Лечение.

Основные принципы:

1. Больной ОГН должен быть госпитализирован сразу после установления диагноза или при подозрении на него.

2. Постельный режим назначается до ликвидации экстраренальных симптомов (нормализации АД, схождения отеков), в среднем на 4-6 недель.

3. Запрещение употребления жидкости (лечение жаждой на 2 дня, при угрозе отека легкого на 3 суток), в последующем общее количество воды в сутки должно равняться объему выделенной за предыдущие сутки мочи + дополнительно 300-500 мл.

4. В первые дни — полное голодание, при плохой переносимости голода — 200 г сахара в сутки.

5. Стол № 7 (мало соли, преимущественно овощи, фрукты, рис).

6. С наступлением усиления диуреза - достаточное употребление полноценного белка: 0,6 до 2,0 г на 1 кг массы тела.

7. После выписки временная нетрудоспособность до 4 мес. со дня заболевания, при сохранении экстраренальных симптомов (отеков, гипертонии) — до 6 мес.

8. Диспансерное наблюдение у терапевта в течение 3-х лет. Следить за диурезом, азотемией, АД. Санация очагов инфекции.

9. Санаторно-курортное лечение (Южный берег Крыма, Туркменистан, Узбекистан). Сухой и жаркий воздух климатических курортов, вызывая усиленное потоотделение, способствует выведению из организма хлоридов, избытка азотистых шлаков, облегчая тем самым работу почек, приводит к снижению АД, увеличению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, к снижению и ликвидации гиперазотемии, уменьшению либо исчезновению мочевого синдрома и прежде всего протеинурии, улучшению белкового и электролитного состава крови.

При спонтанном естественном течении заболевания происходит восстановление нормальной почечной ткани.

Медикаментозная терапия

1. Антибактериальная терапия.

При доказанной роли стрептококковой инфекции в развитии ОГН (высокие титры противострептококковых антител, положительные результаты смыва носоглотки на стрептококк, четкая связь с перенесенной ангиной, скарлатиной, рожистым воспалением кожи и др.) следует провести лечение пенициллином. Этот препарат оказывает бактерицидное действие на бетта-гемолитический стрептококк и не обладает нефротоксическим действием. Пенициллин вводится внутримышечно 500,0 ЕД каждые 4 часа в течение 10-14 дней, а при наличии хронических очагов инфекции или интеркуррентной инфекции лечение пенициллином проводится дольше. Вместо пенициллина можно применять полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс), эритромицин. При показаниях к тонзиллэктомии она проводится не ранее 12 месяцев после начала ОГН.

2. Патогенетическое лечение.

К патогенетическим методам лечения относятся: иммунодепрессантная терапия, лечение антикоагулянтами и антиагрегантами, лечение НПВС, лечение аминохинолиновыми соединениями.

Иммунодепрессантная терапия включает в себя лечение глюкокортикоидами и цитостатиками.

Глюкокортикоиды обладают противовоспалительным, десенсибилизирующим и иммунодепрессантным действием, стабилизируют лизосомальные мембраны и ингибируют выход протеолитических ферментов из лизосом. Под влиянием глюкокортикоидной терапии увеличивается диурез, исчезают отеки, уменьшается или полностью исчезает мочевой синдром.

Показания к назначению глюкокортикоидам при ОГН:

• нефротическая форма ОГН без выраженной артериальной гипертензии и гематурии;

• затянувшееся течение ОГН при отсутствии артериальной гипертензии, явлений сердечной недостаточности;

• острая почечная недостаточность при ОГН.

Оптимальная доза преднизолона составляет 1 мг/кг в сутки в течение 1 ½ - 2 месяцев. В последующем она постепенно уменьшается на 2,5-5 мг каждые 5-7 дней. При чрезвычайно высокой активности ОГН проводится пульс-терапия метилпреднизолоном.

Цитостатики обладают иммунодепрессантным, противовоспалительным и антипролиферативным действием. Показания к назначению цитостатиков при ОГН:

• нефротический синдром, резистентный к терапии глюкокортикоидами;

• наличие противопоказаний к назначению глюкокортикоидов при нефротическом синдроме (артериальная гипертензия, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки);

• развитие глюкокортикоидной зависимости и побочных явлений глюкокортикоидов при лечении ОГН.

Из цитостатиков наиболее часто применяют азатиоприн, меркаптопурин, циклофосфамид, лейкеран. Азатиоприн (имуран) и меркаптопурин назначают по 2-3 мг на 1 кг массы тела больного в сутки в течение 4-8 недель. В дальнейшем рекомендуется поддерживающая терапия в суточной дозе, равной ½ или 1/3 оптимальной, на протяжении 4-6 месяцев. Необходимо помнить о возможных побочных явлениях цитостатиков: лейкопении, анемии, тромбоцитопении, присоединении инфекционных заболеваний, повреждении половых клеток и развитии бесплодия, поражении печени.

Показания к назначению гепарина при ОГН:

• нефротическая форма заболевания. В развитии этой клинической формы ОГН большую роль играет внутрисосудистая коагуляция с отложением фибрина в почечных клубочках;

• развитие ОПН при ОГН;

• ДВС-синдром в гиперкоагуляционной фазе.

Механизм действия гепарина:

• подавление аутоиммунного воспаления благодаря его антикомплементарной активности;

• снижение проницаемости клубочковых капилляров – уменьшение протеинурии;

• торможение адгезии и агрегации тромбоцитов, предотвращение образования тромба и улучшение микроциркуляции;

• подавление всех фаз свертывания крови;

• гиполипидемическое, натрийуретическое и диуретическое действие, выраженное противовоспалительное действие.

Гепарин вводится под кожу живота по 5-10 тыс. ЕД через каждые 4-6 часов. Курс лечения гепарином обычно составляет 6-8 недель. Следует помнить о возможности геморрагических осложнений при лечении гепарином и противопоказаниях к назначению гепарина (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гематурическая форма ОГН).

Из антиагрегантов для лечения ОГН применяется курантил или трентал. Обладают гипотензивным действием, увеличивают эффективный почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации. Показания к назначению: любой вариант ОГН кроме гематурического. Курантил назначается в суточной дозе 225-400 мг, чаще в сочетании с антигоагулянтами либо с индометацином, реже изолировано. Курс лечения в оптимальной дозе длится около 6-8 недель, а затем в поддерживающей дозе (50-75 мг) длительно – 6-12 месяцев и более. Трентал применяют в дозе 0,2-0,3 г в сутки (в 2-3 приема).

Показанием к применению НПВС является затянувшаяся протеинурия при отсутствии артериальной гипертензии, отеков, олигоурии, выраженной активности воспалительного процесса. Механизм действия НПВС:

• ингибируют синтез провоспалительных ПГ;

• подавляют активность медиаторов воспаления;

• ограничивают миграцию лейкоцитов в очаг воспаления;

• обладают фибринолитическими и антиагрегантными свойствами;

• умеренный иммунодепрессантный эффект;

• снижают протеинурию.

Однако на ряду с этим возможны снижение клубочковой фильтрации, почечного плазмотока, уменьшение экскреции натрия с мочой, повышение АД. В связи с этим показания к назначению их при ОГН резко ограничены.