ЗАДАЧА 1

Через 3 месяца после резекции 2/3 желудка по Гофмейстеру—Финстереру больной обратился с жалобами на сильную слабость, возникающую через 15—20 мин после еды, сопровождающуюся чувством жара в верхней половине туловища, резкой потливостью, головокружением, учащенным сердцебиением, дрожанием конечностей. Затем появляется чувство усталости, сонливости, иногда бывает жидкий стул. Бопей в животе нет, но больной отмечает чувство полноты в эпигастрии в начале приступа. Приступы более выражены при приеме сладкой или молочной пищи. Больной не прибавляет в массе после операции; дефицит массы тела составляет 8 кг.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если а тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

ЗАДАЧА 2

Больному 30 лет по поводу длительно протекающей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с выраженной гиперсекрецией {«голодные» и ночные боли, иногда диарея) была выполнена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру—Финстереру. Через 4 месяца после операции у больного появились жалобы на боли в эпигастрии после еды и натощак, по интенсивности такие же, как и до операции. Температура тела -нормальная. Живот мягкий, имеется выраженная болезненность в эпигастрии, патологических образований не пальпируется.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больного выраженный демпинг-синдром. Предрасположенность к нему можно выявить до операции, вливая через зонд в тощую кишку раствор глюкозы, В таком случае операция должна быть выполнена по методике Бильрот-1. Лечение демпинг-синдрома сложно, оно начинается с консервативных мероприятии. Больному рекомендуют после еды лежать в течение часа, находиться на специальной диете (особенность - начало питания с более твёрдых блюд, исключение молочного и сладкого), получать перед едой спазмолитики, средства, уменьшающие моторику желудка, и 30—40 мл 0,25% раствора новокаина. Следует назначить: ингибиторы серотонина - исмелин и резерпин, гормональную терапию, витамины, перорально - ферменты, желудочный сок (во время еды). Необходимо ликвидировать дефицит белков и электролитов в организме путем их парентерального введения. При тяжелом течении заболевания или отсутствии эффекта от лечения показана операция. Операция преследует цель замедления поступления желудочного содержимого в тонкую кишку (уменьшение размеров анастомоза, реконструктивная операция с наложением анастомоза по Бильрот-1, реконструктивная операция с вшиванием тонкокишечной или реже - толстокишечной вставки, и т. п.).

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Не исключено, что у больного имеется пептическая язва анастомоза. Она может быть обусловлена техническими погрешностями операции, а также наличием синдрома Золлингера—Эллисона. На мысль об этом еще перед первой операцией могли навести наличие гиперсекреции и диареяытри локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Для подтверждения диагноза следовало бы применить тесты с внутривенным вливанием растворов кальция, максимальный гистаминовый тест, определение уровня гастрина крови, а также выявить характерные для этого заболевания КТ и УЗС-признаки. Однако, не исключены неадекватный объём резекции, оставление слизистой антрального отдела желудка в культе 12-п.к. Показаны рентгеноскопия культи желудка, рН-метрия. Активное консервативное лечение. При доброкачественном процессе хороший эффект достигается подавляющей секрецию терапией - гастрозоя, омепрол, омепразол, сандостатин. При неэффективности - ререзекция желудка (возможно даже с поддиафрагмальной стволовой ваготомией или вплоть до гастрэктомии). Обнаружив во время операции ульцерогенную опухоль поджелудочной железы, следует подвергнуть ее срочному патогистологическому исследованию. Если опухоль окажется доброкачественной, то можно ограничиться ее иссечением. При опухоли злокачественного характера в зависимости от ее локализации производят лево- или правостороннюю гемипанкреатэктомию.

ЗАДАЧА 4

Через неделю, после того, как больному 46 лет была произведена аппендэкт поводу острого флегмонозного аппендицита, накануне дня выписки, больной пожаловался на боли в животе. Температура, бывшая в первые 4 дня нормальной, повысилась до 38°С, пульс 96 в минуту. Язык суховат. Живот мягкий, слегка вздут, при пальпации слева от пупка болезненный, там же определяется сомнительный симптом Щеткина-Блюмберга. Пальпаторно инфильтратов в брюшной полости отчётливо не определяется. Стул и мочеиспускание не нарушены. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических гий. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

ЗАДАЧА3

Больная 26 лет, спустя 6 суток после операции аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита, пожаловалась на боли внизу живота, вначале возникавшие периодически, а затем принявшие ..постоянный характер. У больной появилось вздутие живота, прекратилось отхождение газов и кала, в то время как накануне после клизмы у нее был стул и отошли газы. Появилась рвота. Общее состояние больной заметно ухудшилось, она стала вялой, адинамичной, черты лица заострились. Язык суховат, живот вздут больше в правой половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Перистальтические шумы не выслушиваются. Пульс 112 в минуту. АД- 110/65 ммрт. ст. Температура нормальная. Лейкоцитов в крови 8,6x10%.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Скорее всего, у больного в брюшной полости имеется отграниченный воспалительный (межкишечный? подапоневротический?) инфильтрат или гнойник. Тазовая локализация гнойника исключена. Рентгенологическое исследование грудной полости (исключить поддиафрагмальную локализацию гнойника). Необходимо зондирование операционной раны. Для уточнения расположения инфильтрата следует перкутировать переднюю брюшную стенку. В случае обнаружения участка притупления или тупости, совпадающего с локализацией боли, его следует очертить. Торопиться с хирургическим лечением не следует, так как при наличии воспалительного инфильтрата, последний может рассосаться под действием консервативных мероприятий (лечение как при аппендикулярном инфильтрате). Определённую помощь в диагностике может оказать УЗС. Если же температура принимает гектический характер, лейкоцитоз возрастает, а размеры участка тупости или притупления увеличиваются — необходимо оперировать. Гнойник должен быть вскрыт и тщательно дренирован. Если подход к нему осуществляется через свободную брюшную полость, то перед вскрытием гнойника она должна быть тщательно отграничена тампонами.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Имеющаяся у больной клиническая картина заболевания типична для ранней механической (спаечной) послеоперационной непроходимости кишечника Заболевание следует дифференцировать с-"послеоперационным перитонитом и парезом кишечника. Обычный послеоперационный парез кишечника в данном случае маловероятен - он обычно появляется в 1—2-е сутки после операции, лечение его было эффективным (был стул). Против перитонита как причины паралитической непроходимости у данной больной здесь будут говорить такие признаки, как периодический характер болей в начале заболевания, нормальная температура тела, отсутствие симптома Щеткина-Блюмберга, отсутствие выраженного лейкоцитоза. Необходимо выполнить ректальное исследование, обзорную рентгенографию брюшной полости с контролем за пассажем бария на фоне адекватной инфузионной терапии, декомпрессии кишечника, медикаментозной стимуляции перистальтики. При неэффективности этих мероприятий больную следует экстренно оперировать. Как правило, из доступа Волковича-Дьяконова разрешить задачи вмешательства невозможно, поэтому доступ будет путем нижней или средне-срединной лапаротомии.

ЗАДАЧА 5

ЗАДАЧА 6

Больной 47 лет оперирован по поводу острого гангренозного аппендицита 8 дней назад (аппендэктомия, аспирация выпота из брюшной полости, ушивание раны наглухо с введением резинового выпускника в подкожную клетчатку). После операции получал анальгин, димедрол. У пациента сохраняется повышенная температура тела, за последние 2 дня - гекггического характера. Болей в области операционной раны больной не отмечает. Жалуется на болезненность в конце акта мочеиспускания, частые позывы на дефекацию. Язык суховат. Пульс 110 в минуту. В легких при аускультации патологии не выявлено. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий при пальпации, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитов в крови 18,0хЮ9 /л. В области раны воспалительной реакции нет.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные аватомо-функционалъные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

У больного 52 лет, оперированного 7 дней назад по поводу острого флегмонозного аппендицита (аппендэктомия, ушивание операционной раны наглухо), появились боли в правом подреберье, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, ознобы. Повысилась температура до 38,7°С. Склеры субиктеричные. Пульс учащен. В легких дыхание ослабленное в нижних отделах, справа - рассеянные хрипы. Язык влажный. Живот мягкий при пальпации, болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под реберной дуги на 6 см. Симптом Грекова-Ортнера положителен. Лейкоцитов в крови 1б,0х109 /л.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный Диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больного развился абсцесс в области таза. Необходимо ректальное исследование. Если при этом будет обнаружено нависание передней стенки прямой кишки — диагноз станет несомненным. Абсцесс пунктируют через переднюю стенку прямой кишки, получив из иглы гной, вскрывают абсцесс по игле скальпелем и дренируют широкой резиновой трубкой на 48-72 ч. Головному концу кровати следует придать возвышенное положение. Медикаментозная терапия по общим принципам лечения гнойно-септических заболеваний (воздействие на макроорганизм, на микроорганизм, местное лечение).

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больного поддиафрагмальный абсцесс справа. Уточнить этот диагноз можно с помощью рентгенологического исследования грудной и верхних отделов брюшной полости (базальные ателектазы справа, небольшое количество выпота в плевральном синусе, уплощение и ограничени^в подвижности правого купола диафрагмы, увеличение в размерах тени печени), УЗС. Дополнительные данные можно получить при пункции поддиафрагмального пространства. Точку пункции обычно выбирают вместе с рентгенологом или врачом УЗ-диагностики. Абсцесс следует вскрыть и дренировать. Чаще абсцесс локализуется сзади. Поэтому его вскрывают доступом через ложе X ребра. После резекции ребра на мягкие ткани накладывают круговой шов, подшивая их к диафрагме. Этим плевральную полость изолируют от проникновения в нее инфекции после вскрытия поддиафрагмального гнойника. В центре этого шва игло! с широким просветом делают пункцию поддиафрагмального пространства. Получив гной, скальпелем, идя по игле, вскрывают гнойник. Возможен внебрюшинный внеплевральный доступ по Клермону-Мельникову.

ЗАДАЧА 7

Больному 42 лет в плановом порядке по поводу пенетрирующей язвы пилородуоде-нальной зоны была выполнена резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру. На 3-й день состояние ухудшилось. Появилась икота, боли в эпигастральной области, которые посте-' пенно нарастали и распространились по всему животу. Дыхание стало затруднительным. Пульс 120 в минуту. АД 105/60 мм рт.ст.. В легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. Язык сухой, обложен белым налетом, Живот несколько вздут, болезнен­ный, особенно в эпигастральной области, напряжен. Положителен симптом Щеткина-Блгомберга, перистальтические шумы не выслушиваются. В отлогих местах брюшной по­лости - притупление перкуторного звука.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

ЗАДАЧА 8

У больного 32 лет, находящегося на лечении в терапевтическом отделении по поводу обострения обструктивного бронхита, 4 часа назад после приступа сильного кашля появилась резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью. В течение 1 месяца до этого отмечал периодические боли в эпигастрии ь основном - после еды, изжогу. В детстве перенёс вирус­ный гепатит. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыт холодным по­том, пульс НО ударов в минуту слабого наполнения. АД - 90/60 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, слегка болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень не увеличена, селе­зёнка не пальпируется. Стула не было 2 дня.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функдиональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических со­ стояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного а его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больного разлитой перитонит, по-видимому, развившийся вследствие недостаточ­ности желудочно-кишечного анастомоза или швов культи двенадцатиперстной кишки. Воз­можен послеоперационный панкреатит. Больному показана релапаротомия. Если удастся обнаружить локализацию недостаточности швов анастомоза, а ткани желудка и кишки еще не сильно изменены, нужно попытаться ушить отверстие, используя для подкрепления шва окружающие ткани. Ввести через нос трубку в желудок и провести её через анастомоз в тонкую кишку (назоеюнальный зонд). Осушить брюшную полость. В подвздошных облас­тях сделать контрапертуры, через которые вьшести дренажные трубки. Если невозможно обнаружить место недостаточности швов анастомоза или его ушить, то необходимо подвес­ти к этому месту тампон и дренажную трубку. Все остальное делается так же. Через зонд, введенный в кишечник, первые дни производят декомпрессию, а после стихания перитоне-алъных явлений — кормление больного. Лечение перитонита направлено на борьбу с ин­фекцией (антибиотики), с парезом кишечника (декомпрессия желудка, тонкого и толстого кишечника, новокаиновые блокады, введение гипертонического раствора натрия хлорида, прозерина, церукала, убретида, электростимупяция кишечника), с дегидратацией (инфузи-онная терапия), с гипоксией (оксигено- и лгаербарооксигенотерапия, фаулеровское положе­ние). Проводится профилактика пневмонии. По возможности - первое время парентераль­ное питание больного.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Наиболее вероятно острое гастродуоденальное кровотечение из впервые манифести­ровавшей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, геморрагический шок. Направления дифференциального диагноза - медикаментозная язва желудка, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, синдром Меллори-Вейсса, геморрагический гастрит.

Экстренно произвести пальцевое ректальное исследование! Клинический анализ кро­ви, гематокрит, время свёртывания и кровотечения, определение количества тромбоцитов, группа крови а резус-фактор, взятие крови для определения индивидуальной совместимости. Биохимическое исследование крови (сахар, трансаминазы, билирубин, мочевина, креатинин, электролитный состав, общий белок крови и фракции). ЭКГ. Экстренное эндоскопическое обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с целью определения источ­ника кровотечения, его характера, выполнения эндоскопического гемостаза, при необходимо­сти - взятие биоптатов.

На фоне проведения инфузионной терапии (при необходимости - гемотрансфузия) при продолжающемся кровотечении или его рецидиве - выполнение экстренного опера­тивного вмешательства. Характер -операции зависит от установленной причины кровотече­ния. При хронической язве желудка - резекция желудка с удалением язвы; иссечение язвы в сочетании с ваготомией. Симптоматическая острая язва - прошивание кровоточащих сосудов в язве. Синдром Мелори-Вейсса — ушивание разрыва. Рак желудка — паллиативная резекция желудка (хирургический гемостаз), при возможности - радикальная операция - субтотальная резекция желудка с лимфодиссекцией, экстирпация желудка.

ЗАДАЧА 10

У больного, оперированного по поводу язвенной болезни желудка (произведена ре­зекция 1/2 желудка по Гофмейстеру-Финстереру), на следующий день после операции был обильный дегтеобразный стул. Затем была кровавая рвота, которая повторилась. Больной жалуется на слабость, головокружение. Боли в области операционной раны уме­ренные. Пульс 120 в минуту, АД 80/40 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в области операционной раны. Симптом Щёткина отрицательный. По дренажу из левого подреберья — скудное сукровичное отделяемое.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2." Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследо­ вания (подготовка я техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведён­ ных пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

ЗАДАЧА 9

У больного, которому 10 дней назад была ушита перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, стала постепенно повышаться температура, появились боля в правом подреберье, усиливающиеся при глубоком дыхании. Больной потерял аппетит, стал адинамичным. Температура 38,5-39°С, носит гектическиЙ характер. ЧСС - 88 в мин., АД -125/70 мм рт.ст. Болезненность по ходу 5-6-го межребериЙ по аксиллярным линиям справа. В нижних отделах правого легкого ослабленное дыхание, перкуторво - притупление. Мягкие ткани в правом подреберье несколько выбухают, кожа здесь же пастозна. При пальпации определяется увеличение печени и болезненность в правом подреберье, здесь же выявляется слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга. Кишечные шумы ослаблены.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных ' методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Причиной кровотечения явились погрепшости оперативной техники — недоста­точный объём резекции, недостаточный гемостаз (видимо, по линии анастомоза желудка с тощей кишкой). Показана экстренная эндоскопия культи желудка, перед которой нужно эвакуировать желудочное содержимое толстым зондом; по возможности - эндоскопиче­ский гемостаз. Одновременно проводятся общие гемостатические и противошоковые ме­роприятия, гемотрансфузия. В случае если по данным ЭГС самое настойчивое лечение не приводит к остановке кровотечения, больного необходимо оперировать — наложение швов на зону кровотечения, дополнительная ваготомия. Показания к резезекции в данной си­туации должны быть индивидуализированы.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Клинические данные указывают, что у больного имеется подциафрагмальный абсцесс. Показано рентгенологическое исследование: в правом реберно-диафрагмальном синусе можно обнаружить жидкость, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, его высокое стояние. УЗС (подтверждает диагноз и топику процесса). Абсцесс, видимо, располагается спереди, поэтому вскрывать его следует, передним внебрюшинным доступом. Разрез производят спереди, параллельно реберной дуге и ниже ее на 2 см. Послойно рассекают все ткани до поперечной фасции. Последнюю вместе с брюшинным листком отслаивают тупо вниз. Таким путем доходят до гнойника, вскрывают его и дренируют. Возможно пункционное лечение под УЗ-контролем.

ЗАДАЧА 11

У больного 22 лет, оперированного 16 ч тому назад по поводу острого аппендицита, появилась слабость, головокружение. Температура нормальная. Больной бледен;, пульс НО в минуту. Живой мягкий, болезненный в области операционной раны. В отлогих местах живота при перкуссии определяется укорочение перкуторного звука, граница которого смещается при повороте больного на бок. Лейкоцитов в крови 11,2x109 /л.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

__3-_.._. .Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

ЗАДАЧА 12

У больной 65 лет, несколько лет страдающей приступами печёночной колики, очередной приступ не купировался окончательно. В. течение 2 месяцев больная продолжала отмечать постоянные тупые ноющие боли в правом подреберье, горечь во рту. ЧСС - 76 в минуту, АД - 160/100 мм рт. ст.. Температура тела нормальная. При пальпации живот мягкий, в нравом подреберье определяется плотноэластическое малоболезненное образование 5x5 см с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины не определяется. Лейкоцитов в крови 5,6x10 /л.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больного внутрибрюшное кровотечение. Для подтверждения диагноза следует определить количество гемоглобина и число эритроцитов (но и они показательны только при массивном кровотечении), гематокрит, измерить артериальное давление. Последнее при медленной кровопотере долго держится на нормальных цифрах. При кровотечении необходима релапаротомия с перевязкой кровоточащего сосуда (обычно сосуда брыжейки отростка). Жидкую кровь и сгустки из брюшной полости нужно удалить.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больной водянка желчного пузыря. Возможна ЖКБ. УЗС, ФГДС, лабораторное обследование. При отсутствии противопоказаний она подлежит операции холецистэктомии в плановом порядке. Возможен лапароскопический вариант операции.

ЗАДАЧА 14

У больной с 35-недельной нормально протекающей беременностью появились боли в правой подвздошной области, рвота, температура тела 37,8°С. ЧСС - 86 в минуту. АД 115/70 мм рт. ст. на обеих руках. Язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки пальпируется на два поперечных пальца выше пупка. Матка в нормотонусе, спокойна при пальпации, безболезнен­ная. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 128 в минуту. В правой половине живота, больше в нижнем отделе, при пальпации определяется резкая болезненность, защитное напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом Пастернацкого отрицателен. Лейкоцитов в крови 16,0x109/л. В моче следы белка, 5-6 лейкоцитов в поле зрения.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ: