2.2. Начало реформирования системы здравоохранения, пенсионной системы, системы охраны материнства и детства 1993-1994гг.

Реформа системы здравоохранения в 1992 - 1993 гг. являлась одним из важнейших составных элементов социальной политики Б. Клинтона и была неразрывно связана с проведением реформы вспомоществования. По словам президента Б.Клинтона «лучшим способом облегчить проведение реформы системы вэлфэр было введение контроля над стоимостью здравоохранения и расширение возможности страхования здоровья».⁵⁷

Деятельность администрации Б. Клинтона по реорганизации системы здравоохранения началась с 1993 г. 25 января был основан Центр по национальной реформе здравоохранения, главой которого была названа первая леди Х.Клинтон, развернувший активную деятельность с первых дней. Через месяц была проведена серии публичных слушаний под названием «Беседы о здоровье» в штатах Мичиган, Айова, Луизиана и округе Колумбия с целью выявления актуальных проблем кризиса системы здравоохранения. В апреле 1993 г. была создана специальная рабочая группа (Health Professionals Review Group) из специалистов ведущих медицинских центров Айовы, Нью-Мексико, Огайо и других штатов, а также представителей разных национальностей, географических регионов и медицинских профессий. Председателем группы был назначен Ст.Глисон (Stephen Gleason) из Айовы, заместителями председателя - И.Редлинер (Irwin Redienbr) и П.Форд-Роигнер (Pat Ford- Roegner) из Нью-Йорка.⁵⁸

Благодаря работе Центра и специалистов к сентябрю 1993 г. были объявлены цели и задачи преобразования системы здравоохранения, работа которой, по словам Б. Клинтона была отягощена «несистематизированностью программ, бюрократизацией комплекса медицинского обеспечения, сверхзатратностью и злоупотреблениями».⁵⁹ Целью было названо достижение универсальности и расширение доступности системы медицинского страхования США.

Идея состояла в частном страхование на рабочем месте, которое должно было гарантировать выплаты. Действительно, к началу девяностых годов 90% американцев имели страховку на рабочем месте, 80% американцев, не имеющих вообще никакого страхования, происходили из рабочих семей. Таким образом, при условии введения частного страхования на рабочем месте, на попечении федеральных медицинских программ должны были остаться только незастрахованные безработные и предприниматели малого бизнеса, которым требовалась государственная помощь в оплате страховок.

В октябре 1993 г. в Конгресс Демократической партией был направлен законопроект о медицинском страховании. Конкретные предложения законопроекта о реформе здравоохранения демократом сводились к следующим моментам:

• предприниматели должны обеспечивать наемных трудящихся медицинским страхованием на минимальном уровне (335 долл. в месяц), расходы сверх этого минимума должны облагаться налогом. Эта мера должна была сэкономить федеральному бюджету 94 млрд. долл. за четыре года.

• Правительство должно установить потолок национальных расходов на здравоохранение.

• Все граждане страны, независимо от состояния здоровья, должны получить карточки медицинского страхования - доступ к стандартному пакету услуг.

• Траты из собственного кармана застрахованного не должны превышать 1 тыс. 500 долл. в год на одного человека, 3 тыс. долл. в год на семью.

• 80% расходов на медицинское страхование должен взять на себя работодатель, 20% - наемный работник.⁶⁰

• За посещение терапевта, хирурга, вызов врача на дом застрахованный должен платить не более 10 долл.

• Любое лекарство для застрахованного должно стоить не дороже 5 долл.; анализы, рентген, регулярные обследования и ежемесячное двухразовое посещение психотерапевта должны быть бесплатными.

• Стоимость лечения алкоголизма и наркомании, а также оплата стоматологических услуг должна уменьшиться.

• Должна быть снижена оплата абортов и предродового лечения.⁶¹

Б. Клинтон в 1994 г. выдвинул свой практический план, вобравший в себя ряд названных предложений демократов. По плану президента каждый американец мог выбрать себе один из следующих типов медицинского страхования:

• Страхование с отдельной оплатой каждой услуги (fee-for-service plan). Большинство американцев на начало 1990-х гг. имели страхование именно такого типа. Оно обеспечивало не все расходы на лечение - около 80%, остальное должен был платить застрахованный (200 долл. на 1990 г.), пока его расходы не превысят определенной суммы (1 тыс. 200 долл. на 1991 г.). Тогда оплату до конца года на 100% брала на себя страховая компания.⁶²

• Страхование в организации поддержания здоровья (health maintenance organization) полностью оплачивало расходы по больничному лечению, но обязывало платить за каждое посещение врача около 5 долл., и за каждый рецепт около 3 долл.

• Страхование в организации, предоставляющей Профессиональные услуги (professional provider organization) подразумевало заключение договора между предпринимателем и службой, предоставляющей медицинские услуги.

План реформы системы здравоохранения, предложенный президентом, единственный уделял особое внимание преобразованию крупнейших по расходам государственных программ медицинской помощи - Медикэр и Медикейд.⁶³

Но американцы не приняли план реформы здравоохранения Б. Клинтона 1994 г., показателем чего являлось падение рейтинга популярности президента с 87% до 32% после выхода его законопроекта о реформе системы здравоохранения на обсуждение Конгресса. Причиной недовольства стало реальное повышение стоимости страховых выплат. Так, дополнительные выплаты по любому из трех типов страхования, закрепленных в плане Б. Клинтона, ежемесячно составляли от 25 долл. до 95 долл. в 1990-е гг., и имели тенденцию к увеличению.⁶⁴

В итоге, законопроект реформирования здравоохранения, предложенный командой президента во главе с X. Клинтон, не был принят Конгрессом 103-его созыва. Среди причин, связанных с невозможностью его принятия в качестве основы реформы системы здравоохранения обозначим следующие:

1. расходы на медицинское страхование противоречили идее сокращения бюджетного дефицита и были несоразмерны ожидаемому эффекту. Под давлением Конгpecca Б. Клинтон позже согласился с возможностью сокращения затрат на реформу, и за 1993 - 1998 гг. федеральные расходы на Медикэр и Медикейд были сокращены на 100 млрд. долл.⁶⁵

2. Вмешательство государства в частные отношения медицинского бизнеса выглядело для некоторых, например, для Американской ассоциации врачей, покушением на право частной собственности. Исполнение практических планов демократов позволило государству оказать воздействие на частное медицинское страхование через налоговую политику и влиять на ценообразование на рынке медицинских услуг, и СМИ назвали законопроект демократов 1993 г. «планом медицинской системы, управляемой государством».⁶⁶

Разработка приемлемого плана реформирования системы медицинского страхования была связана с преобразованием системы пенсионного обеспечения. С начала 1990-х гг. дискуссии о грядущем банкротстве пенсионной системы получали широкий резонанс среди американской общественности. Большинство предложений и проектов ставшего необходимым преобразования сводились к трем основным группам:

Во-первых, ужесточение контроля над доходами пенсионеров, превышающими средний показатель, выражающееся в повышении налога на пенсии. Пенсии американцев, покинувших рынок рабочей силы раньше пенсионного срока, предлагалось сократить с 80 до 55 % среднего заработка, а самих пенсионеров вовлечь в трудовой процесс (в виде работы с частичной занятостью, работы на дому, мелкого частного бизнеса).

Во-вторых, расширение доли частного пенсионного страхования, традиционно поощряемое при республиканских президентах в восьмидесятые годы. Плюс подобной меры состоял в возможности увеличения налоговых поступлений в федеральный бюджет за счет широкого налогообложения частного пенсионного страхования. Правда, частные пенсионные планы страхования не контролировались на государственном уровне и не придерживались цели достижения равенства в области пенсионного обеспечения. Поэтому ряд социальных слоев американского общества, например, прослойка высокооплачиваемых менеджеров, в 1993 г. получал максимально возможную для сохранения налоговых льгот пенсию - до 90 тыс. долл. в год.⁶⁷ Частное пенсионное страхование имело еще одну проблему - гарантий его сохранения в случае смены работы, банкротства предприятия, слияния компании и т.п.

В – третьих, нужно стимулировать повышение рождаемости для противостояния тенденции старения нации.

В соответствия с первой и второй группами предложений по преобразованию системы пенсионного обеспечения, администрация Б. Клинтона в 1993 - 1994 гг. подтвердила сокращение ассигнований на программы помощи престарелым. По мнению президента, расходы на пенсионную систему стали слишком велики и обременительны для федерального бюджета. Подтверждением явилось заметное улучшение к 1994 г. материального положения пенсионеров, связанное, во многом, с увеличением среднего размера пенсий (с 1 тыс. 369 долл. в месяц за 1990 г. до 1 тыс. 537 долл. за 1993 г. и до 1 тыс. 587 долл. за 1994 г. - в среднем на 50 долл. в год).⁶⁸ Уровень бедности среди престарелых в 1994 г. составлял 11,7%, для сравнения - среди детей младше 18 лет - 21,6%. Еще одним проявлением улучшения материального положения пенсионеров являлся переход многих из них в 1993 - 1994гг. на обеспечение частным страхованием «Медикэр». В 1992 г. частные пенсионные фонды израсходовали 158 млрд. 200 млн. долл., в 1993 г. - 163 млрд. 200 млн. долл. а к концу 1994 г. - 174 млрд. 500 млн. долл.⁶⁹(См. Приложение 2)

Доля федеральных расходов по программам пенсионного обеспечения в этих условиях могла быть сокращена. В частности, по подсчетам администрации, расходы федерального бюджета на Медикэр могли быть уменьшены с 58,4% всех федеральных расходов на медицинское обеспечение (23 млрд. 200 млн. долл.) в 1990 г. до 53.5% в 1996 г. Но на практике сокращение федеральных расходов на пенсионные программы означало отход от идеи обеспечения благоденствия (вэлфэр), обозначенной в Конституции. Поэтому, в 1993 - 1994 гг. федеральные расходы на программы пенсионного обеспеченны и медицинского страхования престарелых продолжали увеличиваться, составив в 1993 г. более 35 млрд. долл., а в 1994 г. - 36 млрд. 500 млн. долл.

Что касается третьей группы предложений, то никаких реальных мероприятий по увеличению рождаемости предпринято не было. Тенденция уменьшения рождаемости и увеличения процента престарелых американцев стала очень заметна в годы президентства Б. Клинтона. Так, в 1992 г. возрастная группа старше 65 лет составляла 31 млн. 300 тыс. человек, увеличившись за два предыдущих года почти на 1 млн. 500 тыс. человек. В 1993 у, количество престарелых американцев возросло еще на 600 тысяч человек. В 1994 и 1995гг. наблюдался тот же постоянный прирост в составе престарелых до 400 тыс. человек в год. На фоне минимального прироста всего американского населения: в 1992 - 1993 гг. на 2 млн. 700 тыс. человек, в 1993 - 1994 гг. на 2 млн. 500 тыс. человек, в 1994 - 1995 гг. на 2 млн. 400 тыс. человек.⁷⁰

Решение проблема повышения рождаемости было неразделимо с поиском новых механизмов контроля функционирования программ защиты материнства и детства. Но словам президента, возникновение большинства социальных проблем американского общества было связано с потерей традиционных ценностей, связанных с нехваткой рабочих мест и разрушением семьи.⁷¹ Клинтон назвал рождение детей вне брака одной из самых серьезных проблем американского общества. Решение проблемы рождений вне брака было напрямую связано с обеспечением контроля над осуществлением детской поддержки. Около 15 млн. детей могли получить от уклоняющихся от ответственности родителей 34 млрд. долл. в 1993 - 1994 гг.

К лету 1994 г. администрацией президента, вместе с управлением социального страховании и управлением по вопросам семьи и детства во главе с Д.Шэлэла и Л Лав был разработан ряд мер, способных решить проблемы брошенных детей и неполных семей:

1. Внутри большинства штатов были приняты постановления об идентификации и записи в больнице обоих родителей при рождении ребенка, в ряде штатов был разрешен принудительный анализ крови предполагаемого отца ради установления родительских обязательств.

2. По всей стране были приняты постановления о принуждении родителей, бросивших детей, к выплате алиментов, вплоть до изъятия у них премий и доплат к заработной плате в пользу поддержки ребенка.

В качестве исключительной меры воздействия на родителей вводились жесткие наказания, например, приостановление действия водительских нрав на срок полной выплаты суммы долга ребенку; принудительная федеральная работа для особо злостных неплательщиков в пользу их долга своим детям и федеральной казне. Подобные меры дали заметные результаты: число найденных и принужденных к оплате отцов увеличилось с 3 млн. 200 тыс. в 1992 г до 3 млн. 800 тыс., в 1993 г. и до 4 млн. 200 тыс. в 1994 г. . Сумма выплаченной детской поддержки должна были сэкономить траты других программ помощи, однако в реальности экономия обнаружила себя лишь на уровне штатов. На федеральном и национальном в эти годы не только не наблюдалась роста сэкономленных средств, но наоборот, было заметно резкое увеличение дефицита средств.

Итак, итогами деятельности администрации Клинтона в реформировании системы здравоохранения можно считать лишь тщательный анализ данной системы и разработку мероприятий по изменению ее функционирования. Впервые с 1935 г. администрация президента представила законопроект о реформе здравоохранения. Особую роль в этой реформе отводилось преобразованию государственных программ Медикэр и Медикейд. Причиной непринятия данного законопроекта можно считать повышение стоимости страховых выплат. К 1994 г. программы по пенсионному обеспечению и медицинскому страхованию престарелых продолжали увеличивать финансирование. Особое опасение у администрации президента было по поводу тенденции снижения рождаемости и увеличения процента престарелого населения. Отсюда поиск новых механизмов контроля за функционированием программ защиты материнства и детства. Это принесло немалые положительные результаты и стало одним из самых продуктивных направлений в социальной политики Клинтона.