Почкам принадлежит важное значение в сохранении постоянства внутренней среды организма — гомеостаза, что связано с их участием в регуляции водно-солевого баланса, кислотно-щелочного равновесия, азотистого обмена, уровня АД, эритропоэза и процессов свертывания крови. Эта роль почек осуществля­ется благодаря присущим им экскреторной и инкреторной функциям. Экскреторная (или выделительная) функция почек заключается в выведении из организма чужеродных веществ и вредных конечных продуктов обмена, преж­де всего азотистого, а также веществ, необходимых для нормальной деятельно­сти организма, но образующихся в избыточном количестве. Инкреторная функция почек заключается в выработке биологически активных веществ, таких как ренин, кинины, простагландины, эритропоэтин, урокиназа. Ренин является одним из важнейших компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, принимающей активное участие в регуляции уровня АД.

Почечные кинины (брадикинин, брадикининоген) и калликреин обладают вы­раженным сосудорасширяющим действием, активно участвуют в регуляции почечного кровотока и экскреции натрия.

Простогландины обладают широким спектром действия, усиливают почечный кровоток и экскрецию натрия.

Эритропоэтин стимулирует эритропоэз в костном мозге.

Урокиназа повышает фибринолитическую активность крови.

Острый гломерулонефрит - острое иммуновоспалительное заболевание почек с поражением клубочков и в меньшей степени канальцев и интерстициальной ткани.

Актуальность проблемы.

Актуальность ОГН обусловлена не только сравнительно большой распростра­ненностью, возникновением в детском и молодом возрасте, но главным обра­зом тем, что он часто приобретает хроническое течение, которое рано или поздно приводит к развитию хронической почечной недостаточности и небла­гоприятному исходу.

Ранняя диагностика этого заболевания, когда лечение наиболее эффективно, несмотря на достигнутые успехи представляет большие трудности, особенно при отсутствии в клинической картине выраженных экстраренальных признаков ГН (отеки, гипертензия). В ряде случаев ошибки в своевременной диагностике ОГН вызваны не только отсутствием или недостаточной выраженностью клинических признаков заболевания, но и отсутствием настороженности у врачей к возможным атипичным вариантам течения заболевания.

Этиология.

Этиологические факторы, способствующие развитию ОГН, можно разделить на инфекции (вирусную, бактериальную и др.), охлаждение и вакцинацию. При этом важно подчеркнуть, что роль инфекции является ведущей. Входными воротами инфекции у 75% больных с ОГН служат миндалины и лимфатическое кольцо зева. Ведущее значение в развитии ОГН отводится нефрогенным штаммам бетта - гемолитического стрептококка группы А. Штамм 12 выявляется у 60 - 80 % больных. Показано, что ревматизм вызывается другими штаммами стрептококка. В результате почти никогда не встречается сочетания ОГН и ревматизма (не более чем 2 - 5 % случаев). Любая инфекция с разной частотой может привести к развитию ОГН, что подтверждается определением специфических антител в клубочках при нефробиопсии (табл. 1).

Предрасполагающими факторами к заболеванию могут быть:

отягощенная наследственность в отношении инфекционно-аллергических

заболеваний,

• повышенная восприимчивость к стрептококковой инфекции,

• гельминтоз,

• гиповитаминоз,

• носительство гемолитического стрептококка в зеве, на коже,

• охлаждение,

• респираторно- вирусные инфекции,

• пол - мужской,

• возраст - молодой.

Провоцирует развитие заболевания охлаждение, особенно однократное, в условиях высокой влажности.

Вакцинация является одним из возможных факторов развития гломерулонеф-рита. Отмечено, что в 70 — 75 % случаев ОГН развивается после 2-й или 3-й инъекции вакцины.

Кроме этиологических факторов, важную роль в развитии ОГН играет генетическая предрасположенность. Показано, что имеется ассоциативная связь ОГН с антигенами главного комплекса гистосовместимости НLА. В настоящее время с учетом данных литературы можно говорить о том, что бактериальная, вирус­ная и другие инфекции, переохлаждение оказывают неблагоприятное действие только при наличии предрасполагающих факторов эндогенного характера.

Патогенез.

Патогенез данного заболевания имеет свои особенности. Прежде всего это связано с присутствием инфекции и наличием латентного периода между инфекцией и развитием клинических симптомов поражения почек. Считается, что ОГН развивается через 1-3 недели после перенесенной инфекции. ОГН является классическим примером развития иммунокомплексного поражения почечной ткани.

Возможны два иммунопатологических варианта развития гломерулонефрита и образования иммунных комплексов. Причем одни из них образуются в результате взаимодействия антител (аутоантител) с антигенами (аутоантигенами),являющимися белковыми частицами самой почечной ткани, главным образом базальной мембраны стенки клубочков капилляров ( например, при фиксации М -протеина стрептококка на базальной мембране вырабатываются специфические антитканевые аутоантитела). Эти комплексы формируются и располагаются непосредственно на базальной мембране, вызывая ее повреждение. Такой вариант иммунопатогенеза обозначается как аутоиммунный. Образование других ИК происходит в крови вследствие связывания антител с внепочечными и внеклубочковыми антигенами (в том числе со стрептококковыми). Эти ИК, вначале циркулирующие в крови, затем осаждаются на базальных мембранах клубочковых капилляров либо в мезангии (иммунокомплексный вариант иммунопатогенеза ОГН).

Образованные ИК взаимодействуют с системой комплемента, активируя ее по классическому или альтернативному пути. При этом отмечается высвобождение отдельных фракций комплемента, которые принимают непосредственное участие в повреждении базальной мембраны клубочков.

Фрагменты фракций комплемента могут приобретать активность хемоаттрактантов, привлекая в зону клубочков нейтрофиллы, которые далее, выбрасывая лизосомальные ферменты, повреждают определенные участки базальной мембраны. Кроме нейтрофилов, в клубочки и зону интерстиция приходят большое количество других мононуклеаров и, в первую очередь, моноцитов. Образованный мононуклеарный инфильтрат принимает участие в продукции интерлейкинов (ИЛ) , которые начинают запускать пролиферацию мезангиальных клеток.

В последние годы большое внимание в механизме развития ОГН уделяется процессу апоптоза — его активности или депрессии. Апоптоз, или запрограммированная клеточная смерть - регуляторныи механизм для уничтожения ненужных клеток. Таким образом, апоптоз является существенным явлением в очищении от гломерулярных и других инфильтрирующих клеток, что приводит к разрешению клеточного повреждения. Апоптоз необходим для восстановления оригинальной структуры почечной ткани при ОГН посредством удаления «нежелательных» пролиферирующих клеток. На высоте пролиферации клеток активный апоптоз быстро восстанавливает и очищает структуру клубочка. Именно в этом случае наблюдается быстрое выздоровление и восстановление поврежденных структур. Восстановление поврежденной структуры базальной мембраны возможно только в том случае, если в эту зону приходят трофические лимфоидные элементы, Т-клетки, способствующие развитию репаративной регенерации.

Если апоптоз не достаточно активен, очищения и восстановления структуры клубочка не происходит и развивается хронизация процесса.

Следует помнить еще об одном из звеньев патогенеза: повреждение эндотелия – адгезия тромбоцитов – образование тромбоцитарных агрегатов – отложение нитей фибрина – образование микротромбов – усугубление ухудшения микроциркуляции в почках.

Патогенез ОГН можно представить с помощью таблицы № 2.