8.3.1. Гидронефроз.

Гидронефроз - заболевание почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией почечной паренхимы в результате нарушения оттока мочи и прогрессирующим ухудшением всех основных функций почки.

Наиболее частыми причинами гидронефроза являются: обструкция в области лоханочно-мочеточникового соединения, обструкция в области устья мочеточника (у детей, обычно, первичный мегауретер), нефункционирующий верхний сегмент при удвоении почки и задний уретральный клапан (эхографически выявляются: уретерогидронефроз с истончением паренхимы почки, значительно утолщенные стенки мочевого пузыря и расширение мочеиспускательного канала в области предстательной железы).

Течение гидронефроза разделяют на три стадии: I - расширение только лоханки (пиелоэктазия); II - расширение не только лоханки, но и чашечек (гидрокаликоз) с уменьшением толщины паренхимы почки; III - расширение всей полостной системы, резкая атрофия паренхимы почки, превращение ее в тонкостенный мешок.

Самым ранним признаком гидронефроза на эхограммах является изменение центрального эхокомплекса с появлением внутри него эхосвободного образования овальной конфигурации (при внутрипочечном расположении лоханки). Величина передне-заднего размера эхосвободного образования указывает на величину расширения лоханки.

Эхографические признаки расширения лоханки могут наблюдаться и в норме, но не должны при этом превышать 15 мм у взрослых и 10 мм у детей. Расширение лоханки расположенной экстраренально (ампулярная лоханка) как правило более выражено чем при ее внутрипочечном расположении.

При прогрессировании заболевания увеличивщееся количество мочи в собирательной системе вызывает расширение чашечек. На эхограммах при этом появляются эхосвободные округлые образования по периферии почечного синуса диаметр которых превышает 5 мм. Их связь с лоханкой отчетливо видна на поперечных срезах. Паренхима почки становится более тонкой, эхогенность ее увеличивается. При III - стадии гидронефроза на месте почки визуализируется большое кистозное образование с неровными плотными стенками, представляющими собой резко истонченную паренхиму.

Исследование почки при гидронефрозе позволяет видеть мочеточник, который представляет собой тубулярный эхосвободный тяж, выходящий из лоханки и идущий в каудальном направлении. В норме его ширина не должна превышать 2 мм. В нижней трети, при максимально наполненном мочевом пузыре расширенный мочеточник визуализируется в виде округлого эхосвободного образования за пузырем рядом с боковой стенкой при поперечном сканировании, или в виде анэхогенного тяжа за мочевым пузырем при продольном сканировании. Наличие перегородок внутри его просвета указывает на наличие изгибов.

Таким образом, эхографически можно определить уровень обструкции при гидронефрозе.

8.4. Нефролитиаз и нефрокальциноз.

Причинами образования камней могут быть довольно разные состояния: обструкция или инфекция мочевыводящего тракта, тубулярный ацидоз, цистинурия, глицинурия, ферментные нарушения - гипероксалатурия, ксантинурия и пр.

Эхографически камень в почке, независимо от химического состава, представляется как сильно отражающая структура, расположенная в собирательной системе и дающая дистальную акустическую тень. Образование акустической тени возможно, когда камень превышает в размерах более 3-4 мм. В расширенной чашечно-лоханочной системе диагностика камней значительно облегчается. Сосудистые кальцинаты почечных артерий, петрификаты, очаги склероза могут быть ошибочно приняты за камни.

Нефрокальциноз представляет собой патологической накопление кальция в паренхиме почки, причиной которого обычно является первичный гиперпаратиреоидизм, почечный тубулярный ацидоз и первичная оксалатурия. Другими причинами могут быть гиперкальцемический статус: саркоидоз, гипервитаминоз D, молочно-алкалоидный синдром, синдром Кушинга, гипертиреоидизм, паренхимальные болезни почек, включая хронический гломерулонефрит, туберкулез, губчатую почку, а также сосудистые нарушения при остром кортикальном или тубулярном некрозе. При нефрокальцинозе обычно поражаются обе почки, но возможны и односторонние поражения. На эхограммах размеры почек обычно не изменены, собирательная система и корковый слой не изменены, пирамидки же диффузно гиперэхогенны, акустическая тень за ними, как правило не определяется. Отмечены случаи внезапного разрешения таких уплотнений, а также поражения только отдельных пирамидок. При кортикальном типе нефрокальциноза пирамидки не изменены, а интенсивные участки гиперэхогенной структуры определяются в корковом слое.

В течение ряда последних лет в заключениях врачей ультразвуковой диагностики, а также статьях появились сообщения, из которых можно сделать вывод о возможностях эхографии в определении мельчайших конкрементов (микролитов) и наличия солевых кристаллов (песка) и оксалатов в почках. Анализ этих данных показал, что за такие камни, принимаются кальцинированные стенки сосудов, расположенных в стенках собирательной системы и почечном синусе, которые при большом увеличении видны как два мелких линейных эха, разделенных анэхогенным промежутком, кальцинированные сосочки пирамид, кальцинированный рубец в жировой клетчатке почечного синуса (как исход перенесенного воспаления). Оксалаты же, которые могут в большом количестве определяться в моче, скорее будут видны в мочевом пузыре, но никак не в собирательной системе.

Для уточнения характера имеющихся гиперэхогенных структур рекомендуется провердение фармакоэхографической пробы с лазиксом. Если выявляемая структура является конкрементом, то она будет визуализироваться в пределах дилатированной при полиурии ЧПС. При этом акустическая тень от мелкого камня, окруженного жидкостью может отсутствовать.

Способ ультразвукового исследования почек (фармакоэхоурография) (А.В. Амосов. Г.М. Имнаишвили. 1989)

На первом этапе проводится сканирование почек, изучается состояние паренхимы, чашечно-лоханочной системы, определяются размеры чашечек, лоханки, начального отдела мочеточника, при необходимости, проводится фотографирование, затем внутривенно вводится фуросемид (лазикс) в дозировке 0,5 мг на 1 кг массы тела, спустя 2-3 мин и на протяжении последующих 1,5-2 ч с интервалом 5-10 мин определяют время появления расширения лоханки и чашечек, длительность их расширения и максимальные размеры в двух плоскостях. Оптимальной проекцией является поперечная на уровне средней трети лоханки, позволяющая определять максимальную глубину и ширину лоханки, вычислить ее объем. Если после введения фармакологических препаратов не отмечается расширение чашечек и лоханки, это является признаком фиброзно-склеротических изменений, возникающих при мочекаменной болезни, хроническом пиелонефрите, нефроптозе, ахалазии мочеточников, аномалии почек.