Контрольные вопросы на зачете по хирургии

1. Организационные принципы работы хирургического отделения, операционно-перевязочного блока. Обязанности ординатора хирургического отделения.

2. Работа приемного отделения по оказанию помощи хирургическим больным (документация, оснащение).

3. Деонтология в хирургической практике.

4. Способы введения лекарственных препаратов при проведении реанимационных мероприятий.

5. Техника и этапность подготовки переливания крови.

6. Осложнения при переливании крови, лечение.

7. Принципы оказания помощи при желудочно-кишечных кровотечениях.

8. Техника иммобилизации конечности при переломах. Противошоковые мероприятия.

9. Тактика врача при сомнительной картине острого аппендицита.

10. Основные осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Тактика лечения.

11. Клиника острого панкреатита. Современные принципы лечения.

12. Диагностика острого холецистита. Тактика лечения.

13. Острая кишечная непроходимость. Диагностика, тактика лечения.

14. Клиника ущемленной грыжи. Тактика лечения.

15. Клиника острого перитонита в зависимости от причины вызвавшей его. Современные принципы лечения перитонита.

16. Клиника острой ишемии конечностей. Принципы лечения.

17. Клиника острого тромбофлебита. Принципы лечения.

18. Клиника острого парапроктита. Принципы лечения.

19. Комплекс мероприятий при реанимации. Объем помощи в случае внезапной остановки дыхания и сердечной деятельности.

20. Способы остановки наружного и внутреннего кровотечения.

21. Принципы подготовки больных к операциям на желудочно-кишечном тракте.

Неотложные состояния в хирургии Общие принципы оказания неотложной помощи при травме

Цель неотложной помощи – спасение жизни, облегчение страданий и подготовка пострадавшего к специализированному лечению. Врач, оказывающий неотложную помощь, должен распознать состояния, угрожающие жизни и способные повлечь инвалидизацию, и при необходимости начать реанимационные мероприятия. При травмах часто развивается полиорганная недостаточность, поэтому обследование должно быть полным и быстрым. Его начинают с оценки состояния и определения в тактике лечения.

Первичное обследование пострадавшего в приемном отделении.

A. Первый этап:

1. Выявление угрожающих жизни состояний: обструкции

дыхательных путей, нарушений дыхания и кровообращения;

2. Оказание неотложной помощи проводят в следующем

порядке:

а) обеспечение проходимости дыхательных путей;

б) восстановление дыхания и кровообращения;

в) остановка наружного кровотечения;

г) противошоковые мероприятия;

д) диагностика и наблюдение за жизненно важными функциями:

1. берут кровь для проведения всех необходимых исследований. Анализ крови служит отправной точкой для динамического наблюдения;

2. устанавливают венозный катетер для измерения ЦВД;

3. проводят ректальное исследование, устанавливают мочевой катетер и назогастральный зонд. Проводят общий анализ мочи и экспресс-анализ на кровь в моче, кале, рвотных массах, отделяемом из влагалища.

Б. Второй этап:

1. Шинирование переломов и вывихов;

2. Анамнез позволяет установить причину травмы, оценить тяжесть повреждения и определить прогноз. Всю информацию вносят в историю болезни;

3. Физикальное исследование. После выявления угрожающих жизни состояний и начала лечения проводят более подробное обследование. Основное внимание уделяют повреждениям конечностей; тяжелым осложнениям, требующим экстренного вмешательства; сопутствующим заболеваниям. Приоритетные направления в тактике лечения:

1. интубация трахеи при обструкции дыхательных путей

2. ИВЛ при дыхательной недостаточности;

3. инфузионная терапия при нарушении гемодинамики, шоке;

4. иммобилизация при повреждении костей и суставов.

B. Неотложные исследования:

1. Перитонеальный лаваж;

2. Рентгенография (грудной клетки, таза и т.д.), при необходимости - КТ;

3. УЗИ;

4. Лечение.

А. Обструкция дыхательных путей.

1. Причины угрожающей жизни обструкции верхних дыхательных путей:

а) нарушение сознания (оглушенность, сопор, кома);

б) травмы головы, лица, шеи;

в) инородные тела (твердые, жидкие), аспирация содержимого желудка;

г) острое воспаление или аллергический отек миндалин, глотки, гортани.

2. При полной обструкции верхних дыхательных путей дыхательные шумы отсутствуют. Для частичной обструкции характерно хриплое, шумное, свистящее дыхание. Во всех этих случаях возможны признаки повышенной работы дыхания (участие вспомогательных мышц, западание межреберий вo время вдоха) и признаки гипоксии.

3. Обеспечение проходимости дыхательных путей требует постоянного внимания поскольку обструкция может внезапно возникнуть, усилиться или возобновиться. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника шею иммобилизируют с помощью воротниковой шины, т.к. в этом случае мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей могут усугубить повреждение. Воротниковую шину не снимают до исключения травмы шейного отдела позвоночника:

а. поддержание проходимости дыхательных путей:

1. запрокидывают голову;

2. выдвигают нижнюю челюсть:

3. освобождают дыхательные пути от инородных тел, мокроты, крови, рвотных масс;

4. ротовой воздуховод (устанавливают при потере сознания);

5. носовой воздуховод (устанавливают при сохраненном сознании пострадавшего);

б. проводится профилактика аспирации:

в. Интубация трахеи и трахеостомия. Оптимальный способ обеспечения проходимости дыхательных путей - интубация трахеи. Оротрахеальная интубация - метод выбора. Назотрахеальная интубация иногда предпочтительна при травмах позвоночника, но противопоказана при остановке дыхания и обширных повреждениях лица. Если интубация трахеи противопоказана, прибегают к хирургическим методам обеспечения проходимости дыхательных путей. Пункционная коникотомия - когда катетер вводится в трахею через перстнещитовидную связку и через него подают кислород под давлением. У детей пункционная коникотомия является методом выбора. Коникотомия - вскрытие гортани путем рассечения перстнещитовидной связки. Операция безопасна и выполняется быстро. Трахеостомия - традиционный метод вскрытия и установки трахеотомической трубки. Операцию проводят только после обеспечения проходимости дыхательных путей с помощью интубации трахеи или коникотомии.

4. Лечение дыхательной недостаточности:

а) ингаляция кислорода (8 л/мин) может проводится через маску или носовые канюли;

б) закрытие дефекта грудной стенки. Рану закрывают герметичной повязкой (лейкопластырь, марля, вазелиновая мазь). Если нарушения дыхания усиливаются, нужно исключить напряженный пневмоторакс.

в) ИВЛ показана при угрозе остановки дыхания, нарушениях частоты и ритма дыхания, нарастающей усталости дыхательных мышц, гипоксии и гиперкапнии. Можно использовать дыхательный мешок с маской или автоматический респиратор. Перед началом ИВЛ следует исключить гемоторакс и пневмоторакс; во время проведения ИВЛ необходимо внимательно наблюдать за больным: не выявленная травма может привести к развитию напряженного пневмоторакса;

г) эвакуация воздуха и жидкости из плевральной полости. Гемо- и пневмоторакс могут развиться сразу или спустя некоторое время после травмы, возможно и повторное возникновение этих осложнений. Поэтому необходимо постоянное наблюдение. Напряженный пневмоторакс требует экстренного вмешательства до установки дренажей проводят плевральную пункцию. Прокол делают во втором межреберье и среденключичной линии. При тотальном гемотораксе плевральную полость дренируют в четвертом-шестом межреберье по средней подмышечной линии. Дренаж соединяют с закрытой дренажной системой.

В. Нарушение гемодинамики.

1. Шок - это состояние, которое характеризуется резким снижением перфузии тканей, в том числе - жизненно важных органов. Причиной шока служит уменьшение эффективного ОЦК и ухудшение насосной функции сердца. При травмах возникает гиповолемический шок. Осложнения и сопутствующие заболевания могут послужить причиной других форм шока, которые возникают одновременно с гиповолемическим или позже.

1. Классификация.

1) Гиповолемический шок обусловлен потерей крови или

плазмы при внутриполостных кровотечениях, кровотечениях

в забрюшинное пространство, при переломах длинных

трубчатых костей (500-1000 мл), при термических ожогах.

2) Кардиогенный шок развивается из-за ухудшения насосной

функции сердца и обусловлен повреждением миокарда

(ушиб, ранение) или сдавлением сердца, приводящим к

падению венозного возврата и сердечного выброса.

3) Септический шок нередко осложняет течение сепсиса и

обусловлен депонированием крови в емкостных сосудах

(главным образом - в венах). В этом случае снижение

эффективного ОЦК наблюдается в отсутствие кровопотери.

4) Нейрогенный шок возникает при снижении эффективного

ОЦК, обусловленного утратой симпатического тонуса и

расширением артериол и венул. Классическая картина

нейрогенного шока: артериальная гипотония без тахикардии

и без периферической вазоконстрикции (теплая и сухая

кожа).

2. Принципы лечения шока.

а. Остановка наружного кровотечения. Самый эффективный метод - наложение давящей повязки. Рану закрывают марлей и туго перевязывают эластичным бинтом. Если кровотечение продолжается, поверх первого эластичного бинта еще туже накладывают второй.

б. Пневматические приспособления: в некоторых случаях при травмах конечностей поверх повязки можно наложить пневматическую шину, что практически всегда приводит к остановке венозного кровотечения и во многих случаях - к остановке артериального кровотечения.

в. В качестве временного метода остановки кровотечения можно использовать протезирование поврежденного магистрального сосуда пластиковой трубкой.

г. Возмещение ОЦК.

1). Для увеличения венозного возврата больному придают положение Тренделенбурга (угол 20-30);

2). При массивной кровопотере переливают цельную кровь или ее компоненты. При тяжелом шоке кровь вливают в 2-3 вены до 100-120 мл в минуту. При шоке средней тяжести следует перелить 1400-2300 мл крови и кровезаменителей, при тяжелом шоке - 4-5 литров, при терминальном шоке - до 8 литров, В трансфузионных жидкостях 85% должна составлять кровь и коллоидные кровезаменители, 15% - кристаллоидные кровезаменители. Необходимо 70% трансфузионных средств влить в 1-ый час выведения из шока. Если АД не повышается, ЦВД растет (выше 150 мм водн. ст.), то необходимо переходить к внутриартериальному введению крови. Контролем достаточной инфузионной терапии является стойкий подъем АД выше 100 мм рт. ст. и диурез 30-50 мл мочи в час.

д. Лечение тяжелого ацидоза. Ингаляция кислорода, ИВЛ и инфузионная терапия восстанавливают физиологические компенсаторные механизмы и в большей части случаев устраняют ацидоз. При тяжелом метаболическом ацидозе (рН ниже 7,25) назначают бикарбонат натрия.

е. Лечение сердечной недостаточности. Если пострадавший до несчастного случая был здоров, для нормализации сердечной деятельности достаточно восстановить ОЦК. У пострадавших с хроническими болезнями сердечно-сосудистой системы гипово-лемия и гипоксия усугубляют течение основного заболевания. В этом случае для нормализации частоты, ритма и силы сердечных сокращений может потребоваться специальное лечение. Однако до назначения каких-либо сердечно-сосудистых средств следует восстановить ОЦК.

ж. Диуретики не назначают до тех пор, пока не будет полностью восстановлен ОЦК, Единственное показание для назначения диуретиков - стойкая олигурия на фоне увеличения ЦВД и нормальных значений АД и ЧСС.

Г.Повреждения костей и суставов.

После стабилизации состояния больного приступают к лечению переломов, вывихов и повреждений мягких тканей. Проводят шинирование переломов и вывихов, в том числе подозреваемых. Если больной поступил с наложенными шинами, шины снимаются только после исключения переломов, что подтверждается рентгенологически.

Профилактику столбняка проводят всем больным с повреждениями кожи или слизистых. Если со времени последней ревакцинации прошло менее 10 лет, вводят 0,5мл адсорбированного столбнячного анатоксина. При чистых поверхностных ранах профилактику можно не проводить. Если со времени последней ревакцинации прошло более 10 лет, вводят 0,5 мл адсорбированного столбнячного анатоксина при всех ранах без исключения. При отсутствии сведений о прививках вводят 0,5 мл адсорбированного анатоксина и 250 ед. противостолбнячного иммуноглобулина. В дальнейшем нужно завершить активную иммунизацию ежемесячными инъекциями анатоксина.