Типичные ошибки абт вп пневмонии у детей

Назначение	Комментарии
По выбору препарата
Назначение гентамицина	Аминогликозиды неактивны в отношении S.pneumoniae, внутриклеточных возбудителей
Назначение ампициллина внутрь	Низкая биодоступность при приеме внутрь
Назначение ко-тримоксазола	Высокая резистентность у S.pneumoniae и Н. influenzae, опасные кожные аллергические реак­ции (токсико-аллергические реакции), наличие более безопасных препаратов
Назначение фторхинолонов	Детям противопоказаны до 18 лет (применение отдельных препаратов обсуждается)
Рутинное сочетание антибиотиков с ни­статином	Отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты
Сочетание антибиотиков с антигистаминными препаратами	Отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты
По длительности терапии
Частая смена антибиотиков при лечении из-за опасности развития резистентности	Показания для замены антибиотиков: клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48 ч терапии; развитие тяжелых нежелательных реакций, требующих отмены антибиотика; высокая потенциальная токсичность антибиотика.
Продолжение антибиотикотерапии до пол­ного исчезновения рентгенологических и (или) лабораторных изменений	Основным критерием отмены антибиотиков явля­ется регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и (или) рентгенологиче­ских изменений не является основанием к продол­жению антибиотикотерапии

Лечение внебольничной пневмонии представляется одной из сложных проблем в педиатрической практике и постоянно требует изучения взаимодействия макро- и микроорганизмов, разработки новых эффективных схем лечения. Как теперь стало очевидно, антибактериальная терапия не всегда обеспечивает успех лечения и, как правило, должна сочетаться с проведением лечебных мероприятий, направленных на стимуляцию защитных и приспособительных реакций организма (нормализация нарушенных обменных процессов, стимуляция неспецифических факторов защиты). Все это заставляет не только искать новые антибактериальные средства, но и изучать возможности дополнительных методов лечения, позволяющих воздействовать на отдельные патогенетические звенья воспаления, обменные процессы.

Другие направления терапии внебольничной пневмонии у детей

Пациенты, насыщение кислородом которых составляет меньше чем 92% (пульсоксиметрия) при вдыхании воздуха, должны получать кислород, подавае­мый интраназально или лицевой маской, чтобы поддержать насыще­ние кислородом выше 92 %.

Постельный режим рекомендуют только на лихорадочный период. Быстрая обратная динамика клинических симптомов позволяет пере­водить ребенка на общий режим. Обязательно проветривание помеще­ний.

Выраженных потерь жидкости при пневмонии не наблюдается (кроме потерь на перспирацию), поэтому оральная гидратация назна­чается по физиологической потребности у всех больных с неосложненной пневмонией и у 80-90 % больных с осложненной пневмонией. Па­циентам с интоксикацией и тяжелой пневмонией может потребоваться внутривенное вливание жидкостей (не более 20 - 40 мл/кг массы тела) под контролем ЦВД, диуреза, электролитов сыворотки крови, гематокрита. Соотношение глюкозо:солевые растворы 3:1.

Антипиретики (парацетамол, ибупрофен) при пневмонии исполь­зуют ситуационно. Назначать их планово абсолютно противопоказано, так как они создают иллюзию благополучия и затрудняют оценку эф­фективности антибактериального лечения. При решении вопроса о необходимости назначения нестероидных противовоспалительных препаратов необходимо учитывать возраст больного ребенка, тяжесть основного и сопутствующих заболеваний, а также субъективную переносимость лихорадки.

Доказательств влияния физиотерапии на течение ВП в настоящее время недостаточно, что приводит к удорожанию лечения в стационаре.

Муколитическая и отхаркивающая терапия

Очистка легких обеспечивается двумя физиологическими механизмами: мукоцилиарным клиренсом (это главный механизм у здоровых лиц) и кашлем, который продвигает мокроту в верхние дыхательные пути и удаляет ее оттуда.

При пневмонии приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса высыхание и воспаление слизистой оболочки дыхательных путей, изменение текучести мокроты. Механизм кашлевой очистки легких страдает также от болевого синдрома из-за неспособности больного сделать глубокий вдох перед кашлевым толчком.

Препараты, снижающие вязкость мокроты и улучшающие от­кашливание, показаны при появлении у больного интенсивного малопродуктивного кашля, ухудшающего состояние пациента. По­казано, что амброксол усиливает проникновение в легочную ткань антибиотиков, и сти­мулирует синтез сурфактанта, тем самым повышая эффектив­ность антибактериальной терапии при бактериальных процессах в легких и улучшая эвакуацию бронхиального секрета.

Ведущую роль среди немедикаментозных методов улучшения дренажной функции бронхов принадлежит лечебной физкультуре. Основу средств, позволяющих решать эту задачу, составляют постуральный (бронхиальный) дренаж и дыхательная гимнастика.

Бронхоспазмолитическая терапия

Применение бронхолитических средств показано при наличии со­путствующего бронхообструктивного синдрома (БОС) или при воз­никновении пневмонии у больного бронхиальной астмой. БОС может возникнуть при инфицировании больных микоплазмой или хламидией, а также при некоторых вирусных заболеваниях. Показано применение β2-агонистов короткого действия в виде монотерапии (например, сальбутамол) или в соста­ве комбинированных лекарственных препаратов (например, беродуал). Длитель­ность терапии определяется клинической симптоматикой. Возможно использование оценки эффекта от применения препарата беродуал для дифференциальной диагностики пневмонии и других нозологических форм, протекающих с бронхообструктивным синдромом.

По показаниям могут назначаться антигистаминные (второго поколения) препараты, а также эубиотики (Woodhead M., Blasi F., Ewig S., 2005).

Аппетит у детей с ВП восстанавливается быстро, после купирова­ния общетоксического синдрома. Витамины не являются обязатель­ным назначением.

Возобновлять закаливание можно спустя две недели после норма­лизации температуры. Занятия физкультурой допустимы через 2-3 недели после выздоровления, спортом - по усмотрению врача.

Дети до трехлетнего возраста из групп риска и повышенного риска, перенесшие пневмонию, консультируются пульмонологом и наблюда­ются в кабинете восстановительного лечения в течение трех месяцев, дети старше трех лет - в течение двух месяцев (Приказ Минздрава СССР от 15 июня 1983 г. № 725, приложение 1).

Плановая вакци­нация проводится не ранее чем через месяц после выздоровления.