Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Омская государственная медицинская академия кафедра неврологии и нейрохирургии Методические рекомендации

по формированию диагнозов при патологии

центральной нервной системы

2014 год

В.И. Ларькин, И.И. Ларькин, Е.Н. Подъячева

Методические рекомендации по формированию диагнозов при патологии центральной нервной системы. - ОмГМА, Омск, 2014. - 18с.

Данные методические рекомендации посвящены соблюдению нормативов по формированию диагнозов. Правильная формулировка диагноза в условиях современной страховой медицины является показателем грамотности врача и важной составляющей ведения медицинской документации. Данные методические рекомендации разработаны сотрудниками кафедры неврологии и нейрохирургии ОмГМА для использования в практической медицине в помощь врачам – клиническим ординаторам, интернам и студентам старших курсов.

Остеохондроз позвоночника

1. Этиология заболевания (а если она точно еще не установлена, то известный основной очаг болезни). Естественно, что в настоящее время речь может идти лишь об одной этиологической рубрике («остеохондроз», «грыжа диска» или «вертеброгенные синдромы») с участием различных клинических проявлений, различных синдромов. В соответствии с МКБ-10 идет по первичному заболеванию, то допускается и иная последовательность формулирования диагноза, при которой первой указывается вертебральная патология (грыжа диска, спондилез, спондилолистез, стеноз позвоночного канала и т. д.).

2. Клинические проявления.

Грыжа диска вызывает четыре основных клинических синдрома:

1) локальную боль (цервикалгию, люмбалгию);

2) отраженную (рефлекторную) боль (цервикобрахиалгию, люмбоишиалгию), обычно связанную с поражением костно-мышечно-фасциальных структур;

3) корешковый синдром (радикулопатию), вызванный раздражением или сдавлением спинномозговых корешков или ганглиев;

4) миелопатию (следствие сдавления спинного мозга или его сосудов).

Для уточнения степени грыжи диска предлагаем следующую схему:

I степень — небольшое выпячивание фиброзного кольца без смещения задней продольной связки;

II степень — средних размеров выпячивание фиброзного кольца, занимающее не более двухтретей переднего эпидурального пространства;

III степень — крупная грыжа диска, смещающая спинной мозг или дуральный мешок кзади;

IV степень — массивная грыжа, сдавливающая спинной мозг или дуральный мешок.

3. Выраженность этих проявлений • выраженность болевого синдрома:

слабо выраженный (не препятствующий повседневной деятельности больного),

умеренно выраженный (ограничивающий повседневную деятельность больного), выраженный (резко затрудняющий повседневную деятельность больного),

резко выраженный (делающий невозможной повседневную деятельность больного);

4. Стадия и этап процесса.

Классификация стадий остеохондроза (А.И. Осна, 1971)

I стадия — происходит внутридисковое перемещение ядра больше, чем в норме, что приводит к растяжению или сжиманию фиброзного кольца

II стадия — возникают трещины фиброзного кольца и нестабильность пораженного позвоночного сегмента

III стадия — наблюдается полный разрыв диска с выпадением грыжи, воспалительным процессом с возможным сдавлением нервов и сосудов

IV стадия — имеется дистрофическое поражение прочих составляющих межпозвонкового диска с присоединением спондилеза, спондилоартроза и других компенсаторных изменений

Стадия обострения, этап регрессирования. Течение регредиентное.

При формулировании диагноза должны быть отражены: •

течение заболевания: острое, подострое, хроническое (ремиттирующее, прогредиентное, стационарное, регредиентное);

• фаза: обострения (острая), регресса, ремиссии (полной, частичной);

• частота обострений: частые (4—5 раз в год), средней частоты (2—3 раза в год), редкие (не более раза в год);

• состояние подвижности позвоночника (легкое, умеренное, резкое ограничение подвижности);

• локализация и выраженность двигательных, чувствительных, тазовых и иных неврологических нарушений.

Компрессия корешков спинномозговых нервов может быть кодирована как G55.1* (при компрессии грыжей межпозвонкового диска), G55.2* (при спондилезе) или G55.3* (при других дорсопатиях, кодируемых в рубриках М45—46, 48, 53-54).

1. Шейная миелопатия вследствие срединной грыжи диска CV—CVI III степени с умеренным вялым параличом верхних конечностей и выраженным спастическим параличом нижних конечностей, стационарная фаза. (Допустимый вариант: Срединная грыжа диска CV—CV1 третьей степени с компрессией спинного мозга.)

2. Шейная радикулопатия С6 вследствие латеральной грыжи диска CV—CVI второй степени, хроническое рецидивирующее течение, стадия обострения с тяжелым болевым синдромом и выраженным ограничением подвижности позвоночника. Допустимый вариант: Латеральная грыжа диска CV-CVI второй степени с компрессией корешка С6

3. Острая цервикалгия вследствие парамедианной грыжи диска CVI-CVII, среднетяжелый болевой синдром, умеренно выраженный мышечно-тонический синдром,

стадия регресса.

4. Парамедианная грыжа диска LV-SI (II стадия), компрессия корешка Si слева с выраженными болевыми проявлениями. Ограниченная поясничная миофиксация. Этап стационарный. Течение ремиттирующее.

5. Парамедианная грыжа диска LV-SI (III стадия), остаточные явления компрессии корешка L5 слева, люмбальгия с умеренными болевыми проявлениями, компенсирующая миофиксация, гомологичный сколиоз I степени. Этап регрессирования. Общее течение регредиентно-ремиттирующее.

6. Грыжа диска Ly-Si (I стадия), синдромы грушевидной мышцы и крампи справа, умеренные болевые проявления. Стадия обострения, этап регрессирования. Течение регредиентное.

7. Грыжа диска LV-SI, люмбаго, резко выраженные болевые проявления; генерализованная миофиксация.

8. Переходный LV-SI позвонок (люмбализация S1), парамедианная грыжа диска LIV-V (П стадия), компрессия дополнительной корешково-спинальной артерии с глубоким вялым парезом правой стопы. Субкомпенсируюшая миофиксация. «Холодный период» (или относительная ремиссия). Течение хроническое.

9. Переходный пояснично-крестцовый позвонок — неподвижный симметричный синостоз (сакрализация LV), стеноз позвоночного канала, медианная грыжа диска L3-4 (II стадия), сдавление конского хвоста с двухсторонним парезом ног, больше справа и периодической задержкой мочи. Субкомпенсируюшая миофиксация. Течение медленно регрессирующее.

10. Переходный пояснично-крестцовый позвонок: люмбализация, нарушение тропизма суставов LV-LVI (сагиттальная щель слева), парамедианная грыжа диска Ly-vi (II стадия), выраженные явления нейроостеофиброза в области правой илиолюмбальной связки, синдром грушевидной мышцы и остаточные явления компрессии корешка Si справа; миофиксация, течение ремиттирующее.

11. Парамедианная грыжа LIV-V слева (III стадия), асептический лептоменингит и эпидурит с компрессией корешка L5 с вовлечением корешков L5 и SI слева, пояснично-тазо-бедренная разгибательная ригидность. Явления нейроостеофиброза в подколенной ямке, больше в наружной головке двуглавой мышцы бедра слева. Хронически-ремиттирующий тип течения у больной левосторонним аднекситом.

Примечание. В тех случаях, когда трудно определить конкретный вертеброгенный болевой синдром в области конечности, в настоящее время допустимы термины ишиальгия или люмбоишиальгия, цервикобрахиальгия. Однако, как уже упоминалось, первый термин является дезориентирующим, указывая на заболевание седалищного нерва (ишиальгия).

Опухоли головного и спинного мозга

В развернутом диагнозе указываются тип опухоли, локализация (ольфакторная ямка, серповидный отросток, парасагиттальная локализация, сильвиева борозда, бугорок турецкого седла, крылья основной кости, задняя черепная ямка) и основные клинические синдромы:

1. Мультиформная спонгиобластома левой лобной доли; моторная афазия; парциальные моторные припадки с вовлечением правых конечностей.

2. Глиобластома затылочной доли слева; выраженный гипертензионно-гидроцефальный синдром; верхнеквадрантная гемианопсия справа; зрительная агнозия.

3. Медуллобластома червя мозжечка; гипертензионно-гидроцефальный

синдром; грубая мозжечковая атаксия.

4. Глиобластома лобно-теменной области левого полушария; гипертензионно-гидроцефальный синдром; генерализованные тонико-клонические припадки.

5. Злокачественная астроцитома спинного мозга с поражением шейного утолщения; смешанный тетрапарез (вялый в руках, спастический в ногах); проводниковая гипестезия с уровня С5; задержка мочеиспускания.

6. Парасагиттальная менингиома передней трети продольного синуса; парез правой стопы; медленно прогрессирующее течение.

7. Пинеоцитома, умеренные гипертензионный и атактический синдромы; синдром преждевременного полового созревания; вертикальный парез взора, двусторонняя

гипакузия; медленно прогрессирующее течение.

Выделяют полушарные опухоли малых размеров (до 8 см3), средних (от 9 до 65 см3), больших (от 65 до 125 см3), очень больших (от 125 до 200 см3) и гигантских (более 200 см3).

Травма центральной и периферической нервной системы.

Учитывая опасность инфекционных осложнений при повреждении покровов черепа следует указать характер черепно-мозговой травмы:

закрытая при целостности покровов или повреждении кожи до апоневроза и

открытая при наличии зияющей раны с повреждением апоневроза и переломах основания черепа.

Тяжесть ЧМТ определяют при учете следующих факторов:

1) продолжительность утраты сознания (коматозного состояния);

2) степень угнетения сознания на момент первичного осмотра или госпитализации;

3) продолжительность посттравматической (антероградной) амнезии;

4) выраженность очаговой неврологической симптоматики, прежде всего связанной с повреждением диэнцефально-стволовых структур;

5) наличие субарахноидального кровоизлияния;

6) выраженность системных осложнений.

В целом критериями легкой ЧМТ могут служить: продолжительность

утраты сознания до 30 мин, ясное сознание, спутанность сознания или оглушение при первичном осмотре (оценка по шкале комы Глазго от 15 до 13 баллов), продолжительность посттравматической амнезии до 1 ч. К легкой ЧМТ относят сотрясение головного мозга (диффузная форма легкой травмы) и ушиб головного мозга легкой степени (очаговая форма легкой травмы). Наличие линейного перелома костей свода черепа и умеренного субарахноидального кровоизлияния не противоречит диагнозу легкой травмы (в этих случаях обычно принято диагностировать ушиб головного мозга легкой степени).

Диагностика сотрясения головного мозга

возможна при наличии как минимум одного из трех основных симптомов, возникающих в момент травмы, — утраты сознания, спутанности сознания, посттравматической амнезии, продолжительность которых должна соответствовать критериям легкой ЧМТ (см. выше).

Дополнительными критериями являются наличие головной боли, головокружения, нарушения аккомодации, свето- звукобоязни, шума в ушах, тошноты и рвоты, тахикардии, вазомоторных расстройств, анизорефлексии. Диагноз сотрясения исключают: выраженные и/или стойкие очаговые неврологические симптомы (сохраняющиеся более 1 недели), рентгенологические признаки перелома черепа, наличие субарахноидального кровоизлияния, признаков отека мозга или очаговых изменений при КТ/МРТ.

Критериями среднетяжелой ЧМТ служат, продолжительность утраты сознания от 30 мин до 1 ч, оглушение или сопор при первичном осмотре (оценка по шкале комы Глазго от 12 до 9 баллов), продолжительность посттравматической амнезии от 1 до 24 ч.

К среднетяжелой ЧМТ относят ушиб головного мозга средней степени. При среднетяжелой травме могут отмечаться травматическое субарахноидальное кровоизлияние, перелом костей свода и/или основания черепа, умеренное нарушение жизненно важных функций.

Критериями тяжелой ЧМТ служат: продолжительность утраты сознания более 1 ч, кома при первичном осмотре (оценка по шкале комы Глазго от 8 до 3 баллов), продолжительность посттравматической амнезии более 24 ч. К тяжелой ЧМТ относят ушиб головного мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, ост

рое сдавление мозга. Возможно выраженное нарушение жизненно важных функций вследствие первичного или вторичного повреждения стволово-диэнцефальных структур.

Вторая часть формулировки диагноза предполагает перечисление основных анатомо-морфологических повреждений, начиная с повреждения головного мозга и заканчивая повреждением мягких тканей головы.

При наличии сдавления мозга указывают фактор компрессии (эпи-, субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая гематома), гигрома, вдавленный перелом, пневмоэнцефалия) и темп компрессии: острая (до 24 ч), подострая (2-14 сут), хроническая (спустя 15 сут и далее).

Третья часть формулировки диагноза содержит указания на имеющиеся осложнения ЧМТ: 1) внутричерепные — неинфекционные (отек мозга, дислокация мозга, гидроцефалия) или инфекционные (менингит, церебрит, абсцесс мозга); 2) внечерепные (системные) — гипоксия (вследствие нарушения дыхания или неэффективного кровообращения), вегетативные кризы, нейрогенный отек легких, пневмония, водно-электролитные нарушения, изъязвление желудочно-кишечного тракта, диссеминированное внутрисосудистое свертывание и др.

Четвертая часть формулировки диагноза представляет собой функциональную характеристику травмы и включает в себя перечисление ведущих клинических проявлений: степени угнетения сознания, очаговых неврологических синдромов (пирамидного, мозжечкового, эпилептического и т. д.), нейропсихологических нарушений

(амнезия, афазия, делирий, спутанность сознания и т. д.).

Если больному произведена операция, то указывается также ее название и объем хирургического вмешательства.

В течении ЧМТ выделяют три периода: 1) острый (от 2 до10 недель), в течение которого возможно возникновение осложнений и вторичного повреждения мозга;

2) промежуточный (от 2 до 6 месяцев) — период наиболее активного восстановления;

3) отдаленный — спустя год и более (в случае необратимых остаточных явлений или прогрессирующих осложнений после травмы).

Объем внутричерепных гематом. Наиболее простой из них - способ расчёта объёма по данным КТ с использованием следующей формулы: максимальная высота х максимальная длина х максимальная ширина : 2.

Распределение гематом по объёму весьма условно. Принято деление на небольшие (до 20 мл), средние (20-50 мл) и большие (>50 мл) гематомы. Небольшие, средние и большие гематомы встречают приблизительно с одинаковой частотой.

Хроническая субдуральная гематома - "большой хамелеон", имитирующий множество неврологических заболеваний, до того, как пациент будет направлен к нейрохирургу, он попадает в поле зрения неврологов, психиатров и терапевтов. Хроническими называют те субдуральные гематомы, клинические проявления которых возникают более чем через 3 недели после травмы.

Последствия травмы центральной и периферической нервной системы.

Посткоммоционный синдром. 1. Последствия черепно-мозговой травмы. Понятие «последствие» определяет состояния и остаточные проявления, сохраняющиеся в течение года и более после травмы. Последствия ЧМТ можно подразделить на резидуальные и прогрессирующие.

К резидуальным последствиям относится комплекс неврологических и нейропсихологических нарушений, объединяемый термином «посттравматическая энцефалопатия», а также посттравматические дефекты черепа, посттравматическая ликворная фистула и некоторые другие.

Посттравматическая энцефалопатия может проявляться когнитивными нарушениями (афазия, лобный синдром, деменция и др.), вестибулоатактическими нарушениями, псевдобульбарным синдромом, парезами, экстрапирамидными синдромами (в том числе отставленные), эпилептическими припадками. В тех случаях, когда эпилептические припадки являются единственным или доминирующим проявлением травматического повреждения мозга, используют термин «посттравматическая эпилепсия». Морфологическим субстратом посттравматической энцефалопатии могут быть локальная или диффузная атрофия мозга, оболочечно-мозговые рубцы, субарахноидальные и внутримозговые кисты.

Посттравматические очаговые КТ изменения легкой ст. – небольшие зоны понижения плотности ( 1,5- 2,5 см в диаметре)в коре и подкорковом белом веществе, без объемного эффекта. Посттравматические диффузные КТ изменения легкой ст. – характеризуются расширением субарахноидальных щелей и борозд до 1-2 мм.

Посттравматические очаговые КТ изменения средней ст. – локальные изменения (размерами 2,5- 4,5 см в диаметре) с более четко отграниченными участками пониженной плотности в коре и подкорковом белом веществе, могут оказывать объемный эффект.

Посттравматические диффузные КТ изменения средней ст. – характеризуются расширением субарахноидальных щелей и борозд до 3-4 мм., снижением плотности мозговой ткани на 2-4 ед.Н.

Посттравматические очаговые КТ изменения тяжелой ст. – обширные зоны неравномерного понижения плотности (размерами свыше 4,5 см в диаметре) в пределах которых определяются высокоплотные образования различной формы и размеров, обуславливают грубую деформацию мозга. Посттравматические диффузные КТ изменения тяжелой ст. – характеризуются расширением субарахноидальных щелей и борозд свыше 4 мм., снижением плотности мозговой ткани на 5 ед.Н. больше.

К прогрессирующим последствиям относятся нормотензивная гидроцефалия, посттравматический арахноидит, хроническая субдуральная гематома, прогрессирующая посттравматическая энцефалопатия («энцефалопатия боксеров»).

При формулировании диагноза должны быть указаны тяжесть и дата травмы, ведущие клинические синдромы с указанием степени выраженности неврологических нарушений; в ряде случаев целесообразно указывать также состояние компенсации (компенсация,

субкомпенсация, умеренная или выраженная декомпенсация).

Последствия внутричерепной травмы, классифицированной в рубрике S06

1. Последствия тяжелой закрытой ЧМТ (год) (посттравматическая энцефалопатия) с выраженной диффузной атрофией мозга (по данным МРТ), грубый апатико-абулический и дисмнестический синдромы, умеренный вестибулоатактический синдром, легкий нижний спастический парапарез, редкие генерализованные тоникоклонические припадки

Примечание. Посттравматическая энцефалопатия может быть также кодирована

в подрубрике G93.8 («Другие уточненные заболевания головного мозга»). Посттравматическая гидроцефалия может быть кодирована в рубрике G91.

Инсульт

Инсульт — клинический синдром, развивающийся вследствие острого нарушения мозгового кровообращения и характеризующийся очаговыми неврологическими и/или общемозговыми расстройствами, которые сохраняются не менее 24 ч или приводят к смерти больного в эти или более ранние сроки. При формулировании диагноза следует указать тип (характер) инсульта, его причину, пораженный сосуд или сосудистый бассейн, пораженный участок мозга, основные симптомы в порядке их значимости, период (острый — до 6 нед., ранний восстановительный — до 6 мес, поздний восстановительный — до 1 года).

Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние Основная причина спонтанного субарахноидального кровоизлияния — разрыв церебральной аневризмы, что и отражено в уточнении к рубрике G60 («включен: разрыв аневризмы сосудов мозга»).

Поэтому формулировки подрубрик «субарахноидальное кровоизлияние из....артерии» следует понимать как субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы соответствующей артерии мозга. При формулировании диагноза указывают и степень тяжести больного, оценка которой важна для определения тактики ведения пациента. Выделяют пять степеней тяжести больных с субарахноидальным кровоизлиянием [Hunt, Hess, 1974]:

1. Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии вследствие разрыва аневризмы средней мозговой артерии, IV степень тяжести, сопор.

2. Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы левой задней соединительной артерии, III степень тяжести, умеренное оглушение, парез левого глазодвигательного нерва.

3. Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы базилярной артерии с развитием острой гидроцефалии, V степень тяжести, кома.

4. Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва конвекситальной артериовенозной мальформаций височно-теменной области левого полушария мозга, III

степень тяжести, умеренное оглушение, умеренный правосторонний гемипарез, сенсорная афазия.

5. Геморрагический инсульт с кровоизлиянием в левый таламус вследствие гипертонической болезни, III степени; начальная стадия тенториального вклинения крючка гиппокампа слева, сопор, правосторонняя гемиплегия, птоз и мидриаз слева.

6. Геморрагический инсульт с кровоизлиянием в правую затылочную долю; умеренное оглушение, левосторонняя гемианопсия.

7. Геморрагический инсульт с кровоизлиянием в теменно-височную область правого полушария вследствие гипертонической болезни, III степени; левосторонний гемипарез

и гемигипестезия, паралич горизонтального взора, анозогнозия.

8. Геморрагический инсульт с кровоизлиянием в мост вследствие гипертонической болезни III степени; глубокая кома, тетраплегия, децеребрационная ригидность.

9. Геморрагический инсульт с кровоизлиянием в правое полушарие мозга и прорывом крови в желудочки вследствие гипертонической болезни, III степени; кома,

децеребрационная ригидность, дыхание Чейна—Стокса.

10. Спонтанное субдуральное кровоизлияние с формированием гематомы правой лобно-височной области; глубокое оглушение, умеренный левосторонний гемипарез.

11. Ишемический инсульт вследствие тромбоза устья правой внутренней сонной артерии с развитием инфаркта правой теменной доли на фоне атеросклеротического

поражения прецеребральных и церебральных артерий; левосторонний гемипарез, гемигипестезия, синдром игнорирования левой половины пространства.

12. Ишемический инсульт вследствие тромбоза левой средней мозговой артерии с развитием корково-подкоркового инфаркта в левой теменно-височной области на фоне атеросклероза с преимущественным поражением прецеребральных и церебральных артерий; правосторонняя гемиплегия, выраженная сенсомоторная афазия.

13. Ишемический инсульт вследствие кардиогенной эмболии левой средней мозговой артерии. Ревматический порок митрального клапана. Моторная афазия, умеренный

парез правой руки.

14. Ишемический инсульт вследствие тромбоза корковых вен с формированием инфаркта в правой лобной области с умеренным парезом в левой ноге и парциальными

эпилептическими припадками.

15. Ишемический инсульт с формированием лакунарного инфаркта

в заднем бедре левой внутренней капсулы на фоне гипертонической болезни III степени тяжести; умеренный изолированный спастический гемипарез справа.

16. Последствия кровоизлияния в правую теменно-височную область (дата) Гипертоническая болезнь III степени. Спастический гемипарез слева.

17. Последствия ишемического инсульта в правом каротидном бассейне (дата) с формированием кисты в правой теменной области. Атеросклеротический обструктивный стеноз (более 75%) сифона внутренней сонной артерии справа. Левосторонний гемипарез, синдром игнорирования левой половины пространства.

18. Преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака) в вертебробазилярном бассейне на фоне атеросклеротического стеноза (более 50%) левой позвоночной артерии; преходящая дизартрия, правосторонний гемипарез, вестибулопатия.