Главные этапы этого механизма.

 

В зависимости от диаметров тазово-генитального канала и головки плода этот механизм должен соблюдать некоторые анатомические требования.

Первый этап: начало родов.

 а) макушечное предлежание (О.I.G.а) (см. Абревиатуры в схеме 37).

Здесь созревший плод яйцевидной формы, длиной около 30 см предлежит своей макушкой на уровне верхнего ущелья.

Здесь он в индиферентном положении и в поперечной позиции.

Хотя его голова находится в индиферентном положении, она скорее во флексии, чем в экстензии.

b) начало родов или вход.

Для Фарабёфа начало или вход – это «когда оба конца максимального би-париетального диаметра головки плода, или её оба бугра преодолели, хотя бы совсем нехначительно,  максимальное промонто-лонное ущелье»:

-         головка плода должна иметь косое направление, чтобы предлежать своим затылочно-лобным и бипариетальным диаметрами (схема 38);

-         чтобы добиться этого, головка плода компенсирует; не меняя свою позицию в О.I.G.а , она адаптирует свой би-париетальный диаметр, делая флексию;

-         таким образом, она добивается затылочного предлежания, приподнимая лоб;

-         под-затылочно-брегматический диаметр 9,5 см встаёт тогда на уровень косой оси таза, обеспечивая приемлемый проход;

-         это вход в верхний пролив; Фарабёф называет эту фазу: «уменьшение цефалического полюса через флексию черепа» (схема 39).

 

Схема 37-39 на стр. 63.

Схема 40-43 на стр. 64.

Схема 44-47 на стр. 65.

Второй этап: продвижение или опускание.

-         Головка проникает в верхнее ущелье. Она во флексии и по диагонали. В соответствии с косыми осями.

-         На схеме 40 голова лежит поперёк верхнего пролива, в обычном положении.

-         В этом положении большая часть черепа находится на выходе из полости.

-         Однако, на этой стадии выход не может произойти.

-         Задний париетальный бугор опущен. Передний остался выше точки на лонной кости, около промонтория или кульмена.

-         Акушер может поместить три пальца (схема 41).

-         Голова во флексии и по диагонали даёт возможность пройти обоим париетальным буграм: тогда выход становится возможным.

-         Акушер может поместить только 2 пальца между копчиково-крестцовой поверхностью и головкой плода (схема 42).

-         Значит опускание разрешено и макушка достигает нижнего ущелья, т. е. она на входе в мягкий таз.

-         В процессе опускания головка сохраняет свою флексию и косую ориентацию.

-         Врач может просунуть только один палец )схема 43).

-         Не забывайте про запирательные внутренние мышцы.

-         Мышца-подниматель, освобождая проход в мягкий таз, имеет продолглватую форму в передне-заднем направлении, следовательно нужно, чтобы головка плода,  в первоначальной ориентации,

     поменяла своё положение.

-         это становится неприемлемым для дальнейшего опускания плода.

 

Третий этап: ротация головы плода и её поворот вокруг собственной оси.

-         Ротация  и поворот головы вокруг своей оси обеспечиают продвижение в нижнее или лонно-копчиковое ущелье.

-         Голова встаёт в затылочно-лонное положение, брегматическая часть находится под копчиком.

-         Париетальные углы прижаты мышечным дном промежности.

-         Лямбдатические и саггитальные швы не видны.

-         Именно ротация и поворот головы вокруг собственной оси ведут затылочную кость вперёд самой короткой дорогой, под лонный симфиз.

 

N.B. Это очень стремительная ротация и небольшая, если измерять её в градусах, в положении О.I.G.а: затылок поворачивается только на 45 градусов примерно (схема 44).

Ротация равна примерно 135 градусам в положении O.I.G.p (схема 45).

После этой фазы ориентация не меняется до полного выхода. Затылочная кость лежит кпереди от лонной дуги и проходит через нижнее ущелье, когда голова ещё во флексии.

Четвёртый этап: первая степень дефлексии (разгибания).

-         Затылок, благодаря фазе прогрессии (продвижения вперёд), требующей некоторого времени, выходит за нижний край симфиза, который находится на уровне затылка и сзади от шеи.

-          Брегма лежит на уровне копчика. Копчик опускается.

-         Брюшно-маточная сила толкает голову вплоть до под-затылочно-брегматической окружности.

-         Голова в положении флексии преодолевает нижнее ущелье в затылочно-лонном предлежании. (схема 46).

-         Весь затылок преодолевает нижний край лонной дуги и симфиза.

-         Это начало дефлексии. Затылок больше не в состоянии отодвигаться назад. Под-затылочная точка становится точкой статической опоры, обеспечивающей продвижение и проход лобной части спереди от копчика.

-         Первая степень дефлексии заканчивается, когда лоб преодолевает копчик. (схема 47).

-         Весь череп целиком преодолевает нижнее лонно-копчиковое ущелье. Он оказывается в мягком тазу, который растягивается.

 

Пятый этап: выход макушки и освобождение лба через дефлексию.

(вторая и третья степень).

-         После короткой остановки голова плода благодаря маточным сокращениям переходит в наступление на переднюю промежность и вульварное отверстие.

-         Вторая степень дефлексии приводит лицо  в заднюю промежность.

-         Макушка открывает вульву и устремляется туда, вульварное ущелье преодолено.

-         Лицо проталкивается в анальную область. Трудный проход париетальных бугров выполнен. (схема 48).

-         Третья степень дефлексии обеспечивает  появление брегмы, а потом лба (причина разрыва), носа и подбородка. (схема 49).

 

Схемы 48-51 на стр. 66.

 

Шестой этап: сглаживание, начало выхода и опускание плеч.

-         Голова вышла. Она свободна.

-         Лицо оказывается в своей стернальной проекции.

-         Плечи переходят в нижнее ущелье.

-         Ротация плеч. Одно встаёт спереди под лонным симфизом. Другое сзади и над копчиком (схема 50).

-         Плечо освобождается, как затылок.

-         Именно движение инфлексии и латеральной флексии туловища обеспечивает плечу выход из ущелья через ретропульсию копчика и опускание копчиковой педали (привода).

-         Проход через вульварное ущелье – это повторение того же процесса.

 

Седьмой этап: полное освобождение через прогрессию и инфлексию.

 

После выхода плеч остальной плод продвигается с лёгкостью. Итак, роды состоялись.

 

Щипцы.

Определение.

Это инструмент с двумя демонтируемыми ручками, накладываемый на головку плода на теменно-скуловой уровень. Их роль – направить механическим образом голову плода в различные движения наклона, флексии, экстензии и ротации, чтобы осуществить родовспоможение.

Щипцы –это агент для хватания.

Как пишет доктор Фарабёф, ложка щипца должна встать на голову плода по продольной оси. Для этого нужно:

Захватить голову плода в двух диаметрально противоположных точках.

Нужно следить, чтобы они не скользили. Нужно держать их так, чтобы во время тракции ложечный конец щипца оставался на одном месте, не меняя его. Нужно держать их, заходя за их «экватор», т. е. их середину, ближе к ложкам. Очень важно наложить щипцы точно на латеральный меридиан., проходящий с каждой стороны спереди и над ухом. Меридиан проходит по скуле и по париетальному бугру. Это скуло-париетальный или латеральный меридиан (Фарабёф). Именно такой захват рекомендуется.

Одним словом нужно, чтобы ложки щипцов имели направление на кончик подбородка

Чтобы практиковать наложение щипцов, предварительно нужно соблюдать следующие условия:

1)     маточное отверстие должно быть широко раскрыто,

2)     мембраны должны быть достаточным образом разорваны,

3)     роженица под наркозом и подготовлена для этой операции.

Операция по наложению щипцов требует большой осторожности выполнения.

(Мы описываем её для лучшего понимания механизмов краниального поражения.)

возьмём для примера макушечное предлежание с прямой затылочно-лонной позицией у впервые рожающей женщины.

Резюме различных этапов (по Фарабёфу).

1)     введение и место направляющей руки.

Акушер вводит направляющую руку (правую) с левой стороны матери. Четыре пальца этой руки (без большого пальца) проникают позади и слева к лонно-копчиковому ущелью. Указательный палец должен чувствовать ухо плода. Уже на этом уровне оператор должен применить некоторую силу, чтобы пройти между головой и  копчиковым мышечным пучком. Итак, рука в крестцово-седалищной вогнутости ориентирована косо в землю и в сторону. Её ладонная поверхность находится в теменно-лобном регионе. Маленький палец лежит на саггитальном шве и большой оси брегмы. Кончик указательного пальца – на виске. Эта рука направляет ложки щипцов на париетальный бугор и щёку. (схема 52).

2). Введение и наложение ложки щипцов.

 Ложка проникает вдоль оси направляющей руки между ней и головой плода. Для того чтобы  ввести ложку, нужно левой рукой вводить её внутрь. Левая рука держит щипцы за рукоятку, опускает рукоятку и наклоняет влево от матери. Это позволяет ложке подойти как можно ближе к теменному бугру, на который она и должна быть наложена.

Когда окошко станет невидимым, а направляющая рука выполнит всою задачу, необходимо наложить ложку на теменной бугор и щёку одной наружной рукой, держащей рукоятку щипцов. (такие условия и определяют сложность наложения).

Имея меньше места, ложка проникает с большим трудом. Следовательно, её нужно тихинько подталкивать.

Теперь рукоятка, движимая правой рукой, стоящая вначале вертикально, должна выполнить тройное движение: опускание, трансляция, торсия.  Это нужно чтобы правильно встать на теменно-скуловую линию. Затем нужно закрыть щипцы, рукоятки щипцов скрещены, завинтить барашек (гайку) констриктора, чтобы зажать голову между двумя ложками, не сплющивая её. (схема 53).

Итак, нужно чтобы (по Фарабёфу):

1). Голова зажата по би-париетальному диаметру.

2)     Она должна быть неподвижной.

3)     Голова захвачена вдоль, задний родничок остаётся в центре, чтобы защитить флексию.

4)     Не ослаблять захват щипцов.

5)     Захватить только голову, не хватать за мягкие части или внутрибрюшные органы.