Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (жкт)

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ - это кровотечение из пищевода, желудка или 12-ти перстной кишки. Развитие методов диагностической эндоскопии и ангиографии существенно облегчило ведение больных с этой патологией. Применение лечебной эндоскопии (коагуляция источника кровотечения) и лечебной ангиографии (селективная инфузия сосудосуживающих средств, эмболизация кровоточащего сосуда) все чаще позволяет избежать экстренного хирургического вмешательства. Точная информация об источнике кровотечения упрощает ведение больного, облегчает выбор тактики лечения, снижает напряженность работы персонала.

Рвота свежей кровью - ведущий симптом кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Она наблюдается при следующих заболеваниях (в порядке убывания частоты):

1. Язва 12-ти перстной кишки;

2. Гастрит (острый, коррозивный, инфекционный), стрессовые язвы;

3. Язвы желудка;

4. Варикозное расширение вен пищевода (портальная гипертензия) и желудка (тромбоз селезеночной вены);

5. Синдром Мэллори-Вейсса (разрыв слизистой на границе пищевода и желудка при многократной рвоте);

6. Рак желудка;

7. Заглатывание крови (носовое кровотечение, кровохарканье);

8. Эзофагит и язва пищевода;

9. Рак пищевода;

10. Аортодуоденальный свищ;

11. Рак фатерова соска;

12. Травма пищевода (инородные тела);

13. Нарушения свертывания крови;

14. Гемобилия (первичное поражение печени или осложнение панкреатита);

15. Доброкачественные опухоли желудка (гемангиома, лейомиома);

16. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия;

17. Эластическая псевдоксантома.

В 75% случаев кровотечение из верхних отделов ЖКТ является следствием язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки или гастрита.

Неотложная помощь.

На первом этапе лечения необходимо восстановить ОЦК, определить источник кровотечения, приблизительно оценить степень кровопотери и установить, продолжается кровотечение или нет.

Все больные с желудочно-кишечным кровотечением нуждаются в госпитализации.

В 85 % случаев кровотечение прекращается до поступления больного в клинику или сразу после поступления. Продолжающиеся после госпитализации кровотечения встречаются редко; в таких случаях могут потребоваться внутри артериальная инфузионная терапия или хирургическое вмешательство. Интенсивную терапию и диагностические мероприятия проводят параллельно. Необходимо как можно скорее устранить гиповолемический шок. Объем кровопотери оценивают по данным физикального исследования. Опрос дает сомнительные результаты, поскольку больные склонны к преувеличению величины кровопотери.

При незначительной кровопотере (750-1 250 мл-15-25%ОЦК) - минимальная тахикардия, небольшое снижение АД, холодные конечности.

При кровопотере средней тяжести (1 250-1750 мл - 25-35% ОЦК) - тахикардия до 120, снижение систолического давления до 100 мм рт. ст., беспокойство, бледность, олигурия.

При кровопотере тяжелой степени (2 500 мл и более - до 50% ОЦК) - тахикардия более 120, систолическое давление ниже 60 мм рт. ст. или не определяется, ступор, резкая бледность, холодные конечности, анурия.

Быстро проводят осмотр больного. Обращают при этом внимание на признаки заболевания, которые могут служить причиной кровотечения (пигментные пятна, телеангиэктазии, гемангиомы, малые признаки цирроза). Увеличение печени и селезенки, сосудистые звездочки, венозные коллатерали на животе и груди, отсутствие волос на теле - симптомы портальной гипертензии. Болезненность при пальпации эпигастральной области указывает на язву желудка или 12-ти перстной кишки.

При профузных кровотечениях необходима катетеризация не менее 2^ух вен, одна из них - центральная (контроль ЦВД). Определяют группу крови и резус-фактор, проводят пробы на индивидуальную совместимость. Первоочередная задача - лечение гиповолемического шока. С гемостатической целью вводят в/в 10 мл 10 % хлорида кальция, концентрированную плазму, ЭАКК 5 или 10 % - 200 мл, в/м – 5 мл 1 % р-ра викасола. Кровь и кровезаменители вводят с максимально возможной скоростью, при необходимости - под давлением. После выведения больного из шока переливание продолжают в достаточно быстром темпе до: (1) нормализации и стабилизации АД и ЧСС; (2) восстановления эффективного ОЦК; (3) увеличения гематокрита до 35 %.

После начала трансфузионной терапии приступают к сбору анамнеза, что обычно позволяет получить сведения об источнике кровотечения. При сборе анамнеза нужно проявить настойчивость и терпение, поскольку больные часто бывают испуганы, говорят бессвязно. Для подтверждения анамнеза расспрашивают родственников или сопровождающих. Особенно важны сведения о симптомах язвенной болезни, злоупотреблении алкоголем, перенесенном гепатите. Необходимо выяснить, какие препараты принимал больной (в частности, антикоагулянты и антиагреганты), нет ли аллергии к лекарственным средствам.

При профузном кровотечении из верхних отделов ЖКТ всегда нужно придерживаться активной диагностической тактики:

1. Промывают желудок ледяным изотоническим солевым раствором через зонд, удаляя старую кровь и сгустки. Процедуру продолжают до появления чистых промывных вод.

2. Когда состояние больного стабилизируется, проводят эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ-эзофа-гогастродуоденоскопию. Метод позволяет поставить окончательный диагноз в 90 % случаев, если исследование проводят в течение 24 часов с момента остановки кровотечения. Применение методов лечебной эндоскопии (склеротерапия, ди-атермокоагуляция, лазерная коагуляция) существенно облегчает ведение больных с профузным кровотечением. Тем не менее смертельные случаи при кровотечениях из верхних отделов ЖКГГ все еще нередки, в основном из-за сопутствующих заболеваний.