Лечение:

1. Для предупреждения и лечения дыхательной недостаточности необходимо:

1) систематическое отсасывание слизи из полости рта и ротоглотки с помощью пластиковых наконечников, из полости носа - с помощью резиновых катетеров электроотсосом;

2) введение в полость рта воздуховода, который предупреждает западание языка;

3) в желудок вводят через нос тонкий зонд и желудочное содержимое с помощью шприца Жане или электроотсасывателя удаляют для предупреждения рвоты и аспирации желудочного содержимого вдыхательные пути;

4) менять положение больного каждые два часа;

5) если, несмотря на вышеуказанные мероприятия, расстройства дыхания нарастают (появление отека легких), показана интубация или трахеотомия (при совместной консультации невропатолога, нейрохирурга и реаниматолога).

При отеке легких рекомендуется:

1) вдыхание кислорода через спирт в аппарате Боброва или кислородный ингалятор (КИ-3) - кислород подают через 10-15 минут;

2) приподнять головной конец;

3) назначают лазикс по 120-140 мг в/в, 1 мл 1%-р-р нитроглицерина в/в с 200мл 0,9% NaCl, эуфиллин 10 мл 2,4 р-ра с 10 мл 40 % р-ра глюкозы в/в медленно, ганглиоблокаторы (пантамин, гексоний по 1 мл в/в, если нет гипотонии);

4) удалять жидкий секрет из верхних дыхательных путей с помощью отсосов;

5) жгуты на нижние конечности;

6) кровопускание 200-300 мл.

2. Для поддержания нормального водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия необходимо вводить жидкости парентерально в объеме 2000-2100 мл в сутки в 2-3 приема (изотонический раствор натрия хлорида с добавлением хлористого калия до 3,0 на 500 мл, раствор Рингер-Локка, 10 % раствор глюкозы с инсулином (1 ед. Инсулина на 4,0-5,0 глюкозы), 4 % раствор гидрокарбоната 200-300 мл, плазма (лучше концентрированная) до 200 мл, плазмозаменяющие растворы (реополиглюкин).

3. Для борьбы с отеком мозга:

Эуфиллин 2,4 % раствор 10 мл в/в на глюкозе; 25 % раствор магния сульфата, лазикс в/м 1,0-2,0 мл, маннитол из расчета 1,0-1,5 г/кг веса в сутки (дозу растворяют в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия и быстро вводят в/в). Если больной глотает, применяет глицерин внутрь из расчета 1,0 на кг веса больного с водой или фруктовым соком в порции 1:2.

4. Для снижения артериального давления:

Дибазол (0,5 % раствор 4,0-10мл, 1 % раствор-2,5 мл), сернокислая магнезия 25 % раствор 10 мл, папаверина 2 % 1,0-3,0 мл в/в или в/м. Если эти средства не помогают, то используются нейроплегики (аминазин 2,5 % от 0,5 до 2,0 мл, дроперидол по 3,0-4,0 мл и ганглиоблокаторы (пентамин 1 мл 5% раствора, бензогексоний 1 мл 2 % раствора), которые вводят в/м, иногда в сочетании с димедролом 2,5 % раствор 2 мл)).

5. Для устранения гипертермии: амидопирин 4 % раствор 10 мл или анальгин 50 % раствор 2 мл в/м, нейроплегики (аминазин, дроперидол. галоперидол). Регионарная гипотермия крупных сосудов и головы.

Травматическая кома. В анамнезе - сообщение очевидцев о падении или ушибах больного, сведения о том, что бессознательное состояние развилось внезапно после травмы. При осмотре -следы ушибов (ссадины, гематомы), может быть кровотечение или ликворрея из носа, ушей. Брадикардия, повышение АД, рвота, гипертермия (до 40°), менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Керинга). Плавающие движения глазных яблок, широкие зрачки, при гематоме - анизокория (расширение зрачка на стороне гематомы).

Арефлексия или очаговая пирамидная симптоматика. Могут быть нарушения дыхания, глотания. Наличие «светлого промежутка» после травмы, вслед за которым вновь неуклонно нарастают общемозговые симптомы (головные боли, рвота, брикардия, застойные соски зрительных нервов на глазном дне) указывают на наличие эпи- или субдуральной гематомы. В этом случае показано срочное оперативное вмешательство. При параклинических методах обследования на рентгенограммах черепа можно обнаружить трещины или переломы костей, при люмбальной пункции - повышение давления, ксанттохромная или кровянистая жидкость.

Лечение направлено на предупреждение отека головного мозга, терапию которого см. в разделе «апоплексическая кома». Дополнительно, при гиповолемии (низком АД в/в вводится полиглюкин, реополиглюкин, плазма, кровь). Для создания нейровегетативной блокады - нейролептики (аминазин, тизерцин, дроперидол) в сочетании с антигистаминными препаратами (димедрол, пипольфен и др.). Локальная гипотермия головы с помощью полиэтиленовых мешков со льдом или специальных шлемов. Мероприятия по предупреждению и лечению дыхательной недостаточности см. выше в разделе «апоплексическая кома»

Алкогольная кома. В предшествующий период - злоупотребление спиртными напитками. Начало - постепенное. Часто коме предшествует психомоторное возбуждение. Запах алкоголя во вдыхаемом воздухе, рвота с запахами алкоголя, саливация и бронхорея. Лицо вначале гиперемировано, затем становится бледным, АД понижено, пульс учащен, слабого наполнения, дыхание поверхностное, ослабленное, цианоз конечностей, гипотермия, увеличение печени, могут быть менингеальные симптомы, патологические рефлексы. Мышечная гипотония опасность западания языка).

При подозрении на черепно-мозговую травму - обязательно люмбальная пункция.

Лечение.

1. Мероприятия по борьбе с дыхательной недостаточностью вплоть до интубации - см. «апоплексическую кому».

2. Промывание желудка теплой водой.

3. Для быстрого выведения из комы используются форсированный и осмотический диурез: введение в/в изотонических растворов солей натрия, калия, глюкозы, 4 % р-ра соды с осмодиуретиками (маннитол, неоком пенсан) и салуретиками (Лазикс). За первый час должно быть введено не менее 2-3 л жидкости и столько же выведено. Для контроля за диурезом поставить постоянный катетер в мочевой пузырь. Использование дыхательных аналептиков (лобелии, цититон, бе-мегрид) противопоказано.

4. При ослаблении сердечной деятельности вводят 0,06% р-р коргликона или 0,05 % р-р строфантина по 0,25-1,0 мл с глюкозой; кордиамин, камфару, прирезком ослаблении АД – 1 % р-р мезатона.

Кома при эпилептическом статусе. В анамнезе периодические судорожные припадки. Глубокая прострация, клокочущее дыхание с пеной у рта, бесконечно повторяющиеся тонические судороги срезчайшим напряжением всех мышц и нарастающим цианозом до фиолетового цвета кожных покровов лица. Клонические конвульсии, буквально сотрясающие больного, расширение зрачков, не реагирующих на свет, заострившиеся черты лица, нитевидный пульс. Непроизвольное мочеиспускание.

Лечение. Лекарственные препараты вводятся каждые 2 часа до прекращения статуса.

1. Седуксен 2,0 в/в.

2. Гексенал 1,0 в/в или в/м.

3. Аминазин 2; 5 % 2,0 в/м или тизерцин.

4. Сернокислая магнезия 25% - 10,0 в/м.

5. Хлоралгидрат 3 % - 50,0 в клизме.

6. Хлористый кальций 10 % - 10,0 в/в.

7. Люминал 0,1 (если глотает).

8. В/в в течение часа глюкоза 10 %-500,0 с инсулином, электролитный р-р - 500,0; сода 4% - 300,0-400,0.

9. Лазикс 1,0 в/м.

Если статус не снимается - люмбальная пункция с выведением 10 мл спинномозговой жидкости. При прекращении статуса -люминал через 2 часа.

Гипогликемическая кома. Чаще развивается при сахарном диабете в результате передозировки инсулина (особенно натощак), при переутомлении (после мышечной работы). В отличие от диабетической развивается быстро. Сначала у больного возникает чувство голода, слабость, кожа становится влажной («испарина»), холодной, появляется головокружение, головная боль, сердцебиение, наблюдается учащение пульса, прилив крови к лицу, затруднение дыхания, расширение зрачков, беспокойство, чувство страха, зевота, сонливость. Взгляд больного становится застывшим, возникают дрожание в конечностях и судороги.

Лечение: в/в 30-40 мл 40% р-ра глюкозы, в дальнейшем поддержание в/в введением 10% р-ра глюкозы 400-500 мл, при гипотонии - полиглюкин в/в.

Диабетическая кома. В анамнезе - сахарный диабет. Развивается исподволь: появляется общее недомогание, диспепсические расстройства, больной становится все более сонлив и, наконец, теряет сознание.

Объективно: кожа сухая, бледная, редкое куссмаулевское дыхание, запах ацетона изо рта, пульс слабый, частый, АД понижено, мышечная гипотония, глазные яблоки мягкие, язык сухой.

В крови - высокое содержание сахара (от 18 до 40 ммоль/л), азотемия (600-1400 ммоль/л), лейкоцитоз от 15 до 50 тысяч в 1мм³ с нейтрофильным сдвигом влево. Уд. вес мочи повышен, глюкозурия, кетонурия, может развиваться анурия.

Лечение: инсулин в/в 60 ед. И одновременно п/к еще 60 ед. Затем в зависимости от состояния больного и применявшейся дозы инсулина вводят инсулин каждые 2-3 часа под контролем уровня сахара в крови и моче (от 20 до 60 ед. инсулин). Показанием к уменьшению дозы инсулина служит исчезновение ацетонурии. Для лучшего усвоения инсулина и профилактики гипогликемическои комы вводят в/в 20 мл 40% р-ра глюкозы. В дальнейшем вводят п\к капельно 5% р-р глюкозы (500-2000мл), в/в - электролитный р-р 500 мл, полиглюкин - 500,0; плазму - 200,0; 4% р-р двууглекислой соды - 400-600 мл. При развитии коллапса - сердечно-сосудистые средства (строфантин или коргликон, кофеин, камфора, мезатон).

Уремическая кома. (Азотемическая). Возникает в результате интоксикации организма при хроническом нефрите со вторичным сморщиванием почек, при первично сморщенной почке в конечной стадии гипертонической болезни, амилоидинном или некротическом нефрозе, при пиелонефрите, кистозных почках, гидронефрозе, туберкулезе почек. Симптоматика уремической комы обусловлена в значительной степени сдвигом кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза.

При прогрессирующей интоксикации еще задолго до развития комы исчезает аппетит, появляется жажда, сухость во рту, тошнота, рвота, понос, может быть повышенный ночной диурез, моча имеет низкий монотонный удельный вес, увеличивается остаточный азот крови (в норме 20-40 мг %). По мере нарастания интоксикации становятся упорными головные боли, больные чувствуют большую слабость, разбитость, становятся сонливыми, оглушенными. Кожа бледно-желтая, нередко беспокоит зуд, язык сухой, изо рта неприятный запах, развиваются стоматиты, энтероколит, похудение.

Основные симптомы при развившейся уремической коме: больной в состоянии прострации, дыхание Куссмауля или Чейн-Стокса, аммиачный запах изо рта; сухость слизистых оболочек и кожи со следами расчесов; геморрагический синдром; тахикардия, повышено АД; шум трения перикарда; снижение температуры тела; повышение сухожильных рефлексов; олигоурия, анурия.

Лечение:

1. Кровопускание (при отсутствии выраженной анемии) 200-

400 мл.

2. В/в введение 40% р-ра глюкозы - 20-30 мл с 8 ед.

инсулина.

3. Смесь 5% р-ра гидрокарбоната натрия и 5% р-ра глюкозы

300-500 мл в/в капельно.

4. Промывание желудка 2% содовым раствором.

5. Кофеин 10% - 1 мл или кордиамин 2 мл п/к.

6. Анаболические гормоны: нерабол 5 мг 2-3 раза в день

внутрь, ретаболил 25-50 мг в/м 1 раз в неделю.

7. При упорной рвоте - атропин 0,1% - 1 мл п\к, хлорид

натрия 10% - 10 мл в/в,

8. При выраженном возбуждении - клизма с хлоралгидратом

3 % - 25-50 мл.

Гемодиализ с помощью аппарата "искусственная почка" Печеночная кома. Возникает при острой и подострой дистрофии печени, часто как исход болезни Боткина, при разных гепатитах, в финальной фазе цирроза печени, а также при тяжелых токсикозах, в связи с воздействием неблагоприятных факторов, нарушающих функциональное состояние печени.

Основные симптомы: резкая слабость, сонливость, чередование периодов сонливости и возбуждение; дыхания Куссмауля, реже - Чейн-Стокса. Печеночный запах изо рта. Расширение зрачков. Нарастание желтухи. Возникновение или усиление геморрагических явлений. Брадикардия. Гипотония. Увеличение, затем резкое уменьшение печени. Повышение температуры, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Билирубин крови повышается до 10-20 мг % (в норме до 1мг %), реакция прямая, быстрая (в отличие от непрямой реакции при гемолитической желтухе), моча темно-желтого цвета, кал иногда обесцвечен.

Лечение: больного с печеночной комой необходимо начинать возможно раньше, проводить энергично и комплексно, включая меры по уменьшению интоксикации, улучшению функциональной способности печени и предотвращению токсического поражения ЦНС. Белок в пище ограничивается или полностью исключается. Давать фруктовые соки, мед, сахар.

1. Введение большого количества глюкозы: 50 мл 40% р-ра 2 раза в сутки; 800-1000 мл 5% р-ра в/в или п/к. Одновременно вводить 8-12 ед. инсулина п/к.

2. Хлорид натрия 10%- 10-15 мл в/в.

3. Глютаминовая кислота 1% - 10-20 мл в/в.

4. Витаминотерапия: аскорбиновая кислота 5% -5-10 мл с глюкозой в/в; витамины В, иВ₂ 5%-1 мл в/м; викасол 1% - 1 мл.

5. Преднизолон 60-90 мг в/в.

6. При гипопротеинемии - в/в введение 200 мл плазмы.

7. При возбуждении – 50 мл 3% хлоралгидрата в клизме; пантопон 2% - 1 мл п/к.