Острый живот

Острый живот - симптомокомплекс многих хирургических заболеваний органов брюшной полости, в большинстве случаев требующих экстренного или срочного оперативного лечения. Выяснение причины острой боли в животе напоминает решение головоломки: приходится сопоставлять множество фактов - данные анамнеза, результаты физикального, лабораторного, рентгенологического и других методов диагностики.

Анамнез заболевания начинают с выяснения обстоятельств возникновения болей, при этом необходимо получить ответы на следующие вопросы: локализация боли, характер боли, иррадиация боли, продолжительность боли, обстоятельства возникновения боли, характер рвоты.

Локализация боли. Заболевания некоторых внутренних органов сопровождаются болью вполне определенной локализации. Возникновение боли в проекции пораженного органа обусловлено раздражением париетальной брюшины, и поэтому в первую очередь следует предположить заболевание тех органов, которые расположены в непосредственной близости от очага боли. Заболевания органов забрюшинного пространства обычно сопровождаются болью в спине или в боку. Заболевания органов, не контактирующих с париетальной брюшиной, а также острые невоспалительные заболевания органов брюшной полости сопровождаются разлитой болью без четкой локализации. Заболевания органов, расположенных в непосредственной близости друг от друга, часто дают настолько сходную клиническую картину, что постановка диагноза сложна и для опытного врача.

Иррадиация боли - важный диагностический признак. При поражении органов поддиафрагмального пространства боль ир-радиирует в надплечье и боковую поверхность шеи на стороне поражения. При желчной колике боль, как правило, охватывает правое подреберье и иррадиирует в правое плечо и под правую лопатку. Боль при панкреатите обычно иррадиирует в спину, ее часто называют опоясывающей. Боль при почечной колике обычно начинается в боку, иррадиирует в пах по ходу мочеточника и сопровождается учащенным и болезненным мочеиспусканием.

Характер боли. Боль в животе может быть постоянной или схваткообразной. Постоянная боль может усиливаться и ослабевать, но не проходит полностью. Такая боль характерна для воспалительных и опухолевых заболеваний внутренних органов.

Схваткообразная боль обычно возникает при обструкции полого органа или при повышении давления в просвете органа вследствие других причин (усиленная перистальтика после разрешения паралитической непроходимости кишечника, гастроэнтерита и т.д.). Следует помнить, что некоторые заболевания начинаются со схваткообразной боли, которая затем становится постоянной (непроходимость, осложнившаяся инфарктом кишечника).

Продолжительность боли. При большинстве хирургических заболеваний боль продолжается от нескольких часов до нескольких суток. Боли, длящиеся месяцами, обычно не опасны. Срочная госпитализация требуется только в том случае, если на их фоне произошло резкое ухудшение состояния больного.

Интенсивные боли. Как правило, чем тяжелее хирургическое заболевание, тем сильнее боль, которой оно сопровождается, Боль, возникающая при попадании содержимого ЖКТ в брюшную полость, бывает настолько сильной, что заставляет обращаться к врачу даже терпеливых больных.

Возникновение боли. При некоторых хирургических заболеваниях (перфорация полого органа, тромбоэмболия артерий и т. п.) острая боль в животе появляется внезапно, часто на фоне хорошего самочувствия. Состояние ухудшается стремительно. При многих воспалительных заболеваниях живота болевые ощущения развиваются не так быстро, однако через несколько часов боль может стать очень сильной.

Рвота. Некоторые заболевания всегда сопровождаются упорной рвотой, при других она бывает редко или отсутствует. Частая рвота характерна для начальной стадии острого панкреатита и острого холецистита. При механической непроходимости кишечника частота и интенсивность рвоты зависит от уровня обструкции: чем выше, тем чаще рвота. Рвота с каловым запахом указывает на толстокишечную непроходимость или желудочно-ободочный свищ. Отсутствие в рвотных массах желчи означает обструкцию ЖКТ проксимальнее фатерова соска. Физикальное исследование проводят тщательно и последовательно. Анамнез и результаты физикального исследования дают 60% информации, необходимой для правильного диагноза, данные лабораторных исследований -лишь 10-15% такой информации.

Внешний вид больного позволяет приблизительно оценить тяжесть заболевания. Если во время пальпации живота больной жалуется на боль шутя и улыбаясь - наличие острого хирургического заболевания маловероятно.

Поза, которую больной принимает для ослабления болевых ощущений - тоже важный диагностический признак. При остром панкреатите он стремится принять «позу эмбриона» - спина согнута, колени и бедра приведены к животу. В таком положении боль ослабевает, поскольку расслабляются поясничные мышцы, затронутые воспалительным процессом. При ретроцекальном аппендиците больные сгибают правую ногу в тазобедренном и коленном суставах: это уменьшает давление воспаленного аппендикса на правую поясничную мышцу. При разлитом перитоните любой этиологии больные лежат неподвижно поскольку малейшее движение усиливает боль.

Тахикардия при острой боли в животе бывает обусловлена лихорадкой и обезвоживанием. У пожилых людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и принимающими β-адреноблокаторы, тахикардии может и не быть. Ее отсутствие ни в коем случае не исключает тяжелого заболевания органов брюшной полости. Увеличение ЧСС в ходе обследования - признак ухудшения состояния.

Причина тахипноэ при боли в животе - уменьшение дыхательного объема, при этом поверхностное учащенное дыхание позволяет поддерживать на должном уровне минутный объем дыхания.

Лихорадка характерна для многих воспалительных процессов в брюшной полости. На ранних стадиях многих тяжелых заболеваний органов брюшной полости лихорадки обычно не бывает. Сочетание высокой лихорадки с болью в животе имеет место при бактериальном перитоните и абсцессе брюшной полости. Ознобы в сочетании с высокой лихорадкой характерны для бактериемии, в этом случае берут кровь для посева и назначают антибиотики широкого спектра действия, не дожидаясь окончательного диагноза. Нужно выяснить, не принимал ли больной жаропонижающие средства, которые маскируют лихорадку.

Исследование живота. Всех больных с болью в животе можно условно разделить на две группы. У больных первой группы имеется клиническая картина острого живота и отчетливые симптомы раздражения брюшины. Если другие результаты обследования подтверждают диагноз, необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Ко второй группе относятся больные, чье состояние требует госпитализации для уточнения диагноза и последующего хирургического лечения. Основная цель первичного физикального исследования - установить к какой группе относится данный больной.

При осмотре живота обращают внимание на следующие признаки:

а) рубцы и их локализация. При обнаружении послеоперационных рубцов у больного со схваткообразной болью в животе следует заподозрить спаечную кишечную непроходимость.;

б) вздутие живота. Оценивают степень вздутия живота: как правило, чем дистальнее обструкция кишечника, тем сильнее вздут живот. При высокой кишечной непроходимости живот может быть втянутым, ладьевидным. Локальное выпячивание живота часто бывает обусловлено объемным образованием. Наконец, следует выяснить, чем вызвано вздутие живота - скоплением жидкости (асцит) или газа.

Следующий этап осмотра - аускультация живота. Ослабленные кишечные шумы или их отсутствие свидетельствуют о перитоните или паралитической кишечной непроходимости. Усиленные, звонкие кишечные шумы на фоне схваткообразных болей характерны для механической непроходимости кишечника. Сосудистые шумы, встречаются при аневризме брюшной аорты, стенозе магистральных артерий.

Перкуссию проводят после аускультации. Тупой звук дают объемные образования, свободная жидкость в брюшной полости, заполненные жидкостью петли кишечника. Тимпанический звук получается при наличии свободного газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике. Смешение тупого звука при изменении положения тела характерно для свободной жидкости в полости живота. Исчезновение печеночной тупости возникает при наличии свободного газа в брюшной полости, что свидетельствует о перфорации полого органа.

С помощью перкуссии можно диагностировать перитонит, не прибегая к глубокой пальпации. Если перкуссия живота вызывает боль, перитонит весьма вероятен. Больные с перитонитом очень чувствительны к малейшим сотрясениям. При транспортировке больного на каталке следует обратить внимание на реакцию его при переезде каталки через порог или при ударе каталки о стену.

Пальпация - завершительный этап исследования живота. Чтобы не причинить сильной боли в самом начале исследования, пальпацию начинают с наименее болезненного участка, самую болезненную область исследуют в последнюю очередь. Сначала с помощью поверхностной ориентировочной пальпации определяют зону наибольшей болезненности. Если болезненность усиливается при внезапном отнятии руки от брюшной стенки (синдром Щеткина-Блюмберга) необходимо сделать вывод, что брюшина в этой области раздражена. Исследование живота завершают глубокой пальпацией. С помощью глубокой пальпации методически исследуют все органы брюшной полости: оценивают болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, выявляют объемные образования.

При болях в животе обязательно проводят исследование половых органов и прямой кишки у мужчин и женщин.

Лабораторные исследования могут оказать существенную помощь в дифференциальной диагностике острого живота. Однако результаты анализов крови и мочи, также как и данные рентгенологических исследований сами по себе не позволяют ни поставить, ни исключить ни один из вариантов диагноза и без подробного анамнеза и физикального исследования лишены смысла. "Лечить нужно больного, а не его анализы или рентгеновский снимок". К лабораторным исследованиям, дающим ценную информацию относят общий анализ крови, остаточный азот, билирубин, гематокрит; общий анализ мочи, диастазы, определяют активность амилазы.

Рентгеновские методы исследования (обзорная рентгенография, рентгенограмма грудной и брюшной полостей в положении лежа, стоя, на левом боку) делаются в каждом конкретном случае по показаниям. КТ - один из лучших методов диагностики заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Однако при всех своих достоинствах метод не лишен некоторых недостатков (высокая стоимость, большая лучевая нагрузка, аллергическая реакция на в/в введение контрастных веществ). КТ не должна подменять собой физикальное исследование больного.

УЗИ-метод выбора в диагностике многих заболеваний органов брюшной полости. Перитонеальный лаваж используют в основном при тупых травмах живота, однако в диагностике острого живота он тоже может оказаться полезным, особенно когда результаты физикального исследования неоднозначны при нарушенном сознании больного и т.п. Диагностическая лапароскопия в последнее время получает все большее распространения. К ней прибегает при критических состояниях и сомнительных результатах физикального исследования. Исследование можно проводить под местной анестезией, в этом его основное преимущество перед диагностической лапаротомией. Диагностическая лапароскопия, проводимая у женщин при болях в правой подвздошной области, позволила снизить до 30% число неоправданных аппендэктомий. Лапароскопия позволяет снизить число неоправданных хирургических вмешательств при острых заболеваниях и получить более полную картину состояния органов брюшной полости.

При установленном диагнозе и показаниях к операции необходимо экстренное оперативное вмешательство. В каждом случае необходимо оценить состояние жизнеобеспечивающих систем больного и при тяжелом состоянии больного, признаках обезвоживания (изменение пульса, АД, гемоглобина, гематокрита, количества мочи и др.) следует в течение 1,5-2 часов проводить экстренную предоперационную подготовку, включающую в себя: премедикацию путем введения 1 мл 2%

р-ра промедола; 1-2 мл димедрола; I мл 0,1% р-ра атропина; препаратов наперстянки, коронаролитиков, бронхолитиков по показаниям. Проводится аспирация застойного желудочного содержимого. Интенсивная дезинтоксикационная терапия проводится путем в/в инфузии по схеме: р-р Рингера-Локка –

1 000 мл, р-р глюкозы 10-20% - 300-400 мл, инсулин - 10-15 ед., гемодез (неокомпенсан) – 200 мл. По показаниям вводятся полиглюкин, реополиглюкин, кровь, аскорбиновая кислота, витамины группы В, АТФ, кокарбоксила-за. Такая терапия должна проводиться до стабилизации показателей гемодинамики, уменьшения признаков обезвоживания, интоксикации, дыхательной недостаточности.

Объем оперативного вмешательства, доступ, вид обезболивания выбираются в соответствии с диагнозом и состоянием больного.