезнен при глубокой пальпации в правом подреберье и в эпигастральной области. Там же определяется шум плеска. В глуби­не эпигастральной области неотчётливо определяется опухолевидное неподвижное образо­вание. Симптомов раздражения брюшины нет.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1.' " Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функционалъные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной яз показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

ЗАДАЧА 76

Больная 66 лет была оперирована 6 месяцев назад по поводу острого панкреатита. Через срединный разрез брюшной стенки произведено дренирование сальниковой сумки. После операции лапаротомная рана полностью не зажила. В месте стояния дренажа имеется рана 1x1 см с обильным полупрозрачным белёсым отделяемым. Кожа вокруг раны резко гиперемирована, мацерирована.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больного на фоне злоупотребления алкоголем мог возникнуть хронический индура-тивный панкреатит. Возможна псевдокиста поджелудочной железы. Дуоденальный стеноз. Его следует дифференцировать с раком поджелудочной железы, прорастающим в 12-перстную кишку и вызывающим ее стеноз. Хронический панкреатит нередко предшествует появлению опухоли. Дифференцировать приходится в первую очередь с раком желудка.

Необходимо дополнительными методами исследований подтвердить характер пораже­ния поджелудочной железы (УЗС, ФГДС, возможно - ЭРПХГ, рентгенологическое иссле­дование желудка и !2-перстной кишки, УЗС поджелудочной железы с транскутанной пунк-ционной биопсией под УЗ-контролем, целиакография), КТ. Для уточнения диагноза и ис­ключения рака необходимо произвести лапаротомию с биопсией.

Операция - в зависимости от обнаруженных данных.

Хронический панкреатит, наружный (полный?) панкреатический свищ. Определение уровня ферментов в отделяемом, УЗС, фистулография, ЭРПХГ (исключение стойкого пре­пятствия оттоку). Сандостатин, защита кожи. Варианты операции разные - при наличии ло­кального препятствия в зоне БДС - ЭПСТ. При стриктурах главного панкреатического про­тока — панкреатоеюностомия или различные типы резекции ГГЖ со свищом.

ЗАДАЧА 78

У больного 56 лет, страдающего циррозом печени, внезапно появились сильные боли в левом подреберье, поднялась температура до 39°С, была рвота. Объективно: цианоз кончи-, ка носа, губ. Язык сухой,. Пульс,120 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 160/100 мм рт. ст. Живот вздут, при пальпации отмечается болезненность в левой его половине, особенно в подреберье. Печень выступает на 8 см из-под реберного края, безболезненна. В верхнем отделе левой половине живота слабо положительный сим­птом Щеткина-Блюмберга. Анализ крови: Эр - 4,ЗхЮ12/л, Нв - 127 г/л, цв. пок, - 0,9. Лейк. -10,5x10 , п - 12%. сегм. - 48%. лимф. - 24%. мон. - 5%, СОЭ - 42 мм/ч.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1 -2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

ЗАДАЧА 77

Больной 38 лет лечился в хирургическом отделении. 6 месяцев назад по поводу ост­рого панкреатита. Активное консервативное лечение оказалось успешным, пациент выпи­сан с улучшением. Однако в дальнейшем после операции его периодически беспокоили ту­пые боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, связанные с едой, периодически - вздутие живота, неустойчивый стул. Не обследовался. При осмотре: температура тела нормальная. Повышенного питания. По органам и системам - без существенных особенностей. Живот слегка увеличен в размерах. В эпигастральной области пальпируется глубокий инфильтрат 15x10 см, умерено болезненный. Мышечной защиты и симптомов раздражения брюшины нет.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Инфаркт селезёнки. Причина развития инфаркта селезенки — тромбоз или эмболия её сосудов. Инфаркт селезенки может развиться при бактериальном септическом эндокар­дите, митральном стенозе, портальной гипертензии, тифе. Заболевание начинается внезапно с интенсивных резких болей в левом подреберье, сопровождающихся лихорадкой, выра­женной тахикардией, рвотой, парезом кишечника. Выраженность клинической картины за­висит от величины зоны инфаркта органа. Мелкие инфаркты могут протекать с минималь­ными клиническими проявлениями или бессимптомно. У большинства больных наступает самоизлечение с организацией и рубцеванием зоны инфаркта. Реже наблюдаются инфици­рование и гнойное расплавление инфарцированиой зоны с образованием абсцесса селезен­ки, иногда в зоне инфаркта развивается ложная киста селезенки. Обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗС, ФГДС. Дифференциальный диагноз с панкреатитом, ОКН. Показана спленэктомия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Хронический панкреатит, псевдокиста поджелудочной железы. Кроме общепринято­го обследования хирургического больного необходимо определение уровня ферментов кро­ви и мочи, УЗС, ФГДС (ЭРПХГ~-противопоказана). Варианты операции разные в зависимо­сти от степени сформированное™ кисты (цистоэнтеростомия, наружное дренирование и марсупиализация).

ЗАДАЧА 80

Больная 35 лет жалуется, что после физического или психического напряжения, а также во время менструации у неё периодически появляются беспричинный страх, сла­бость, сонливость, приступы обильного потоотделения, дрожь. Иногда отмечает судороги в конечностях и двоение в глазах, вплоть до падения на улице. Такое состояние проходит че­рез 10-15 минут. На протяжении 2 лет больную беспокоят нерезкие боли и чувство распи-рания в эпигастрии, эпизодически - диарея. Последние полгода состояние ухудшилось, опи­санные приступы участились. Стали возникать припадки, напоминающие эпилептиформ-иые; иногда появлялось нарушение речи, стала нарастать одышка. Во время приступов от­мечена гипогликемия (1,2 - 1,8 ммоль/п).

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональпые сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

ЗАДАЧА 79

Больная 52 лет наблюдается по поводу хронического гастрита. Её беспокоят периоди­ческие боли в эпигастрии, изжога и отрыжка. Кроме этого, иногда возникают тупые боли за грудиной. Боль усиливается в горизонтальном положении, при физической нагрузке, при на­клонах. По рекомендации терапевта по поводу стенокардии принимала нитроглицерин, суще­ственного улучшения не отмечала. Повышенного питания, ЧСС - 76 в минуту, АД 130/80 мм рт. ст., в лёгких везикулярное дыхание, сердечные тоны чистые, язык слегка обложен белым налётом, живот не вздут, мягкий, слегка болезненный в эпигастрии. В анализе крови: Нв- 113 г/л.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одаого из развившихся клинических состояний. Ис­ пользуемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчеты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Под­ робно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведенных пациенту опе­ раций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Инсулома (Р-клеточная аденома) ПЖ: проявляется периодическими приступами гипогликемического синдрома с гиперинсулинемией (резкая слабость, дрожь, потливость, потеря сознания), особенно во время голодания или физической нагрузки. Болевой синдром не выражен. Частые приступы гипогликемии приводят к выраженным расстройствам функ­ции центральной нервной системы, в связи с чем нередки диагностические ошибки (диффе­ренцировать с эпилепсией, шизофренией, опухолью мозга). Диагностика: резкое пониже­ние уровня сахара крови во время приступа, провокационные тесты (с голоданием, с толбу-тамидом, с нагрузкой глюкозой), определение инсулина крови и соотношения глюко­за/инсулин - сдвиг в сторону инсулина. УЗИ, КТ и ангиография мало информативны, т.к. опухоль обычно имеет малые размеры (до 1 см). Консервативное лечение (диазоксид, глю-кагон, стрептозоцин, сандостатин, октреотид) длительный эффект даёт не всегда и может расцениваться как предоперационная подготовка. Операция: иссечение инсуломы (если её удаётся обнаружить) или «слепая» левосторонняя резекция ПЖ (т.к. чаще опухоль локали­зуется в хвосте ПЖ).

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Не исключена (клинически - скользящая) ГПОД. Полипозиционное рентгенологиче­ское исследование (+ в положении Тренделенбурга): продолжение складок слизистой карди-ального отдела желудка выше диафрагмы, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищево­да в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контраста в пищевод, расположение кар-дии над диафрагмой. При сопутствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен и укорочен. Эзофагоскопия (уточнить длину пищевода, оценить^тяжесть эзофагита, опреде­лить степень недостаточности кардии, исключить малигнизацию). Внутрипищеводная рН-метрия (желудочно-пищеводньпТ'рёфлюкс - снижение рН до 4,6 и ниже). Лечение: базисное -консервативное: снижение желудочно-пищеводного рефлюкса, уменьшение эзофагита, преду­преждение повышения ВБД. Спать с приподнятым изголовьем, избегать наклонных положе­ний тела, следить за регулярностью стула. Дробное питание, последний прием пищи за 3-4 ч до сна. Щадящая диета (стол 1а, 16, 1), несокогонная, с повышенным количеством белка. По­нижение кислотности (гастрозол, омез), обволакивающие и вяжущие средства, спазмолитики, пропульсанты (церукал), седативные средства, витамины. Хирургическое лечение скользящих ГПОД: при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с выраженным рефлюкс-эзофагитом, при со­четании с другими заболеваниями органов брюшной полости, требующими оперативного ле­чения (ЖКЕ). Операция: низведение брюшных органов, диафрагмокрурорафия, фундофрени-копексия или эзофагофундорафия, фундопликация по Ниссену. Возможен лапароскопический вариант коррекции. При параэзофагеальных ГПОД показано хирургическое лечение (возмож­но ущемление).

ЗАДАЧА 82

Больной 22 лет, доставлен в приемный покой в тяжелом состоянии. Около 10 дней назад упал на левый бок, беспокоили боли в подреберье; при рентгенографии рёбер перело­мов обнаружено не было. Час назад при-нсдйятйн тяжелой детали, которую он поддерживал всем туловищем, вновь внезапно возникли боли в левом подреберье, и он потерял сознание. В настоящее время боль несколько меньше, иррадиирует в надключичную область слева. Объективно: беспокоен, пытается сесть. Резкая бледность кожных покровов, цианоз губ, щек, кончика коса. Пульс 120-130 уд/мин., слабого наполнения и напряжения. АД 90/60 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, слегка болезненный при пальпации в левом подреберье. Пе­чень не увеличена, симптомов раздражения брюшины нет. Перкуторно в отлогих отделах живота определяется тупость.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1 -2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

ЗАДАЧА 81

Через 30 дней после холецистэктомии и наружного дренирования холедоха по пово­ду калькулёзного холецистита у больного продолжает отделяться до 800,0 мл желчи в су­тки. Кал обесцвечен.-Температура тела - периодические подъёмы до 37.8-38"С. По «сталь-™ ным органам и системам - без существенных особенностей. Состояние срединного после­операционного рубца удовлетворительное.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Двухмоментный разрыв селезёнки. Клинический анализ крови, исследования для наркоза. Группа крови, резус-фактор. УЗС. При неясности диагноза - лапароцентез/скоиия. Экстренная коррекция геморрагического шока. Спленэктомия, по возможности - с реим-плантацией селезёночной ткани. При возможности - окутывание селезёнки викриловой сет­кой (при краевых разрывах). Допустима реинфузия крови.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Имеются симптомы непроходимости дистального отдела холедоха. Показана фистуло- графия, которая выявит возможные причины (папиллит, холедохолитиаз, хронический пан­ креатит). Показаны ЭПСТ, при неэффективности которой - релапаротомия: холедохотомия с ревизией протоков. При полной и неустранимой непроходимости протоков - билиодиге- стивные анастомозы. -*"-V

ЗАДАЧА 83

Больная Д., 19 лет, жалуется на слабость, сердцебиение, раздражительность, вспыльчивость, плохой сон, похудание, дрожание рук (изменился почерк), снижение успеваемости. Болеет около года, к врачу ранее не обращалась. Отметила увеличение объема шеи. Объективно: рост 162 см, масса тела - 54 кг. Кожные покровы влажные, выражен красный дермографизм. Отмечается блеск глаз, мелкий тремор пальцев рук. С-м Кохера положительный. Пульс 102 в мин, ритмичный, скорый. АД -130/65 мм рт. ст. Границы сердца в норме, тоны громкие, систолический шум на верхушке и в точке Боткина. Живот мягкий. Щитовидная железа увеличена (заметно на глаз), особенно правая доля, мягкая.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

ЗАДАЧА 84

Больная 48 лет, жалуется на общую слабость, боль в области сердца, сердцебиение, иногда сонливость, раздражительность, чувство давления в области шеи. Периодически (со слов - на фоне подъёма АД) - головная боль. Считает себя больной около 3 лет, наблюда­лась у терапевта и невропатолога без особого эффекта. Состояние средней тяжести. Рост -166 см, вес - 66 кг. Кожа обычной окраски, влажная. Щитовидная железа диффузно увели­чена до Ш степени, плотно-эластической консистенции, подковообразной формы, подвиж­ная, с гладкой ровной поверхностью. Пульс-100 в мин. АД-140/75 мм. рт. ст. Тоны сердца ослаблены, систолический шум на верхушке. Относительная сердечная тупость не расши­рена. Обследование: Нв - 120 г/л. Лейкоциты - 6,5х109/л. СОЭ - 12 мм/ч. Холестерин крови - 6,02 ммоль/л.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциовальные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Диффузный токсический зоб. Плановое обследование. Показания к операции возникают при неэффективности консервативного лечения, симптомах компрессии трахеи и пищевода, узловых формах заболевания (субтотальная резекция ЩЖ).

Зоб Хасимото — хронический аутоиммунный тиреоидит. УЗС — мелкоочаговые ушн мозаичность. Поглощение йода-131 понижено. Гормоны крови: ТЗ и Т4 - понижены, ТТГ повышен. Пункционная биопсия - лимфоидная инфильтрация. Операция при симптомах компрессии, невозможности исключить рак. Консервативная терапия — Л-тироксин. Воз­можно введение кеналога в ткань железы.

ЗАДАЧА 86

Больная 51 года, жалуется на ухудшение самочувствия: слабость, быструю утомляе­мость. В течение 10 лет отмечает некоторую припухлость по передней поверхности шеи; за - все годыэто, не-причиняло ей существенного беспокойства. За-последние 3 месяца образо--вание несколько увеличилось. Объективно: повышенного питания, ЧСС - 76 в минуту, АД - 145/90 мм рт. ст., границы сердца чуть расширены влево. По остальным внутренним орга­нам - без существенных особенностей. При пальпации: щитовидная железа увеличена в размерах, поверхность её неровная, консистенция плотная. При глотании железа ограничена в подвижности. Лимфатические узлы по ходу левой кивательной мышцы несколько увели­чены, плотноваты.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1 -2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

ЗАДАЧА 85

- Больная 24 лет поступила с жалобами на раздражительность, потливость, слабость, сердцебиение.. Больна 2 года. Анамнез .жизни .без особенносгей-- Умеренного питания, кожные покровы чистые. ЧСС - 82 в минуту. АД 130/60 мм рт.ст. При физикальном обследовании больной никаких существенных особенностей не выявлено. Щитовидная железа не пальпируется. При рентгенологическом исследовании в переднем средостении на уровне II ребра справа определяется образование округлой формы размером 5x5 см с четкими границами. Легочная ткань прозрачна.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1 -2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Рак щитовидной железы. Дифференциальный диагноз - зоб Хасимото (последний обычно двусторонний). Обследование, оперативное лечение.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

При наличии округлого образования с четкими границами в переднем средостении у больной с раздражительностью, потливостью, жалобами на сердцебиение надо прежде всего думать о наличии аберрантного тиреотоксического зо,ба. Помочь постановке диагноза может исследование функции щитовидной железы с радиоактивным Йодом-131 и сканирование (количество импряьсов на счетчике необходимо сосчитать на уровне имеющегося образования в средостении), изучение уровня тиреоидных гормонов сыворотки крови. Исключить эхинококковую кисту средостения помогут данные анамнеза (контакт с животными), анализ крови (эозинофилия), внутрикожная проба с эхинококковым диагностикумом. Округлое образование может оказаться опухолью или дермоидной кистой средостения. В любом случае больная подлежит оперативному лечению.

ЗАДАЧА 88

У больной 22 лет произведена операция по поводу диффузно-токсического зоба с явлениями тиреотоксикоза тяжелой степени. К операции была подготовлена амбулаторно. К вечеру после операции состояние ухудшилось - появилось сердцебиение, резкая слабость, потливость, возбуждение, тошнота, рвота обильное потоотделение,. При осмотре состояние больной тяжелое, температура 39,4°С, кожа горячая, влажная, Выраженный тремор рук, течь невнятная. Пульс малый, 166 в мин., ритмичный, артериальное давление снижено -80/50 мм рт, ст. Тоны сердца отчётливые. Дыхание - 26 в минуту, хрипов нет. Живот мяг­кий, край печени выступает из-под рёберной дуги на 4 см, мягкий, безболезненный.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

_ 1. . .Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

У больной 45 лет в течение последнего года стало появляться выпячивание в зоне паховой складки справа и дизурия. За 5 часов до поступления в клинику выпячивание увеличилось в размерах, стало резко болезненным. При осмотре: состояние больной удовлетворительное, ЧСС - 82 в мин, АД - 120/70 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, в зоне правой паховой складки имеется выпячивание размерами 6x6 см, резко болезненное, не вправляющееся в брюшную полость, симптом «кашлевого толчка» отрицателен. Кожные покровы над ним не изменены.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых влечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Тиреотоксический криз. Неподготовленность пациента. Патогенетически - острая надпочечниковая недостаточность.

Показано введение в первые 2 часа: гидрокортизон 100-150 мг в/в струйно, 1% р-р Люголя 5-10 мл на 500 мл 5% глюкозы в/в кап. Мерказолил 30-50 мг внутрь (можно через зонд). Аскорб, к-та 50 мл 5% в/в. Рауседил осторожно (понижает АД) 1 мл 0,25% в/в мед­ленно. Анаприлин внутрь 80 мг. Стофантин 0,25 мл 0,05% в/в. Кордиамин 2 мл. Контрикал 40 тыс.ед. в 50 мл физ. р-ра в/в. Кислород 2 л/мин до выведения из криза. При низком АД -ДОКСА 5 мг в/м. Кроме того, 1 мл 1% раствора промедола подкожно, амидопирин 5 мл внутримышечно.

ЧЕРЕЗ 2 ЧАСА: гидрокортизон 75-100 мг в/в. При неукротимой рвоте -10 мл 10% NaCl.

ЧЕРЕЗ 6 ЧАСОВ : гидрокортизон 75-100 мг в/в. Йодид натрия или р-р Люголя 10 мл 10% в/в. Мерказолил 20-30 мг внутрь. Анаприлян 60 мг внутрь. Через каждые 6 час пов­торное введение. В последующем мерказолил 50-60 мг/д, преднизолон 30 мг/д с постепен­ным снижением дозы.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больной произошло ущемление бедренной (или паховой?) грыжи. Появление дизурии может быть связано с тем, что содержимым грыжевого" мешка или одной из его стенок может быть мочевой,-.$гузырь. Необходима предоперационная подготовка в адекватном объёме. Больной показано грыжесечение с пластикой бедренного канала по Бассини.

ЗАДАЧА 89

У больного 35 лет через 4 час после ущемления правосторонней паховой грыжи произошло самопроизвольное ее вправление: ПосЛе 3-часового наблюдения в стационаре больной был оперирован. Из пахового доступа произведено грыжесечение с пластикой пахового канала. На следующий день после операции у больного температура 37,6°С, беспокоят разлитые боли в животе, слабость. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. ЧСС - 92 удара в минуту, АД 115/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен. Живот равномерно вздут, разлитая болезненность и напряжение мышц, положительный симптом Щёткииа. Кишечные шумы единичные, ослаблены. Состояние послеоперационной раны без особенностей-

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6- Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

ЗАДАЧА 90

Больная 56 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в правом фланке с иррадиацией в поясницу, слабость, ознобы. Т° тела до 38°С. Больна около -чюяугЬдагкогда стала нарастать слабость, головокружение, тупые боли в животе, периоди­чески отмечала вздутие живота. Два месяца назад обследовалась на бактерионосительство по поводу неустойчивого стула. Объективно: пониженного питания, кожные покровы блед­ные, пульс 102 в мин., АД - 110/60 мм рт. ст., температура тела -38,8°С, Одышка до 22-24 в мин. Язык суховат, обложен. Живот вздут, резко болезненный по правому фланку, где не­смотря на напряжение мышц пальпируется инфильтративное образование. Резкая болез­ненность и напряжение поясничных мышц справа. Положительные симптомы раздражения брюшины. Лейкоциты крови - 18,6хЮ9/л, Нв - 88 г/л, эрнтр.- 2,9 х1012/л.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Произошло вправление некротизироваиной кишки. Хирург не имел права оперировать больного в ближайшие часы после вправления грыжевого содержимого в брюшную полость, а должен был проводить за ним динамическое наблюдение в течение 1—2 суток. Затем, после обследования, больной должен быть оперирован в плановом порядке по поводу грыжи. В настоящее время у больного клиника разлитого перитонита. После короткой предоперационной подготовки показано оперативное вмешательство из срединного доступа, резекция некротизированной кишки.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА .

■■•-*.>

Опухоль восходящей кишки, осложнённая флегмоной кишки или забрюшинной па-раколической флегмоной. Консервативная терапия 48-72 часа, при неэффективности - уда­ление опухоли, дренирование забрюшгагаого пространства и брюшной полости.

ЗАДАЧА 91

Больная 56 лет. Наблюдается у гинеколога по поводу симптомной миомы матки, пе­риодически отмечает кровотечения, от операции по семейным причинам отказывается. По­ступила в клинику с жалобами на слабость, недомогание, одышку, периодическое вздутие живота. Стул склонен к поносам, с примесью слизи. При осмотре: кожные покровы блед­ные. Средней упитанности. ЧСС - 82 в минуту. Живот не вздут, мягкий, умеренно болез­ненный справа. Ректальное исследование - без патологии. В анализе крови: лейк.- 7,2 х 109/л., Нв - 64 г/л., эрктр.- 2,ЗхЮ12/л

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз. .2.. _. ..„.Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчеты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

ЗАДАЧА 92

У больного 58 лет в течение года периодически возникают боли в правой и левой половине живота, неустойчивый стул. В последнее время боли беспокоят преимущественно слева. Отмечались кровотечения из прямой кишки, особенно часто возникавшие при запо­рах. Кроме того, беспокоит выделение большого количества слизи при дефекации. Похудел на 12 кг. Объективно: состояние удовлетворительное. Т" - 36,5°С. Сердце, лёгкие - без осо­бенностей. Живот слегка вздут, мягкий, немного болезненный в нижних отделах слева. Сигмовидная кишка спазмирована, патологических образований не определяется. Напряже­ния мышц живота и симптомов раздражения брюшины нет. Эритроциты крови - 3,6х1012/л, лейк. - 9,0x109/л. В биохимическом анализе крови обращает на себя внимание незначитель­ная гипокалиемия.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больной не исключен рак слепой или восходящей кишки, токсико-анемическая форма. Ирригоскопия, колоноскопия, копрограмма, УЗС, ФЛГ грудной клетки, возможна лапароскопия. При подтверждении диагноза и операбельности - правосторонняя гемико-лэктомия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

—""■>

Виллёзная аденома сигмовидной кишки. Электрокоагуляция через колоноскоп в случае выраженной ножки и при отсутствии малигнизации. При клеточной атипии верхуш­ки - клиновидное иссечение стенки кишки в зоне аденомы. Малигнизация - гемиколэкто-мия.

ЗАДАЧА 94

Больная .33 лет, учительница, одинокая, обратилась с жалобами на затрудненное про­хождение пищи по пищеводу, которое усиливается после больших волнений и неприятностей. Больна около 3 лет. После приема седативных средств, спазмолитиков и снотворных препара­тов состояние улучшается. Снижения веса не отмечает. При осмотре больной патологических отклонений со стороны пищеварительного тракта не обнаружено. Средней упитанности. Шейные и надключичные лимфоузлы не увеличены. Анализы крови без патологии.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допуще­ ны ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подго­ товка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

Больная В., 42 лет, поступила в клинику с жалобами на почти постоянные боли в животе, больше слева, похудание, частый (до 6-7 раз в день) жидкий стул с примесью кро­ви. Умеренного питания, кожные покровы бледноваты, чистые. ЧСС 82 в минуту, АД -120/80 мм рт.ст.. В лёгких везикулярное дыхание. Незначительный систолический шум на верхушке сердца. Живот не вздут, мягкий, болезненный в левой половине и эпигастральной области. Печень +2 см, селезёнка не увеличена. Патологических образований не пальпиру­ется. В левой подвздошной области определяется спазмированная, болезненная сигмовид­ная кишка. Кишечные шумы обычные.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Учитывая клинику заболевания, можно предположить, что у больной имеется карди­оспазм (ахалазия пищевода, клинически - 2 стадия). Причиной развития кардиоспазма в дан­ном случае по-видимому является хроническая нервно-психическая травма, связанная с рабо­той пациентки, что приводит к преобладанию тонуса симпатической нервной системы, вызы­вающей спазм кардиального сфинктера пищевода. Дисфагия как основной синдром клиники данного страдания вначале имеет перемежающийся характер, иногда парадоксальный. Суще­ствует он длительное время и неплохо поддается консервативному лечению.

Больная, страдая 3 года, не обращалась к врачу, что указывает на низкую санитарную грамотность пациентки, а также отсутствие профилактических осмотров по месту её работы.

Дифференциальный диагноз при указанной клинике следует проводить с раком пище­вода, хроническим рефлюкс-эзофагитом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, после-ожоговой стриктурой пищевода.

Главными методами диагностики в данном случае является контрастная рентгеногра­фия пищевода с взвесью сернокислого бария. Основные ожидаемые симптомы при этом - рез­кое расширение тени пищевода, его удлинение, S-образное искривление, значительное суже­ние кардии с ровными контурами, отсутствие эвакуации бария илн её улучшение после при­менения спазмолитиков, отсутствие перистальтики пищевода. Кроме этого, необходима эзо­фагоскопия с биопсией наиболее измененных участков.

Методами лечения кардиоспазма могут быть как консервативное (1 стадия), так и при­менение кардиодилятации (2 стадия заболевания), или операция кардиомиотомии с пластикой по Геллеру или Петровскому (3-4 стадия).

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Возможен полипоз ободочной кишки, постгеморрагическая анемия. Уточнить на­следственный анамнез! Копрограмма, ректальное пальцевое исследование, RRS, ирриго­скопия, колонорскопия. Для исключения онкоприроды заболевания с метастазами - УЗС печени и забрюшинный лимфоузлов, ФЛГ грудной клетки. Типичный вариант лечения при наследственном диффузном полипозе толстой кишки - ввиду облигатной предраковое™ показана субтотальная колэктомия с эндоскопической полипэктомией из прямой кишки и последующим контролем 1 раз в 4-6 месяцев. Одиночные кровоточащие полипы - возмож­но удаление чрез колоноскоп.

Реабилитация больной - санаторно-курортное печение, гипноз, седативные препараты, возможно - смена работы на более спокойную.

ЗАДАЧА 95

Больной 41 лет, охотник, жалуется иа тяжесть в области правого подреберья. Дру­гих жалоб нет. В анамнезе год назад были беспричинная крапивница и зуд кожи. Темпера­тура тела нормальная. При осмотре живот мягкий, край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги, он закругленный, безболезненный. Селезёнка не увеличена. Другой пато­логии обнаружить не удалось. При рентгенологическом исследовании определяется уве­личение в размерах тени печени.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были до­ пущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Не исключено, что у больного однокамерный эхинококк. Для уточнения диагноза необходимо сделать анализ крови (эозинофилия?), поставить реакцию с эхинококковым диагностикумом и сделать снимки области диафрагмы, на которых может быть выявлено кольцо обызвествления. Если диагноз эхинококка подтвердится, следует выяснить, где локализуется эхинококк — в печени или в легком. Для этого можно больному сделать пневмоперитонеум. Помогут также УЗС, КТ. Больной должен быть оперирован. При эхи­нококке легкого производится торакотомия передне-боковым разрезом в- VI межреберье, при эхинококке печени—торако-даафрагмотомия, иногда с пересечением VIII или IX реб­ра.

При расположении эхинококка в области заднего ската диафрагмальной поверхно­сти печени наиболее целесообразен торако-диафрагмальный разрез (торакотомия в седь­мом - восьмом межреберье, иногда с пересечением IX ребра). При небольшом размере пу­зыря наиболее выгодна идеальная эхинококкэктомия по Бакулеву. При этом после рассе­чения диафрагмы и тщательного отгораживания операционного поля салфетками вскры­вают фиброзную капсулу паразита. Не вскрывая хитиновой оболочки, осуществляют «ро­ждение пузыря». После удаления пузыря фиброзную капсулу.протирают 2% раствором формалина. Оставшуюся полость.ликвидируют либо ушиванием фиброзной капсулы из­нутри, либо путем тампонады сальником. Выполнение идеальной эхинококкэктомии тре­бует большой осторожности ввиду хрупкости хитиновой оболочки. Если все же хитиновая оболочка вскрылась, нужно быстро отсосать жидкость электроотсосом, удалить обрывки хитиновой оболочки, тщательно обработать оставшуюся полость формалином и одним из указанных выше способов ликвидировать оставшуюся полость.

ЗАДАЧА 96

Пациент 60 лет на протяжении 5 дней чувствовал боли в правой подвздошной облас­ти, недомогание (слабость, головокружение). При осмотре: температура тела 37,2°С. ЧСС -86 в минуту, АД- 130/90 мм рт, ст.. В легких везикулярное дыхание. Живот не вздут, сим­метричен, отмечается болезненность в правой подвздошной области. Там же пальпаторно определяется неподвижное опухолевидное образование размерами 8x10 см с четкими гра­ницами. В остальных отделах живот мягкий, безболезненный при пальпации. С-мов раз­дражения брюшины нет. В анализе крови - Нв 113 г/л, лейкоцитов - 8,2х109 /л, СОЭ - 20 мм/час.

ЗАДАЧА 97

У больного 43 лет, много лет страдающего периодическими болями в эпигастрии, внезапно появились интенсивные боли в верхних отделах живота, затем через 20->0 минут боли уменьшились и стихли. Осмотрен через 8 часов с момента заболевания. Состояние удовлетворительное, пульс - 80 ударов в минуту, АД— 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сглажена. Температура — 37,3°С, лейкоцитов — 10,0x10/л.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1,-. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания юга одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма,

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Клиника дает основание подозревать у больной рак слепой кишки (анемия, слабость, головокружение, инфильтрат в брюшной полости. Вместе с тем не исключён диагноз ап­пендикулярного инфильтрата.

Для дообследования больного необходимо провести флюорографию грудной клетки, ФКС, ирригоскопию, лапароскопию. УЗС печени и забрюшинных лимфоузлов. Клиниче­ский анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови.

При невозможности исключения онкопроцесса лечение начинается с противовоспа­лительной терапии. Её стабильный клинический эффект (рассасывание инфильтрата) на­блюдается при аппендикулярном инфильтрате. Некоторый положительный эффект такой терапии при опухоли может объясняться устранением вторичных параопухолевых измене­ний, сопутствующих раку толстой кишки (воспалительный процесс в опухоли и кишке при раке кишечника отмечается в той или иной степени выраженности более чем у 80% боль­ных).

При наличии рака слепой кишки показана правосторонняя гемиколэктомия. При не­возможности гемиколэктомии в связи с местным распространением опухоли может быть проведена паллиативная (симптоматическая) операция - наложение обходного илеотранс-верзоанастомоза, позволяющего избежать грозящей обтурационной кишечной непроходи­мости, но не устраняющей другие грозные осложнения.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Прикрытая перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Исключить острый холецистит, панкреатит. Рентгенологически (обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости) — серн газа под правым куполом диафрагмы. Можно выполнить экстренную ЭГДС. Показана экстренная операция. .Объём вмешательства зависит от локализации язвы, наличия или отсутствия перитонита. Возможные варианты: при отсутствии явлений разлитого'перитонита - выполнить ваготомию с иссечением язвы и пилоропластикой, резекцию желудка, при наличии перитонита - ушивание язвы.

ЗАДАЧА 98

Вы осматриваете пациента 48 пет, который предъявляет жалобы на внезапно возник­шую интенсивную постоянную боль в эпигастральной области, продолжающуюся уже около часа. Была тошнота, рвоты не было. В течение последнего года отмечал периодические боли в эпигастрии, усиливающиеся при погрешностях в питании. Объективно: правильного тело­сложения, пониженного питания. Положение больного - на правом боку с приведёнными бёдрами. Кожные покровы бледные, покрыты потом. Температура тела - 36,4 градуса по Цельсию. Пульс 104 уд/мин. Частота дыхания 28 в минуту. АД - 95/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот втянут, ладьевидной формы, резко напряжён и болезненен в верхних отделах и по правому фланку. Контурируются прямые мышцы живота. Положи­тельные симптомы Раздольского, Ортнера, Щёткина-Блюмберга. При перкуссии живота, нижних передне-боковых отделов грудной клетки справа выслушивается тимпанит. В тече-нйё~2 суток не было стула.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допу­ щены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (под­ готовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У пациента подозрение на перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость (фаза шока). Кроме того, необходимо исключить острый панкреатит, аппендицит, мезентериальный тромбоз.

Экстренно провести пальцевое ректальное исследование. Клинический анализ крови, а-амилаза крови и мочи, абдоминальное ультразвуковое обследование, обзорная рентгено­графия грудной и брюшной (газ под правым куполом диафрагмы) полостей, биохимическое исследование крови (сахар, электролитный состав, трансаминазы, билирубин, мочевина, креатинин, белок и фракции, группа крови, резус-фактор, кровь на совместимость).

Перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к операции. Основная цель хирургического лечения прободной язвы - спасение жизни больно­го. При «свежей» язве без морфологических признаков хронического процесса выполняется ушивание язвы. Наличие длительного язвенного анамнеза, большие размеры язвы с локали­зацией её в жепудке, возраст больного старше 45 лет позволяют расширить показания к пер­вичной резекции желудка, если с момента перфорации до момента операции прошло не бо­лее 6 часов. Короткая предоперационная инфузионная терапия.

ЗАДАЧА 99

У больного 18 лет 2 часа назад внезапно появились резкие боли в эпигастрии, а затем - по всему животу. Была однократная рвота. Ранее беспокоила изжога, боли натощак, ночью; при рентгеноскопии желудка обнаруживали признаки гастрита. Состояние больного средней тяжести. Температура 36,6°С, ЧСС - 92 в мин. АД - 100/60 мм рт. ст. Живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпация отмечается резкая болезненность по всему животу, разлитое напряжение мышц, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Печеночная тупость сглажена, лейкоциты крови - 7,1х109/л.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

1. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

2. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчеты, то какие?

3. Направления дифференциальной диагностики?

3. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

4. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1 -2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

5. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

4. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Перфоративная гастродуоденальная язва. Фаза шока. Больному показана экстренная операция под наркозом. В связи с небольшой давностью перфорации, молодым возрастом, коротким язвенным анамнезом и при отсутствии явлений разлитого перитонита может быть выполнена селективная ваготомия, иссечение язвы и пилороиластика. Допустимо простое ушивание язвы (с иссечением её краёв).

ЗАДАЧА 100

Больной 36 лет поступил в хирургическое отделение через 4 месяца после резекции желудка с передним впередиободочным анастомозом на длинной петле без брауновского анастомоза. Больной жалуется, что периодически в течение 3-4 дней подряд у него приблизительно через 40 минут после каждого приема пищи появлялось чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, которое постепенно нарастает е

.вота желчью в количестве 300-500 мл. После рвоты болы

е2-3

i npom

часов, ;

чувствует облегчение. Через 3-4 дня приступы постепенно прекращаются, затем наступает светлый промежуток, длящийся до 15-20 дней. При осмотре .больного существенных особенностей не выявлено, за исключением некоторого дефицита массы тела. Патологических образований в брюшной полости не пальпируется.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения).

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больного типичная клиника синдрома приводящей петли (желудочно-желчная форма). Для подтверждения диагноза производят рентгеноскопию культи желудка, ФГС. Используют также специальные пробы: вводят в желудок через зонд жирно-питательную смесь; и если через 40—60 минут из культи желудка аспирируется желчь в большом количестве, проба считается положительной. Необходимо произвести УЗС печени и желчных протоков для исключения патологии билиарной системы. Лечение хирургическое. Следует наложить дуоденоеюно- или энтероэнтероанастомоз (по Брауну). Возможна реконструктивная резекция желудка.

5