Глава 4. Ультразвуковое исследование печени.

Показания к ультразвуковому исследованию печени:

• физикальные признаки увеличения печени;

• желтуха;

• предполагаемое диффузное заболевание печени (гепатит, цирроз, жировая дистрофия);

• подозрение на поликистоз;

• выявленная злокачественная опухоль любой локализации;

• поиск первичной опухоли в случае обнаружения ее метастазов;

• объемное образование печени, установленное или заподозренное другим методом исследования;

• хронические воспалительные заболевания кишечника;

• эхинококкоз, амебиаз;

• динамическое наблюдение за течением заболевания печени;

• диспансерное обследование лиц из групп повышенного риска заболеваниями печени.

Основные задачи УЗ-исследования: определить положение, форму, контуры и размеры органа, провести тщательное сканирование всех долей и сегментов, установить характер выявленных изменений: вариант нормы, аномалия развития, диффузное или очаговое поражение, первичное или вторичное, одиночное или множественное, характер образования — плотное, кистозное или смешанной структуры, установить степень повреждения портальных и печеночных вен, внутри- и внепеченочных желчных протоков, при диффузных поражениях провести дифференциальную диагностику между жировой дистрофией, хроническим воспалением и циррозом, при очаговых — между кистами различной этиологии, абсцессами, гематомами, первичными и вторичными опухолями и другими образованиями; провести дополнительное исследование прилежащих отделов диафрагмы и перикарда, полостей сердца с целью возможного выявления патологических изменений (опухоли диафрагмы и плевры, выпот в плевральных полостях, перикарде и др.), желчного пузыря, правой почки, поджелудочной железы и селезенки, по показаниям - провести допплерографию, аспирационную биопсию, динамические исследования; наметить план дальнейших исследований.

4.1. Нормальная эхограмма печени.

Несмотря на кажущуюся простоту, доступность и рутинность исследования этого крупного паренхиматозного органа брюшной полости, часто возникают различные затруднения в правильной трактовке полученной информации. Они, как правило, бывают связаны с несколькими аспектами. Во-первых, патологические изменения имеют широкий спектр, и их оценка не всегда однозначна. Во-вторых, недостаточно полно используются все возможные варианты исследования и дополнительные методики. В-третьих, разрешающая способность ультразвуковой аппаратуры часто бывает недостаточной. В-четвертых, исследователь иногда обладает недостаточной квалификацией и не соотносит результаты ультразвукового исследования с клинико-лабораторными данными. Еще один фактор, который может привести к несоответствию между ультразвуковым заключением и реальной ситуацией,-это разночтение между различными ультразвуковыми школами в терминологии и в некоторых случаях в оценке ультразвуковой картины.

Важнейшим, на наш взгляд, является знание нормальной топографической и ультразвуковой анатомии исследуемого органа и его физиологии.

В большинстве случаев печень располагается в правом подреберье, за исключением варианта инверсии внутренних органов. В норме нижний край печени практически не выступает из-под края реберной дуги, исключение составляют случаи, когда имеется опущение печени без увеличения ее размеров, и особенности конституционального строения. Так, у гиперстеников нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 1-2 см, а у астеников, наоборот, печень скрыта в глубине подреберья.

При ультразвуковом исследовании в неизмененной печени в большинстве случаев четко различаются все четыре доли (правая, левая, квадратная и хвостатая доля). Анатомическими ориентирами границ между долями служат: между правой и квадратной долями - ложе желчного пузыря; между квадратной и левой долями - круглая связка; между квадратной и хвостатой долями - ворота печени; между левой и хвостатой долями - соединительнотканная перегородка (удвоенный листок капсулы). Помимо того, в печени выделяют 8 сегментов: I сегмент - хвостатая доля; II и III сегменты - левая доля; IV квадратная доля; V, VI, VII и VIII сегменты - правая доля. Капсула печени отчетливо визуализируется в виде гиперэхогенной структуры окружающей паренхиму печени, за исключением участков, прилежащих к диафрагме, где капсула не дифференцируется от последней Контуры неизмененной печени ровные четкие, поля острые. Угол нижнего края левой доли не превышает 45, правой – 75 градусов. При определении размеров печени можно пользоваться различными методиками. Наиболее информативными и общепринятыми параметрами являются косой вертикальный размер правой доли (КВР) - до 150 мм, краниокаудальный размер левой доли (ККР) - до 100 мм, толщина правой доли - до 120-140 мм, толщина левой доли до 60 мм. Дополнительной возможностью для контроля размеров печени является изменение расстояния от нижнего края печени до нижнего края реберной дуги. Этот подход особенно целесообразен при значительном увеличении размеров .когда полное изображение максимального среза печени не помещается на экране даже при минимальном увеличении на максимальной глубине сканирования - до 22-24 см.

По мнению большинства исследователей, структура паренхимы неизмененной печени представлена мелкозернистым изображением, состоящим из множества мелких точечных и линейных структур, равномерно расположенных по всей площади полученного среза. По эхогенности ткань нормальной печени сопоставима или несколько превышает эхогенность коркового вещества почки (являющегося эталоном при отсутствии патологии почек). Эхогенность хвостатой доли часто может быть несколько ниже эхогенности левой доли. В паренхиме неизмененной печени четко прослеживаются ветви воротной вены и печеночные вены, причем отчетливая визуализация мелких (до 1-2 мм в диаметре) ветвей печеночных вен в ряде случаев является важным диагностическим признаком. Характерными признаками ветвей воротной вены являются их горизонтальное расположение и наличие четко выраженных эхопозитивных стенок. Отличительными признаками печеночных вен служат их радиарное расположение, «отсутствие» стенок (за исключением случаев, когда сканирующий луч проходит по направлению к стенке под углом 90 градусов), четкая прослеживаемость мелких ветвей (до 1 мм в диаметре) до периферии органа. Нормальный диаметр воротной вены равен 9-14 мм, печеночных вен - 6-10 мм на расстоянии до 2 см от устьев. Диаметр нерасширенного основного ствола воротной вены в области ворот печени в зависимости от конституции исследуемого составляет 9-14 мм. Нижняя полая вена, проходящая у правой и хвостатой долей печени, в норме имеет диаметр 15-25 мм. Еще одним важным признаком считается звукопроводимость органа, которая в норме средняя, и при исследовании возможна отчетливая визуализация глубоких отделов печени и диафрагмы. Звукопроводимость характеризует отражающую, поглощающую и рассеивающую способности ткани.