Матеріали методичного забезпечення заняття. Перелік питань до опитування:

1. 1. Недостатність травлення: принципи класифікації, етіологія.

2. Розлади апетиту. Анорексія.

3. Причини і механізми порушення травлення у порожнині рота.

4. Етіологія, патогенез, експериментальні моделі карієсу та пародонтиту.

5. Причини, механізми та наслідки порушень слиновиділення.

6. Порушення травлення в шлунку: патологічна шлункова секреція, види, причини та механізми розвитку.

7. Етіологія, патогенез виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки.

8. Порушення травлення у кишках, етіологія, патогенез: розлади, пов”язані з недостатністю секреції жовчі та соку підшлункової залози.

9. Етіологія та патогенез панкреатиту. Панкреатичний шок.

10. Кишкові дискінезії: причини, механізми та прояви.

11. Кишкова непрохідність: види, етіологія, патогенез.

12. Синдром мальабсорбції: визначення поняття, прояви, причини та механізми розвитку.

Тезисні відповіді на контрольні питання:

I. Недостатність травлення (мальдігестія) – такий патологічний стан шлунково-кишкового тракту (ШКТ), при якому організм адекватно не забезпечується поживними речовинами.

Класифікація недостатності травлення:

1) За масштабами порушення: а) загальна (тотальна) - порушення засвоєння всіх видів поживних речовин і б) селективна (парціальна) – порушення засвоєння окремих класів поживних речовин.

2) За клінічним перебігом: а) гостра, б) хронічна.

3) За етіологічним фактором: а) спадковообумовлена (вроджені аномалії розвитку і функції органів травлення), б) набута, яка поділяється на:

- аліментарну (вживання недоброякісної їжі, нерегулярне і незбалансоване харчування, зловживання алкоголем).

- інфекційного походження (вплив бактерій, бактеріальних токсинів, вірусів, найпростіших, гельмінтів)

- обумовлену дією фізичних факторів (травми, гостра променева хвороба),

- пов’язану із дією хімічних агентів (отруєння неорганічними і органічними речовинами),

- дисрегуляційну – різні види порушення нервової і гуморальної регуляції процесів травлення (психоемоційні зрушення, психічні захворювання, органічні захворювання ЦНС, ушкодження периферичних структур ВНС)

4) За патофізіологічним принципом розрізняють недостатність травлення, яка обумовлюється порушеннями: а) рухової функції ШКТ, б) секреторної функції, в) процесів всмоктування.

Недостатність травлення проявляється наступними синдромами: 1) Голодуванням. 2) Диспепсійним синдромом. 3) Обезводненням. 4) Порушенням кислотно-лужної рівноваги. 5) Кишковою аутоінтоксикацію. 6) Больовим синдромом.

II) Анорексія – відсутність апетиту при об‘єктивній потребі в харчуванні. Розрізняють наступні види анорексії:

- диспепсійну – виникає при захворюваннях органів травлення,

- інтоксикаційну – розвивається при гострих і хронічних отруєннях,

- нейродинамічну – розвивається внаслідок реципрокного гальмування центру апетиту при перезбудженні інших структур підкоркових центрів ЦНС (наприклад, лімбічної системи),

- нейроендокриннопатичну – обумовлену органічними ушкодженнями ЦНС (наприклад, гіпоталамуса) і ендокринними захворюваннями (гіпофізарна кахексія, адісонова хвороба).

III. Порушення травлення в ротовій порожнині.

Причинами порушення травлення в ротовій порожнині є:

1) карієс зубів, 2) парадонтит, 3) порушення слиновиділення, 4) порушення жування

IV. Карієс зубів – це патологічний процес, який характеризується демінералізацією і руйнуванням твердих тканин зуба (емалі і дентину) з прогресуючим утворенням дефекту у вигляді порожнин.

Поширенність карієсу складає 80-90%, а в деяких місцях земної кулі – 100%.

Етіологія 1) Ацидогенна мікрофлора – найбільше значення у пошкодженні зубів мають деякі штами стрептококів і лактобактерій.

2) Надлишкове використання харчових продуктів, які легко ферментуються у ротовій порожнині бактеріями. До них належать, в першу чергу, вуглеводи (сахароза, глюкоза, фруктоза). До речі, для експерименту запропоновані каріесогенні діети (до 65% сахарози), які викликають карієс у щурів, хом’ячків, мишей).

3) Недостатність вмісту в раціоні деяких речовин, зокрема, вітамінів групи В, кальцію, фосфору, мікроелементів (фтору, стронцію, молібдену).

4) Генетичні фактори (пов’язані із закладкою і розвитком зубів).

5) Зменшення захисних і трофічних функцій слини.

6) Загальні порушення в організмі фосфорно-кальцієвого обміну (гіпокальціємія, гіпофосфатемія).

Патогенез карієсу. Починається карієс із утворення зубного нальоту (зубної бляшки), яка складається із компонентів їжі, мікроорганізмів і продуктів їх життєдіяльності. Мікроорганізми виділяють цілий ряд карієсогенних факторів:

1) органічні кислоти (молочна, піровиноградна), які розчиняють оксиапатити (мінеральні речовини) емалі і дентину, в результаті чого розвивається їх демінералізація.

2) речовини-хелатори (пептиди, амінокислоти), які утворюють сполуки із Са⁺⁺ і виводять їх із складу оксиапатитів, викликаючи знову ж таки демінералізацію зубів.

3) протеолітичні ферменти – діють на білкові компоненти зуба, розчепляють їх, викликаючи руйнування емалевих призм, матриксу емалі і дентину.

В результаті всіх цих процесів відбувається пошкодження зуба і утворення у ньому порожнин. Пізніше карієс ускладнюється запаленням пульпи зуба – пульпітом.

Вперше увагу на роль мікроорганізмів у виникненні карієсу звернув Міллер (1890), сформулювавши хіміко-паразитарну теорію. Саме він запропонував зубну щітку і різні розчини (зараз пасти) для чищення зубів і підтримання гігієни порожнини рота. Існують і інші теорії виникнення карієсу: фізико-хімічна Ентіна (1939) (в основу каріозного процесу поклав зміни фізико-хімічних властивостей твердих тканин зуба), теорія Шарпенак (1958) (надмірне вживання вуглеводів вимагає великої кількості віт. В₁, виникає гіпо- або авітаміноз В₁, що писилює гліколіз з утворенням молочної, піровиноградної кислот, які мають пошкоджуючий вплив на тведі тканини зуба), нейротрофічна теорія Лукомського (1955) (порушення інервації зубів), зміни складу слини (порушення її трофічних, бактеріоцидних, буферних властивостей), концепція Рибакова (на кожному етапі розвитку, починаючи від закладки зубів, діють свої ендогенні і екзогенні фактори).

На сьогоднішній день існує понад 140 теорій виникнення карієсу зубів.

2) Парадонтит.

Дистрофічно-запальне пошкодження пародонта (білязубних тканин: ясна, яснева борозна навколо зуба, альвеолярний відросток із луночкою, окістя, періодонт – щільна волокниста тканина, яка забезпечує зубо-альвелярне з’єднання). Без відповідного лікування приводить до випадіння зубів.

Стан пародонта і зубів – індикатор здоров’я. Є парадонтит – треба шукати якихось захворювань організму.

Етіологія пародонтиту:

1) ) Місцеві фактори: а) гінгівопатогенна мікрофлора ротової порожнини б) аномалії прикусу, в) збільшення навантажень на жувальний апарат, коли оклюзійні сили перевершують фізіологічні можливості пародонта, г) зміна складу і кількості слини, д) порушення «герметизму» міжзубних проміжків в наслідок травми чи запалення ясневого сосочка, його атрофії чи розростання, що підвищує ризик розвитку патологічного процесу в зоні цих проміжків.

2) Загальні фактори: а) аліментарні порушення (неповноцінне харчування, дефіцит вітамінів, особливо С, Р і Е), б) нейрогенні фактори (емоційні перенапруження, які викликають стрес, порушення трофічної функції нервової системи), в) ендокринні розлади (гіпогонадизм, гіпотиреоз, цукровий діабет, гіперпаратиреоз), г) розлади метаболізму (особливо, при атеросклерозі).

Загальні фактори значно зменшують резистентність пародонта.

Патогенез парадонтиту. Зубний наліт, багатий на мікроорганізми, поширюються на зубо-ясневу борозну, викликає значне її розширення (утворюється яснева кишення), руйнується епітелій цієї ділянки, в результаті втрачаються його бар’єрні функції. Виникає запалення, в процесі якого відбувається фагоцитоз м/о нейтрофільними лейкоцитами з виділенням медіаторів запалення. Через пошкоджений бар’єр м/о, їх токсини і лейкоцити проникають у альвеолярну луночку, де запалення розгоряється і продовжуються процеси фагоцитозу із виділенням ферментів колагенази і еластази, які руйнують колагенові і еластичні волокна періодонта. Крім того, колагеназа має агресивний вплив на окістя і кіткову тканину альвеолярного відростка, а медіатори запалення активують остеобласти. В результаті відбувається руйнування окістя та резорбція кісткової тканини з оголенням корення зуба. Такі процеси, як правило, носять генералізований характер і ведуть до розхитування та випадіння зубів.

V. Порушення слиновиділення.

В нормальних умовах за 1 хв. виділяється 0,5 мл слини (за добу 1-2 літри). Розрізняють: а) гіперсалівацію (збільшення секреції і виділення слини) і б) гіпосалівацію (зменшення секреції і виділення слини).

а) Гіперсалівація.

Обумовлена слідуючими факторами: а) рефлекторними механізмами (збудження рецепторів порожнини рота, стравоходу, шлунка при гінгівітах, стоматитах, парадонтитах, езофагітах, гастритах), б) збудженням центу слинновиділення у довгастому мозку (при бульбарних паралічах), в) подразненням парасимпатичних нервів (гілки лицевого і язикогорлового нервів), які інервують слинні залози, г) дією М-холіноміметиків, які активують М-холінорецептори (прозерін), д) токсикоз вагітності.

При гіперсалівації виділяється від 5 до 20 л слини за добу. Це приводить до: а) обезводнення організму, б) нейтралізації шлункового соку.

б) Гіпосалівація.

Причини: а) гарячка (особливо І ст.), б) центральне гальмування секреції (страх, біль) через збудження симпатичної НС, в) дія М-холінолітиків, які гальмують М-холінорецептори (атропін, платифілін і т.і.), г) пошкодження секреторного апарату слинних залоз (запалення, пухлини), д) порушення виведення секрету (перекриття просвіту вивідних протоків), е) загальне обезводнення організму.

Наслідком гіпосалівації є: а) порушення жування і ковтання, б) активний розвиток мікроорганізмів в порожнині рота, в) травмування слизової оболонки ротової порожнини із розвитком стоматиту, карісу і парадонтиту.

VI. Порушення травлення у шлунку.

Нагадаємо які функції виконує шлунок: 1) резервуарна, 2) секреторна, 3) моторна, 4) всмоктувальна, 5) інкреторна, 6) екскреторна (виділення із організму деяких токсичних речовин: сечовини при нефритах).

Порушення секреторної функції

Як ви пам’ятаєте, шлункова секреція складається із 3-х фаз:

І фаза – складнорефлекторна (запах, вигляд їжі, а потім сама їжа, яка поступає в ротову порожнину, рефлекторно викликає секрецію шлункового соку), ІІ фаза – шлункова (пов’язана із виділенням на закінченнях блукаючого нерва ацетилхоліну, гістаміну, гастрину, які стимулюють шлункову секрецію, та соматостатину, гастрону, глюкагону, ПГЕ₁, ПГЕ₂, які знижують шлункову секрецію), ІІІ фаза – кишкова (пов’язана із продукцією 12-палою кишкою секретину, який стимулює шлункову секрецію).

Склад шлункового соку:

1) Хлористоводнева (соляна кислота: НCl) (продукується парієтальними клітинами шлункових залоз). У шлунковому соці розрізняють: а) вільну НCl (20 - 40 ммоль/л), б) зв’язану НCl (18-20 ммоль/л), в) загальну НCl (40-60 ммоль/л). Крім соляної кислоти загальна кислотність шлункового соку забезпечується наявністю у ньому кислих фосфорно-кислих солей і органічних кислот (молочної, піровиноградної). Загальна кислотність шлункового соку складає 70-75 ммоль/л.

2) Ферменти (пепсиноген, пепсин, гастриксин – сечужний фермент).

3) Слиз і гастромукопротеїни.

Нормальна кількість продукції шлункового 100 мл/год (близько 2 л. на добу). рН = 1,5-2,5.

Розрізняють наступні типи патологічної шлункової секреції:

1) збудливий – характеризується збільшенням секреції шлункового соку як на механічні, так і на хімічні стимули,

2) астенічний – проявляється збільшенням секреції шлункового соку на механічні подразники, але зменшенням – на хімічні,

3) інертний – шлункова секреція зменшується на механічні подразнення, але збільшується на хімічні,

4) гальмівний – характеризується зменшенням шлункової секреції як при механічній, так і при хімічній стимуляції.

В залежності від кількості виділення шлункового соку і його якісних характеристик розрізняють: а) гіперсекрецію і б) гіпосекрецію.

Для гіперсекреції характерно:

1) збільшення секреції шлункового соку, як після вживання їжі, так і натще.

2) збільшення загальної кислотності і вмісту вільної кислоти – гіперацідітас і гіперхлоргідрія.

Механізми: Таке явище виникає, як правило, в результаті підвищення тонусу блукаючого нерва і виділенням ацетилхоліну. Він: а) безпосередньо стимулює виділення НCl парієтальними клітинами, б) стимулює виділення тканиними базофілами гістаміну, який збуджує секрецію, в) стимулює виділення G-клітинами шлунку гастрину, який є сильним стимулятором утворення НCl.

Гіперсекреція шлункового соку зустрічається при гастритах, особливо гастриті В, виразковій хворобі, оскільки в їх розвитку приймає участь спеціальна бактерія (Helicobacter pilori), яка поселяється в антральному відділі шлунку і виділяє уреазу. Вона розкладає сечовину з виділенням аміаку. Аміак веде до місцевого збільшення рН, яке є стимулятором секреції гастрину.

Гіпосекреція характеризується: а) зменшенням секреції шлункового соку натще і після прийому їжі, б) зменшенням загальної кислотності або вона є нульовою – гіпоацідітас і анацідітас і в) зменшенням секреції або відсутність НCl – гіпохлоргідрія і ахлоргідрія.

Якщо залози шлунка втрачають здатність виділяти соляну кислоту і ферменти, то такий стан називається ахілією.

Такі явища зустрічаються при хронічних гастритах (всіх його видах: А -аутоімунному, В - хелікобактерному, С – рефлюкс-гастриті: закидання вмісту 12-палої кишки у шлунок, ідіопатичному: етіологія не вияснена), раках шлунка, пілоростенозі і пов’язані із гіпо- і атрофією клітинних структур залоз шлунка, їх руйнуванням. Іноді парієтальні клітини настільки змінюються, що набувають антигенних властивостей, і на них виробляються антитіла.

Порушення моторної функції шлунка.

Порушення моторної функції шлунка називають шлунковими дискінезіями.

Виділяють 2-а варіанти шлункових дискінезій: а) гіпертонічний – характерно підвищення тонусу шлунка (гіпертонія) і підсилення його перистальтики (гіперкінезія), пілороспазм – одна із форм дискінезії гіпертонічного типу. б) гіпотонічний – навпаки характеризується гіпотонією і гіпокінезією.

Причини рухових розладів шлунка гіпертонічного типу є: а) підвищення тонусу блукаючого нерва, б) деякі харчові фактори (груба їжа, алкоголь), в) підвищення шлункової секреції, г) вплив біологічно-активних речовин і гормонів (гістаміну, інсуліну, мотиліну – гастроінтестинального гормону).

Наслідки: а) тривала затримка їди в шлунку, що, в свою чергу, сприяє підвищенню секреції і розвитку виразок слизової оболонки (порушення рефлексу Сердюкова), б) розвиток антиперистальтики шлунка, що призводить до диспептичних явищ (відрижки, тошноти, блювання), в) закрепи.

Причини: зменшення рухової активності шлунка: а) аліментарні фактори (жирна їжа), б) зменшення шлункової секреції (гіпоацидні гастрити), в) зменшення тонусу блукаючого нерва, г) дія гастроінтестінальних гормонів, які пригнічують моторику шлунка (гастроінгібуючий пептид, секретин і т.і.), д) загальне виснаження організму, е) гастроптоз (опущення шлунка).

Наслідки: а) зіяння пілоруса, б) зменшення часу перебування їди в шлунку, що веде до порушення її перетравлення, в) перевантаження тонкої кишки неперетравленими компонентами їжі, г) подразнення цими компонентами рецепторів кишки, що викликає посилення її перистальтики і виникнення проносів.

VII. Виразкова хвороба.

Це хронічне захворювання всього організму, основною ознакою якої є наявність виразкового дефекту (виразки) у стінці шлунка чи 12-палої кишки, який не заживає тривалий час, а хвороба схильна до загострення (має циклічний, сезонний перебіг) і прогресування.

Характеризується диспептичним і больовим синдромами.

Поширене захворювання, яке має неухильну тенденцію до зростання.

Хворіють частіше у віці 25-50 років, чоловіки у 5-10 разів частіше жінок.

Ускладнення виразки: а) кровотеча, б) перфорація, в) пенетрація, г) пілоростеноз, д) малігнізація (переродження в рак).

Етіологія виразкової хвороби до сьогоднішнього дня цілком не вияснена. Вважають, що у виникненні виразок шлунка і 12-палої кишки мають значення наступні фактори ризику:

1) психоемоційні перенапруження - довготривалі емоції негативного характеру часто ведуть до тривалих спазмів кровоносних судин шлунка і порушення його кровопостачання;

2) часто повторювані стресові ситуації, що стимулюють виділення глюкокортикоїдів, які мають ушкоджуючий вплив на слизову оболонку шлунка і 12-палої кишки;

3) спадкова схильність: а) у 40-60% хворих на виразкову хворобу (особливо у молодому віці) виявляється виразка у близьких родичів (наприклад, син і батько), б) у шлункових залозах таких хворих виявляється в 1,5-2 рази більше парієтальних клітин (продукують НСl), ніж у здорових, в) ознаками генетичної схильності є 0(І) група крові, г) дефіцит α₁-антитрипсину, фукоглікопротеїдів і муцину, які часто зустрічаютьсч у хворих з виразковою хворобою, д) зниження синтезу ПГЕ₁ і ПГЕ₂ епітеліоцитами слизової оболонки, які є стимуляторами синтезу бікарбонатів - нейтралізаторів НCl;

4) погрішності в харчуванні: нерегулярне вживання їжі, незбалансована їжа, часте вживання гострої і грубої їжі, погане пережовування їжі (їда похапцем, швидка їда, відсутність зубів);

5) мікробний фактор (Helicobacter pilori), який через рот попадає в шлунок і прикріплюється до апікальної поверхні епітеліоцитів, особливо у пілорусі і цибулині дванадцятипалої кишки, виділяє цілий ряд ферментів: уреазу, фосфоліпазу, протеази, які травмують захисний бар‘єр слизової оболонки. Крім того, цей збудник здатний виробляти цитотоксини, які викликають вакуольну дегенерацію епітелію або експресувати ген синтезу спеціального пептиду із антигенними властивостями викликає локальну імунну відповідь, а антитіла, які утворилися, взаємодіють з поверхневими антигенами бактерій, що приводить до виходу у слизову оболонку нейтрофілів і розвитку запалення із явищами гіперемії і набряку - утворяться спочатку ерозія, а згодом – виразка;

6) шкідливі звички: паління, вживання сурогатних і міцних алкогольних напоїв;

7) хронічний гастрит і дуоденіт з підвищеною секреторною активністю.

В даний час виділяють наступні патогенетичні варіанти виразки шлунка: 1) Екзогенна виразка. 2) Пептична виразка. 3) Трофічна виразка. 4) Гіпорегенераторна виразка.

Екзогенна виразка виникає в результаті безпосереднього ушкоджуючого впливу на слизову оболонку шлунка факторів зовнішнього середовища: а) фізичних впливів (механічне ушкодження, окріп, рідкий азот); б) хімічних впливів (сильних кислот і лугів); в) мікробні фактори, зокрема Helicobacter pilori.

Пептична виразка виникає в результаті агресивного впливу на слизову оболонку шлунка і дванадцятипалої кишки шлункового соку, що спостерігається за умов: а) підвищення "агресивності" шлункового соку чи б) зниження захисних властивостей слизової оболонки.

Трофічна виразка виникає у результаті порушення живлення слизової оболонки шлунка, внаслідок: а) порушення кровопостачання - судинні виразки чи порушення нервової трофіки і розвитку нейродистрофічного процесу - нейрогенні виразки.

Гіпорегенераторні виразки виникають у результаті порушення регенерації епітелію слизової оболонки (у нормі покривний епітелій і залозистий апарат слизової шлунка цілком обновляється через кожні 5 діб) під впливом: а) високих доз глюкокортикоїдів, які пригнічують біосинтез білка і клітинний поділ; б) білкового голодування; в) гіповітамінозів; г) отрут - інгібіторів біосинтезу білків.

Теорії патогенезу виразкової хвороби:

1) Судинна теорія Вірхова - виразка виникає внаслідок порушення мікроциркуляції і виникнення ішемії шлунка чи 12-палої кишки.

2) Механічна теорія Ашоффа - травмування грубою їжею слизової оболонки органа.

3) Запальна теорія Конечного - в основі виразкоутворення лежать запальні зміни слизової оболонки (гастрит, дуоденіт)

4) Пептична теорія Бернара-Рігелля - перетравлючий вплив шлункового соку на певні ділянки слизової оболонки органа.

5) Нервово-рефлекторна теорія Грекова-Стражеско - рефлекторні впливи на слизову оболонку шлунка при інших патологічних станах органів черевної порожнини (хронічний апендицит, коліт, хронічний холецистит).

6) Авітамінозна теорія Карісона - загострення виразок пов’язується із гіповітамінозами С, В, що буває весною.

6) Нервово-вегетативна теорія Бергмана - підвищення тонусу блукаючого нерва, що супроводжується гіперсекрецією шлункового соку, гіпермоторикою шлунка та порушенням його кровопостачання.

7) Корково-вісцеральна теорія Бикова-Курцина - провідна роль в утворенні виразок приписується виникненню застійних вогнищ збудження у гіпоталямусі, що веде до збудження парасимпатичних ядер блукаючого нерва.

8) Ендокринна теорія Сельє – придає значення тривалим емоційним перенапруженням гіпоталамуса і підвищенню ним секреції кортиколіберину, який стимулює виділення передньою часткою гіпофіза кортикотропного гормону, який, в свою чергу, ініціює виділення глюкокортикоїдів корою наднирників. Вони посилюють секреторну функцію шлунку, збільшують кислотність шлункового соку, пригнічують утворення слизу мукоцитами, тормозять фізіологічну регенерацію слизової оболонки, що є передумовою виникнення виразки.

В цілому, на сьогоднішній день сформована концепція, згідно якої утворення виразки шлунка чи 12-палої кишки відбувається в результаті виникнення змін у спів- відношенні факторів “агресії” і “захисту”.

До факторів “агресії” відносять: а) підвищення кислотності і ферментативних здатностей шлункового соку, б) порушення моторики шлунка і 12-палої кишки.

Зменшення захисних властивостей обумовлено: а) зниженням продукції слизу, б) сповільненням процесів фізіологічної регенерації епітелію, в) порушенням мікроциркуляції і нервової трофіки слизової оболонки.

VIII. Синдромом мальдігестії позначають порушення порожнинного травлення, обумовлені недостатнім надходженням у кишечник травних ферментів.

Він виникає внаслідок:

1) недостатності секреторної функції шлунка;

2) недостатності секреції соку підшлункової залози;

3) недостатньої секреції жовчі;

4) недостатньої секреції кишкового соку (12-палої та порож­ньої кишок).

І. При недостатній секреції соляної кислоти і пепсину у шлунку порушу­ється розщеплення білків, особливо, перетравлення сполучної тка­нини. Оскільки пілорус постійно відкритий, груба їжа поступає у тонку кишку, подразнює її.

ІІ. Зменшення виділення панкреатичного соку веде до порушення порожнинного травлення. Панкреатичний сік (1,5-2,0 л на добу, має рН – 8,0-8,5 із-за значного вмісту іонів Na⁺ та бікарбонатів) нейтралізує кислу реакцію хімусу, який надходить із шлунка.

Причинами такого явища можуть бути:

а) нейрогенне гальмування зовнішньосекреторної функції підшлункової залози при зменшенні тонусу блукаючого нерва чи отруєнні атропіном і ін.;

б) дуоденіт, унаслідок чого зменшується утворення стимуляторів панкреатичної секреції : секретину і холецистокінін-панкреозиміну;

в) порушення виведення підшлункового соку (закупорка проток, їх стиснення);

г) зменшення кількості секреторних клітин (руйнування, хронічні панкреатити);

д) спадково обумовлена недостатність ентерокінази, внаслідок чого порушується початкова активація протеолітичних ферментів підшлункового соку: трипсину, хімотрипсину.

Такі фактори ведуть до порушення надходження у 12-палу кишку ферментів підшлункової залози, які відіграють вирішальну роль в травленні білків, жирів і вуглеводів, зокрема:

1) ферментів, які розщеплюють білки (протеаз): трипсину, хімотрипсину, карбоксипептидази А і В, еластази і колагенази;

2) ферментів, які розщеплюють жири: ліпази, фосфоліпаз А₁, А₂, С, D, лецитинази;

3) ферментів, які розщеплюють вуглеводи: α-амілази, лактази, сахарози;

4) ферментів, які розщеплюють нуклеїнові кислоти (нуклеаз): ДНКази, РНКази.

ІІІ. Недостатність секреції жовчі.

За добу виділяється близько 500 мл жовчі. Повне припинення поступлення жовчі у 12-палу кишку називається ахолією.

Причинами ахолії можуть бути: 1) закупорка загальної жовчної протоки: а) жовчним каменем, б) густою концентрованою жовчю, в) аскаридами; 2) стиснення загальної жовчної протоки пухлиною при раку головки підшлункової залози; 3) тривалий спазм ductus choledochus при функціональних розладах нервової системи.

IV. Недостатність секреції залоз кишечнику.

Причинами такого явища можуть бути: 1) виразка 12-палої кишки; 2) дуоденіт і ентерит; 3) надходження в організм вірулентних мікроорганізмів і їх токси­нів; 4) дисбактеріоз в результаті зменшення кількості біфідобактерій і лактобактерій, збільшення кількості патогенних видів мікробів: кишкової палички, ешеріхій, гемолітичного стрептокока, протея; 5) нерегульоване використання фармакологічних середників, зокрема антибіотиків, цитостатиків; 6) ятрогенні впливи.

За таких умов зменшується утворення кишкового соку і його компонентів, які відіграють важливу роль у травленні, а саме:

1) ферментів: а) ентерокінази, б) карбокси- і амінопептидази, в) β-амілази, г) кишкової ліпази, д) слизово-білкового секрету, який захищає кишку від подразнення шлу­нковим соком;

2) секретину, який активує секрецію підшлункової залози, виділення Н₂О і гідрокарбонатів;

3) холецистокінін-панкреозиміну, який регулює секрецію жовчі і виділення соку підшлункової залози;

4) ентерогастрину, вілікиніну, які впливають на рух ворсинок тонкої кишки;

5) кіназіногену, який активує ентерокіназу;

6) інших пептидів АПУД-системи, зокрема при дуоденальній недостатності знижується продукція гормону динентерину, що веде до спотворення апетиту, виникнення трофалгії - больового відчуття на прийом їжі.

Гіпосекреція шлункового, панкреатичного, кишкового соків та жовчі супроводжується порушенням трав­лення у тонкій кишці, що має наступніі прояви:

1) стеаторея - із-за порушення розщеплення жирів 60-70% прийнятих жирів виділяється з калом;

2) амінорея – із-за порушення розщеплення білка 80-90% білка виділяєть­ся з калом;

3) креаторея - наявність у калових масах нерозщеплених м’язових волокон;

4) метеоризм, бурчання в животі із-за розвитку бродильної, гнильної, чи змішаної диспепсії;

5) діарея із-за подразнення кишечнику неперетравленими харчовими масами та виникнення гіперперестальтики;

6) ахолічний синдром, який характеризується безбарвними каловими масами та порушенням всмоктування жирних кислот і жиророзчинних вітамінів (А,Д,Е,К);

7) переймистоподібні болі, які зменшуються після випорожнення;

8) погіршення стану після прийому вуглеводів, які легко бродять;

9) при хронічному процесі виникає астено-невротичний синд­ром, який характеризується підвищеною втомлюваністю, розладами сну, “входженням” у хворобу, відсутністю цікавості до життя;

10) анемічно-дистрофічний синдром, який супроводжується анемією, гіповіта­мінозом В₂, зменшенням маси тіла, дистрофічними зміни шкіри.

IX. Порушення функції підшлункової залози зв’язане з розвитком панкреатиту - запалення тканини підшлункової залози.

За пере­бігом він може бути: а) гострим і б) хронічним.

Етіологічні фактори гострого панкреатиту:

1) рясний прийом жирної їжі;

2) зловживання алкоголем і супровідне йому переїдання;

3) жовчні камені і поліпи протоки підшлункової залози;

4) механічне ушкодження підшлункової залози при травмах і хірургічних втручаннях;

5) інфекційні агенти (вірус епідемічного паротиту, коксакі, бактеріальна інфекція);

6) інтоксикації, включаючи дію деяких лікарських засобів (імунодепрессанти, тіазиди й ін.).

7) виражений стрес, оскільки при активації симпато-адреналової системи відбувається порушення місцевої мікроциркуляції і збільшення продукції глюкокортикоїдів, які ушкоджують клітини підшлункової залози.

Провідним механізмом розвитку гострого панкреатиту будь-якої етіології є передчасна активація ферментів підшлункового соку в протоках підшлункової залози. Найбільше значення має активація трипсину (його утворення з трипсиногену) під дією активних протеолітичних ферментів: а) клітинного (лізосомального) чи б) кишкового походження. Такий процес має лавиноподібний характер, виникнувши в одному місці залози, він швидко охоплює всі її протоки. Це обумовлюється аутокаталітичними реакціями, у ході яких молекули активних ензимів (трипсину, хімотрипсину) перетворюють неактивні ферменти (трипсиноген, хімотрипсиноген) в активні.

Таким чином, для ініціювання гострого панкреатиту потрібна "іскра", якою можуть стати навіть поодинокі молекули активних протеаз.

У залежності від джерела таких протеаз і механізмів їхнього потрапляння в протоки підшлункової залози виділяють 3 патогенетичних варіанти гострого панкреатиту: 1) первинно альтеративний, 2) гіпертензивний, 3) рефлюксний.

1) Первинно альтеративний варіант гострого панкреатиту розвивається в результаті ушкодження тканини підшлункової залози різними альтеруючими факторами: а) механічне ушкодження (травма, оперативні втручання), б) вплив хімічних агентів (отруєння лугами, кислотами), в) вплив біологічних факторів (віруси, бактерії), г) ішемічне чи алергійне ушкодження.

У всіх цих випадках ініціаторами передчасної активації ферментів підшлункового соку є лізосомальні ферменти, які вивільняються з ушкоджених клітин залози.

2) Гіпертензивний варіант гострого панкреатиту розвивається в результаті підвищення тиску панкреатичного соку в протоках підшлункової залози.

У залежності від причин гіпертензії розрізняють 2-а різновиди такого панкреатиту:

а) гіперсекреторний панкреатит - різке збільшення секреції підшлункового соку, особливо під впливом жирної їжі та алкоголю, які стимулюють утворення секретину і холецистокинін-панкреозиміну. За цих умов панкреатичні протоки не в змозі швидко пропустити весь сік, який утворюється, тому розвивається їх відносна недостатність. У цьому випадку певне значення мають анатомо-фізіологічні особливості вивідної протоки залози;

б) обтураціїний панкреатит – виникнення гіпертензії в протоках підшлункової залози при наявності перешкод відтоку соку (камені, стискання проток ззовні й ін.).

Підвищений тиск соку є причиною ушкодження клітин, які вистилають протоки залози. Це приводить до виходу лізосомальних ферментів і активації трипсиногену з наступною реалізацією аутокаталітичного механізму.

3) Рефлюксний варіант гострого панкреатиту - виникає в результаті закидання в протоки підшлункової залози вмісту дванадцятипалої кишки чи жовчі. Тому розрізняють: а) дуодено-панкреатичний рефлюкс і б) жовчно - панкреатичний рефлюкс.

Дуодено-панкреатичний рефлюкс виникає: а) при збільшенні внутрішньодуоденального тиску (кишкова непрохідність) або б) розслабленні сфінктера Одді. В цьому випадку ініціатором передчасної активації ферментів підшлункової залози є ентерокіназа.

Умовою виникнення жовчно - панкреатичного рефлюксу є спільність кінцевої ділянки панкреатичної і загальної жовчної проток (загальна ампула). При цьому жовчні кислоти, які володіють детергентною дією, при попаданні в протоки підшлункової залози, ушкоджують їх клітини. З останніх виходять лізосомальні ферменти, які і запускають процес активації панкреатичних ферментів.

Патогенез місцевих змін у підшлунковій залозі при гострому панкреатиті.

Передчасна активація ферментів панкреатичного соку в протоках підшлункової залози викликає самопереварювання залозистої тканини. Так, під дією трипсину і хімотрипсину відбувається гідролітичне розщеплення тканинних білків і білкових компонентів клітин. Еластаза викликає гідроліз еластину - складової частини базальних мембран судин. Ліпаза, піддаючи гідролізу тригліцериди, викликає розвиток некрозу жирової тканини. Фосфоліпаза розщеплює фосфоліпіди клітинних мембран із вивільненням арахідонової кислоти, з якої утворюються простагландини. Під дією трипсину і хімотрипсину активується калекреїн-кинінова симтема у утворенням калідину і брадикиніну.

Активні ферменти підшлункового соку, простагландини, киніни викликають: а) вторинну альтерацію тканини підшлункової залози, б) підвищують проникність судин з розвитком набряку і геморагії, в) стимулюють виникнення больового синдрому. Розвивається гостре запалення, яке має ряд відмітних ознак: по-перше, воно є генералізованним, тобто охоплює всю тканину залози; по-друге, дуже характерними є судинні зміни і пов’язана з ними ексудація (набряк, геморагії); по-третє, дуже виражена стадія альтерації (іноді розвивається повний некроз залози).

Важким загальним проявом гострого панкреатиту є панкреатичний шок, у патогенезі якого мають значення два механізми:

1) больовий механізм. Різкий гострий біль, оперізуючого характеру, зумовлюється: а) набряком підшлункової залози і її тиском на сонячне сплетення, б) дією на нервові закінчення залози активних травних ферментів (трипсину, фосфоліпази і ін.). в) дією на нервові закінчення біологічно активних речовин (кинінів, простагландинів). Інтенсивний біль веде до розвитку больового шоку, який характеризується виникненням спочатку збудження (еректильної фази), а пізніше - надпороговим гальмуванням (торпідної фази) життєвоважливих центрів головного мозку, що веде до пригнічення дихання і зниження артеріального тиску.

2) гуморальний механізм - обумовлюється ферментемією (надходженням у кров активних панкреатичних ферментів). Ферменти, які потрапляють у кров, інактивуються природними інгібіторами протеаз (антитромбіном ІІІ, α₂-макроглобуліном, α₂-антиплазміном, α₁-антитрипсином). Коли потужність інгібіторів протеаз є недостатньою і усі ферменти, які надійшли у кров не можуть бути інактивовані, то відбувається активація біохімічних систем крові: калікреїн-кинінової та зсідаючої і фібринолітичної.

Киніни (калідин, брадікинін), з одного боку - викликають генералізоване розширення судин, що веде до зменшення загального периферичного опору, а з іншого - підвищують проникність судин, внаслідок чого виникає плазморагія і зменшення об‘єму циркулюючої крові. Відзначені зміни гемодинаміки обумовлюють падіння артеріального тиску.

Активація зсідаючої і фібринолітичної систем є причиною розвитку ДВЗ-синдрому і пов’язаних з ним розладів мікроциркуляції: а) генералізованим мікротромбоутворенням на 1-ому етапі і б) виникненням профузних кровотеч - на 2-ому етапі.

X. Порушення рухової функції кишечника проявляється прискорен­ням або сповільненням перистальтики.

Прискорення перистальтики (гіперкінезія) супроводжується діареєю.

Причини: а) запалення слизової кишечника, б) механічне чи хімічне подразнення слизової оболонки (погано перетравленою їжею, токсичними речовинами, які накопичуються внаслідок процесів бродіння і гниття), в) виражений стрес (підвищується збудливість центрів блукаючих нервів, внаслідок чого посилюється моторика; взагалі негативні емоції можуть привести до розвитку "синдрому подразли­вого кишечника", що супроводхується болями і проносами, г) ахілія, д) ахолія.

Сповільнення перистальтики (гіпокінезія) проявляється закрепами. Закрепи бувають спастичні та атонічні.

Причини спастичних закрепів: а) дія токсичних речовин (свинцеве отруєння), б) психогенні впливи, в) як прояв вісцеро-вісцерального рефлексу (рефлекторний спазм ок­ремих ділянок кишечника при жовчево-кам’яній хворобі).

Причини атонічних закрепів: а) зниження тонусу м’язової оболонки кишкової стінки та послаблення перистальтики (при недостатньому харчуванні, вживанні бідної клітковиною їжі, б) вікові зміни рецепторного апарату кишок у людей похилого віку, в) структурні зміни у будові стінки кишки при ожирінні, г) надмірне перетравлювання харчових мас у шлунку внаслідок підвищення кислотності його соку, д) гіповітаміноз вітаміну В₁, в результаті чого знижується синтез ацетилхоліну, е) вроджене порушення внутрішньокишкової іннервації і перистальтики кишечника (х-ба Гіршпрунга).

XI. Проявом порушення рухової функції кишечника є кишкова непро­хідність.

Кишкова непрохідність (ileus) - захворювання, яке характеризується по­рушенням просування (пасажу) вмісту кишечника із-за перекри­ття його просвіту.

Класифікація кишкової непрохідності.

За перебігом: а) гостра, б) хронічна.

За причинним фактором: а) механічна і б) динамічна

Механічна, в свою чергу, поділяється на: 1) обтураційну і 2) странгуляційну.

1) Обтураційна - спостерігається при закритті просвіту кишки пухлиною, каловими камінцями (копролітами), клубком гельмінтів, при вираженому запаленні стінки кишечника (туберкульоз, ентерит, дизентерія), коли не відбувається порушення кровопостачання стінки кишки.

2) Странгуляційна непрохідність виникає при стисненні кишки ззовні і супроводжується порушенням її кровопостачання.

Спостерігається при: а) защемленні кишки в грижових воротах, б) закруті - закручення петлі кишки навколо своєї брижі, в) вузлоутворенні - виникає при переповненні нижніх відділів ки­шечника каловими масами, а верхніх - багатою на клітковину їжею, що провокує бурну перистальтику кишки, г) інвагінації (входженні однієї частини кишки в другу) - вини­кає за умов, коли нижня частина кишки спазмована, а верхня - внаслідок посиленої поздовжньої перистальтики насаджується на неї або навпаки.

Динамічна також поділяється на: 1) спастичну і 2) паралітичну.

1) Спастична виникає у зв’язку з трива­лим спазмом гладкої мускулатури кишечника, особливо циркулярних м’язів.

Причини: різке перезбудження парасимпатичної нервової системи при: а) нирковій коліці, б) жовчно-кам'яній хворобі, в) неврозах, г) істерії, особливо, у жінок молодого віку.

Операції не потрібно, назначаються препарати, які блокують парасимпатичні нерви (атропін).

2) Паралітична розвивається із-за пригнічення рухової активності кишок.

Причини: а) оперативні втручання на органах ШКТ, б) розвиток перитоніту з утворенням токсичних речовин, в) травми блукаючого нерва, г) виражена інтоксикація організму при уремії, печінковій та діабетичній комах.

За місцем виникнення непрохідності виділяють: 1) високу непрохідність - виникає в межах 0,5-1,0 м від plica duodeno-jejunalis (складка очеревини в місці переходу 12-палої кишки у порожню); 2) низьку непрохідність - розвивається при наявності пе­решкоди у клубовій кишці або у товстому кишечнику.

Патогенез кишкової непрохідності.

Зміни, що виникають в організмі при кишковій непрохідності, часто є причиною смерті, тому їх називають "механізмами танатогенезу".

Існує 3 теорії танатогенезу:

1) теорія порушення сокообігу;

2) нервово-рефлекторна теорія;

3) теорія токсемії.

Перша і друга теорії пояснюють механізми смерті при високій кишковій непрохідності.

Порушення сокообігу. У нормі існує баланс: скільки рідини посту­пає у кишечник, стільки всмоктується. При високій непрохідності привідна петля коротка, у неї поступає і накопичується слина - 1,0-1,5 л, шлунко­вий сік - до 2,5 л, панкреатичний сік – 1,5-2,0 л, жовч - 500 мл, кишковий сік. Тобто це 5-6 л рідини, багатої білками, електроліта­ми, яка приводить до розтягнення кишечника. Тому відвідні судини здавлюються, знижується всмоктування, у крові зменшується вміст електролітів, хлоридів, води, виникає зневоднення організму. Тиск у привідній кишці різко збільшується і кишковий вміст піднімається до шлунка, подразнюються закінчення блукаючого нерва, імпульси надходять у відповідний центр у довгастому мозку, виникає блю­вота. Організм втрачає велику кількість рідини, ферменти, со­ляну кислоту, бікарбонати, натрій та інші солі. При цьому спостерігається:

- зменшення об’єму циркулюючої крові (гіповолемія, гіпотензія);

- збільшення в’язкості крові (збільшується показник гематокриту);

- у крові різко зменшується вміст Са⁺⁺, Nа⁺, К⁺ і Сl^-;

- розвивається гіпопротеїнемія із-за втрати великої кількості білків - до 300 г за добу.

Далі приєднуються нервово-рефлекторні впливи. При такому розтягненні петлі і бурній перистальтиці виникає різкий біль, що носить переймоподібний характер (посилюється при пе­ристальтиці). Інтенсивність болю обумовлена ще й тим, що верхні відділи кишечника дуже багаті нервовими закінченнями, звідки по­тік імпульсів поступає у ЦНС. Біль інтенсивний, веде до виник­нення шоку, у якому виділяють еректильну та торпідну фази.

При високій кишковій непрохідності у зв’язку з шоком смерть може наступити навіть че­рез 2-З год. При менш різкому болю тривалість життя 24-72 год.

При низькій кишковій непрохідності переважають явища аутоінтоксикації, виникнення якої пов‘язується із: а) дисбактеріозом і б) утворенням в кишечнику великої кількості токсичних продуктів гниття і бродіння.

Механізм. При низькій кишковій непрохідності привідна петля довга, у ній накопичуються калові маси. Виникає дисбактеріоз – порушення співвідношення між окремими видами кишкової мікрофлори. При цьому, збільшується кількість бактерій, які викликають в кишечнику процеси гниття і бродіння, в результаті чого утворюються токсичні речовини (аміни): сірководень, індол, скатол, індикан, феноли, путресцин, кадаверин і т.і. В результаті порушення мікроциркуляції підвищується проникність судин, і ці токсичні речовини, а також мікроорганізми і їх токсини, незруйновані протеолітичні ферменти (пепсин, трипсин, фосфоліпази) надходять у кров. Розвивається інтоксикація організму, септицемія і септикопіємія. Протеолітичні ферменти активують калекриїн-кинінову, зсідаючу і фібринолітичну системи крові. Знижується артеріальний тиск, зменшується об‘єм циркулюючої крові, розвивається ДВЗ-синдром.