Тема 1. Предмет и структура патопсихологии

Содержание, предмет и задачи клинической психологии и медицинской

Психологии, соотношение нормы и патологии психики, симптомы, синдромы и симптомокомплексы, акцентуации характера, классификация психических

Нарушений

Клиническая психология - это дисциплина, посвященная пониманию и лечению психологических проблем. Предметом патопсихологии являются частные и общие закономерности изменений (нарушений) и восстановления психической деятельности при разных патологических состояниях и аномалиях развития.

Клиническая психология, как область психологической науки, изучающая особенности психических процессов, свойств и состояний, влияющих на возникновение, течение и преодоление недугов, на повышение адаптационных возможностей человека, на гармонизацию психического развития в связи с предупреждением заболеваний и укреплением здоровья занимает одно из центральных мест в системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи населению.

Общая клиническая психология включает в себя основные закономерности психики больного человека, критерии нормы и патологии, временные изменения сознания, психосоматику, психогигиену и психотерапию, проблемы психологического климата учреждения, где находится больной человек, и вопросы медицинской этики. Частная клиническая психология имеет дело с конкретным больным и его конкретным заболеванием. Составными частями данной дисциплины являются: нейропсихология, психофизиология, психиатрия, патопсихология и психопатология. Психопатология, как отрасль медицины, направлена на изучение общих закономерностей психических заболеваний, исследование их симптомов и синдромов, выявление патогенетических механизмов психических нарушений. Патопсихология, являясь психологической дисциплиной, исходит из закономерностей развития и структуры психики в норме. Она изучает процессы распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями протекания психических процессов в норме. Таким образом, при всей близости объектов исследования психопатология и патопсихология отличаются своими предметами. Установление клинического диагноза заболевания, назначение соответствующего лечения – компетенция психиатра, а психологическое исследование нарушений мышления, личности, умственной трудоспособности больного, выявление сохранных психических функций для построения плана коррекционно-восстановительной работы – компетенция патопсихолога.

В современных условиях наблюдается рост числа психических заболеваний, особенно тех, которые психиатры называют пограничными расстройствами, неврозов, психопатий, пограничной умственной отсталости. Распространенность психических нарушений среди населения даже в развитых странах составляет от 5 до 20 %, но на самом деле больных значительно больше, т.к. очень многие не обращаются по поводу своих проблем к психиатрам. Поэтому необходимо знать признаки психических расстройств.

Для специалистов, работающих с людьми, важно иметь представления о личностной норме и видеть грань между нормой и патологией.

Принято полагать, что понятие личность включает в качестве своего рода базиса темперамент и характер. Под темпераментом понимают индивидуальный тип биологических реакций – врожденные особенности индивидуальности, наиболее костные, стойкие, консервативные, мало изменчивые и свойственные человеку на протяжении практически всей его жизни. Физиологические основы темперамента наиболее убедительно раскрыты в работах И.П. Павлова. Он выделил четыре основных типа ВНД, которые явились научной базой для типов темперамента, описанных еще Гиппократом, – холерики, сангвиники, флегматики, меланхолики. Важно заметить, что во всех случаях речь идет о норме, а не о патологии. Даже представители слабого типа, в силу присущей им высокой чувствительности, могут добиваться высоких результатов в учении, труде и творческой деятельности.

Темперамент является основой для формирования более специфических для человека качеств индивидуальности – характерологических свойств. Характер – это индивидуальный тип психических реакций на действие непосредственных раздражителей и впечатлений действительности. Формирование характера представляет собой сложный и длительный процесс, обусловленный обстоятельствами жизни и всей историей воспитания данной личности.

Б.Г. Ананьев выделил следующие основные компоненты (или свойства) характера: Жизненная направленность – потребности, интересы, идеалы. Нравственные привычки – привязанности, вкусы. Коммуникативные свойства характера – отношение личности к другим людям. Самооценка – отношение к самому себе. Волевые и интеллектуальные свойства. Эмоционально-динамические свойства, образовавшиеся из темперамента.

Нормально структурированной является личность, характерные особенности которой по выраженности находятся по середине между парами характерологических черт типа: «замкнут – общителен», «уверен – не уверен в себе», «упорен – уступчив», «доверчив – подозрителен» и т.п.

Психологи, социологи и психиатры выделяют типы личностных вариаций, основанные на социально-психологических характеристиках. Например, конформист, изгой, фанатик, антисоциальная личность, пассивно-агрессивная личность.

Для клинических психологов, психотерапевтов и психиатров существенно более значимы медицински-ориентированные перечни личностных изменений, ставящие своей целью описание состояний, промежуточных между психическим здоровьем и болезненным состоянием.

Новый этап в разработке проблематики соотношения норма – патология наступил с момента выделения акцентуаций характера. Это понятие введено К. Леонгардом (1964, 1981) и А.Е. Личко (1973, 1983) для характеристики девиаций темперамента, характера или личности психически здоровых лиц. При акцентуациях отдельные личностные черты чрезмерно усилены. Вследствие этого обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей или даже повышенной устойчивости к другим. В отличие от психопатий, здесь нет тотального изменения личностных свойств. Речь не идет о расстройствах адаптации, обусловленных наличием измененной личностной структуры.

Говоря о вариантах акцентуированных личностей, Леонгард имел в виду черты характера и темперамента, формирующие человека как личность, когда он (человек) представляет собой отклонение от некоего стандарта. Типы акцентуаций выделяют по аналогии с психопатиями. Возможны самые разнообразные сочетания акцентированных черт характера и темперамента, в том числе находящиеся в известной зависимости от возраста. Так, А.Е. Личко выделяет как наиболее часто встречающиеся в подростковом периоде гипертимный, циклоидный, лабильный, астеноневротический, сенситивный, психастенический, шизоидный, эпилептоидный, истероидный, неустойчивый, конформный и конформно-гипертимный варианты конституций. Дистимический и застревающий типы Леонгарда в подростковом возрасте практически не встречаются.

Акцентуации могут обнаруживаться только в определенных условиях. Либо в силу биологических перестроек во время пубертатного периода – «пубертатные кризы». Либо (чаще) под влиянием психических травм или трудных ситуаций в жизни, т.е. тех, которые предъявляют повышенные требования к месту «наименьшего сопротивления в характере». Например, для гипертимной личности особенно тяжела изоляция от сверстников, вынужденное безделье при строгом размеренном режиме. Для шизоидной – необходимость быстро устанавливать с окружающими неформальные контакты. В обычных условиях акцентированные свойства почти не обнаруживаются. При акцентуациях речь идет о крайних вариантах нормы. Акцентуация характера не может быть психиатрическим диагнозом. Констатация акцентуации основывается на клиническом обследовании и психологическом исследовании.

Качественное различие этих состояний от психопатологии, прежде всего, состоит в том, что в основе заболеваний лежит определенная патофизиологическая аномальность и их формирование подчинено клиническим закономерностям. В данном случае отдельные психологически понятные черты характера, внешне проявляющиеся как психопатоподобные симптомы, не складываются в клинические синдромы и формы расстройств. Всегда имеет место: учет ситуации, способность произвольно выбирать линию поведения (за исключением патологического аффекта, патологического алкогольного опьянения и н. др.), нет склонности к фиксации патологических реакций.

Таким образом, исключительно важно отличать (т.е. дифференцировать) норму, крайние проявления нормы и патологические клинические состояния. В каждом отдельном случае дифференциальный анализ проводится на основании симптомов, синдромов, которые складываются в нозологические формы. Симптом – это отдельный признак заболевания, внешне проявляющееся отклонение от нормы. Синдром – устойчивое сочетание симптомов, характерное для какого-либо заболевания, и имеющее в своей основе единый патогенетический механизм.

Для того, чтобы различать норму и патологию необходимо хорошо представлять себе клинические формы психических расстройств, которые относятся к сфере клинической психиатрии и неврологии.

Психические заболевания разделяются на несколько групп:

1. Психогенные. В основе имеются психологические причины.

   1. Неврозы.

   2. Реактивные психозы (в основе реакции на психотравму).

   3. Патохарактерологические формирования развития. Приобретенные расстройства личности.

2. Эндогенные. В основе биологические причины

   1. Шизофрения.

   2. Маниакально - депрессивный психоз (МДП).

   3. Истинная эпилепсия (врожденная).

3. Резидуальные психические расстройства. Расстройства, возникающие после травм головного мозга, инсультов, нейроинфекций, патологии родов и др.

4. Врожденные патологические состояния

   1. Интеллектуальная недостаточность

   2. Врожденные дисгармонии интеллектуально-волевой сферы (врожденные психопатии).

5. Психо - социальные нарушения. Специальная психиатрия.

   1. Алкоголизм.

   2. Токсикомания.

   3. Наркомания.

В кратком виде мы перечислили группы болезней, с которыми сталкиваются врачи и психологи. Для врачей существуют специальные классификации психических расстройств. Они разработаны для облегчения международного сотрудничества и совершенствования диагностики и статистики психических болезней. Проще говоря, для того чтобы специалисты разных стран лучше понимали друг друга. По рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в России, как и в большинстве других стран, используется Международная классификация болезней 10-ого пересмотра (МКБ-10), статистическая классификация психических болезней. В научной и клинической литературе встречаются указания на классификацию болезней под аббревиатурой DSM–IV, эта классификация используется в основном американскими психиатрами.

Вопросы для самоконтроля:

1. Что является предметом патопсихологии?

2. Что относится к объекту клинической психологии?

3. Перечислите составные части дисциплины «Клиническая психология».

4. Назовите сходство и различия дисциплин «Психопатология» и «Патопсихология».

5. Назовите основные критерии разграничения нормы и патологии.

6. Определите понятия симптома, синдрома и симптомокомплекса.

7. Является ли акцентуация характера заболеванием?

8. Назовите основные группы психических заболеваний.

9. Какие официальные классификации болезней используются в медицинской практике?

10. Какая классификация болезней используется в России?

11. Для чего нужны международные классификации болезней?

Семинар по теме 1. Проблема выделения нормы и патологии психики

Учебные вопросы:

1. В чем заключается основная проблема изучения психопатологии?

2. Какие общие черты характерны для патологического психологического функционирования?

3. Охарактеризуйте понятие отклонение психологического функционирования.

4. В чем сложности определения нормы поведения?

5. Является ли обязательным фактор страдания для патологической психики?

6. Что подразумевается под понятием психическая дисфункция? В чем состоит ее основное проявление?

7. С каких точек зрения следует рассматривать понятие опасность заболевания, в частности, психического заболевания?

8. Чем различаются такие категории, как «норма – патология» и «здоровье - болезнь»?

9. Что является обязательным условием для проведения лечебных мероприятий в отношении пациента?

10. Какова цель лечебных мероприятий при психопатологии?

Темы докладов:

1. Проблема выделения нормы и патологии психики.

2. Взаимосвязи психического и соматического в норме и патологии.

3. Юридические основы оказания психиатрической помощи населению.

Вопросы для дискуссии:

1. Чем Вы объясните большую распространенность колдовских услуг в нашей стране?

2. Можно ли лечить человека помимо его воли?

3. Следует ли ввести практику эвтаназии в нашей стране? Выдвиньте аргументы «за» и «против» эвтаназии.

Тема 2. Психогенные заболевания

Психогении, психическая травма, психотравмирующая ситуация.

Неврозы, симптоматика, диагностика, особенности взаимодействия с больными в зависимости от формы расстройства

Психогенными заболеваниями (или психогениями) называют расстройства психической деятельности и болезненные состояния, которые вызваны различными факторами, травмирующими психику. Это могут быть психическая травма или неблагоприятная, психотравмирующая ситуация.

Под психической травмой подразумевается интенсивное, но сравнительно кратковременное внешнее воздействие, которое вызывает эмоциональные переживания – горе, чувство утраты и одиночества, отчаяние, обиду, страх, тревогу, ужас, а также другие психические нарушения, и расстройства деятельности внутренних органов. Тяжелая психическая травма может вызвать выраженные психические расстройства, требующие вмешательства психиатра.

Психотравмирующая ситуация – это длительная ситуация, при которой накапливаются многие отрицательные воздействия, каждое из которых само по себе не столь значительно, но когда их много и они действуют в течение определенного времени, их действие суммируется и возникает болезнь.

Различные отклонения в психической деятельности и физиологических функциях организма условно можно разделить на две группы – субклинические и клинические. Субклинические – это такие психические нарушения, с которыми человек справляется сам, без помощи психиатра. При субклиническом реагировании на психическую травму происходит своеобразная защитная психологическая перестройка, которая называется психологической защитой. Клинические – это более выраженные расстройства, где уже требуется помощь психиатра.

Неврозы – это группа пограничных психических заболеваний, характеризующихся не резко выраженными нарушениями психической деятельности и вызванных воздействием психотравмирующих факторов. Неврозы относятся к группе психогенных заболеваний. В формирование невротических расстройств существенный вклад вносит конституциональное предрасположение.

Все невротические расстройства характеризуются общими свойствами. Они имеют непсихотический характер и многообразные клинические проявления, не нарушающие самосознание личности. Больные сохраняют осознание болезни, несмотря на высокий риск негативного влияния таких расстройств на качество жизни.

К основным невротическим расстройствам относят психопатологические проявления с преобладанием 1) обсессивно-фобической, 2) истерической (конверсионной), 3) астенической симптоматики.

Классификация невротических синдромов в МКБ-10:

• паническое расстройство,

• агорафобия,

• генерализованное тревожное расстройство,

• обсессивно-компульсивное расстройство,

• нозофобии, истерические (конверсионные расстройства),

• астенические расстройства или неврастения.

Неврозы относятся к числу наиболее распространенных видов психической патологии: их частота превышает 10%.

Обсессивно-фобические расстройства

Эти состояния - один из часто встречающихся вариантов невротических расстройств. Они объединяются по признаку наличия выраженных проявлений тревоги.

К психопатологическим проявлениям обсессивно-фобического ряда относят

а) тревожно-фобические (паническое расстройство без агорафобии, паническое расстройство с агорафобией, генерализованное тревожное расстройство, ипохондрические фобии, социальные фобии, изолированные фобии)

б) обсессивно-компульсивные расстройства.

Тревожно-фобические расстройства (ТФР) - распространенная форма психической патологии, которая встречается у 5 - 11.9% населения.

Паническое расстройство, панические атаки (ПА) - неожиданно возникающий и быстро нарастающий симптомокомплекс вегетативных расстройств (сердцебиение, стеснение в груди, ощущение удушья, нехватка воздуха, потливость, головокружение), который сочетается с ощущением надвигающейся смерти.

Агорафобия включает в себя широкий круг пугающих больного ситуаций: страх открытых пространств, транспорта, толпы, самостоятельного передвижения. Агорафобия формируется в связи с повторяющимися паническими атаками и по существу представляет собой боязнь ситуации, чреватой опасностью возникновения панического приступа, а также страх оказаться в этот момент без помощи.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) - состояние, характеризующееся стойкой, бессодержательной тревогой.

Ипохондрические фобии (нозофобии) - навязчивый страх возникновения какого-либо тяжелого заболевания.

Социальные фобии (СФ) - страх оказаться в центре внимания, сопровождающийся опасениями негативной оценки окружающими и избеганием общественных ситуаций. Распространенность СФ в общей популяции – 3 - 5%. СФ часто сочетаются с другими психическими расстройствами: с проявлениями тревожно-фобического ряда (агорафобия, паническое расстройство), депрессиями, алкоголизмом, расстройствами пищевого поведения.

Специфические (изолированные) фобии – это фобии, ограниченные строго определенной ситуацией: страх высоты, тошноты, грозы, домашних животных, лечения у зубного врача. Соприкосновение с предметами страха сопровождается интенсивной тревогой, стремлением избегать их. Однако серьезных нарушений социальной адаптации они не вызывают.

Обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР)

Навязчивости проявляются повторяющимися мыслями (обсессии) и действиями (компульсии), воспринимаемыми как нечто психологически чуждое, абсурдное, иррациональное.

Обсессивные мысли - тягостные, возникающие помимо воли идеи, образы или влечения, которые вновь и вновь приходят на ум больному и которым он пытается противостоять.

Компульсивные действия - повторяющиеся стереотипные поступки, приобретающие характер защитных ритуалов, которые имеют целью предотвратить какие-либо объективно маловероятные события, опасные для больного или его близких.

В структуре ОКР выделяют навязчивые сомнения, контрастные навязчивости, навязчивый страх загрязнения (заражения).

При наличии навязчивых сомнений больных преследуют неотвязные мысли о правильности совершенных действий или принятых решений. Содержание сомнений различно: навязчивые бытовые опасения (заперта ли дверь, выключен ли газ, электричество и т.д.), сомнения, связанные со служебной деятельностью.

Контрастные навязчивости («агрессивные обсессии») - хульные, кощунственные мысли, страх причинения вреда себе и окружающим. Их относят к образным навязчивостям с ярко выраженной эмоциональной насыщенностью. Контрастные навязчивости тесно связаны с обсессивными влечениями и действиями, представляющими собой сложную систему защитных ритуалов.

Навязчивые идеи загрязнения (мизофобия). К этой группе обсессий относится не только страх загрязнения (землей, пылью, нечистотами), но и фобии проникновения в организм вредных и ядовитых веществ, мелких предметов, микроорганизмов. В ряде случаев страх загрязнения может носить невыраженный характер и проявляться в некоторых особенностях личной гигиены или порядке ведения домашнего хозяйства. Эти монофобии не влияют существенно на качество жизни и оцениваются окружающими как привычки.

В основе обсессий повторного контроля (ОПК) лежат навязчивые сомнения, доходящие до степени "принятия невероятного за действительное". Больные с обсессиями загрязнения повторного контроля испытывают страх невольного соприкосновения с пугающими объектами, больные с ипохондрическими обсессиями повторного контроля - страх наличия неизлечимого (чаще - онкологического) заболевания. Отличительной чертой ОПК является то, что все они сопровождаются защитными ритуалами по типу перепроверок и повторяющихся действий. При контрастных обсессиях - в многократных возвращениях на место предполагаемого преступления и поиске "улик", подтверждающих его реальность. При обсессиях загрязнения - в стереотипных повторах очистительных мероприятий. При ипохондрических обсессиях - в многократных обследованиях у врачей, поиске опухолей.

Навязчивые действия редко выступают в изолированном виде, чаще сочетаются с обсессиями. Они проявляются повторением элементарных и сложных действий, навязчивым дотрагиванием до определенных предметов, совершением двигательных актов с целью снижения уровня тревоги или избавления от фобий и навязчивых мыслей.

Истерические расстройства (конверсионный невроз)

Клинические проявления расстройства характеризуются преобладанием психогенно (ситуационно) обусловленных нарушений телесных функций (неврологических и соматических симптомов), относящихся к категории конверсионных, т.е. являющихся результатом "перемещения" неразрешенного и субъективно непереносимого эмоционального конфликта в телесную сферу. Конверсионные истерические феномены представлены разнообразными патологическими телесными сенсациями, имитирующими топографически ограниченные нарушения чувствительности (нарушения чувствительности, частичная или полная потеря зрения, слуха или обоняния); нарушениями моторики или координации (тики, дрожание головы и/или конечностей, парезы и параличи и т.д.).

В MКБ-10 конверсионному неврозу соответствует понятие "Диссоциативные расстройства движений и ощущений". К истерическим расстройствам собственно диссоциативного типа (сумеречные состояния, псевдодеменция и др.) относят состояния, наблюдающиеся в основном в клинике психогенных психозов.

В клинической картине конверсионной истерии выделяют 3 основные категории симптомов - расстройства моторики, сенсорные нарушения и расстройства вегетативных функций, отражающие представления больного о соматическом и/или неврологическом заболевании и противоречащие физиологическим и анатомическим закономерностям.

Конверсионные истерические проявления (включая субклинические) наблюдаются на протяжении жизни у 1/3 населения.

Для конверсионного невроза, как и для других истерических расстройств, характерны – демонстративность, чрезмерность, выразительность проявлений; особая динамичность (изменчивость, внезапность появления и исчезновения); обогащение и расширение круга симптомов под влиянием новой информации, внушения и самовнушения; "инструментальный" характер проявлений, используемых в качестве орудия (инструмента) манипуляции окружающими, целью которого является желание добиться участия и помощи, привлечь внимание к своим проблемам, подчинить близких своим интересам.

Истероконверсионные расстройства движений представлены нарушениями двух видов: парезами и/или параличами или гиперкинезами, нарушениями координации. Паралич может быть полным или частичным, когда движения ослаблены или замедлены. Особенно часты расстройства походки, заключающиеся в психогенно обусловленной невозможности стоять и ходить при отсутствии нарушений двигательной сферы. В отличие от органических, при истерических параличах, акинезиях, афониях, дизартриях, дискинезиях не обнаруживаются признаки органического поражения мозга.

Сенсорные нарушения чаще всего проявляются расстройствами чувствительности (в виде её снижения или повышения) и болевыми ощущениями в различных органах и частях тела (например, истерические боли). Нарушения поверхностной кожной чувствительности могут иметь самое причудливое расположение и конфигурацию, однако чаще они локализуются в области конечностей. Топография нарушений чувствительности, так же как и двигательных расстройств, чаще всего бывает произвольной. Отсюда характерные для истериков анестезии по ампутационному типу - в виде чулок или перчаток.

Расстройства вегетативных функций при конверсионном неврозе во многом соответствуют соматоформной вегетативной дисфункции, имеют изменчивый, мигрирующий характер; отличаются многообразием, яркостью, обилием психалгий и телесных фантазий, присущих истерической психике.

Иногда в ответ на психогенное воздействие, часто незначительное (мелкая ссора, неприятное известие, резкое замечание и т.п.), возникают генерализованные судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными проявлениями и нарушением сознания, которые формируют картину истерического припадка (псевдоприпадка).

Неврастения (астенический невроз)

Неврастения – это проявление повышенной физической и/или психической утомляемости в сочетании с неспособностью расслабиться, потребностью в длительном отдыхе; снижением объема и эффективности деятельности, соматовегетативными проявлениями - боли в мышцах, головные боли напряжения, головокружения, нарушениями сна. Один из основных симптомов – раздражительная слабость.

В картине неврастении наблюдаются:

• непереносимость яркого света, громких звуков, резких запахов;

• отсутствие бодрости, энергии, "невыносимая’’ усталость, полная "прострация", снижение жизненного тонуса, немощь, упадок сил, разбитость, слабость, непереносимость даже обычных нагрузок;

• головные боли напряжения (изменчивые, многообразные по проявлениям: по типу давления, стягивания, покалывания в области лба и затылка, ощущение "несвежей" головы и др.);

• ухудшение состояния часто связано с умственной нагрузкой или с плохой погодой, изменениями барометрического давления ("метеопатический симптом");

• аффективная лабильность (неустойчивость настроения с повышенной обидчивостью, сменой вспышек раздражительности и недовольства раскаянием с плаксивостью);

• нарушение цикла "сон - бодрствование" (бессонница) в сочетании с тревожным, поверхностным сном, с частыми пробуждениями, множеством сновидений; cон не приносит ощущение отдыха, больные в течение всего дня испытывают сонливость;

• снижение работоспособности, рассеянность, снижение производительности труда; кратковременный перерыв в работе, как правило, не восстанавливает сил, отдых представляется даже тягостным из-за необходимости преодолевать плохое самочувствие.

Астения, связанная с переутомлением, психическими и физическими нагрузками (реакция на нагрузку), обычно полностью обратима. При затяжном течении проявления неврастении могут усложниться, приобретая черты астеноипохондрии, и образ жизни больных становится подчиненным стремлению к "экономии сил", "полноценному отдыху".

Диагностика невротических расстройств опирается на следующие клинические признаки:

* обсессивно-фобические, истерические и астенические нарушения представляют собой самостоятельные психопатологические феномены и не являются одним из проявлений эндогенного процесса (например, шизофрении) или соматического заболевания, аффективных расстройств, органического поражения ЦНС, зависимости от психоактивных веществ;

* при невротических расстройствах сохраняется критическое отношение к болезненным проявлениям и стремление им противостоять;

* несмотря на возможность дезадаптации, не связаны с выраженными нарушениями в интеллектуальной, волевой и эмоциональной сферах.

Дифференциальная диагностика. Невротические расстройства могут формироваться при вялотекущей шизофрении. В пользу предположения об эндогенной природе психических расстройств свидетельствуют следующие признаки:

- черты инертности, однообразия, штампованности в клинической картине стойких обсессивно-фобических, истерических, астенических состояний;

- тенденция к генерализации наблюдаемых проявлений;

- присоединение к невротическим более тяжелых психопатологических проявлений - галлюцинаторных и бредовых феноменов;

- формирование дефицитарных (негативных) расстройств в виде нарастающего аутизма, снижения побуждений и влечений, падения психической активности, интеллектуальной несостоятельности, эмоциональной нивелировки, а также нарушений мышления по шизофреническому типу (парадоксальность и аморфность суждений, склонность к резонерству, "обрывы или наплывы" мыслей, "пустота в голове").

Дифференциальная диагностика невротических расстройств со сходными феноменами, "вторичными" по отношению к другим заболеваниям (например, соматогенная астения), проводится путем исключения соматической патологии, органических поражений ЦНС и интоксикаций, связанных с зависимостью от психоактивных веществ по результатам объективного параклинического обследования.

Вопросы для самоконтроля:

1. Назовите факторы, провоцирующие психогенные заболевания.

2. Перечислите различия между клиническими и субклиническими отклонениями в психической деятельности.

3. Что подразумевается под понятием невроз?

4. Охарактеризуйте основные невротические расстройства.

5. Перечислите невротические синдромы, представленные в МКБ-10.

6. Назовите виды обессивно-фобических расстройств.

7. Перечислите основные категории симптомов конверсионного невроза.

8. Опишите типичную картину неврастении.

9. От каких заболеваний следует дифференцировать невротические расстройства.

Семинар по теме 2. Пограничные нервно-психические расстройства

Учебные вопросы:

1. Факторы, провоцирующие психогенные заболевания.

2. Различия между клиническими и субклиническими отклонениями в психической деятельности.

3. Что подразумевается под понятием невроз?

4. Характеризуйте основные невротические расстройства.

5. Перечислите невротические синдромы, представленные в МКБ-10.

6. Виды обессивно-фобических расстройств.

7. Перечислите основные категории симптомов конверсионного невроза.

8. Опишите типичную картину неврастении.

9. От каких заболеваний следует дифференцировать невротические расстройства?

10. Определите понятие психопатия.

11. Критерии постановки диагноза психопатия.

12. С какими заболеваниями следует дифференцировать психопатии?

13. Перечислите основные типы личностных расстройств.

14. Чем различаются неврозы и психопатии?

15. Назовите факторы, участвующие в развитии психопатий.

16. Будет ли психопатическая личность стремиться к лечению?

17. Назовите причины, препятствующие лечению психопатий.

Темы докладов:

1. Психофизиологические причины и клиническая картина посттравматического стрессового расстройства.

2. Теории возникновения панического расстройства

3. Типы навязчивых идей и действий при обсессивно-компульсивном расстройстве.

Вопросы для дискуссии:

1. Какие события в современном обществе могут служить причиной посттравматических стрессовых расстройств?

2. Если жизнь все время усложняется, возможно ли, что через некоторое время все люди будут страдать нервно-психическими расстройствами?

3. В чем смысл высказывания: «Наши мысли… могут ад превратить в рай, а рай в ад»? (Дж. Мильтон, «Потерянный рай»).

Тема 3. Психопатии

Аномалии характера. Принципы постановки диагноза, дифференциальная диагностика. Психопатоподобные состояния. Формы психопатий. Динамика психопатий. Тактика поведения окружающих. Возможности психологической коррекции

Психопатия – это аномалия характера, от которой страдает либо сам человек, либо общество. Эти врожденные или приобретенные в раннем возрасте аномалии приводят к дисгармоническому формированию личности и нарушают социальную адаптацию.

В поле зрения врачей психопаты попадают в результате декомпенсации при неблагоприятных обстоятельствах, причем эти обстоятельства обычному человеку не кажутся особенными.

Диагноз психопатии устанавливают на основании трех основных признаков. Тотальность патологических черт характера, которые проявляются всегда и везде, в любых условиях, и при стрессах, и при их отсутствии. Стабильность патологических черт характера – они впервые проявляются в детском или подростковом возрасте, реже у взрослых, и затем сохраняются на протяжении всей жизни человека. Нарушения адаптации именно вследствие патологических черт характера, а не из-за неблагоприятного внешнего воздействия. Психопатия формируется при сочетании врожденной или приобретенной в раннем детском возрасте неполноценности нервной системы с неблагоприятным воздействием среды.

Психопатии необходимо отличать от акцентуаций характера (отклонения не достигают уровня патологии), неврозов (нет стабильности, тотальности, психотравмы), душевных заболеваний (прогрессирующее развитие и возникновение дефекта личности), психопатоподобных состояний. Психопатоподобные состояния возможны при ЧМТ, инфекциях, алкоголизме, наркомании, эндокринных заболеваниях.

Классификация психопатий или личностных расстройств (ЛР) включает ряд типов: параноидное, шизоидное, диссоциальное, эмоционально неустойчивое (импульсивный тип) и пограничный типы; истерическое, ананкастное, тревожное (уклоняющееся), зависимое. ЛР встречаются у 6 - 14 % населения. Распространенность ЛР выше среди городского населения и в группах с низким социально-экономическим статусом. Истерический и зависимый типы ЛР чаще наблюдаются у женщин, в то время как среди психопатических личностей шизоидного, диссоциального и обсессивно-компульсивного типов превалируют мужчины.

Основные типы личностных расстройств

Параноидное расстройство личности. Основные черты: безосновательная недоверчивость ("сверхбдительность''), подозрительность, тенденция к образованию аффективно заряженных сверхценных идей. В зависимости от тематики сверхценных идей различают несколько основных параноических типов личности: ревнивцев, изобретателей, фанатиков и др. В соответствии с характером сверхценных образований формируются необоснованные подозрения, имеющие отношение к посягательству на их права, их собственность, их супругу или сексуального партнера. Рассматривая источник своих страданий вне самих себя, они обнаруживают высокую степень неуживчивости и агрессии, могут представлять опасность для окружающих.

Шизоидное расстройство личности. Базисные черты: интровертированность (обращенность к сфере внутренних переживаний) с тенденцией к образу жизни, ориентированному на самодостаточность и установление формальных контактов с окружающими. Шизоид не смешивается со средой, т.е. всегда сохраняется "преграда" между ним и окружающим. С раннего детского возраста он отдает предпочтение уединенным занятиям. Ускоренное умственное развитие сочетается с некоторым отставанием в двигательной сфере (характерны неестественность, угловатость и однообразие моторики). Однако встречаются лица с высокоразвитыми мануальными навыками.

Шизоидные особенности имеют внешнее проявления: их мимика ограничена набором стандартных выражений, разговор ведется как бы на одной ноте, одежда стилизована - либо подчеркнутая изысканность, либо преднамеренная небрежность. Шизоидный темперамент проявляется недостаточностью и дисгармоничностью эмоциональной сферы по типу психэстетической пропорции, определяющейся различными соотношениями между гиперестезией, или повышенной чувствительностью, и анестезией, или холодностью. У шизоидных лиц рано обнаруживается склонность к нестандартному мышлению и поведению (например, необычное освещение простого вопроса). Большинство шизоидов приспосабливаются к реальной жизни, ограничивая ее узким кругом профессиональных проблем, и могут вместе с тем обнаруживать полную беспомощность при решении простых житейских вопросов.

Наиболее адаптированный тип представлен лицами с шизоидным ЛР экспансивного полюса, которые отличаются высокой работоспособностью, приводящей к профессиональным успехам. Среди этой группы - лица крутого нрава, тираны, сухие прагматики с присущим им догматизмом и безапелляционностью в суждениях. В конфликтной ситуации могут отмечаться вспышки гнева и неожиданные для других поступки.

Диссоциальное расстройство личности характеризуется неспособностью следовать общепринятым нормам с игнорированием требований окружающих. Это психопаты с недоразвитием высших нравственных чувств ("болезненная бессердечность''), лишенные чувства сострадания, совести, чести, стыда, вины и раскаяния. Неспособность к любви, привязанности к другому лицу, сохранению верности, а также неумение учиться на прошлом опыте отмечаются с ранних лет. Эти лица отличаются жестокостью и распущенностью: мучают животных, издеваются над младшими, проявляют открытую враждебность к окружающим. Ценность других редуцируется до их полезности. Не достигнув совершеннолетия, начинают воровать, убегают из дома, бродяжничают, обманывают, используют вымышленные имена. Безрассудно игнорируют безопасность окружающих: характерно совершение действий, вступающих в противоречие с законом (повторные драки, нападения, скандалы). Рано формируется склонность к злоупотреблению наркотиками и спиртными напитками. Отмечаются постоянное стремление к острым ощущениям, импульсивность поведения, сочетающиеся со снижением способности личности к планированию и суждениям, а также низкая устойчивость к фрустрациям и низкий порог разрядки агрессии, включая насилие.

Эмоционально неустойчивое расстройство личности. Эта форма расстройства личности представлена импульсивным (возбудимым) и пограничным типами. Общими характерологическими чертами являются импульсивность с ярко выраженной тенденцией действовать без учета последствий, недостаточность самостоятельности в принятии важных решений, дефицит аффективного контроля, неустойчивость межличностных взаимоотношений со склонностью впадать в зависимость от малознакомых людей. Реакции даже на незначительные психические травмы отличаются резкими (полярными) изменениями настроения от глубокого уныния до заметного эмоционального подъема по типу короткого цикла, каждый из которых длится от нескольких часов до 1-2 дней. Крайняя изменчивость и неустойчивость настроения у этой группы лиц сопровождается эпизодическим проявлением дисфории, а также "поведенческими взрывами" с аффективно суженным сознанием и психомоторным возбуждением.

Истерическое расстройство личности. Базисные черты: эмоционально заряженное стремление к оригинальности и требование признания со стороны окружающих, сочетающиеся с постоянно высоким внутренним напряжением и гиперчувствительностью к межличностным отношениям ("диффузная нервозность"). Свойственная истерикам неаутентичная (искусственная) эмоциональность, уменьшающая напряженность и реактивность, может казаться окружающим поверхностной, особенно с учетом капризности, непрочности привязанностей и нестойкости интересов. Эксцентричность в одежде, экспрессивные формы поведения и "театральные" поступки рассчитаны на внешний эффект и мало отражают внутренние предпочтения. Характерно преобладание образного мышления, склонность к повышенной внушаемости и вытеснению объективной правды, что проявляется диссоциированностью поведения и склонностью к выдумкам. Импульсивность, конфликтность и тенденция к необдуманным поступкам связаны с преобладанием "аффективной логики". Склонность к подражанию и разным авантюрам, а также к поиску проявлений никому неизвестных, таинственных заболеваний обнаруживается у истериков с ранних лет. В зрелой жизни они оказываются мало приспособлены к занятиям, требующим хорошей организации, основательных знаний, солидной профессиональной подготовки и длительного напряжения во имя целей, не обещающих немедленных результатов. Эти лица предпочитают праздную жизнь с показной пышностью и разнообразными развлечениями, стремятся следовать моде, "боготворят" популярных артистов и т.д.

Расстройства личности психастенического круга

Эта форма психопатии представлена ананкастным (обсессивно-компульсивным) и тревожным (уклоняющимся) типами. Общими чертами являются неуверенность в себе, склонность к сомнениям, рассудочность, отсутствие непосредственности и скованность, проявляющиеся в поведении.

Ананкастное (обсессивно-компульсивное) ЛР объединяет лиц, которых часто называют "живыми машинами": их отличает любовь к чистоте и порядку, неукоснительное выполнение правил и инструкций. Педантизм проявляется в мелочной аккуратности и озабоченности деталями. Приверженность к устоявшимся канонам, консерватизм и ригидность проявляются во всех сферах жизни, но особенно - при решении вопросов этики и морали. Ананкасты стремятся следовать общепринятым стандартам. Они хорошо ориентированы в практической стороне жизни и явно предпочитают работу праздному досугу: в ‘’свободное время’’ испытывают дискомфорт, откладывают отдых, считая его "потерянным временем". Считая себя надежными в работе, они не желают разделять ответственность и полагаются только на себя. Неспособность ананкаста вытеснять сомнения затрудняет и тормозит осуществление действия. Стремясь разрешить сомнения, эти люди обнаруживают необыкновенную "занудливость": не считаясь со временем и желанием других, проверяют и перепроверяют данные им задания, требуют, чтобы им разъяснили все до мельчайших деталей. Взаимоотношения с людьми вне зависимости от ситуации всегда имеют у ананкастов оттенок "деловой" или "экономической" необходимости, никогда не определяются непосредственными душевными движениями. В обыденной жизни они склонны избегать нарушения привычного стереотипа, придают значение всевозможным приметам, выполняют предотвращающие и защитные ритуалы.

Тревожное (уклоняющееся) ЛР. Базисные черты: тревожность, нерешительность, ощущение собственной неполноценности, гиперчувствительность к внешним оценкам, приводящая к нарушениям в сфере межличностных отношений и ограничению контактов. Боязливость (страх темноты и одиночества, избегание шумных выяснений отношений) отмечается с ранних лет. В качестве партнеров часто выбирают лиц младшего возраста, с которыми они чувствуют себя более уверенно.

Особенно заметны проявления тревожности, страх неодобрения и избегающее поведение при вступлении в самостоятельную жизнь. В рамках деловой ситуации, опасаясь неодобрения со стороны начальства, они часто не решаются поступать по собственному разумению, избегают ответственности, не проявляют активности, необходимой для повышения по службе. При этом в экстремальных ситуациях эти лица могут совершенно неожиданно обнаруживать несвойственную им ранее решимость и отвагу. В повседневной жизни их отличают развитое чувство долга и совестливость со склонностью к обостренной рефлексии, способности к сочувствию и состраданию. Взаимоотношения с окружающими в значительной степени определяются представлением о собственной малоценности и превосходстве других людей.

Зависимое личностное расстройство Базисные черты - пассивное перекладывание на других большей части важных решений и подчинение собственных потребностей потребностям других людей, с которым образованы зависимые отношения. В обыденной жизни их отличает безынициативность, нежелание предъявлять близким даже разумные требования. Отсутствие соответствующей возрасту самостоятельности коррелирует с повышенной утомляемостью даже при привычных нагрузках. Зависимые личности обычно ограничиваются второстепенными ролями, послушно выполняют порученное им другими, безропотно сносят все обиды и унижения. В семье находятся на положении "взрослых детей". Состояния декомпенсации наступает либо при необходимости принятия самостоятельного решения, либо в ситуации разлуки с супругом или другим объектом привязанности. В более тяжелых случаях (развод, болезнь) возможны реакции отказа - "уход от действительности".

Динамика ЛР, формирующаяся в рамках либо возрастного развития, либо конституциональных реакций, либо патологических психопатических развитий, отличается яркостью и разнообразием проявлений, которые отражают 2 основные тенденции - к компенсации (обычно эти лица остаются вне поля зрения врача) или декомпенсации. Наиболее благоприятны перспективы компенсации при шизоидном, нарциссическом, ананкастном и тревожном ЛР. При диссоциальном ЛР лишь у незначительной части пациентов с годами обнаруживается тенденция к компенсации со способностью к соблюдению гражданских норм.

Возрастная динамика при ЛР имеет отличия от таковой при нормальном развитии личности. К наиболее клинически значимым возрастным кризам относятся периоды полового созревания - 11-17 лет и инволюции - 45-60 лет. В эти периоды обнаруживается особая уязвимость к изменениям привычного стереотипа. Провоцирующими факторами становятся перемена места жительства, работы или выход на пенсию. В среднем возрасте ЛР могут становиться менее явными, что особенно характерно для ЛР с истерическими и другими с проявлениями нарушения аффективного контроля и выраженного инфантилизма.

Среди внешних факторов, способствующих декомпенсации, чаще всего отмечаются утрата лиц из близкого окружения, ухудшение соматического состояния, семейные неурядицы. Шизоидные и психастенические личности легко декомпенсируются в связи со служебными конфликтами, в то время как для истерических и эмоционально-лабильных лиц более значимы семейные проблемы или служба в условиях жесткой дисциплины.

Еще одной формой динамики ЛР является так называемое патологическое развитие личности, в основу которого часто ложатся "универсальные", выявляющиеся при большинстве типов ЛР формы реагирования, - депрессивная, истерическая и ипохондрическая, а также паранояльная. Психотравмирующее событие обнаруживает тропность к скрытым или явным сверхценным комплексам - например, расстройство типа пограничной эротомании у "фанатиков чувств''. Патологическое развитие длится годами, в то время как длительность конституциональных реакций исчисляется неделями или месяцами.

Вопросы для самоконтроля:

1. Определите понятие психопатия.

2. Критерии постановки диагноза психопатия.

3. С какими заболеваниями следует дифференцировать психопатии?

4. Перечислите основные типы личностных расстройств.

5. Чем различаются неврозы и психопатии?

6. В чем различия психопатий и психозов?

7. При каких условиях могут возникнуть психопатоподобные состояния?

8. Назовите факторы, участвующие в развитии психопатий.

9. Будет ли психопатическая личность стремиться к лечению?

10. Назовите причины, препятствующие лечению психопатий.

Тема 4. Нарушения психического развития детей и подростков

Нарушения психологического развития у детей. Задержка психического развития – пограничная умственная отсталость, умственная отсталость. Девиантное и делинквентное поведение подростков. Нервная анорексия и нервная булимия

Задержка психического развития (пограничная умственная отсталость). Нарушения, проявляющиеся в недостаточности интеллекта и психики в целом вследствие нарушения развития. Занимают промежуточное положение между нормой и больными олигофренией.

Для оценки умственной деятельности используются психологические методы, в частности коэффициент интеллектуальности IQ. При данном расстройстве величина IQ в пределах 70 – 80. Выделяют следующие варианты задержек психического развития.

Психический инфантилизм. Возможны 3 варианта инфантилизма. Гармонический психофизический инфантилизм, когда и психическое и физическое недоразвитие гармонически сочетаются. Дисгармонический инфантилизм - физическое развитие соответствует возрасту, иногда наблюдается акселерация, а психическое развитие отстает. Как правило, не способны усвоить морально-этические нормы поведения в обществе. Воображение преобладает над логикой. Органический инфантилизм обусловлен поражением ЦНС.

Врожденная субдебильность. Врожденная субдебильность – это пограничная умственная отсталость, которая характеризуется малым запасом представлений и ограниченным запасом знаний, примитивностью суждений, бедностью ассоциаций и отсутствием интеллектуальных интересов. Сюда относятся т.н. малоодаренные дети (с трудом усваивают школьную программу, особенно предметы, требующие логического мышления и абстрагирования), конституционально-глупые личности (не столько бедность ассоциаций, сколько бедность понятий), салонное слабоумие (однообразие плоских шуток, шаблонность суждений, предвзятость, склонность к высокопарным рассуждениям).

Задержка развития в связи с ранним органическим повреждением мозга. Вызвана остаточными явлениями заболеваний головного мозга, могут быть неврологические симптомы. Характеризуется неравномерным недоразвитием интеллекта. В большей мере страдают предпосылки интеллекта – внимание, память, психическая активность.

Психогенно обусловленные задержки развития. Эти состояния более обратимы, чем другие задержки развития. Обусловлены недостатком контакта со взрослыми и родителями. Круглосуточные ясли, дом ребенка. Раньше описывались так называемые приютские дети, у которых наряду с задержкой развития меняется характер. Некоторые - становятся забитыми, робкими, вялыми, пассивными, другие – озлобленными, агрессивными, скрытными, лживыми.

Задержки развития при сенсорной депривации. При глухоте задержка связана с непониманием речи и, следовательно, ограниченностью информации. Сочетается с эмоционально-волевой незрелостью, внушаемостью, подражательностью, необщительностью. При слепоте ЗПР сочетается с нарушением двигательной активности, заторможенностью. Мышление обстоятельное, вязкое. Склонность к фантазированию, стремление к одиночеству. Могут быть идеи отношения, повышенная забота о своем здоровье. Выраженные проявления составляют депривационный синдром слепых.

Расстройства психологического развития у детей

Расстройства психологического развития имеют общие черты. Начало обязательно в младенческом или детском возрасте, нарушение функций, связанных с созреванием ЦНС, устойчивость проявлений. Эти расстройства называются специфическими, т.к. чаще всего нарушения наблюдаются в изолированном виде, им не сопутствует интеллектуальная недостаточность. Их не объяснить известным психиатрии заболеванием.

Расстройства развития речи. Нормальный характер приобретения языковых навыков страдает уже на ранних стадиях развития. Расстройство развития речи подразделяется на расстройство экспрессивной речи и расстройство рецептивной речи.

Расстройство экспрессивной речи (расстройство речевого выражения). Способность ребенка использовать язык находится на более низком уровне, чем это должно быть по возрасту. Но при этом понимание речи не выходит за норму. Начинает проявляться в возрасте около 1,5 лет. Не произносит отдельные слова и даже слоги, использует жесты. Фразовая речь появляется с большим запаздыванием. Часто нарушена артикуляция, не произносит отдельные звуки. Успехи в других областях в пределах нормы. Наблюдается у 2 – 10% школьников, у мальчиков в 2 – 3 раза чаще.

Расстройство рецептивной речи - понимание ребенком языка находится на низком уровне. Страдают все стороны использования языка и имеются нарушения артикуляции. Также чаще у мальчиков. По внешним проявлениям напоминает расстройство экспрессивной речи (не может самостоятельно произносить слова или повторять). В отличие от расстройств речевого выражения, когда ребенок может указать на предмет, не называя его словами, при нарушениях рецептивной речи ребенок не понимает команд, не может показать предмет, если его просят.

Расстройство речевой артикуляции - употребление речевых звуков на более низком уровне. Нарушение артикуляции имеет большее отношение к логопедии, но психиатры нередко имеют дело с последствиями невылеченного расстройства. Комплекс неполноценности, протестные реакции.

Расстройства развития учебных навыков

Нарушены показатели приобретения навыков с ранних стадий развития. Умственной отсталости нет. Расстройство чтения – основная черта - специфическая, значительно выраженная недостаточность развития навыков чтения. Делают ошибки в устном чтении, искажают, пропускают, переставляют местами слова. Могут начать с середины предложения, с конца. Агрессивность по отношению к сверстникам, нарушение поведения в школе. Расстройство развития экспрессивного письма – проблемы в овладении навыками письма – правописания слов и выражения мыслей. Некомпетентность в письме вызывает чувство неполноценности. Расстройство способности к арифметическому счету (акалькулия) – неумение производить основные арифметические действия.

Умственная отсталость (олигофрения)

Олигофрения – врожденное или приобретенное в ранние годы жизни слабоумие, которое выражается в общем психическом недоразвитии с преобладанием интеллектуального дефекта и затруднением социальной адаптации. По определению Американской Ассоциации Умственных Дефектов умственная отсталость (УО) характеризуется следующим. Значимое снижение общего уровня интеллектуального развития, значительный дефицит или отсутствие способности к адаптации, появление отмеченных изменений в возрасте до 18 лет. IQ больных ниже 70.

Факторы, вызывающие олигофрению, разделяют на наследственные и внешние. Существует более 300 наследственных заболеваний, являющихся причиной УО. Болезнь Дауна, микроцефалия, фенилкетонурия, синдром Жиля де ля Турретта, галактоземия. Распространенность от 7 до 30 человек на 1000. Врожденное слабоумие необходимо отличать от приобретенного (деменции) с признаками распада психической деятельности. Олигофрения – это не болезненный процесс, а патологическое состояние, результат когда-то подействовавшего вредного фактора, давнего болезненного процесса, вызвавшего задержку развития нервной системы. Слабоумие не нарастает, как при деменции.

Основная особенность олигофрении – тотальное поражение психики. Интеллект и мышление, память, внимание, речь, эмоциональная и волевая сфера, координация движений. Связь между предметами или явлениями способны устанавливать только по внешним признакам, не могут определить, в чем сходство и различие. В зависимости от глубины УО выделяют 3 степени.

Дебильность. Легкая степень олигофрении. IQ – 50 –70. Дебилы обладают достаточным запасом слов, а при легкой дебильности речь достаточно хорошо развита. Они могут учиться в школе, но усвоение материала дается им с большим трудом, особенно трудным предметом для них является математика. Способны окончить вспомогательную школу или первые классы начальной, могут научиться читать и писать.

Имбецильность - это психическое недоразвитие средней тяжести. Уровень развития 3 – 7 летнего ребенка. IQ – 20 – 50. Все психические процессы отличаются тугоподвижностью, инертностью. Задержка двигательной функции. Больные нетрудоспособны, могут лишь элементарно обслуживать себя, самостоятельно едят, одеваются, могут приобрести навыки опрятности. Понимают простую речь, но их собственная речь развита слабо (не более 200-300 не сложных слов). Относительная адаптация возможна только в привычной, хорошо знакомой среде.

Идиотия. Наиболее тяжелая степень олигофрении. IQ ниже 20, психическое развитие на уровне ребенка, не достигшего 3 лет. Больные беспомощны и нуждаются в надзоре и уходе. При глубокой идиотии реакции на окружающее извращены – пациенты либо вовсе не реагируют на окружающее, либо эта реакция не соответствует раздражителю. Не могут себя обслуживать, не умеют самостоятельно одеваться, пользоваться чашкой, ложкой, вилкой, некоторые не способны жевать, и глотают непрожеванную пищу. При идиотии средней и легкой степени больные могут отличать родных от посторонних людей, привязываться к тем, кто за ними ухаживает, радоваться их появлению.

Нарушения поведения у подростков

В подростковом возрасте могут иметь место многие психические заболевания. Некоторые из них впервые появляются в этом возрасте, т.к. происходит психологическая и гормональная перестройка организма, и многие скрытые заболевания могут обостриться.

Наиболее частые нарушения поведения у подростков

Реакция отказа. Проявляется отказом от общения, игр, приема пищи, выполнения домашних обязанностей или школьных уроков. Возникает, когда родители противодействуют подросткам в общении с привычной компанией сверстников. В нерезкой степени она может проявиться у подростков, внезапно оторванных от привычного места жительства или общения, например, когда подростка переводят в новую школу или семья переезжает на новое место жительства. Если ситуация не изменяется и такое поведение подростка продолжается, то могут возникнуть подозрения на психическое заболевание или УО.

Реакция протеста (оппозиции). Это одна из наиболее частых реакций в подростковом возрасте. Она не постоянна и преходяща, характеризуется избирательностью и направленностью. Причиной реакции могут быть конфликты между родителями или их равнодушное отношение к подростку, чрезмерные претензии, требования. Реакции протеста бывают пассивными и активными. Главная цель неправильного поведения – привлечь к себе внимание.

Реакция имитации. Стремление подражать кому-либо. Если объектом подражания станет отрицательный герой (хуже, если реальный) родителям следует быть готовым к различным неприятностям. Многие использовали и используют подростков в криминальных, а теперь и антиобщественных действиях. У подростков нередко отсутствует страх смерти или увечья. Тактика действия криминального лидера заключается в дискредитации родителей в глазах подростков. Во-вторых, добиться скрытности, особенно на первых порах.

Реакция группирования со сверстниками. Реакция группирования со сверстниками по своим проявлениям при крайних выражениях близка к вышеописанной, отличие состоит в том, что здесь нет взрослого лидера. Подверженность чужому влиянию, чаще –отрицательному, свойственна подросткам.

Делинквентное поведение. Этим термином обозначают различные поступки, провинности, систематические прогулы школьных занятий, нарушение общественных норм поведения, мелкое хулиганство и мелкое воровство. От криминальных действий оно отличается незначительностью правонарушений и обычно не влечет за собой уголовного наказания.

Реакция эмансипации – это борьба подростка за свою самостоятельность, независимость, самоутверждение. Он хочет освободиться от опеки взрослых любыми способами. Проявляется в действиях наоборот, назло. Крайние формы протеста – побеги из дома, бродяжничество.

Дромомания. Склонность к бродяжничеству. Рассматривается психиатрами как один из вариантов расстройства контроля над импульсивными побуждениями – обычно это неудержимое влечение к дальним странствиям. Истинная дромомания встречается редко. В основном при психических заболеваниях – шизофрении, эпилепсии. Побеги таких больных возникают без внешней причины или мотива.

Реакции компенсации и гиперкомпенсации. Это возникновение личностных проявлений и таких форм поведения, с помощью которых подросток старается скрыть или замаскировать свои слабые стороны. Иногда являются средствами психологической защиты. Могут выражаться в стремлении занимать высокие общественные посты. Имеют место при неврозах и психопатиях.

Реакции, обусловленные формирующимся сексуальным влечением. Формирующееся сексуальное влечение еще не дифференцировано, поэтому для его удовлетворения могут использоваться сексуальные извращения: транзиторный подростковый гомосексуализм, фроттеризм, эксгибиционизм, педофилия, садизм и мазохизм.

Нервная анорексия и нервная булимия

Нервная анорксия – это расстройство, характеризующееся преднамеренной потерей массы тела, вызванной и поддерживаемой самим пациентом. У мальчиков бывает относительно редко. Чаще всего у девочек и молодых женщин.

Вызвано патологической боязнью ожирения и дряблости фигуры, которая становится доминирующей идеей. Это не просто естественное для некоторых желание похудеть, а болезненная убежденность в «излишней полноте». Убежденность носит навязчивый, сверхценный или даже бредовый характер. Нервная анорексия рассматривается в структуре дисморфофобии – болезненной убежденности в наличии у себя физического недостатка. Может быть одним из ранних проявлений шизофрении. Иногда бывает самостоятельным заболеванием из круга пограничных расстройств подросткового периода. Характерно, что больные не критичны к своему заболеванию. Данные о смертности в результате анорексии по наблюдениям американских психиатров составляют от 5 до 18% . Это очень высокие цифры, особенно для столь юного возраста.

Нервная булимия – расстройство, характеризующееся повторными приступами переедания и выраженным беспокойством по поводу массы тела. Проявляется быстрым поглощением пищи за короткий промежуток времени. После эпизодов утоления «волчьего голода» (булимия – обжорство), возникает чувство физического дискомфорта, чувство вины, пониженное настроение, депрессия. Ненависть к самому себе за невоздержанность в еде. Такое эмоциональное состояние имеет свое собственное название «мука после обжорства». Течение болезни хроническое с чередованием периодов обострения и относительно нормальных периодов. НБ обычно не приводит к тяжелым заболеваниям внутренних органов и нетрудоспособности. В редких случаях больные проводят весь день за едой.

Вопросы для самоконтроля:

1. Какой смысл вкладывается в понятие задержка психического развития?

2. Перечислите виды пограничной умственной отсталости.

3. В чем выражаются расстройства психического развития у детей?

4. Характеризуйте различные степени олигофрении.

5. Что может быть причиной нарушения поведения у подростков?

6. В чем различия между девиантным и делинквентным поведением?

7. Что лежит в основе нервной анорексии?

8. В чем разница между нервной анорексией и нервной булимией?

9. Чем опасна нервная анорексия?