Приложение 2 анкета персональных данных клиента

Фамилия, имя, отчество

Дом. Телефон_______________________Контактный телефон______________________

Электронный адрес______________________________________________________________

Откуда Вы узнали о нас?___________________________________________________________________________

Примечание: Оздоровительный центр обязуется обеспечить сохранение полной конфиденциальности всех данных о Клиенте. Оздоровительные и другие, связанные с ними услуги являются платными. С более полной информацией об особенностях предоставления оздоровительных услуг, их стоимости, потребительских свойствах можно ознакомиться в Уголке посетителя.

Анкета о состоянии здоровья

Уважаемый посетитель! Существует ряд заболеваний и особых состояний организма, которые могут являться противопоказаниями для проводимых процедур. Поэтому просим достоверно и внимательно заполнить этот бланк. Если Вам что-то не понятно, или Вы не знаете как ответить, спросите у Вашего доктора.Обозначенные данные являются конфидициальной информацией, которая не подлежит оглашению, а только служат для контроля Вашего состояния во время прохождения курса

Укажите перенесенные или имеющиеся болезни ____	«ДА»	«НЕТ»
Инфаркт миокарда, микроинфаркт
Сердечная недостаточность
Аритмия
Повышенное давление
Пониженное давление
Быстрое сворачивание крови
Анемия
Бронхиальная астма
Проявление аллергии
Эпилептические приступы
Заболевания щитовидной железы
Сахарный диабет
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Гепатит А,В,С (в каком году)
Венерические заболевания
Туберкулез
Принимаете сейчас медикаменты (если ДА, укажите их название)
Вы были оперированы?
Вы беременны?
Бывают ли у Вас нарушения меноцикла (Если ДА, укажите дату последнего меноцикла)
Когда Вы последний раз проходили рентгенографическое обследование
Вы принимаете наркотические, психотропные вещества?