Тема 11. Юридические основы психиатрической помощи

Скорая психиатрическая помощь на догоспитальном этапе. Юридические основы, общие положения организации работы бригад скорой психиатрической

Помощи. Психологическая помощь в условиях боевых действий,

При катастрофах и стихийных бедствиях

По закону Российской Федерации «О психиатрической помощи населению и гарантиях прав граждан при ее оказании» больному с психическими (невротическими) расстройствами обеспечено право самому решать вопрос о доставке в приемное отделение психо-неврологической больницы (ПНБ). Полученное согласие на доставку оформляется в медицинской документации. Несовершеннолетние в возрасте до 15 лет доставляются в приемное отделение психоневрологических стационаров по просьбе или с согласия их законных представителей. Пациенты, признанные в установленном законном порядке недееспособными доставляются в приемные отделения ПНБ по просьбе или с согласия их законных представителей.

Для лиц с острыми психическими расстройствами (психозы) вопрос доставки в ПНБ решается только врачом-психиатром с учетом степени опасности заболевания для больного и окружающих лиц. Основанием для доставки больного в приемные отделения ПНБ по скорой помощи являются: 1) расстройства сознания с психомоторным возбуждением, 2) суицидальными тенденциями и проявлениями, 3) аффективные реакции с агрессивными и разрушительными действиями, 4) наличие императивных галлюцинаций и других психических расстройств, угрожающих жизни и здоровью людей.

Скорой помощью осуществляется два вида доставки больного в приемные отделения ПНБ - добровольная и недобровольная.

Недобровольная доставка. Пациент, страдающий психическим расстройством, может быть госпитализирован в больницу без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя и окружающих, б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если пациент будет оставлен без психиатрической помощи.

Врачебные бригады психиатрической службы выезжают на вызов в автомашинах скорой помощи общего типа с надписью «Специализированная скорая медицинская помощь».

При наличии сопротивления госпитализации со стороны больного его родственников вызывается милиция, пожарные для проведения осмотра и доставки в ПНБ в следующих основных случаях. 1. Больной заперся или забаррикадировался в комнате (квартире) или изолировал родственников, соседей или иных лиц и угрожает им расправой. 2. Больной угрожает самоубийством. 3. Больной вооружен огнестрельным или холодным оружием, тяжелыми предметами, представляющими опасность для окружающих или медицинского персонала. 4. В комнате больного находится собака, препятствующая действиям бригады. 5. Больной находится в служебном помещении и угрожает применить для обороны находящиеся рядом предметы оборудования, щелочи, кислоты и т.д.

Вызовы принимаются: от медицинских работников; от руководителей предприятий, учреждений, организаций (при отсутствии медицинского работника); от сотрудников милиции; от прямых родственников больных; как исключение вызовы могут приниматься от других лиц в случаях, когда больной проживает один, или прямые родственники больного, находясь с ним, не могут сами обратиться за помощью и просят об этом окружающих; в случаях общественно опасных действий больного.

Вызовы не принимаются от: посторонних лиц по их инициативе, если больной находится дома, проживает с прямыми родственниками и они не считают необходимы обратиться в скорую помощь; на улице от посторонних лиц, таких случаях рекомендуется вызвать милицию.

Не являются показаниями для направления бригад скорой психиатрической помощи. Алкогольные опьянения любой степени, независимо от характера поведения лица, находящегося в состоянии опьянения (за исключением психических больных). Острые интоксикации без психических нарушений, вызванные наркотическими и другими веществами. Не психические (соматические) варианты абстинентного синдрома. Острые аффективные (ситуационные) реакции у лиц, не представляющих опасности для окружающих, не состоящих на психиатрическом учете (конфликтные ситуации на работе, в семье, в быту). Антиобщественные действия лиц, не состоящих на психиатрическом учете. Хронический алкоголизм с установкой на госпитализацию, а также при направлении на плановое лечение.

Плановые консультации психически больных, находящихся в соматических стационарах (консультативная психиатрическая помощь), оказывается врачом-психиатром - консультантом соответствующего стационара.

При большом скоплении вызовов на «психоз» в первую очередь бригаду направляют к больным, на вызывной карточке которых стоит гриф, указывающий на общественную опасность больного (закрылся, вооружен, суицидные намерения). Затем к больным, находящимся в административных учреждениях, на рабочем месте, на улице, в медицинском учреждениях вне больничной сети (медпунктах предприятий, поликлиниках) и к больным находящимся в чужих квартирах. В последнюю очередь бригады направляются в органы милиции, где больные изолированы от окружающих, и в медицинские стационары, где имеется возможность первичного купирования психомоторного возбуждения и обеспечен медицинский надзор.

Психологическая помощь в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф

Проведение профилактической работы по предупреждению индукции психической патологии в массе пострадавших, изоляция индукторов.

Коллективные реакции страха и их профилактика. Паника, возникнув в многолюдной массе и охватив ее, может принести больше вреда, чем само бедствие. Паника может развиваться в основном двумя путями:

1. Аффективным - после внезапного необычно сильного воздействия. Охватив массы, ведет к неосознанным действиям, давке и гибели людей.

2. Коммулятивным - при этом постепенно нагнетается устрашающая обстановка, готовится психологическая почва и внезапное, даже слабое устрашение, сопровождается крайне резким аффектом.

Основу для паники составляет отрицательный пример индуктора и далее, по принципу заразительности, страх охватывает окружающих. Паника - это всегда отсутствие руководства массами или подмена руководства паникерами. Профилактика паники заключается в следующих мероприятиях: знание и разъяснение среди населения отрицательных последствий паники, изъятие и успокоение индуктора (индуцирующей группы), постоянное руководство массами в устрашающей ситуации, постоянная занятость людей и дисциплина поведения.

Особенности методики общения с пациентом, находящимся в состоянии горя Прежде всего необходимо вывести пациента из состояния первой фазы горя – шока и оцепенения, и предотвратить острые аффективные реакции с помощью контроля поведения и медикаментозных средств успокаивающего действия. Во второй и третьей стадиях следует побуждать пациента к обсуждению его переживаний. Позволить ему просто говорить об утраченном объекте своей любви, вспомнить положительные эмоциональные эпизоды и события прошлого. Не следует останавливать пациента, когда он начинает плакать. В случае, если пациент потерял кого-нибудь из близких, следует постараться обеспечить присутствие небольшой группы людей, которые знали покойного, и попросить их говорить о нем в присутствии пациента. Рекомендовать друзьям и родственникам частые и короткие встречи с пациентом. Следует учитывать, что пациент, близкий родственник которого покончил жизнь самоубийством, может отказаться говорить о своих чувствах, опасаясь, что это каким-то образом его скомпрометирует.

Вопросы для самоконтроля:

1. Какой юридической нормой регулируется психиатрическая помощь населению?

2. В каких случаях человек может быть доставлен в приёмное отделение психиатрической больницы?

3. Может ли человек быть госпитализирован в психиатрическую клинику без его согласия?

4. Что понимается под недобровольной доставкой пациента в больницу?

5. Какие мероприятия должны быть осуществлены в случае недобровольной госпитализации?

6. В каких случаях вместе со скорой психиатрической помощью вызывается милиция и пожарная бригада?

7. Кто и в каких случаях может вызвать скорую психиатрическую помощь?

8. Что не является основанием для направления бригад скорой помощи?

9. В чём заключается профилактика паники?

10. На что нужно направить усилия в первой фазе горя?

Тема 12. Методология клинической оценки психического состояния

Методика собеседования с больным. Исследование психического статуса. Особенности оценки состояния детей и подростков. Суициды, детские и подростковые суициды, предсказание суицидов

Беседа с пациентом. Цели беседы: выяснение временной перспективы жизни пациента, установление первоначального контакта и взаимопонимания между врачом и пациентом, достижение взаимного доверия и открытости, понимания состояния пациента, определение диагноза на синдромальном уровне, разработка плана оказания помощи.

Методика собеседования с больным. По ситуации выберите удобное, уединенное помещение. Представьтесь, поздоровайтесь с пациентом, назовите его по имени, объясните цель беседы. Сделайте так, чтобы пациент почувствовал себя свободно, установите взаимный контакт, проявив расположение и чуткость. Не делайте оценочных суждений. Внимательно наблюдайте за поведением пациента, за его позой, манерами и внешностью. Поддерживайте активную беседу. Не спорьте, не злитесь. Используйте слова и понятия, соответствующие интеллекту пациента. Продолжительность беседы в зависимости от состояния пациента: меньше времени займет беседа с неохотно идущими на контакт пациентами или находящимися в остром состоянии, больше времени с разговорчивыми, охотно принимающими участие в беседе. Задавайте общие вопросы невротичным, разговорчивым, с высоким интеллектом пациентам, например: «Расскажите мне побольше об этом». В ограниченных по времени беседах или при психозах, слабоумии используйте четкие и конкретные вопросы. Избегайте вопросов-подсказок, например, «Вы чувствуете себя угнетенным, не так ли?» Характер собеседования зависит от ситуации.

Агрессивный пациент. Не запирайте комнату. Стойте, или сядьте рядом с дверью, чтобы можно было быстро выйти. Пациент с психосоматическими симптомами. Не обсуждайте соматические симптомы по типу «Это лишь ваше воображение». Убедите пациента в том, что его жалобы реальны, но происхождение их может быть разным, в том числе и психогенного характера. Пациент с бредовыми расстройствами. Не критикуйте ошибочные суждения пациента напрямую, вы можете сказать, что не согласны с его умозаключением, но понимаете его. Пациент с маниакальным расстройством. Постарайтесь установить рамки, в которых будет проводиться беседа. Скажите пациенту, что вам необходимо получить специальную информацию, например о том, кто является членом его семьи, а потом вы поговорите на другие темы. Будьте твердым, но не воинственным.

Оценка психического состояния. Информация о психическом состоянии больного представляет итог наблюдений и впечатлений на данный момент по следующим данным.

Внешний вид. Обратите внимание на наружность, походку, одежду, внешний вид (опрятный или неряшливый), позу, жесты, выражение лица, на то, что моложе или старше своих лет выглядит пациент. Неряшливый вид при органическом или неорганическом расстройстве, резко сужены зрачки при злоупотреблении наркотиками, сутулая осанка при депрессии.

Моторное возбуждение. Уровень активности - психомоторное возбуждение или психомоторная заторможенность: тики, тремор, автоматизм, манерность, гримасничанье, стереотипии, негативизм, апраксия, восковая гибкость; эмоциональное состояние - беспокойное, напряженное, паническое, смущенное, печальное, безрадостное; голос - слабый, громкий, хриплый, визуальный контакт.

Неподвижная поза, странное поведение при шизофрении, гиперактивность - при злоупотреблении возбуждающими средствами и при маниакальном синдроме, психомоторная заторможенность во время депрессии, тремор при беспокойстве.

Отношение к собеседованию. Как пациент относится к тому, кто беседует с ним, - раздражен, агрессивен, старается вызвать к себе симпатию, сдержан, занимает оборонительную позицию, апатичен, охотно идет на контакт, саркастичен. Подозрительность при паранойе, стремление понравиться при истерии, апатичность при соматическом заболевании или деменции.

Настроение. Устойчивое эмоциональное состояние - мрачное, напряженное, безысходное, восторженное, печальное, отмеченное ликованием, эйфорией, угнетением, апатией, напыщенностью, боязливое, суицидальное, нигилистическое. Суицидные мысли возникают у больных депрессией, эйфория - при маниакальном синдроме.

Эмоциональная реакция. Эмоциональный тонус, связанный с какой-либо идеей, - лабильный, сниженный, соответствующий содержанию, ровный, равнодушный. Изменения в эмоциональном состоянии обычны при шизофрении; утрата речевого ритма при органическом или неорганическом расстройстве, при кататонии.

Речь. Медленная, быстрая, затрудненная, бедная, с заиканиями или бормотанием, отрывистая. Артикуляция. Бессвязность, недостаточность речи, вычурная речь. У пациентов с маниакальным синдромом напористая речь, обеднение речи во время депрессии, неровная или неразборчивая речь при органическом заболевании.

Нарушения восприятия. Галлюцинации обонятельные, слуховые, осязательные, вкусовые, зрительные, эмоциональные ощущения при засыпании или во время пробуждения, ощущение нереальности, переживания типа «уже виденное», «уже слышанное».

Содержание мыслей. Бред преследования, величия, ревности, соматический, сенсорный, передача мыслей на расстоянии. Идеи отношения, идеи нереальности, фобии, навязчивые состояния, импульсивные побуждения, психическая двойственность, аутизм. Фантазирование, перерыв ассоциаций, одержимость мыслями о самоубийстве или убийстве, конфликты, неологизмы, дереализация, магическое мышление. Соответствует ли бред настроению.

Процесс мышления. Идеи, направленные на достижение каких-то целей. Разорванность, нелогичность мышления. Легкий переход с одного предмета обсуждения на другой, уместность, обстоятельность, способность к абстрагированию. Наплыв мыслей, ассоциации, вызванные звуками, персеверации. Разорванность мышления указывает на шизофрению, наплыв мыслей - на маниакальный синдром, неспособность к абстрагированию - на шизофрению, повреждения головного мозга.

Сознание. Уровень сознания - ясное, спутанное, помраченное, коматозное, ступорозное. Ориентация во времени, пространстве, окружающих лицах, познавательная способность.

Память. Долговременная. Кратковременная, Непосредственная (оперативная).

Способность концентрировать внимание и считать. Способность к вниманию, повышенная отвлекаемость, способность выполнять простейшие вычисления.

Интеллектуальный уровень и информированность. Словарный запас, уровень образования, запас знаний.

Мышление. Способность к умозаключениям. Способность понимать связь между фактами и делать соответствующие выводы, реагирование в тех или иных социальных условиях. Нарушенная способность к умозаключениям при органическом поражении головного мозга, шизофрении, пограничной интеллектуальной недостаточности, интоксикации.

Адекватная самооценка. Понимание пациентом того, что у него есть физические или психические нарушения, отрицание наличия заболевания, приписывание вины внешним факторам, понимание необходимости лечения. Сниженный уровень самооценки при делириозном синдроме, деменции, психозе, пограничной интеллектуальной недостаточности.

Следует иметь ввиду, что необходимо дополнение информации, полученной от пациента, членами его семьи, опекунами, учителями и др. Семейный анамнез необходим для получения сведений о наследственной предрасположенности и влиянии окружающей среды, с которыми связано возникновение многих расстройств.

Оценка состояния детей и подростков. Диагностика в младенческом возрасте основывается главным образом на внешних проявлениях: застывший взгляд, амимичность, вялость, снижение аппетита, безудержный плач и пр. В детском возрасте наряду с оценкой поведения необходимо учитывать особенности контакта с ребенком, характер его игровой деятельности, интересы, склонности, особенности рисунка, детские страхи, вредные привычки.

Для подросткового возраста комплекс диагностических признаков кроме того включает. Возрастные особенности клинической картины, в том числе маскированность, фрагментарность, изоморфность и психопатологическую незавершенность симптоматики, а также усложнение ее с возрастом. Фазы развития ребенка, в том числе возрастные кризисы. Наследственная отягощенность, генетические нарушения, органические вредности в раннем возрасте и их последствия, личностные аномалии, энцефалопатии. Осторожность в установлении диагноза до завершения пубертатного криза. Дифференциальная диагностика проявлений заболевания с их отграничением от не болезненных кризовых проявлений - детские и патологические фантазии, подростковая психология, гебоидные расстройства.

Суициды, предсказание суицидов

Суициды или самоубийство – это самостоятельное лишение себя жизни. Мужчины совершают суициды более чем в три раза чаще, чем женщины. Женщины, с другой стороны, в четыре раза чаще предпринимают суицидальные попытки.

Наиболее часто суициды совершаются лицами с высоким профессиональным уровнем, особенно врачами. Группу риска составляют музыканты, низшие офицерские чины, юристы. Число самоубийств выше среди безработных, чем среди работающих. Во время экономического спада, сильной безработицы уровень суицидов повышается. Во время высокой занятости и во время войны этот уровень снижается. Показатель суицидов высок среди заключенных, особенно тех, к которым никто не приходит.

Связь между физическим здоровьем и самоубийствами очень велика. Факторами, связанными с болезнью и вносящими вклад как в завершенные суициды, так и в суицидальные попытки, является утрата способности передвигаться среди тех лиц, для которых физическая активность важна в профессиональном отношении, ухудшение фигуры, особенно для женщин, и хронические непереносимые боли. Высоко значимым фактором в отношении таких реакций являются алкоголизм, наркомания, депрессия, шизофрения.

Предсказание суицидов. Среди факторов высокого риска по мере возрастания отмечаются возраст более 45 лет, мужской пол, алкоголизм (у алкоголиков уровень суицидов выше в 50 раз.), поведение, включающее насилие, суицидальные попытки в прошлом и госпитализация в психиатрические учреждения в прошлом, потеря работы, одиночество, депрессия.

Врач всегда должен спрашивать о суицидальных мыслях при исследовании психического статуса, особенно если у больного отмечается депрессия. Больного надо спрашивать прямо, есть ли у него суицидальные намерения. Восемь из десяти лиц, которые в конце концов совершают самоубийство, подтверждают свои намерения, 50% открыто говорят, что они хотят умереть. Если больной излагает план, как он намерен это сделать, это особенно серьезный повод для беспокойства. Кроме того, если больной, который пугает тем, что совершит суицид, становится тихим и менее ажиатированным, это тоже может быть зловещим признаком. Врач должен особенно учитывать следующие факторы:

1. реальные или выдуманные суицидальные попытки;

2. тревога, депрессия, истощение;

3. знание о способах совершения суицида;

4. мысли о том, как члены семьи совершили суицид;

5. вербализация суицидальных измерений;

6. подготовка завещания, спокойствие после ажиатированной депрессии;

7. близкий кризис, например траур или предстоящая операция;

8. наличие суицидов в семейном анамнезе.

Детские и подростковые суициды. Суициды у детей младше 12 лет встречаются крайне редко. Суицидальные мысли или суицидальные угрозы встречаются более часто, чем завершенные самоубийства. В возрасте 15-20 лет самоубийства составляют третью из основных причин смерти. Мальчики совершают их в три раза чаще, чем девочки, но девочки в три раза чаще предпринимают суицидальные попытки.

Среди детей и подростков, которые предпринимают суицидальные попытки, часто встречаются такие, с которыми плохо обращаются родители - бранят, бьют, не заботятся о них. Самоубийства у детей и подростков связаны с депрессивными заболеваниями. Чувство покинутости, желание воссоединиться с любимыми, чувство отчаяния и безнадежности являются типичными для этих состояний.

Имеются данные о групповых суицидах у подростков, которые знают друг друга и ходят в одну и ту же школу. Суицидальное поведение может распространяться среди группы сверстников через идентификацию - так называемые копируемые суициды.

Вопросы для самоконтроля:

1. На что направлено содержание первой беседы с психиатрическим пациентом?

2. Как нужно проводить беседу с агрессивным пациентом?

3. На основании каких данных строится оценка психического состояния?

4. О каких психических процессах можно сделать умозаключения по речи пациента?

5. Особенности оценки психического состояния детей и подростков?

6. Дайте определение суицида и непреднамеренной смерти.

7. Какие события и условия могут стимулировать акт самоубийства?

8. Сравните риск, уровень и причины самоубийств среди детей, подростков и пожилых людей.

9. Дайте гендерную характеристику самоубийств.

10. При каких заболеваниях чаще бывают самоубийства?

11. Назовите факторы высокого риска самоубийств.

12. Как можно выявить суицидальные намерения?