ДВНЗ “Івано- Франківський національний медичний університет»

Кафедра дитячої хірургії та пропедевтики педіатрії

Зав. кафедри ______________ О.Д.Фофанов

Викладач ______________ ______________

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Куратор

Студент 3 курсу ____ гр.

медичного факультету

_____________________

Оцінка _______________

М. Івано-Франківськ

І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

1. Прізвище, ім'я, по-батькові дитини.

2. Дата народження (вік).

3. Місце проживання.

4. Організованість.

5. Дата і година поступлення в стаціонар.

6. Діагноз при поступленні.

7. Клінічний діагноз: основний,

ускладнення,

супутній:

2. Наслідок лікування.

3. Дата початку курації.

4. Дата закінчення курації.

II. Скарги хворого (Querelli aegroti)

Скарги при поступленні в стаціонар і в період курації студентом (розповідь хворого або батьків). Спочатку викладаються детально основні скарги, що стосуються даної патології, а дальше – загальні.

а) Дихальна система. Кашель сухий або вологий, час появи кашлю: зранку, вдень, вночі, під-час засинання, характер кашлю. Мокротиння (кількість, характер, запах, колір мокроти, як відкашлюється). Біль у грудях або спині (характер болю, локалізація, зв'язок з диханням, кашлем, іррадіація болю). Задишка (експіраторна або інспіраторна), коли з'являється: у спокої, при фізичному навантаженні і т.д. (наявність приступів ядухи, участь допоміжних м'язів, роздування крил носа), піна з рота.

б) Серцево-судинна система. Задишка (див. вище). Болі в ділянці серця (локалізація, іррадіація, характер болю). Відчуття перебоїв у роботі серця, серцебиття (інтенсивність, тривалість, частота, зв'язок з фізичним навантаженням). Набряки, їх локалізація, час появи.

в) Система травлення. Нудота (її зв'язок з характером їжі, тривалість). Блювота (натще, через який проміжок часу після прийому їжі, чи приносити полегшення, характер блювотних мас, об'єм). Зригування в грудних дітей (у великій чи незначній кількості, зразу після прийому їжі або між годуваннями). Наявність відрижки або печії. Болі в животі (характер, локалізація, іррадіація, час виникнення і зв'язок з прийомом їжі, фізичним навантаженням, стресами, актом дефекації та іншими моментами). Стілець (частота, характер, колір, запах, домішки).

г) Сечовидільна система. Болі в поперековій ділянці і при сечовиділенні (їх характер, тривалість, інтенсивність, іррадіація). Частота сечовиділень і їх об'єм (у грудних дітей кількість мокрих пелюшок), колір сечі. Нічне і денне нетримання сечі. Набряки, їх локалізація, час появи.

д) Опорно-рухова система. Болі в кінцівках, м'язах, суглобах (характер болей, їх локалізація; зв'язок з метеорологічними умовами). Набряк суглобів, їх почервоніння (які саме). Утруднення при русі, ранкова скутість.

е) Ендокринна система. Порушення волосяного покриву. Зміни шкіри (надмірна пітливість і сухість, її огрубіння, поява рубців). Порушення росту і ваги.

є) Нервова система і органи чуття. Головні болі і запаморочення. Судоми, гіперкінези, тіки, порушення шкірної чутливості (гіперестезії, гіпестезії, парестезії). Порушення органів чуття, мови.

Загальні прояви захворювання (температура, озноб, сон, апетит, в'ялість, неспокій, настрій та ін.) - відобразити в динаміці.

III. Анамнез даного захворювання (Anamnesis morbi)

1. Коли захворіла дитина?

2. При яких обставинах розвинулось захворювання, з чим хворий пов’язує розвиток хвороби або загострення, як протікало з перших днів до моменту обстеження студентом?

3. Чи отримував лікування до поступлення в стаціонар і його результати.

Заключення по анамнезу захворювання: припущення про ураження певних органів і систем.

Iy. Анамнез життя дитини раннього віку (до 3 років) (Anamnesis vitаe)

1. Від якої вагітності і яка по рахунку дитина, якщо не перша вагітність, як протікала попередня вагітність і чим закінчилась? (викидні, мертвонароджені і недоношені діти, аборти, припущення щодо цього).

2. Як протікала вагітність у матері (токсикоз І, II половини вагітності - нудота, блювота, набряки, гіпертонія, нефропатія, еклампсія, ступінь їх вираження, перенесені захворювання, особливо вірусні, професійні шкідливості у цей період).

3. Режим і особливості харчування вагітної. Чи використовувала декретну відпустку?

4. Як проходили пологи (тривалість, допомога, ускладнення)?

5. Чи закричала дитина одразу після народження?

6. Вага і ріст при народженні.

7. Коли приклали до грудей, як взяла дитина грудь, через скільки годин прикладали дитину до грудей (число і час годування).

8. Коли відпав пуповинний залишок і зажила пупкова ранка.

9. Фізіологічна втрата ваги (в відсотках) і час відновлення ваги новонародженого.

10. Захворювання в період новонародженності (інтенсивність і тривалість жовтяниці, групова- і резус-несумісність матері і дитини, родова травма, захворювання шкіри і пупка, органів дихання і травлення, септичні захворювання та ін.).

11 .На який день і з якою вагою виписали дитину додому?

12. Фізичний розвиток дитини: збільшення ваги і росту на першому році життя (по місяцям) і після року.

13. Розвиток статики і моторики: коли став тримати голівку, повертатись на бік, з спини на живіт, коли почав сидіти, повзати, стояти, ходити, бігати.

14.Психічний розвиток: коли став посміхатись, гуліти, впізнавати матір, вимовляти окремі склади, фрази, запас слів в 1 рік, в 2 роки.

15.Поведінка дитини вдома і в колективі. Ставлення до інших дітей і дорослих.

16. Сон, його особливості і тривалість.

17. На якому годуванні знаходиться дитина - природному, штучному, змішаному.

При природному вигодовуванні - час перебування дитини біля грудей, активність ссання, годування з однієї чи двох грудей, сціджування груді після годування.

При змішаному вигодовуванні - чим догодовували дитину, з якого віку, кількість і методика введення докорму. Які заходи по боротьбі з гіпогалактією проводились?

При штучному вигодовуванні - з якого віку і чим годувалася дитина, в якій кількості і в якій послідовності. Через скільки годин годувалась дитина, регулярне чи нерегулярне харчування, чи витримувалась нічна перерва.

Чи отримував соки (які, як їх переносив), фруктове пюре та інші корегуючі додатки, з якого віку, в якій кількості.

Коли дитина почала отримувати прикорм, який, його кількість, послідовність введення, переносимість.

Час відлучення від грудей. Особливості смаку і апетиту дитини. Регулярність харчування. Харчування дитини до початку теперішнього захворювання. Аналіз помилок припущених при годуванні.

18.Коли прорізались зуби і який був порядок прорізування зубів?

19.Перенесені захворювання (чи були появи рахіту, ексудативного діатезу, анемії, дистрофії, перенесені інфекційні захворювання), в якому віці, особливості протікання, ускладнення, хірургічні втручання (які, коли), глистяні інвазії та ін.

Які лікарські препарати застосовувалися раніше, чи були реакції на їх введення, в чому проявлялись?

20. Профілактичні щеплення: проти туберкульозу (БЦЖ), проти поліомієліту, коклюшу, дифтерії, правцю, кору, вірусного гепатиту, вітряної віспи, краснухи, реакція на щеплення.

21. Туберкульозні проби, коли проводились, їх результати.

22.Контакт з інфікованими хворими.