Тактика лечения:

1. Кровотечение остановилось. Диагноз установлен с помощью эндоскопического исследования.

Если обнаружена язва желудка или 12-ти перстной кишки, нужно выяснить, виден ли на ее дне кровеносный сосуд. При наличии видимого сосуда риск повторного кровотечения составляет 50-80%, поэтому требуется лечебная эндоскопия или хирургическое вмешательство.

Если видимого сосуда на дне язвы нет, назначают большие дозы антацидных препаратов для поддержания рН содержимого желудка на уровне 5,0. Если на дне язвы виден крупный сосуд или источником кровотечения была пенетрирующая язва 12-ти перстной кишки - показана экстренная операция.

2. При стрессовых язвах желудка назначают большие дозы антацидных препаратов и проводят этиологическое лечение (лечат сепсис; стабилизируют гемодинамику при тяжелых травмах; отменяют препараты, раздражающие слизистую и т.д.).

3. Если причиной кровотечения было варикозное расширение вен пищевода или желудка, при выборе лечения руководствуются правилами конкретного лечебного учреждения: эндоскопическая склеротерапия, баллонная тампонада пищевода; портоковальное шунтирование.

4. Кровотечение остановилось. При эндоскопии диагноз установить не удалось. В этом случае необходимо восстановить ОЦК. Назогастральный зонд оставляют в желудке для контроля возможного возобновления кровотечения. При возобновлении кровотечения начинают аспирацию через назогастральный зонд и повторно проводят эндоскопическое исследование. Через зонд вводят антацидные препараты, поддерживая рН выше 6,0. Вместо антацидов можно в/в вводить циметидин. При полной уверенности в остановке кровотечения назогастральный зонд можно удалить. Продолжают лечение антацидами. Режим постельный или с ограниченной активностью. Антихолинергические средства на ранних сроках после остановки кровотечения противопоказаны.

5. Кровотечение продолжается. Если источник обнаружен, пытаются остановить кровотечение эндоскопической диатер-мокоагуляцией или эндоскопической склеротерапией. Если кровотечение настолько интенсивно, что его не удается остановить ни одним из консервативных способов, требуется хирургическое вмешетельство.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому вмешательству обычно определяют индивидуально. Самая трудная задача - принять решение о прекращении консервативного лечения. В хирургическом вмешательстве обычно нуждаются категории больных:

а) пожилые больные с непрекращающимся или повторным кровотечением, поскольку они плохо переносят кровопотерю и переливание крови. Как правило, консервативное лечение у таких больных проводят не дольше 24 часов;

б) больные старше 50 лет с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки, поступившие в стационар с профузным кровотечением;

в) больные с профузным кровотечением из язвы желудка (операция необходима часто, но не всегда).

Экстренная операция необходима в следующих случаях;

а) прободная язва в сочетании с кровотечением;

б) АД и ЧСС не нормализовались и не стабилизировались после быстрого переливания 2500 мл крови;

в) АД и ЧСС стабилизировались, но для поддержания их на нормальном уровне придется перелить свыше 1 500 мл крови менее чем за 24 часа;

г) кровотечение продолжается более 24 часов, источник кровотечения может быть ликвидирован хирургическим путем. Лишь немногие больные способны перенести кровотечение, продолжающееся в течение 24-48 часов;

д) кровотечение остановилось, но после госпитализации возобновилось на фоне консервативного лечения;

е) отсутствует достаточное количество совместимой крови;

ж) неизбежно повторное кровотечение (например, при аорто-дуоденальном свише).

Кровотечение из варикорасширенных вен пищевода останавливается с помощью трехканального зонда Блейкмора, либо склеротерапией, но, если эти методы не эффективны, показано наложение портокавального шунта (при нормальном или немного повышенном уровне билирубина, сывороточного альбумина, отсутсвии энцефалопатии и асцита). Типы шунтов: конец воротной вены в бок полой вены (редко выполняется), бок воротной в бок полой, дистальный спленоренальный (наиболее физиологичен).

В отдельных случаях может оказаться эффективной эмболи-зация желудочных вен через функционирующую пупочную или верхнюю брыжеечную вену.