3.1. Дополнительные методы диагностики в условиях стационара и лечение

Ниже нами будут отражены некоторые более сложные методы исследования, которые целесообразно выполнять в условиях стационара. В некоторых разделах этой главы мы приводим и методы лечения. Это объяснимо. Иногда метод исследования является лечебным (тотальная биопсия), порой из диагности­ческого он переходит в разряд корригирующих манипуляций и т. д.

Эндоскопическая диагностика в условиях стационара до­полняет амбулаторно-поликлинический этап обследования и позволяет детализировать зону обследования, более точно установить распространенность опухолевого процесса.

Одним из наиболее информативных методов диагностики опухолевых процессов толстой кишки является виртуальная КТ-колоноскопия. Недостатками метода являются инвазив-ность, невозможность исследования участков кишки выше опухолевой обструкции. Современные возможности компью­терной техники позволяют провести компьютерную рекон­струкцию внутренней поверхности кишки без эндоскопиче­ского исследования (Вашакмадзе Л. А., 1999).

Сущность метода состоит в следующем. После соответству­ющей подготовки кишечника больного с целью освобождения просвета от каловых масс и введения воздуха в толстую кишку проводится спиральная КТ брюшной полости. Полученные данные подвергаются компьютерной обработке и выводятся в виде трехмерного изображения просвета кишки. Метод по­зволяет обнаружить полипы до 5 мм в диаметре. Недостатками виртуальной колоноскопии являются невозможность воспро­изведения текстуры и цвета измененных участков слизистой оболочки, проведения биопсии, а также ложноположительные результаты в случае задержки каловых масс или коллапса сег­мента кишки. На данном этапе возможности метода ограниче­ны. Однако дальнейшее развитие КТ, по-видимому, приведет к существенному увеличению разрешающей способности вир­туальной колоноскопии, что позволит значительно сократить показания к инвазивному эндоскопическому исследованию.

Современный уровень развития медицинских технологий позволил значительно дополнить и углубить классическую диа­гностическую эндоскопию, причем изменения претерпела и эндоскопическая аппаратура, и методика.

Витальное окрашивание. Хромоскопия — метод окраши­вания тканей, дополняющий эндоскопические исследования с целью расширения возможностей выявления мелких пораже­ний слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, детали­зации их протяженности, границ и структурных особенностей.

В последние годы наблюдается рост интереса к хромоско-пии. Возможно, это связанно с простотой, доступностью, без­опасностью метода, существенно не влияющего на время ис­следования и стоимость вмешательства.

Витальные красители и татуировку стали применять в кли­нической гастроэнтерологической и хирургической практике из-за развития эндоскопических лечебных методик — эндоско­пической резекции, фотодинамической терапии, биполярной электрокоагуляции и др.

Витальные красители, применяемые для хромоэндоскопии делятся на:

1. Абсорбирующие (окрашивающие). Окрашивающий ме­тод основан на абсорбции красителя эпителиальными клетками или проникновение красителя в некротиче­ские ткани.

2. Реактивные. При реактивном методе краситель нано­сится на поверхность слизистой оболочки и вступает в реакцию с эпителиальными клетками или компонента­ми секрета. В эндоскопии применяются два красителя: раствор Люголя и конго красный.

3. Контрастные. Растворы индигокармина и метиленовой сини наиболее подходят для наблюдения за гастроинте-стинальной морфологией и неподвижными изменения­ми, потому что синий цвет особенно контрастируется с красной слизистой оболочкой и выдвигает на первый план топографию ткани.

4. Средства для татуировки. Эндоскопическая татуировка заключается в маркировке участка последующей иденти­фикации введением красителя (индийских чернил или китайской туши) иглой.

Выделяют два метода нанесения красителя на слизистую оболочку исследуемых органов: прямой и непрямой. Прямой метод — нанесение краски на поверхность слизистой оболоч­ки непосредственно во время гастроскопии. Непрямой метод предполагает внутрисосудистое введение красителя.

Хромоскопия выполняется распылением красителя через биопсийный канал эндоскопа или по катетеру.

Распыление красителя в пищеводе или толстой кишке вы­полняется при направлении эндоскопа и кончика катетера к слизистой оболочке, совершая вращательные (по и против часовой стрелки) движения и одновременную подачу краси­теля. Непосредственно перед хромоскопией рекомендуется применять 0,1% раствор атропина для снижения перисталь­тики и секреции.

Раствор Люголя 1~4% — краситель, содержащий калиевый йод и чистый йод. Не кератинизированные эпителиальные клетки стенки пищевода содержат гликоген, который реаги­рует с раствором Люголя. Неизмененный неороговевающий эпителий через 2-3 с после нанесения красителя приобрета­ет черный, темно-коричневый или зелено-коричневый цвет. Структура неизмененной слизистой оболочки морщинистая. Отсутствие окрашивания свидетельствует об обеднении глико­гена в клетках неороговевающего эпителия, воспалительных изменениях — эзофагите, дисплазии или раннем раке. Желези­стый эпителий, кишечная метаплазия, тяжелая дисплазия или метаплазия эпителия пищевода Баррета также не окрашивают­ся раствором Люголя.

Толуидиновый синий 1 % окрашивает клеточные ядра и ис­пользуется для опознания злокачественных клеток у пациен­тов с высоким риском развития опухолей пищевода (курящих, злоупотребляющих алкоголем) и пациентов с опухолью головы или шеи. Окрашивание периульцерозной зоны в синий цвет может помочь дифференцировать доброкачественную и зло­качественную язву.

Метиленовый синий активно поглощается тканями тонкого и толстокишечного эпителия. Он не окрашивает плоский нео-роговевающий эпителий пищевода и железистый желудка. Его применяют для выявления мелких изменений в тонкой (глю-теновая болезнь) и толстой (аденома и рак) кишке. Его также используют для окраски метаплазии в желудке. При этом не будет окрашиваться неабсорбирующий эпителий (например, эктопическая желудочная метаплазия) на фоне положитель­ной окрашивающей дуоденальной слизистой оболочки.

Индигокармин имеет глубокий синий цвет, не поглощается желудочно-кишечным эпителием. Скапливаясь в щелях между эпителиальными клетками, усиливает рельефность слизистой оболочки, выделяя самые малые повреждения ее целостности или другие неисправности в эпителиальной архитектуре. Осо­бенно эффективно его применение с оптическими приборами высокой степени разрешения в пищеводе для рельефности ворсинок при подозрении на пищевод Баррета. В желудке индигокармин может использоваться для выявления ранних форм рака, а в двенадцатиперстной кишке — для определения атрофии при синдроме мальабсорбции. В толстой кишке инди­гокармин широко используется для изучения поверхностного различия между гиперпластическими полипами, которые име­ют типичную гладкую поверхность при высоком увеличении, и аденоматозными полипами с дольчатой, пересеченной поверх­ностью. Таким образом, возрастает и возможность выявления раннего рака толстой кишки.

Конго красный — индикатор рН. Метод основан на реакции между красителем и соляной кислотой желудочного секрета. Конго красный используется самостоятельно или в комбина-

ции с метиленовым синим для выявления синхронного ранне­го рака желудка. Красители применяют комплексно: вначале конго красный для выявления зон атрофии с участками раз­регулированного рельефа, затем вводят метиленовый синий для определения кишечной метаплазии, накапливающей кра­ситель. Ранний рак желудка при таком окрашивании выделя­ется как «отбеливаемая» область слизистой оболочки, которая не окрашивается ни конго красным, ни метиленовым синий. Конго красный применяется для оценки полноценности ваго-томии, определения снижения или отсутствия кислотопроду-цируемых зон.

Индийские чернила состоят из инертных частиц углерода в водных или неводных стабилизаторах и разбавителях. Подсли-зистое введение 0,5-1,0 мл стерильных чернил выполняется иглой для маркировки выявленного патологического образо­вания. Индийские чернила остаются в желудочно-кишечной стенке в течение долгого времени, возможно всей жизни (мак­симальное время наблюдения 15 лет). Это позволяет легко об­наружить патологию толстой кишки интраоперационно или при эндоскопических вмешательствах при опухолях толстой кишки, при злокачественных полипах или больших аденомах, удаленных по частям. Этот метод также используется для мар­кировки проксимальных и дистальных отделов поражения при пищеводе Баррета.

По сравнению с другими развивающими диагностически­ми методиками хромоэндоскопия — эффективный метод, ко­торый является общедоступным для эндоскопистов, позволя­ющий улучшить визуализацию и уменьшить число ошибок. Ме­тод прост, быстр, широко доступен, недорог и практически не имеет побочных воздействий. Он является полезным и в кли­нической практике, и при эндоскопическом исследовании.

Видеоэндоскопия. Разработанная фирмой OLYMPUS (Япония), видеоэндоскопическая система EVIS EXERA серии 160 позволяет получить изображение более высокой разреша­ющей способности, структурную детализацию осматриваемой слизистой оболочки различного уровня и обеспечивает более точную передачу цветовых оттенков живых тканей. Основное отличие видеоэндоскопов от эндоскопов с волоконно-опти-ческой системой заключается в том. что в систему передачи изображения входит ПЗС-матрица (прибор с зарядовой свя­зью), которая вмонтирована в дистальном конце аппарата. Свет, падающий на матрицу, вызывает накопление в каждой ячейке матрицы электрического заряда, пропорционального освещенности этой ячейки. Электрический заряд периодиче­ски считывается со всех ячеек матрицы и преобразуется в ви­деосигнал, который и выводится на монитор.

Кроме того, с видеосистемы можно снять видеосигнал и подать его на монитор, видеомагнитофон, видеоцентр, ком­пьютер.

Благодаря достижениям в разработке цветных 113('-матриц стало возможным значительно уменьшить в диаметре вводи­мую часть эндоскопа, что значительно уменьшает дискомфорт при введении дистального конца аппарата.

Современные источники света в видеоэндоскопах осна­щены мощной ксеноновой лампой до 300 Вт, что увеличивает яркость изображения на 60%.

Эндоскопическая ультрасонография. Аппарат совмеща­ет два вида исследования: эндоскопическое и УЗ-сканирование из исследуемой полости. УЗ-датчик размещается на дистальной головке аппарата или представляет собой зонд, проводимый через инструментальный канал эндоскопа, работает на частоте 7,5-40,5 МГц. Такие высокие частоты излучения обеспечивают небольшую глубину проникновения сигнала (до 6-10 см) при высокой разрешающей способности. Это позволяет оценить структуру стенки исследуемого органа, определить степень инвазии опухоли, наличие крупных сосудов, а также визуа­лизировать прилежащие органы. Для улучшения проведения УЗ-сигнала имеется баллон, заполняемый жидкостью. Послед­ние модели эндоскопических ультрасонографов снабжены доп-плеровскими датчиками.

Эндоскопическая оптическая когерентная томогра­фия (ЭОКТ). ЭОКТ— технологический метод, основанный на измерении обратного рассеивания инфракрасного света в двух плоскостях и позволяющий получить компьютерное изо­бражение поперечных сечений слизистой оболочки с высокой разрешающей способностью. ЭОКТ-катетер проводится через инструментальный канал эндоскопа и располагается над зоной интереса под контролем зрения. Поскольку величина коэффи­циента отражения зависит от размеров ядер клеток, то может быть получен не только качественный, но и количественный анализ интенсивности сигнала и выявлены очаги дисплазии эпителия пищевода еще до взятия биопсии. Возможность ана­лиза гонкой структуры стенки пищевода и обнаружения специ­фичных для предопухолевых состояний и опухолей изменений значительно повышает эффективность эндоскопического ис­следования и с высокой достоверностью определяет участки для прицельной биопсии. Следует отметит!,, что глубина ис­следования ограничена лишь слизистой оболочкой и подсли-зистым слоем.

Флюоресцентная лазерная спектроскопия. Одним из перспективных методов ранней эндоскопической диагно­стики злокачественных опухолей является флюоресцентная лазерная спектроскопия (ФЛС). Существуют различные ее методики. Одна из них основана на регистрации аутофлю-оресценции эндогенных порфиринов (коллаген, флавины, триптофан, эластин и др.). концентрация которых в опухоли в 2-4 раза выше, чем в нормальной ткани. Другой, более чув­ствительный и распространенный метод основан на примене­нии экзогенных фотосенсибилизаторов (5-аминолевулиновая кислота), избирательно накапливающихся в опухолях. Спек­тральный анализ проводят с помощью зондов, проводимых через инструментальный канал эндоскопа. Недостатком ФЛС' является довольно длительное время задержки флюорофоров в коже, что сопряжено с риском развития фототоксических реакций и требует соблюдения специального светового ре­жима.

Капсульная эндоскопия. Капсульная эндоскопия — это принципиально новый метод, который позволяет обследовать желудочно-кишечный тракт полностью, включая недоступную ранее тонкую кишку. Теперь в качестве эндоскопа используется одноразовая миниатюрная видеокапсула (рис. 62), размером чуть больше лекарственной капсулы (23 х 11 мм). Капсула пере­мещается по желудочно-кишечному тракту благодаря его пери­стальтике, передавая цветное изображение по мере продвижения, и выводится из организма естественным путем через 8-72 ч после начала исследования. Про­цедура проводится в амбулатор­ных условиях. При исследовании записывается изображение всего тонкого кишечника.

Впервые эндоскопическая ви­деокапсула была продемонстри­рована в 2000 г. на Digestive Disea­se Week Полом Свэйном. Система

эндоскопической капсулы — «The Given" Diagnostic Imaging System» — неинвазивная диагностическая система, простая в использовании и обеспечивающая высокий уровень получения качественного изображения, достаточного для раннего выяв­ления патологии желудочно-кишечного тракта. В настоящее время для диагностики патологии тонкой кишки применяются эндоскопические методы исследования (интестиноскопия). при которых через рот пациенту вводится эндоскоп и осма­тривается тонкая кишка. Но, к сожалению, с помощью это­го исследования осмотреть всю 6-метровую тонкую кишку не представляется возможным. Капсула же позволяет врачу уви­деть участки тонкой кишки, скрытые от него при стандартном исследовании. Система состоит из следующих компонентов:

1. Капсула М2А— вводится в желудочно-кишечный тракт через ротовую полость и передает его цветные изобра­жения.

2. Записывающее устройство— находится на поясе паци­ента, фиксирует данные, полученные от эндоскопиче­ской видеокапсулы.

3. Программное компьютерное обеспечение и рабочая станция RAPID ГМ, обеспечивающая анализ изображе­ния и документирование данных.

Процедура не требует специальной подготовки гастроин-тестиналыюго тракта. Само исследование начинается с того момента, когда пациент принимает капсулу через рот с не­большим количеством воды. Изображения записываются с частотой 2 кадра в секунду по мере прохождения капсулы по

желудочно-кишечному тракту. Данные передаются на записы­вающее устройство, находящееся на поясе пациента.

Приблизительно через 8 ч пациент передает записываю­щее устройство врачу на рабочую станцию RAPID TM. Специ­альная компьютерная программа позволяет врачу проанализи­ровать полученные данные, записать отдельные изображения или короткие видеоклипы и добавить комментарии к отчету.

Методика с использованием эндоскопической видеокап­сулы открывает врачу тонкую кишку, обладает огромным по­тенциалом изменить течение многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, позволяет выявить патологию на самых ранних стадиях и провести лечение до появления осложнений. По оценкам специалистов, эндоскопическая капсульная техно­логия является незаменимым, высокоинформативным и без­опасным методом в диагностике заболеваний топкой кишки.

Эндоскопическое лечение при раке желудочно-ки­шечного тракта. За последнее время значительно повысил­ся интерес клиницистов к раннему раку пищевода и желудка благодаря техническому прогрессу и достижениям в области эндоскопии. Улучшилась диагностика ранних форм заболева­ния, результаты его лечения. И, как результат качественной диагностики, появились целые группы больных ранним раком желудочно-кишечного тракта, отягощенные тяжелыми сопут­ствующими заболеваниями и высоким риском летальности в послеоперационном периоде. Методы эндоскопического ле­чения раннего рака показаны в случаях высокого риска тради­ционных полостных операций.

В настоящее время для эндоскопического лечения началь­ного рака применяют методы электрорезекции, аргонно-плаз-менной коагуляции, лазерной деструкции, фотодинамической терапии и комбинации этих методов.

По статистике японских авторов, радикальное удаление опухоли при поверхностном раке пищевода составляет 90%, при 5-летней выживаемости — до 86 %. Критерии отбора паци­ентов для эндоскопического лечения:

• высокодифференцированные опухоли выступающего и поверхностного типа без изъязвления;

• размер опухоли до 2 см.

Одним из перспективных направлений в совершенствова­нии паллиативной помощи инкурабельным больным с распро­страненным стенозирующим раком пищевода является эндо­скопическая реканализация просвета пищевода с деструкцией экзофитной части опухоли, восстановлением просвета пище­вода и возможности питания через рот.

Противопоказаниями является терминальное состояние пациента и генерализация опухолевого процесса.

Петлевая электрорезекция опухоли осуществляется с помо­щью двухканального операционного фиброэзофагогастроско-па (рис. 63). Предварительно в подслизистый слой, под опухоль вводится физиологически раствор или 0,25% раствор ново­каина, чтобы приподнять опу­холь над поверхностью. После инъекции на опухоль набрасы­вают диатермическую петлю. В смешанном режиме резания и коагуляции опухоль отсека­ют и извлекают для морфоло­гического исследования. Как дополнение к электрохирур­гическому методу уменьшить процент рецидивов позволяет локальное введение эмульсии 5-фторурацила (5-ФУ).

При использовании ар­гон-плазменного коагулятора отмечается ряд преимуществ,

это отсутствие дыма и избирательное воздействие на опреде­ленные ткани. В большинстве этот метод показан пациентам старческого возраста с сопутствующими заболеваниями. Сущ­ность методики заключается в подведении через инструмен­тальный канал эндоскопа световода непосредственно к опухо­ли. Принцип лечения основан на том, что нормальные клетки переносят высокую температуру (около 43-44°), а незрелые злокачественные погибают (эффект вапоризации — выпари­вания опухоли). Мощность лазерного излучения на конце све­товода составляет 30-60 Вт.

Методика фотодинамической терапии основана на при­менении фотосенсибилизаторов, селективно накапливающих­ся в опухоли. Во время проведения сеанса лучевой терапии происходит разрушение эндотелия микрососудов опухоли, что приводит к агрегации тромбоцитов и эритроцитов и, в конеч­ном итоге, к распаду опухоли. При распространенном раке, стенозирующем просвет пищевода производят паллиативную реканализацию просвета методом лазерной деструкции или фотодинамической терапии. В дальнейшем для предотвраще­ния развития рестенозов осуществляют эндопротезирование пищевода саморасправляющимися стентами.

Эндоскопические операции при раннем раке в отличие от хирургических менее агрессивны, и вероятность диссемина-ции ничтожно мала. При эндоскопических операциях практи­чески отсутствует послеоперационная летальность. Сохраняет­ся работоспособность и комфортность жизни.

Эндоскопическая полипэктомия. Под термином «по­лип» подразумевается опухоль слизистой оболочки на ножке (рис. 64). Методика удаления полипов с помощью эндоскопа без лапаротомии показана при наличии множественных или одиночных полипов, имеющих основание не более 2 см.

Электрохирургический ап­парат обеспечивает электрото-мию и электрокоагуляцию тка­ней током высокой частоты в моно- и биполярном режимах. Пассивный электрод, за­крепляемый на теле больного, представляет собой обычную гибкую пластину, которая по­крывается смоченной салфет­кой и крепится к бедру или го­лени больного специальными манжетами.

Активным электродом яв­ляется петля, которая проводится через инструменталь-ный канал эндоскопа.

Предварительно проводится эндоскопическое исследова­ние, определяются локализация и технические возможности полипэктомии, проводится биопсия. Обязательным услови­ем является общеклиническое обследование для выявления противопоказаний к проведению эндохирургического вмеша­тельства, включающее общий анализ крови, определение по­казателей свертывающей системы крови, тромбоцитов, груп­пы крови, ЭКГ, осмотр терапевта. Премедикация заключается в ведении 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 1% раствора димедрола подкожно. Местная анестезия используется при удалении полипов пищевода или желудка 2% раствором лидо-каина.

Основные этапы полипэктомии:

1. Закрепить пассивный электрод на теле больного.

2. Ввести аппарат, через инструментальный канал провести инъектор и ввести в основание полипа 3-5 мл раствора адреналина и дицинона в соотношении 1:4 для преду­преждения кровотечения.

3. Через канал эндоскопа провести диатермическую петлю, под контролем зрения петлю открыть, накинуть на осно­вание полипа и затянуть (рис. 65). Захваченный полип несколько приподнять над уровнем окружающей слизи­стой оболочки, чтобы

верхушка находилась в просвете органа и не касалась стенок. Диа-термоэксцизию про­водят при постоянной смене режимов коагу­ляции и резания.

4. Перед извлечением по­липа из полости органа осмотреть ложе полипа с целью оценки полноты его удаления, ­характера площадки коагуляции. При наличии признаков кровотече

ния дополнительно то­чечным электродом про­вести электрокоагуля­цию слизистой оболочки вокруг зоны некроза. 5. Извлечь полип из по­лости органа для прове­дения морфологическо­го исследования. При больших размерах уда­ленного полипа захват и удаление произвести при помощи петли, при маленьком диаметре по­липа возможно удаление путем присасывания его к тор­цу аппарата.

В раннем послеоперационном периоде пациенту назнача­ется постельный режим и воздержание от приема пищи, со 2-го дня — стол № 1.

Последующие контрольные исследования проводят через 1, 3, 6, 12мес.

Осложнения: кровотечение, прободение стенки органа. Эндоскопическая хирургия. Метод хирургического лече­ния заболевания, когда радикальные вмешательства выполня­ются без широкого рассечения покровов, через точечные про­колы тканей или естественные физиологические отверстия.

Основным достоинством видеоскопических операций яв­ляется малая травматичность. Во время операции не проис­ходит повреждения больших тканевых массивов, манипуляции с внутренними органами отличаются минимальной травматич-ностью. Эндоскопическая техника, создающая многократное увеличение изображения зоны операции, позволяет различать мельчайшие детали и практически бескровно выполнять мани­пуляции без повреждения окружающих тканей. В послеопера­ционном периоде болевой синдром минимален и не требует назначения наркотических препаратов, отсутствует парез ки­шечника, дыхательная недостаточность, снижается опасность гнойных осложнений, уменьшается вероятность развития обширных брюшных спаек и образования вентральных грыж, со­кращается период выздоровления с полным восстановлением трудоспособности. Эндовидеохирургические операции имеют и косметические преимущества.

Комплект аппаратуры для эндовидеохирургии включает:

1. Лапароскоп (телескоп) — оптический прибор, вводимый в брюшную или грудную полости. Обычно используют опти­ческие трубки диаметром 10 мм, с углом зрения 60-80°.

2. Видеокамера. Состоит из блока обработки видеосигнала и соединенной с ним кабелем камерной головки, кото­рую фиксируют к окуляру лапароскопа.

3. Видеомонитор.

4. Осветитель. Источником света в таком приборе является дуговая ксеноновая лампа, имеющая высокую яркость и спектр излучения, близкий к естественному солнечному свету. Несколько хуже цветопередача при использова­нии галогеновых ламп.

5. Световод. Стекловолоконный кабель, передающий све­товое излучение от осветителя к светопроводящей сис­теме лапароскопа.

6. Инсуффлятор СО, (лапарофлатор). Предназначен для создания с регулируемой скоростью и автоматического поддержания заданного внутрибрюшного давления.

7. Электрохирургический аппарат. Обеспечивает электро-томию и электрокоагуляцию тканей током высокой ча­стоты в моно- и биполярном режимах.

8. Ирригатор-аспиратор (аквапуратор). Предназначен для санации брюшной полости, совмещает в себе функции подачи в брюшную полость стерильной жидкости и уда­ление ее электроотсосом.

9. Приборная стойка. Представляет собой тележку в виде стеллажа, на которой вся аппаратура устанавливается компактно, позволяет легко и быстро перемещать весь комплекс.

10. Видеомагнитофон. Магнитофонная запись представляет формальный протокол операции.

11. Инструментарий. Эндохирургические инструменты вы­пускаются как для многоразового использования, так и для однократного применения. К ним предъявляются жесткие требования по качеству: прочность, надеж­ность, безопасность, эргономичность и др. Конструкции инструментов постоянно совершенствуются, при изго­товлении используются сложные технологии, отчего их стоимость весьма высока.

Подготовка инструментов к операции. Эндовидеохирур­гические инструменты существенно отличаются от общехи­рургического инструментария сложностью конструкции, тон­костью исполнения узлов и деталей, использованием разно­родных материалов для их изготовления, неустойчивостью к грубым физическим и химическим воздействиям, невысо­ким эксплуатационным ресурсом, дороговизной. Обработка таких инструментов непроста и требует особой тщательности и осторожности. Наиболее доступные способы термической стерилизации неприемлемы для большинства инструментов. Эндоскопические инструменты можно стерилизовать лишь химическим способом. Этот процесс довольно длительный, по­этому для бесперебойной работы операционной необходимо иметь несколько комплектов инструментария.

Обработка инструментов проходит в несколько этапов (Приказ Минздравмедпрома России № 222 от 31.05.96):

1. Очистка. Инструменты замачивают в растворе моющего средства для удаления грубых загрязнений.

2. Дезинфекция. В разобранном виде инструменты пере­кладывают в емкость с 1,5% раствором хлорамина на 1 ч, затем моют специальным ершиком. Каждый инструмент промывают в проточной воде.

3. Предстерилизационная обработка. Инструменты закла­дывают в моющее средство в разобранном виде на 15 мин, после чего промывают проточной водой, высушивают.

4. Стерилизация. В растворе сайдекс (на основе глутарово-го альдегида) на 4 ч для металлических инструментов, для пластиковых — 10ч.

Основные принципы лапароскопических операций. Опыт про­ведения лапароскопических исследований позволяет считать, что этот метод показан в тех случаях, когда не представляет­ся возможным установить диагноз с помощью всех известных

143методов обследования, когда возникает необходимость про­ведения дифференциального диагноза, определить срочность и целесообразность проведения операции при острых заболе­ваниях и закрытой травме органов брюшной полости, опера-бельность больных раком и другими заболеваниями, устано­вить локализацию, характер патологического образования.

Противопоказания к проведению диагностической и лечеб­ной лапароскопии:

• заболевания сердечно-сосудистой и дыхательных систем в стадии декомпенсации;

• гемофилия и тяжелые геморрагические диатезы;

• спаечная болезнь;

• заболевания, при которых требуются экстренные опера­тивные вмешательства;

• острая печеночно-почечная недостаточность, коматоз­ная стадия.

Предоперационная подготовка и выбор метода анестезии существенно не отличаются от таковой при традиционных ла-паротомных операциях. Специфика диктуется лишь задачей более быстрого возвращения пациентов к исходному укладу жизни. Проводится тщательное клиническое, лабораторное, рентгенологическое и другие виды исследования пациента. За день до исследования пациент принимает гигиеническую ванну, сбривает волосяной покров, назначается пища, не вы­зывающая метеоризма, вечером и утром с помощью клизмы очищается кишечник. Мочевой пузырь опорожняется.

Для премедикации накануне используют таблетированные формы транквилизаторов и снотворных. За 30 мин до иссле­дования назначается внутримышечное введение комбинации препаратов, включающей наркотический анальгетик (проме-дол), при необходимости назначается антигистаминный пре­парат (димедрол) и М-холинолитик (атропин).

Пациента укладывают на спину, одну из рук отводят и по­мещают на подставку, другую закрепляют вдоль туловища. Под ягодицу подкладывают пассивный электрод электрохирургиче­ского аппарата. Тело больного не должно касаться металличе­ских частей стола. На уровне верхней трети бедра производят фиксацию широким ремнем.

Хирурги обрабатывают руки, надевают стерильные халаты и перчатки, как того требует полостное вмешательство.

Обрабатывают операционное поле после интубации тра­хеи. Может быть использован любой способ обработки кожи, применяемый в «открытой» хирургии. Площадь обрабатыва­емой поверхности должна быть такой, чтобы лапаротомия в вынужденной ситуации не потребовала дополнительной об­работки.

Для создания пневмоперитонеума используется игла Вере-ша с подвижным подпружиненным полым стержнем внутри, которая обычно вводится в параумбиликальной зоне выше или ниже пупка по средней линии. В последующем через этот надрез вводится 10-мм троакар для лапароскопа. Перед введением иглы пупок захватывают одной или двумя цапками и подтягивают, кожу прокалывают остроконечным скальпелем, длина просеч­ки 10-12 мм. Проникновение иглы Вереша в брюшную полость сопровождается ощутимым щелчком выскочившего стрежня. Иногда причиной неудачи проведения иглы Вереша через око­лопупочную область может стать наличие спаек. Тогда проведе­ние иглы возможно в левом подреберье по краю прямой мышцы живота, в мезогастрии или подвздошной области слева.

Введение газа начинают с небольшой скорости подачи — 1,0-1,5 л/мин. Количество газа, необходимое для создания внутрибрюшного давления 12-15 мм рт. ст., зависит от объема брюшной полости и плотности мышечно-апоневротического футляра брюшной стенки и составляет 3-5 л.

Иногда хирурги инсуффлируют газ в брюшную полость через троакарный прокол брюшной стенки, что увеличивает риск повреждения внутренних органов.

Первый троакар предназначается для проведения лапаро­скопа, устанавливается в месте пункции иглы Вереша. Под­тягивая цапками брюшную стенку, троакар вводят в брюшную полость, при проникновении в которую появляется характер­ный шипящий звук выходящего через кран воздуха. Стилет троакара извлекают, канал соединяют с трубкой инсуффля-тором углекислого газа. Конец лапароскопа вставляют в на­ружное отверстие троакара и продвигают оптическую трубку в брюшную полость. Любую лапароскопическую операцию должны предварять ревизия брюшной полости, для выявления возможных скрыто протекающих сопутствующих заболеваний.

Для выполнения лапароскопических операций достаточно использование 2-3 инструментов, каждый из которых прово­дится через отдельный троакар. При проведении троакаров важно помнить, что их нельзя устанавливать вблизи ребер­ной дуги и мечевидного отростка грудины, костей таза, так как это ограничивает их подвижность. Введение троакаров должно контролироваться визуально. Введение инструментов перпендикулярно к оперируемому органу облегчает проведе­ние манипуляций.

В конце лапароскопической операции обязательна ревизия брюшной полости, при необходимости— санация и дрениро­вание. Зону оперативного вмешательства осматривают, оцени­вая гемостаз, полностью удаляют сгустки крови и промывную жидкость. Осматривают отлогие места брюшной полости.

Дренирование брюшной полости обязательно при опера­циях на паренхиматозных органах, вскрытии просвета полого органа, наличии острого воспалительного процесса в животе, разъединении массивных сращений, при повышенной крово­точивости, большой площади коагулированных тканей. Дре-нажЕтую трубку устанавливают через один из троакаров или дополнительный троакарный прокол, чтобы обеспечить по-стуральный дренаж кратчайшим путем.

Извлечение троакаров необходимо контролировать лапа-роскопически. Газ из брюшной полости выпускают через 10-мм троакар, открыв его клапан. Апоневротический шов наклады вают на рану там, где диаметр прокола превышает 1 см.

Осложнения. Осложнения, встречающиеся в лапароскопи­ческой хирургии, можно разделить на две категории:

1. Связанные с наложением пневмоперитонеума:

- при проведении анестезии (аллергические реакции, неправильная установка или смещение эндотрахеаль-ных трубок);

- связанные с проведением игл или троакаров для нало­жения пневмоперитонеума (перфорация внутренних органов)

- осложнения, связанные с инсуффляцией газа в брюш­ную полость (венозная газовая эмболия, развитие сердечно-сосудистой недостаточности, разрыв, под­кожная эмфизема, пневмомедиастинум, пневмопери-кардит).

2. Осложнения, характерные для оперативных вмеша­тельств.

Диагностическая лапароскопия. Исследование прово­дят под местной анестезией, внутривенным или интубацион-ным наркозом. Выбор способа анестезии зависит от соматиче­ского и психологического состояния больного.

Пневмоперитонеум накладывают по выше описанной ме­тодике.

Осмотр органов брюшной полости начинают в горизон­тальном положении больного. Для прицельного осмотра, управляя операционным столом, создают положение Тренд е-ленбурга (опущенный головной конец), Фаулера (приподня­тый головной конец), на правом или левом боку.

Различают панорамный и прицельный осмотр органов и областей. Панорамный осмотр дает представление о состо­янии органов брюшной полости, наличии жидкости (кровь, гной, серозный выпот), фибрина, спаечного процесса, дис-семинации злокачественной опухоли. Оцениваются прямые и косвенные признаки заболевания. Прицельный осмотр по­зволяет установить диагноз и провести биопсию.

Очаг поражения осматривается в последнюю очередь. Осмотр проводят по часовой стрелке, начиная с правого верх­него квадранта живота. Для удобства пользуются методикой деления брюшной полости, предложенной И. Витманом.

1-й сектор — правый верхний квадрант живота: правая доля печени, правая половина диафрагмы, желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка, часть большого сальника, располо­женные в этой зоне петли кишечника. Слева эта область огра­ничена серповидной и круглой связками печени.

2-й сектор — левый верхний квадрант живота: левая доля печени, передняя стенка желудка, левая половина диафрагмы, часть большого сальника и кишечника, селезенка.

3-й сектор — брюшина левой половины живота.

4-й сектор — малый таз с расположенными в нем органами (в положении Тренделенбурга).

5-й сектор — брюшина правой половины живота.

6-й сектор — основание брюшной полости: тонкая и тол­стая кишка, большой сальник, слепая кишка, червеобразный отросток.

В лапароскопии существуют слепые зоны: место введения лапароскопа, задняя стенка брюшной полости, некоторые ор­ганы, расположенные мезо- и ретроперитонеально.

Осмотр проводят от здоровых органов к больным.

После окончания осмотра выбирают дальнейшую тактику: завершение процедуры, биопсия (или аспирация жидкости) или дренирование, лапароскопическое выполнение радикаль­ной операции, переход к лапаротомии.

Послеоперационное ведение. Диагностическая лапароско­пия, как правило, легко переносится пациентами. Через 2 ч разрешают прием жидкой пищи. Через сутки отменяют по­стельный режим.

Основные принципы торакоскопических исследований

Показания к диагностической и оперативной торакоскопии

Диагностическая торакоскопия:

• Экссудативный плеврит неясной этиологии.

• Диссеминированные заболевания легких.

• Определение стадии рака легкого.

• Медиастинальные лимфаденопатии.

• Злокачественные опухоли средостения.

• Уточнение природы перикардита. Оперативная торакоскопия:

• Спонтанный пневмоторакс как осложнение буллезной болезни.

• Эмпиема плевры.

• Бронхоэктатическая болезнь.

• Периферические доброкачественные опухоли легких.

• Солитарные легочные метастазы.

• Периферический рак легкого.

• Доброкачественные опухоли средостения.

• Операции на вегетативной нервной системе.

• Травмы и ранения грудной клетки.

• Доброкачественные заболевания пищевода.

• Эхинококкоз легкого.

• Рак молочной железы.

В настоящее время показания к применению торакоскопи-ческих вмешательств значительно расширяются.

Предоперационное обследование должно включать в себя общее клиническое обследование (общий анализ крови, об­щий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ), рентге­нологическое исследование и КТ грудной клетки, бронхоско­пическое исследование, спирометрия.

Положение больного на операционном столе. Основные требования — возможность нормального функционирования легкого на стороне, противоположной операции, и удобство для хирургических манипуляций. Наиболее часто операции выполняют при положении больного на здоровом боку, но это имеет ряд недостатков: происходит компрессия здорового лег­кого, что неблагоприятно отражается на дыхательной функ­ции, увеличивается риск аспирации бронхиального секрета в дыхательные пути здорового легкого. Более щадящее положе­ние больного — полубоковое на клинообразном валике. В этом случае здоровое легкое подвергается меньшему сдавлению.

Анестезиологическое пособие. Основные требования к ане­стезии:

1. Пациент должен быть неподвижен во время всей опера­ции.

2. Легкое на оперируемой стороне должно находиться в спавшемся состоянии, чтобы хирург имел возможность хорошего обзора всей плевральной полости, грудной стенки и поверхности легких.

3. Не должно быть противопоказаний для проведения ане­стезии и выполнения самой операции.

Наиболее часто применяется общее обезболивание с ис­кусственной вентиляцией легких. Раздельная интубация брон­хов с выключением из дыхания легкого на стороне пораже­ния обеспечивает пространство, достаточное для проведения вмешательства. Спавшееся, неподвижное легкое создает опти­мальные условия для выполнения манипуляций как на самом легком, так и на других органах грудной полости.

Наложение пневмоторакса. В отличие от брюшной полости грудная клетка имеет костный каркас, поэтом)' торакоскопия не требует создания искусственного пространства путем нагнета­ния газа под давлением. Для проведения вмешательства перво­начально достаточен небольшой объем — около 300-500 мл.

Существует несколько способов создания пневмоторакса и введения торакопортов: пятое-седьмое межреберье пунктируют иглой Вереша по средней подмышечной линии. Убедившись в правильном положении иглы, инсуффлируют 200-300 см' газа. Затем в плевральную полость в месте пункции вводят торако-порт (рис. 67).

Пункцию и инсуффляцию газа не производят, а сразу после небольшого разреза кожи длиной около 1 см торакопортом проникают в плевральную полость.

При подозрении на наличие спаечного процесса или об­литерацию плевральной полости проводят разрез кожи, тупым способом разводят межреберные мышцы и проникают паль­цем в плевральную полость, затем вводят торакопорт.

Выполняют мини-торакотомию протяженностью 3-4 см в четвертом-пятом межреберье в проекции передней подмышеч­ной линии. Через созданное отверстие вводят инструменты, а в конце операции через него удаляют препарат.

Чаще всего первый торакопорт вводят в пятое межреберье по срединно-ключичной линии. При вмешательстве на нижних отделах средостения используют третье-четвертое межребе­рье, при операциях на передневерхних отделах средостения — шестое-восьмое межреберье. После осмотра плевральной по­лости вводят дополнительные торакоиорты под контролем зрения. Их количество и места введения определяет характер предполагаемой операции. При диагностической торакоско­пии, как правило, достаточно одного рабочего торакопорта. При оперативной торакоскопии их вводят 2 или 3.

Оперативная техника. Торакоскопию проводят ригидным торакоскопом с утлом зрения 0° или 30°. Последовательно осматривают легкое, висцеральную и париетальную плевру, диафрагму, органы средостения. Обращают внимание на на­личие выпота, высыпаний или наложений на плевре, патоло­гических образований в средостении.

После окончания операции легкое под контролем зрения раздувают. Плевральную полость дренируют одной или двумя трубками, устанавливаемыми в точках расположения верхнего и нижнего торакопортов.

Послеоперационный период. Больных активизируют сразу после окончания медикаментозного сна. На 1-е сутки после операции проводят контрольную рентгенографию грудной клетки. По показаниям вводят ненаркотические анальгетики. Дренажи обычно извлекают на 2-3-и сутки после операции. Показанием к их удалению служит восстановление пневмоста-за и прекращение экссудации (менее 100 мл в сутки).

Осложнения:

1. Неспецифические, возникающие при любой торакаль­ной операции:

- дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность;

- послеоперационное кровотечение;

- раневая инфекция;

- неполный пневмостаз.

2. Специфические:

- ранение диафрагмы, перикарда, легкого и межребер­ных сосудов;

- смещение средостения, связанное с напряженным пневмотораксом;

- межреберная невралгия;

- имплантация опухолевых клеток в точках введения торакопортов.

Методика видеоторакоскопической парастернальной лимфатической диссекции (Исмагилов А. X., Сигал Е. И., 2004). При локализации опухоли в медиальных и центральных отделах молочной железы высок риск поражения парастер-нального лимфатического коллектора (15,7-60%, в среднем 20,6%). Для хирургической санации очага и контроля распро­странения злокачественного процесса за пределы первичной опухоли обязательным компонентом оперативного вмешатель­ства при раке молочной железы этих локализаций должна быть парастернальная лимфатическая диссекция.

Показания: ограниченная распространенность злокаче­ственного процесса и локализация опухоли в медиальных и центральных отделах молочной железы.

Противопоказания (Баженова А. П., 1983): большой размер опухоли, быстрый рост, инфильтрация кожного покрова, отек железы, пожилой возраст больных (старше 70 лет), сердечно-легочная недостаточность.

Видеоторакоскопическую парастернальную лимфаденэк-томию проводят с использованием эндохирургического видео­комплекса, включающего эндоскопическую видеокамеру, осве­титель, аквапуратор, электронож, монитор, видеомагнитофон и эндоскопические инструменты. Эндоскопическая видеокаме­ра посредством мини-видеокамеры соединена с лапароскопом, имеющим торцевую или боковую оптическую систему.

После введения больного в наркоз трахея интубируется двухпросветной трубкой типа Карленса. Под гемиторакс на стороне операции подкладывают поролоновый валик клино­видной формы, с помощью которого больного укладывают в положение, промежуточное между «на спине» и «на боку». При этом происходит расширение межреберных промежутков, больной «свисает» с валика, что позволяет расширить зону для введения троакаров.

После операции на молочной железе по показаниям (ма-стэктомия по Мадену, Пейти, Холстеду) анестезиолог отклю­чает легкое на стороне вмешательства. Вводят первый то-ракопорт в пятое межреберье по среднеключичной линии,

второй — в четвертое межреберье по передней подмышечной линии и третий — в пятое межреберье по средней подмышеч­ной линии.

Торакопорты имеют тупой конец для предотвращения травмы легкого при наличии плевральных сращений. Инсуф-фляция газа в плевральную полость не требуется, операция проводится в условиях открытого пневмоторакса. При нали­чии спаек их рассекают эндоножницами с коагуляцией. Через 2-5 мин наступает коллапс легкого. Осматривают плевральную полость. Далее рассекают париетальную плевру до четвертого межреберья. Клиппируют и резецируют после мобилизации внутренние грудные артерию и вену. Выделяют жировую клет­чатку с лимфатическими узлами, после чего препарат удаля­ют. Ложе удаленного препарата промывают физиологическим раствором, мелкие сосуды коагулируют, крупные — клиппиру-ют. Санируют плевральную полость и под контролем зрения вводят дренаж. Легкое раздувается, и продолжают обычную вентиляцию. Плевральная полость дренируется в течение 2-3 сут.

Таким образом, создание современной эндоскопической техники на основе волоконной оптики послужило мощным толчком к развитию и внедрению в практику способов рас­познавания заболевания и местного воздействия на патологи­ческий субстрат. Краткий обзор состояния эндоскопии на се­годняшний день и перспектив ее развития позволяет отнести данный метод к ряду высокоэффективных и перспективных технологий.

Чрескожная биопсия печени. Чрескожная биопсия пече­ни выполняется в положении пациента на спине с заведенной за голову правой рукой. Пациента необходимо предупредить о возможной острой боли с иррадиацией в правое плечо.

Определяют границы печени перкуторно (или с помощью УЗИ). Отмечают на коже место биопсии в 2-3 см выше нижне­го края печени по срединно-ключичной линии.

Обрабатывают антисептическим раствором и отграничи­вают салфетками правую подреберную область живота. Анесте­зируют кожу над местом биопсии 0,25% раствором новокаина. Тоже самое выполняют для блокады болевой чувствительности

клетчатки и брюшины. Скальпелем делают разрез кожи дли­ной 5 мм. Полностью выдвигают к себе обтуратор срезающей иглы так, чтобы открылось окно для взятия образца ткани.

Просят пациента сделать глубокий вдох и задержать дыха­ние. Вводят иглу в печень так, чтобы окно для взятия образца было внутри образования, подвергающегося биопсии. Игла должна быть введена только на 2-4 см. Просят пациента вы­дохнуть и задержать дыхание.

Удерживая обтуратор на месте, выдвигают на себя Т-образ­ную канюлю, чтобы открыть окно для взятия образца. Быстро, но осторожно продвигают вперед Т-образную канюлю, над­вигая ее на обтуратор, чтобы отсечь ткань, пролабировавшую в открытое окно для взятия образца. Извлекают из ткани сре­зающую иглу с надвинутой на обтуратор канюлей. Продвигая обтуратор, открывают окно для взятия образца и берут ткань для патогистологического исследования. Накладывают сте­рильную повязку на рану.

Из осложнений возникающих при пункции печени наибо­лее опасны кровотечение, желчеистечение и гематома. Воз­можно повреждение полых органов—желудка, толстой киш­ки, желчного пузыря.

Необходимо плотно прижать место пункции сразу после аспирации материала, а также скорригировать имеющиеся на­рушения свертывания.

При неэффективности проводимых мероприятий необхо­димо оперативное вмешательство.

Более эффективно проводить пункции печени под контро­лем УЗТ или во время лапароскопии.

Чрескожная биопсия почки. Чрескожная биопсия поч­ки выполняется в положении пациента на животе с подложен­ным валиком (между грудной клеткой и тазом). Биопсия транс­плантированной почки выполняется в положении пациента на спине.

Обрабатывают антисептиком и отграничивают салфетка­ми соответствующую боковую часть туловища.

Определяют положение почки с помощью УЗИ. Анестези­руют кож\' и подлежащие ткани над местом биопсии (нижний полюс почки) 0.25% раствором новокаина или 1% раствором

лидокаина. Скальпелем делают разрез кожи и подкожной клет­чатки длиной 5 мм.

Просят пациента задержать дыхание на вдохе и вводят ло­кализующую иглу в почку под контролем УЗИ. Не удерживая иглу рукой, просят пациента нормально подышать. Если игла занимает правильное положение, ее конец будет двигаться в краниальном направлении во время вдоха и в каудальном на­правлении во время выдоха.

Определяют глубину расположения почки, измеряя рас­стояние от кончика иглы до места пункции кожи, удаляют ло­кализующую иглу и вводят иглу Сильвермана или срезающую иглу в почку под таким же углом и на ту же глубину, что и ло­кализующую иглу.

Из осложнений возникающих при пункции почки наиболее опасны кровотечение и гематома.

При подозрении на наличие напряженного пневмоторакса выполняют декомпрессию иглой, введенной во второе меж-реберье, и последующее дренирование плевральной полости дренажной трубкой. При размере пневмоторакса 10-20% тре­буется клиническое и динамическое рентгенологическое на­блюдение за пациентом. При пневмотораксе более 20% про­изводят дренирование плевральной полости.