Глава I Социально-психологические факторы формирования алкогольной зависимости

1.1 Многообразие подходов к пониманию алкогольной зависимости

Алкоголизм в силу своего широкого распространения во всем мире, как один из видов зависимости личности от конкретных химических веществ, привлекал и привлекает внимание исследователей разных научных взглядов и школ - соответственно в рамках каждой из них были созданы различные модели, теории и методы коррекции алкоголизма.

Во-первых, встает вопрос квалификации алкоголизма как болезни. В рамках традиционного нозоцентристского подхода алкоголизм рассматривается однозначно - как болезнь. С этой точки зрения интерес представляет обзор различных концепций болезни, предложенный шведским ученным Tamm Maare [150]. Существующие знания о здоровье и болезни систематизированы в 6 моделях, которые рассматриваются в порядке их возникновения в западной культуре. В религиозной модели здоровье рассматривается как правильный образ жизни в гармонии с природой, другими людь­ми и духовной реальностью; болезнь — форма дисгар­монии, излечение — восстановление равновесия. В иудейско-христианской традиции болезнь — наказание от бога или (позднее) испытание. Биомедицинская модель воз­никла в Древней Греции и основана на естественно-науч­ном мышлении. Болезнь — патология или механическая дисфункция индивида - нечто, влияющее на человека из­вне. Недостатки данной модели являлись очевидными ещё для врачей и психологов начала века. Врач А.И. Яроцкий писал в 1908 году в работе «Идеализм как физиологический фактор»: «Современная медицина подобно ветеринарии относится к больному так же как к животному или как к механическому существу. Согласно узкому материалистическому мировоззрению она (болезнь) является результатом известного отношения чисто материальных агентов: питания, температуры, рода занятия, ввиду чего и при лечении всё внимание обращено на то, чтобы соответственным образом изменить эти физиологические и химические факторы, то есть дать возможность выведенному из равновесия организму опять придти в норму» [128, с.27]. Биомедицинская модель исключает психологический, социальный и экологический факторы здоровья Психо­соматическая модель развивается с 30-х гг. XX века; согласно ей, болезни развиваются в результате взаимодействия взаимно усиливающих друг друга психических и физи­ческих факторов. Индивид несет ответственность за свое здоровье, получая для излечения помощь как от вра­чей, так и от друзей, консультантов и др. В рамках психо­соматической модели не создано целостной теории, ее применение в научных и практических целях часто за­труднено из-за того, что она является всеобъемлющей и пытается учесть все факторы. Гуманистическая и экзистенциальная модель развивались с 40-х—50-х гг. на осно­ве соответствующих направлений психологии. В гуманисти­ческой модели здоровье понимается как процесс движения к самоактуализации, человек ответственен за свое здо­ровье. Влияние гуманистической модели в медицине привело к появлению сензитивных методов рождения, попыток выполнить волю больного в процессе лечения. Согласно экзистенциальной модели, больной иначе, чем здоровый, воспринимает реальность, видит в ней то, что скрыто от других. Задача врача - помочь больному полноцен­но функционировать и лучше понимать себя. Моменты, определяющие благополучие, — отношение к смерти, свобода, экзистенциальная изоляция, отношение к смыс­лу. Трансперсональная модель - дальнейшее развитие по­следних моделей в интеграции с теориями сознания и восточ­ной религией, развивается с 60-х гг. В отличие от рели­гиозной, она видит источник здоровья и излечения в соз­нании индивида. Силы самоисцеления развиваются через овладение медитацией. Религиозная, гуманистическая и трансперсональная моделu сосредоточены в основном на здоровье, остальные - на болезни. Биомедицинская модель — редукционистская, психосоматическая не имеет единой теоретической основы, остальные — холистические. В индивидуальном сознании могут сосуществовать разные модели.

Также разные модели принимаются как основа для деятельности врачами, психологами, психотерапевтами, занимающимися научными и практическими аспектами алкоголизма. В разные исторические периоды доминировали разные подходы к алкоголизму. Ц.П. Короленко, В.Ю. Завьялов [56] отмечают, что в 19 веке алкоголизм рассматривался как прежде всего нравственное расстройство. В первой половине 20 века возобладал подход к алкоголизму как к болезни, то есть нозоцентристский подход, в нем авторы выделяют медико-психологическое направление, которое рассматривает алкоголизм в психологическом аспекте, как симптом определенного психологического нарушения. Психологический подход исходит из отрицания концепции болезни вообще. Среди приверженцев данной концепции приводится высказывание английского психиатра Броуна: «Определение алкоголизма как болезни ограничивает и обедняет описание феномена, который создает у человека проблему, а именно нарушение поведения» [цит. по 56, с.12]. Уместно здесь привести высказывание американского психиатра Лэйка: «Нет такой вещи, как алкоголизм. Физиологи не открыли ни физиологического стремления, ни специфически физиологического лечения... Многие средства помогают, но всегда с какими-то способствующими им социальными условиями» (цит. по 56, с. 13).

Для биологизаторских концепций характерно игнорирование или редуцирование роли социальных и социально-психологических факторов. Социально-психологическим факторам отводится определенная роль в период развития алкогольной зависимости, но в последующем их значение не учитывается. Как будет показано далее, социально-психологические факторы имеют во многом определяющее значение на всех этапах формирования и коррекции алкогольной зависимости.

Достаточно полный обзор теорий алкоголизма приводится в работе, которые сведены в таблицу [91].

Таблица 1 Обзор теорий алкоголизма

Теория	Описание данной теорией сущности происходящего при наркотической зависимости	Цели профилактических вмешательств с позиций данной теории
Теория моральных принципов	Наркоман - аморальная личность, движимая гедонистическими устремлениями	Осуждение наркоманов, сообщение устрашающей информации. Страх наказания должен предотвратить потребление
Биологические теории	В организме существуют рецепторы, чувствительные к экзогенным психоактивным веществам	Выявление лиц, имеющих повышенную уязвимость к действию психоактивных веществ, информирование их о возможных последствиях употребления психоактивных веществ. Тренинг поведения в группе сверстников.
Наркотическая зависимость как хроническая рецидивирующая болезнь	Став наркоманом, останешься наркоманом навсегда, восприимчивость связана с генетическими факторами, нарушениями обмена, травмами детства
Теория самолечения	Прием психоактивного вещества устраняет имеющиеся психиатрические симптомы	Предоставление человеку средств преодоления психических проблем без психоактивных веществ
Адаптационная теория	Изменение состояния сознания под действием психоактивного вещества способствует адаптации личности в сложных ситуациях	Диагностика и повышение адаптационных возможностей человека различными средствами, отличными от употребления психоактивных веществ
Психо-динамические теории	Прием психоактивных веществ смягчает проблемы, возникшие в силу дефектов тех или иных стадий индивидуального развития	Просвещение молодежи в вопросах воспитания детей, повышение психологической культуры общества
Гуманисти­ческая теория	Потребление - следствие проблем само- актуализации. Потребитель сам принимает решение об употреблении или его прекращении	Помочь индивиду понять себя, свои потребности, найти способы их реализации
Системно-ориенти­рованные теории	Психоактивное вещество как средство приобретения псевдонезависимой индивидуальности, негативное связывание с родителями	Информирование молодежи о психологии взаимоотношений
Социальные теории	Истинной причиной злоупотребления считается нарушенное функционирование общества	Социальные теории
Теории межличностного взаимодействия	Давление сверстников: употребление психоактивного вещества - признак принадлежности к группе	Тренинг навыков общения, жизненных навыков

До настоящего времени ведется дискуссия о значении биологических и социальных факторов возникновения алкоголизма. Данные на этот счет противоречивы. В работе Б.М. Гузикова, А.А. Мейрояна [23] приводятся данные ряда специальных исследований роли генетических факторов. D. Goodwin с соавторами приводит результаты обследования 49 женщин, рожденных от алкоголиков и 47, рожденных от родителей, не злоупотреблявших алкоголем. Эти женщины были удочерены в раннем возрасте, и только по две из каждой группы оказались больными алкоголизмом, что доказывает большее значение факторов среды для развития алкоголизма по сравнению с генетическими. В то же время существуют данные, в которых прослеживается определенное влияние генетического фактора. В исследовании M. Bohman и соавт. (1981) из 913 женщин, удочеренных до 8 месяцев, частота алкоголизма среди детей от матерей-алкоголичек была в три раза выше, чем среди детей, рожденных от здоровых женщин. Если алкоголиком был отец, то заболеваемость у дочерей статистически не отличалась от детей, отцы которых не были алкоголиками. Но в целом оснований для вывода об определяющей роли генетических факторов возникновения алкоголизма пока нет, влияние социальной среды представляется более значимым.

Что касается собственно психологических концепций алкоголизма, то они не поддаются единому толкованию, зачастую противоречивы. Т.А. Немчин и С.В. Цыцерев [81] выделяют следующие основные теории алкоголизма:

1. Клинические концепции алкогольной личности. Предпринимались многочисленные исследования по доказательству того, что к алкоголизму склонны личности, обладающие определенными свойствами: ленью, аффективной неустойчивостью, низкими умственными способностями, невротичностью и другими [45, 66]. Алкоголь выступает как психофармакологическое вещество, способное на какое-то время изменить, скорректировать нежелательные эмоциональные состояния: избавить невротика от тревоги, снизить остроту дисфорического (злобно-тоскливого) переживания у эпилептоидного психопата. Но вместе с тем попытки психопатологировать алкоголизм оказались несостоятельными. В литературе начала века (1910-1930) психопатологические факторы рассматривались как безусловно ведущие в развитии алкоголизма – до 90% больных расценивались как преморбидно неполноценные в нервно-психическом отношении. В 1950-х годах их количество уменьшилось до 50-60%, в настоящее время оно не более 20-25%. Вероятно, необходимо учитывать изменение стереотипов в отношение потребления алкоголя в сторону большей терпимости. В этих условиях создаются предпосылки, способствующие тому, чтобы психически здоровые приобщались к алкоголю и включались в процесс физической алкоголизации.

2. Психоаналитическое направление. Исходит из утверждения З.Фрейда о том, что раздражение алкоголем слизистой рта вызывает ощущение, сходное с наслаждением, испытываемым ребенком на оральной стадии сексуальности. И поэтому влечение к алкоголю выступает как возврат (регрессия) к более ранней стадии развития. Алкоголь купирует чувство тревоги и действует как фармакологическое вещество, индуцирующее ощущение собственной силы, всемогущества, неуязвимости.

По мнению ряда исследователей, психоанализ показал свою низкую эффективность в целом, в том числе и в лечении алкоголизма [2, 144].

3. Бихевиоральное (поведенческое) направление. Бихевиористы отказались от анализа интропсихичесиких механизмов развития личности, ограничили задачи исследования фактами, которые можно наблюдать, измерять и оценивать. Согласно этому направлению алкогольное поведение является усвоенным, то есть подчиняется процессам научения. Алкоголь может выполнять, например, следующие функции: как седативное средство, вызывающее снижение отрицательной эмоциональной реакции на негативную ситуацию; как предлог, чтобы не участвовать в неприятных ситуациях по причине физической слабости; как социально приемлемая форма неадекватного поведения – например, неуместный флирт, бурная агрессия; как способ привлечь к себе внимание окружающих и получить поддержку в форме совета, медицинской помощи, денежного кредита.

Установление явных или скрытых функций алкоголя является главной задачей бихевиорального направления, целью лечения может и должно быть достижение больным способности к контролируемому употреблению алкоголя. По нашему мнению, которое основано на изучении большого количества литературы по алкогольной проблеме, а также на личном опыте многолетней работы с алкозависимыми, оптимальной целью является полный отказ от алкоголя.

4. Транзактное направление. Под транзакцией понимается действие, переходящее в ответное действие или состояние другого субъекта и как бы рассчитанное на такой трансформированный возврат. Система транзакций строится из осознанного или неосознанного мотива вызвать определенные изменения в действиях или состояниях другого лица, необходимые для удовлетворения потребности субъекта трансакции. Рассматривая алкогольное поведение как игру, позволяющую больному манипулировать чувствами и действиями окружающих, подчеркивается, что само употребление спиртного выступает как случайное удовольствие, процесс, ведущий к кульминации – похмелью. Удовольствие, получаемое от похмелья - это способ привлечь внимание к своим переживаниям. Дж.Кэррол (Kerrol, 1980) выделяет до 8 вариантов игр, которыми пользуются больные алкоголизмом: игра в «гориллу» или запугивание и шантаж окружающих возможностью рецидива; игра в «вечного шутника» или «клоуна», у которого нет серьезных проблем; разыгрывание «сумасшедшего», сопровождающееся бравированием и симуляцией симптомов психологических расстройств и др. Таким образом, алкогольные игры выступают как частный случай манипулятивного поведения, психология которого подробно описана Е.Л. Доценко [29, 34].

Существуют и другие психологические модели алкоголизма. Прекращение алкоголизации в результате лечения само по себе не приводит к полной компенсации в сфере самосознания. И это естественно, так как и после лечения остаются психологические комплексы, обусловившие потребление алкоголя.

Т.А. Немчин и С.В. Цыцарев предлагают классификацию, которая строится на основе выделения ведущих мотивов и способов удовлетворения потребностей, которые определяют содержательную сторону алкоголизма. Влечение к алкоголю относится ими к патологическим явлениям – таким, как клептомания, пиромания, булимия. Все патологические явления делятся на два типа: нарушение нормальных природных потребностей человека - таких, как пищевая, сексуальная, инстинкт самосохранения в форме усиления, снижения или извращения; психопатологические новообразования в мотивационной сфере, то есть патологические влечения, не имеющие аналогов в норме. К группе патологических влечений этого типа относится и влечение к алкоголю [81,с. 114].

Для возникновения влечения вообще требуются три условия: первое – напряженность потребности, лежащая в основе влечения и субъективное переживание как сильная нужда, дефицит, фрустрация. Второе условие - объект, с помощью которого данная потребность может быть опредмечена, должен обладать богатством возможностей. И третьим условием является отсутствие у субъекта средств реализации потребности. Влечение будет нормальным, если оно направлено на предмет, который по модальности адекватен лежащей в основе влечения потребности, представляющей по существу максимальное выражение интересов, желаний и стремлений человека, имеющих для него субъективную значимость. А в других случаях предмет, с помощью которого субъект пытается удовлетворить одну из своих потребностей, не адекватен ей по модальности, то есть нормальный предмет замещается другим, не приводящем к истинному удовлетворению потребности [26]. В результате фиксации на таком предмете происходит формирование патологического влечения.

Развитие же потребности также проходит ряд этапов, от неполно осознаваемой потребности и предмета её удовлетворяющего, к все более полному осознанию и того состояния, которого надо добиться, и того, при помощи какого предмета этого можно достичь. Складывается и деятельность по удовлетворению потребности, по мере многократного повторения деятельности складывается целостные структуры действий – привычки, которые в свою очередь приобретают характер потребности, то есть побуждают непосредственно к деятельности. Если вначале действие побуждается мотивом, лежащим вне этого действия, то с возникновением привычки мотивом становится сама потребность. Следует заметить, что хотя привычка и выполняет функцию побуждения к деятельности, то есть это роднит её с потребностью, но потребность в алкоголе имеет специфическую природу, особую силу и её надо, по нашему мнению, обязательно отделять от привычки к регулярному употреблению алкоголя.

У больных алкоголизмом привычные действия, предпринимаемые с целью привести себя в состояние опьянения, становятся постепенно главными мотивами деятельности. Авторы отмечают [81], что потребности, даже биологического характера, имеют социальное опосредование. Это в первую очередь относится к потребностям нравственным, морально-этическим, эстетическим, то есть присущим только человеку. Но и алкогольная потребность также имеет социальное происхождение. Различия присутствуют у авторов в оценке степени этого социального влияния. Как мы покажем далее именно понимание социальной обусловленности алкогольной потребности позволяет подойти и к теоретическому, и к практическому решению проблемы избавления от алкогольной зависимости. Психологический механизм развития алкогольной потребности таков: возникновение состояния неудовлетворения какой-то потребности вызывает у индивида чувство тревоги и беспокойства. Непосредственно после возникновения побудительного эффекта начинается аналитический процесс, направленный на рационализацию переживания, на поиски его предмета. Этот процесс поиска происходит очень быстро, и чем выше уровень развития личности, тем быстрее человек приходит к нахождению предмета влечения. В процессе такой поисково-сознательной деятельности могут быть найдены предметы, прямо ведущие к цели, то есть к осознанию конкретного пути к удовлетворению потребности или предмета, которые не полностью удовлетворяют влечение. Если поиск осуществляется в неверном направлении, то может быть найден предмет, не ведущий к удовлетворению потребности. Возникает невроз, то есть патологическое влечение, сознание подсказало личности псевдовыход из тупика, наведя его на предметы, позволяющие только временно снизить напряжение влечения. В качестве психологического механизма явления можно использовать гипотезу А.И. Палея о сомато-психическом диссонансе [86]. Отправными для этой гипотезы являются положения когнитивной теории эмоций. Утверждается, что любая эмоция возникает при условии взаимодействия двух основных факторов - определенного физиологического изменения и когнитивной интерпретации этого изменения. Когда испытуемому давали некое химическое вещество, изменяющее его физиологическое состояние (пульс, дыхание и т.д.), он интерпретировал это состояние в зависимости от ситуации, в которой это все происходило. Аналогично и при алкогольных интоксикациях субъект интерпретирует их в зависимости от ожиданий, предварительно у него социально сформированных.

Чрезвычайно обстоятельный и аргументированный анализ подобных феноменов сделано Фекьяером [113], работа которого будет рассмотрена далее.

К психологическим причинам обращения к алкоголю Б.С. Братусь относит возможность удовлетворения желаний и разрешения конфликтов, которую дает состояние опьянения длительно пьющему человеку, опредмечиваещему в этом состоянии свои самые разные актуальные потребности. В процессе формирования алкоголизма происходит «обучение» человека использовать алкоголь и его эффекты в различных индивидуальных целях. В ходе болезни снижение уровня личности вплоть до нравственной деградации идет в первую очередь по пути изменения потребностей и мотивов, разрушения преморбидных установок, сужения круга интересов. В основе этого лежит процесс, названный Леонтьевым сдвигом мотива на цель, при котором все большее число потребностей начинает опредмечиваться в алкоголе и возбуждать тем самым самостоятельную алкогольную деятельность. С формированием нового мотива, побуждающего к новой деятельности, складываются предпосылки для появления новой потребности – потребности в алкоголе, удовлетворение которой становиться главным смыслом поведения алкоголика. Деятельность его становится импульсивной, она теряет социальную детерминированность. К.Г. Сурнов (1982) пришел к заключению, что важнейшая особенность алкогольного способа удовлетворения потребностей заключается в подмене объективных результатов реально осуществляемых действий субъективными эмоциональными ощущениями и состояниями. Последние имитируют состояние здорового человека, осуществившего в ходе свой деятельности намеченные планы. Достижение этих планов путем употребления алкоголя и представляет сущность иллюзорно-компенсаторной деятельности (Сурнов [105], Братусь и Сидоров [18 ]).

В.Ю. Завьялов выделяет три группы мотивов потребления алкоголя: социально-психологические мотивы (традиционные, псевдо-культурные и др.); личностные мотивы (гедонистические, гиперактивации и др.); собственно патологические мотивы (похмельная мотивация, соматоповреждение и др.) [36].

Правомерен вывод о том, что психическая зависимость и её центральный признак – патологическое влечение к алкоголю – формируется с большей вероятностью, когда обращение к алкоголю выступает как средство компенсации какого-либо психологического дефицита личности, дисгармонии характера, системы отношений, мотивационной сферы. Перспективным представляется предположение, высказанное Б.С. Братусем о необоснованности существования специальной алкогольной потребности: «... наличие соответствующей деятельности и мотива ещё не является основанием для придания побуждению статуса потребности», - поскольку, как он отмечает, эта алкогольная потребность формируется на основе иллюзорного удовлетворения иных, нормальных потребностей человека, то есть путем замещения, характерного для патологических влечений. По отношению к первичной потребности это иллюзорное удовлетворение, а для сформированного патологического влечения к алкоголю эта деятельность совершенно реальна, физически ощутима и физиологически измеряема. Но она имеет принципиальное отличие от жизненно важных для нормальной жизнедеятельности потребностей, что и даёт основание не относить потребность в алкоголе к потребностям как таковым, а относить её к искусственным потребностям, к потребностям-суррогатам или к патологическим потребностям [17].

Особого внимания заслуживает широко распространившийся подход, реализуемый в движении «Анонимные Алкоголики». Он с успехом распространяется в разных странах мира, доказал свою жизненность и эффективность. Алкоголизм здесь понимается как болезнь, которую индивид осознает как свою личную слабость, как проблему, как то, с чем он не может справиться самостоятельно в рамках своего жизненного опыта и мировоззрения. И тогда он вынужден сделать вывод о том, что надо изменить отношение к алкоголизму, признать сам факт зависимости и перейти к новой парадигме мира, в которой центральное место занимает вера в Бога. По специальной технологии «12 шагов» начинается тренинг ослабления и изживания зависимости от алкоголя. Важнейшей особенностью этого подхода является признание пожизненного характера алкоголизма, и лучший выход, которого может достичь алкоголик – это перейти к постоянному воздержанию с постоянным пониманием того, что он остается алкоголиком навсегда. Человек обречен нести пожизненно комплекс неполноценности алкоголика, живя в трезвости даже на протяжении десятков лет. Трезвость у АА понимается как воздержание от алкоголя [4, 28]. Движение АА достаточно широко анализируется в прикладной психологии, его опыт успешно используют медицинские психологи [11].