Рентгенологические критерии.
У части пациентов клинические признаки пневмонии бывают выражены очень незначительно, и неспецифичность начальных проявлений заболевания, преобладание общих симптомов интоксикации затрудняют диагностику ВП. Вероятно, это является одной из причин поздней диагностики пневмонии у 30-35% больных (спустя 3-5 дней). Поэтому решающим методом для своевременной диагностики ВП является обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, которая позволяет выявить объем поражения и наличие осложнений.
Рентгенологическое исследование проводится в начале заболевания и не ранее чем через 14 дней после начала антибактериальной терапии (АБТ), т.к. рассасывание инфильтрата происходит в течение этого срока. Рентгенологическое исследование может быть выполнено и в более ранние сроки при возникновении осложнений или существенном изменении клинической картины заболевания.
Основным рентгенологическим признаком пневмонии является локальное уплотнение (затенение, инфильтрация) легочной ткани на фоне клинических симптомов острого воспалительного заболевания легких. При отсутствии симптома уплотнения легочной ткани рентгенологическое заключение о наличии пневмонии является неправомерным. Изменения легочного рисунка без инфильтрации легочной ткани возникают при других заболеваниях, чаще в результате нарушений легочного кровообращения в ответ на интоксикацию и нарушение баланса внесосудистой жидкости в легком, но сами по себе не являются признаком пневмонии, в том числе и интерстициальной.
В последние годы произошли изменения и со стороны рентгенологической картины у детей с внебольничной пневмонией (Рисунок 7).
Рис. 7. Сравнительная рентгенологическая характеристика ВБП у детей (2000 и 2010 гг.).
1 – Очаговый характер; 2 – Сегментарный характер; 3 – Очагово-сливной характер; 4 – Усиление легочного рисунка; 5 – Корни реактивные; 6 – Корни инфильтрированы; 7 – Корни отечны и неструктурные.
В ряде случаев встречаются ложноотрицательные результаты рентгенологической диагностики ВП, которые могут быть обусловлены обезвоживанием, нейтропенией, ранней стадией заболевания, а также пневмониями вызванными Pneumocystis jiroveci. В этих случаях необходимо повторить рентгенологическое исследование через 24 часа или выполнит КТ (компьютерную томографию) легких. Однако такие ситуации в обычной педиатрической практике встречаются редко, и связаны с определенным контингентом пациентов.
Рентгенологическая картина ВП не имеет корреляции с этиологией пневмонии, степенью тяжести ее клинического течения и не позволяет определить прогноз заболевания. Частные особенности рентгенологической картины пневмонии не следует использовать для определения этиологии пневмонии.
Г.Н. Бондарь (2010) отметила, что у детей согласно клинико-рентгенологическим данным ВП в 34,1% случаев была правосторонней, у 17,0% – левосторонней, у 48,9% – двусторонней. У 77,7% пациентов она носила очаговый характер, у 11,5% очагово-сливной и у 10,8% – сегментарный. У детей дошкольного возраста превалируют двусторонний процесс (в 54,7% случаев, преимущественно у детей до года - 65,1%), у школьников существенно возрастает удельный вес односторонних пневмоний (43,0% и 19,2% - правосторонняя и левосторонняя локализация соответственно). У детей до 7 лет в 84,2% случаев установлен очаговый тип инфильтрации, у школьников он значительно ниже (64,8%). Противоположная тенденция наблюдается при других типах инфильтрации, удельный вес их у детей старше 8 лет возрастает: очагово-сливной встречается в 1,5 раза чаще (рост с 10,59% до 14,1% - соответственно), сегментарный – в 3,9 раза чаще (с 5,3% до 21,1%). Особенностью современного течения ВП у детей школьного возраста является увеличение сегментарных и очагово-сливных форм ВП.
Доля осложнений составила 2,2%, все осложнения были легочными. Наиболее частыми сегментами локализации пневмонии были: в правом легком - S5, S7, S8, S9, и S10, в левом - S9, S10.
Структура пневмоний в зависимости от локализации и типа инфильтрации в возрастном аспекте представлена на рисунках 8 и 9.
Рисунок 8. Структура пневмоний у детей в зависимости от возраста и локализации.
Рисунок 9. Структура пневмонии у детей в зависимости от типа инфильтрации
Наиболее частыми осложнениями пневмонии, выявляемыми при рентгенологическом обследовании, являются экссудативный плеврит и абсцесс. В распознавании плеврального выпота основное значение имеют полипозиционная рентгеноскопия и УЗИ. Для выявления признаков нагноения целесообразно применение КТ (приложение 2) или рентгенографии в динамике.
Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-6 недель. Рентгенологические проявления разрешающейся пневмонии сохраняются более длительное время, чем клинические симптомы и не являются основанием для продолжения или прекращения лечения. Контрольное рентгенологическое исследование при благоприятном течении заболевания необходимо проводить не ранее чем через 2 недели от начала заболевания.