1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических со­ стояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в печении больного на предшествующих этапах бы­ ли допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецеп­ ты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых па­ циенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Диагноз послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода (ПРСП) подтверждают данные контрастного рентгенологического исследования. ПРСП имеет неправильную трубкообразную форму, рельеф слизистой в области сужения отсутствует, перистальтика не определяется. Над ПРСП м.б. супрастенотическое расширение, усиленная перистальтика. При фиброэзофаго-скопии: эзофагит, карманы, рубцы. Оба метода исследования позволяют уточнить степень, ло­кализацию, протяженность ПРСП, его ход наличие супрастенотического расширения, пище-водно-бронхиального свища. Лечение: основной метод - бужирование с 7-Й недели с целью расширения уже развившегося сужения пищевода. Противопоказания:: медиастинит, пшце-зодно-бронхиальный свищ. Для достижения стойкого эффекта бужирование должно быть дли­тельным. Применяют: 1) «слепое» бужирование через рот; 2) рентгеноконтрастными полыми пластмассовыми бужами по металлическому проводпику; 3) бужирование под контролем эзо­фагоскопа: 4) бужирование «без конца»; 5) ретроградное бужирование. Опасное осложнение -прободение пищевода, медиастинит.

Показания к операции при ПРСП: 1} полная облитерация просвета пищевода; 2) неод­нократные неудачные попытки проведения бужа через ПРСП; 3) быстрое рецидивирование ПРСП после повторных бужирований; 4) наличие пищеводных свищей с трахеей или бронхом; 5) выраженные распространенные ПРСП; 6) повторные перфорации пищевода при бужирова­ний. При тяжелом истощении для питания накладывают гастростому (первый этап лечения). Предоперационная подготовка. Выбор метода операции: с учётом возраста, общего состояния, локализации и протяженности ПРСП. У большинства - одноэтапные операции, у ослабленных - многоэтапные. При сегментарных ПРСП производят частичные пластики пищевода. При по­ражении нижней части пищевода или кардии применяют наложение обходного пищеводно-желудочного анастомоза, резекцию пораженного участка с замещением его трубкой из боль­шой кривизны желудка, трансплантатом из тонкой или толстой кишки. При обширных ПРСП показана тотальная пластика пищевода. Расположение трансплантата - предгрудинное, внут-ригрудное (ретростернальное, внутриплевральное, заднемедиастинальное). К созданию искус­ственного пищевода не следует приступать ранее 2-3 лет с момента ожога.

ЗАДАЧА 70

Больному 36 лет по поводу рубцовой стриктуры пищевода произведен сеанс бужи­рования пищевода под интубациопным наркозом. В момент бужирования врач отметил зна­чительное препятствие, после чего буж стал проходить свободно. На буже - следы крови. После пробуждения пациент жалуется на загрудинную боль. Боль усиливается при кашле и запрокидывании головы. Температура тела 37,2°С. ЧСС - 76 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Перфорация пищевода бужем. Рентгеноскопия пищевода с жидким водораствори­мым контрастом (верографин). Профилактика - бужирование по проводнику. При больших сроках с момента ожога пищевода (2-3 года) и при диагностике осложнения в первые 6 ча­сов возможна экстренная радикальная операция - пластика пищевода. В противном случае - гастростома, дренирование средостения. Голод, антибиотикотерапия.

ЗАДАЧА 73

В приёмное отделение экстренно доставлен больной 30 лет. Из анамнеза выяснено, что 40 минут назад выпнп по ошибке 60 мп какой-то едкой жидкости (возможно, уксусной эссен­ции). Первая помощь не оказывалась. Состояние крайне тяжёлое, больной возбуждён, испуган. Боли за грудиной, в полости рта, глотке, слюнотечение, одышка до 30 в минуту. ЧСС - 110-130 в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. На губах - белёсые рыхлые струпья. Кожные покровы бледные, влажные. В лёгких ослабленное дыхание. Живот болезненный в эпигастрии, там же -нерезкое мышечное напряжение. Симптомы раздражения брюшины сомнительные.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ: