Методы диагностики онкозаболеваний Ганцев ш.Х.Руководство к практическим занятиям по онкологи. Москва,2007

2.2. Физикальное обследование

Ознакомившись с жалобами больного, историей развития бо­лезни, социально-бытовыми условиями и особенностями се­мейного анамнеза, приступают к объективному обследованию больного, которое является универсальным (Гребенев А. Л. «Пропедевтика внутренних болезней», 1996). Технология при­годна для обследования всех категорий больных, в том числе

и онкологических.

Объективное обследование больного, или определение «состояния в настоящее время» (status present), позволяет су­дить об общем состоянии организма и состоянии отдельных внутренних органов и систем. Об общем состоянии больного можно составить представление, изучая его жалобы (неустой­чивое психическое состояние, слабость, похудание, повыше­ние температуры тела и др.). О состоянии отдельных органов мы узнаем также из жалоб больного. Более точные данные получают, применяя специальные методы исследования. При распознавании заболевания необходимо помнить, что опухоль какого-либо органа всегда вызывает нарушения во всем орга­низме. Для того чтобы объективное исследование больного в поликлинике было полным и систематическим, его выполня­ют по определенному плану. Сначала проводят общий осмотр больного, затем, применяя ощупывание (пальпацию), высту­кивание (перкуссию), выслушивание (аускультацию) и другие методы исследования, изучают состояние систем дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, движения, лимфатических узлов, эндокринных желез, нервной системы. К числу объективных методов клинического исследования от­носятся также лабораторные, рентгенологические, эндоскопи­ческие и др. Особое внимание уделяется данным морфологи­ческого исследования.

Общий осмотр

Общий осмотр (inspectio) больного как диагностический метод сохранил свое значение для врача любой специальности, не­смотря на все увеличивающееся количество инструментальных и лабораторных методов исследования. С помощью осмотра можно не только составить общее представление о состоянии организма больного в целом, но и поставить правильный диаг­ноз «с первого взгляда» (истощение, большинство опухолей на­ружной локализаций, опухоли костей и др.). Патологические признаки, обнаруженные при осмотре пациента, оказывают существенную помощь в сборе анамнеза и проведении даль­нейших исследований.

Правила осмотра. Для того чтобы полностью использо­вать все возможности осмотра, необходимо соблюдать опре­деленные правила, касающиеся освещения, при котором он осуществляется, техники и плана его проведения.

Освещение. Осмотр лучше всего производить при дневном освещении либо при лампах дневного света, так как при обыч­ном электрическом освещении невозможно обнаружить жел­тушное окрашивание кожи и склер. Помимо прямого освеще­ния (рис. 1), выявляющего весь контур тела и составные его части, важно и боковое освещение (рис. 2), которое позволяет обнаружить различные выбухания, деформации, пульсации на поверхности тела (верхушечный толчок сердца), дыхательные движения грудной клетки, увеличение живота и даже пери­стальтику желудка и кишечника.

Техника осмотра. Последовательно обнажая тело больно­го, производят осмотр его при прямом и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше выполнять в верти­кальном положении обследуемого; живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном положении. Осмотр должен быть систематичным.

При несоблюдении плана осмотра можно пропустить важ­нейшие признаки, дающие ключ к диагностике, — «печеноч­ную ладонь», сосудистые «звездочки» при раке печени и под­желудочной железы и др.

Вначале производят общий осмотр, позволяющий выявить общие симптомы, а затем осмотр по областям: голова, лицо, шея, туловище (рис. 3), конечности, кожа, кости, суставы, сли­зистые оболочки, волосяной покров. Обязательным являет­ся осмотр «скрытых зон» (перианальная область, гениталии, межпальцевые пространства на ногах и др.) Общее состояние больного, как указывалось выше, харак­теризуют следующие признаки: психоэмоциональный статус больного, его положение и телосложение.

Осмотр и пальпация лимфатических узлов. Лимфа­тические узлы в норме не видны и не прощупываются. Для суждения о состоянии лимфатической системы помимо осмо­тра необходима и пальпация. Следует обратить внимание на величину лимфатических узлов, их болезненность, подвиж­ность, консистенцию, спаянность с кожей. В онкологической практике чаще всего увеличиваются подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные (рис. 5-7) и паховые узлы. При новообразованиях органов брюшной и грудной полостей могут встречаться так называемые Вирховские метастазы (в лимфа­тические узлы левой надключичной области). Увеличение под­мышечных лимфатических узлов очень часто обнаруживается при раке молочной железы.

При наличии воспалительных процессов в полости рта обнаруживаются увеличенные подчелюстные лимфатические

узлы.

Хроническое увеличение шейных лимфатических улов мо­жет быть связано с развитием в них туберкулезного процесса (характерным признаком служит появление в узлах гнойников с последующим образованием свищей и неподвижных рубцов),

лимфогранулематоза.

При наличии метастазов в лимфатические узлы они плот­ные, поверхность их неровная (рис. 8), пальпация безболез­ненная. Болезненность при пальпации лимфатического узла и покраснение кожных покровов над ними свидетельствуют о наличии воспалительного процесса. Системное увеличение лимфатических узлов наблюдается при лимфолейкозе, лимфо­гранулематозе, неходжкинских лимфомах.

Осмотр мышечной системы. Определяют степень разви­тия мышечной системы, которая зависит от характера работы пациента, занятий спортом и т. д. Имеет диагностическое зна­чение местная атрофия мускулатуры, в особенности конечно­стей, выявленная с помощью измерения их окружности и срав­нения с данными симметричного места второй конечности.

Атрофия мышц может быть при костных (саркомы костей), мягкотканных опухолях.

Обращают внимание на различного рода дефекты, искрив­ления, выбухания и прочие деформации костей черепа, груд­ной клетки, позвоночника и конечностей. Однако во многих случаях выявить деформации костей можно только при рент­генологических исследованиях. Множественные поражения плоских костей скелета, в том числе черепа, обнаруживаемые на рентгенограммах в виде округлых просветлений (дефекты в костной ткани), типичны для миеломной болезни. Заболева­ния позвоночника приводят к его деформации и изменениям формы грудной клетки. Значительные деформации позвоноч­ника (кифоз, сколиоз) могут отрицательно влиять на функции органов грудной клетки (сердце, легкие).

Осмотр суставов и конечностей. Обращают внимание на их конфигурацию, ограниченность и болезненность движе­ний в активном и пассивном состоянии, отечность, гиперемию близлежащих тканей, рубцы (рис. 9). Множественные пораже­ния главным образом крупных суставов характерны для обо­стрения ревматизма. Ревматоидный артрит поражает в первую очередь мелкие суставы кистей рук с последующей их дефор­мацией. Обменные полиартриты, например при подагре, ха­рактеризуются утолщением оснований концевых и головок средних фаланг пальцев руки и ног (геберденовы узлы).

Изолированное поражение суставов возможно при злока­чественных опухолях синовиальной оболочки (синовиальные саркомы), новообразованиях фиброзной и хрящевой ткани (хондросаркомы, фибросаркомы).

Осмотр конечностей (рис. 10) позволяет обнаружить вари­козное расширение вен, отечность, изменения кожных покро­вов, мышц, дрожание конечностей, деформацию, припухлость и гиперемию в области суставов, трофические язвы, рубцы.

Пальпация

Пальпация (от лат. palpatio— ощупывание) — клинический ме­тод исследования с помощью осязания для изучения физиче­ских свойств и чувствительности тканей и органов, топографи­ческих соотношений между ними и обнаружения некоторых функциональных явлений в организме (температуры кожи, пульсации сосудов, перистальтики кишечника и др.). Пальпа­ция широко применяется в повседневной врачебной практике. В последнее время контактные методы исследования у части больных проводятся в резиновых или пластиковых перчатках, что, по-видимому в ближайшее время будет нормой. Исследо­вание в перчатках, безусловно, снижает восприятие кожной температуры и ряда других параметров.

Пальпация — один из наиболее древних методов исследо­вания. О ней упоминается в сочинениях Гиппократа и других ученых той эпохи. Однако этот метод врачи применяли глав­ным образом для изучения физических свойств поверхностно расположенных органов, например кожи, суставов, костей или патологических образований (опухоли), а также для изучения

свойств пульса.

По способу пальпации различают поверхностную и г.сугяжую (разновидностью последней является проникающая пальпа­ция путем вдавления верхушки одного пальца в какую-либо точку тела, служащая для определения болевых пунктов). Кро­ме того, применяется пальпация обеими руками (бимануальная пальпация), толчкообразная пальпация для определения балло­тирования плотных тел (печень, селезенка, опухоли) в брюш­ной полости при скоплении в ней жидкости, надколенника при выпоте в коленном суставе и т. д. Наконец, разработан­ная V>. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско глубокая скользящая пальпация используется для исследования органов в глубине брюшной полости. Но при разнообразии техники пальпации в основе метода лежит определенное тактильное ощущение у исследующего.

С помощью пальпации можно обнаружить большинство встречающихся в онкологии опухолей (яичко, молочная же­леза и др.). Глубокая пальпация позволяет выявить новообра­зования ободочной кишки, поджелудочной железы, печени, желудка, забрюшинных опухолей.

Несмотря на широкое применение рентгенографии для распознавания опухолей костей и мягких тканей, пальпация и здесь не потеряла значения.

Для диагностики опухолей лимфатической системы паль­пация остается незаменимым методом

Перкуссия

Перкуссия (от лат. percussio— выстукивание) — метод исследо­вания внутренних органов, основанный на постукивании по поверхности тела обследуемого с оценкой характера возника­ющих при этом звуков.

Метод выстукивания был предложен Л. Ауэнбруггером (1761). При перкуссии различных участков тела мы вызываем звуки, на основании которых можно судить о состоянии ор­ганов, лежащих под перкутируемым местом. При выстукива­нии подлежащие ткани и органы производят колебательные движения, которые передаются окружающему воздуху и вос­принимаются нашим ухом как звук. Свойство перкуторного звука зависит главным образом от количества воздуха в органе, эластичности и тонуса этого органа.

Все плотные, не содержащие воздуха органы, а также жид­кости дают совершенно глухой, едва воспринимаемый на слух перкуторный звук, который нагляднее всего выявляется при выстукивании по бедру (бедренный звук). Поэтому плотные, не содержащие воздух органы — печень, селезенка, почки, сжа­тое безвоздушное легкое, а также жидкость нельзя отличить друг от друга с помощью перкуссии.

Свойства каждого звука, получаемого при перкуссии груд­ной клетки или живота и отличающегося от бедренного зву­ка, зависят от содержания воздуха или газа соответственно в грудной или брюшной полости. Разница в звуке над легкими, печенью, селезенкой, сердцем, желудком и другими органами основывается на неодинаковом количестве, распределении со-

держащегося в них или около них воздуха, напряжении ткани и на различной силе толчка, передаваемого перкуссией этому воздуху.

При опосредованной перкуссии выстукивание производят молоточком по пластинке (плессиметр), приложенной к телу, или (лучше) пальцем по пальцу.

При непосредственной перкуссии постукивают мякотью кон­чика указательного пальца непосредственно по поверхности тела. Для того чтобы удар был сильнее, указательный палец сначала задерживается за край среднего пальца, а затем соска­кивает с его боковой поверхности. Этот способ (по Образцову) имеет то преимущество, что ударяющий палец получает ощу­щение степени сопротивления перкутируемого участка.

Поскольку органы, содержащие воздух, при перкуссии дают громкий звук, а не содержащие — тихий, то на основании

этой разницы звука можно найти границы между содержащими и не содержащими воздух органами — между легкими и печенью, между легкими и сердцем и т. д.

С помощью топографической перкуссии определяют границы органов, их величину и форму (рис. 12).

Сравнительную перкуссию про­водят с целью сравнения звука на симметричных местах грудной клетки.

При перкуссии в зависимости от поставленных задач наносят перкуторные удары различной силы. Различают перкуссию гром-ЩЮ (с нормальной силой перку­торного удара), тихую и тишай­шую (пороговую). Чем большую силу имеет перкуторный удар, тем на большее расстояние в сторону и в глубину от места его нанесения распространяется колебание тканей, возникает звук большей силы.

При громкой или глубокой перкуссии в колебание вовле­каются ткани на участке радиусом 4-7 см, при тихой или по­верхностной перкуссии — 2-4 см. Поэтому для выявления, на­пример, глубоко расположенных в легких патологических оча­гов следует пользоваться громкой перкуссией, поверхностно расположенных — тихой перкуссией; последняя применяется также для определения границ и размеров разных органов — легких, печени, сердца. В некоторых случаях (например, для определения абсолютной тупости сердца) пользуются тишай­шей перкуссией; при этом сила перкуторного удара должна быть очень слабой — на пороге звукового восприятия.

Нередко в этих случаях пользуются методикой Гольдшайде-ра: перкуссию производят средним пальцем правой руки по по­верхности согнутого во II фаланге под прямым углом среднего пальца левой руки, который устанавливается перпендикулярно к поверхности, прилегая к ней только мякотью концевой фа­ланги (палец-плессиметр).

Звуки, получаемые при перкуссии, различают по силе (яс­ности), высоте и оттенку. По силе различают громкий (или яс­ный) и тихий (или тупой) звук, по высоте — высокий и низкий, по оттенку звука — тимпанический, нетимпанический и звук с металлическим оттенком.

Правила перкуссии. Перкуссия должна проводиться по определенным правилам с соблюдением следующих условий.

Положение больного должно быть удобным, ненапря­женным. Лучше всего осуществлять перкуссию в положении больного стоя или сидя; лишь у тяжелобольных перкуссию производят в положении лежа. При перкуссии сзади нужно посадить больного на табурет или стул лицом к его спинке, го­лова больного должна быть несколько наклонена вперед, руки положены на колени; в этом случае достигается наибольшее расслабление мышц, что облегчает перкуссию.

В помещении должно быть тепло и тихо. Руки врача долж­ны быть теплыми или в резиновых перчатках. Он должен за­нимать удобное по отношению к исследуемому положение.

Средний палец левой руки врача при обычно проводимой пальце-пальцевой перкуссии плотно на всем протяжении при­жимается к перкутируемой поверхности; в последнем случае соседние пальцы должны быть несколько расставлены в сто­роны и также плотно прижаты к коже для ограничения рас­пространения колебаний, возникающих при перкуссии.

Удар наносят только движением кисти в лучезапястном су­ставе перпендикулярно к поверхности тела больного. Он дол­жен быть коротким и отрывистым. Перкуторные удары нужно наносить с одной и той же силой, т. е. они должны быть равно­мерными. Сила удара в каждом случае перкуссии определяется ее задачами.

При топографической перкуссии палец-плессиметр нужно устанавливать параллельно предполагаемой границе органа. Перкуссию ведут от органа, дающего более громкий звук; в связи с физиологическими особенностями звукового воспри­ятия в этом случае легче определить границу изменения звука. Отметку границы делают по краю пальца, обращенного к зоне более ясного звука.

Сравнительную перкуссию следует проводить на строго сим­метричных участках тела (например, грудной клетки) больного.

Аускультация

Аускультация (от лат. auscultatio— выслушивание) — метод ис­следования внутренних органов, основанный на выслушива­нии звуковых явлений, связанных с их деятельностью. Лускуль-тация осуществляется путем прикладывания к поверхности тела человека уха или инструмента для выслушивания, в связи с чем различают аускультацию прямую (непосредственную) и непрямую (опосредованную). Аускультация была разработа­на французским врачом Гене Лаэпнеком в 1816г., а описана и введена им во врачебную практику в 1819г. Он же изобрел первый стетоскоп. Лаэннек обосновал клиническую ценность аускультации, описал и дал обозначения почти всех аускуль-тативпых феноменов (везикулярное, бронхиальное дыхание, крепитация, шумы). Благодаря исследованиям Лаэннека ау-скультация вскоре стала важнейшим методом диагностики болезней легких и сердца и получила быстрое признание во многих странах, в том числе в России.

В практике применяют как непосредственную (прямую), так и опосредованную (непрямую) аускультацию. При первой значительно лучше выслушиваются тоны сердца, тихое брон­хиальное дыхание, звуки не искажаются и воспринимаются с большей поверхности (соответственно величине ушной рако­вины). Однако этот способ неприменим для аускультации в надключичных ямках и подмышечных впадинах, а иногда и по гигиеническим соображениям.

Правила аускультации. Аускультация должна проводить­ся по определенным правилам с соблюдением следующих усло­вий. В помещении должно быть тихо, чтобы никакие посто­ронние шумы не заглушали выслушиваемых врачом звуков, и достаточно тепло, чтобы больной мог находиться без рубашки. Во время аускультации больной либо стоит (рис. 13), либо си­дит на стуле или в постели в зависимости от того, какое его положение оптимально для исследования.

Тяжелобольных выслушивают в положении лежа; если про­водится аускультация легких, то, выслушав одну половин) груд­ной клетки, больного осторожно поворачивают на другой бок и продолжают аускультацию. Следует избегать выслушивания

над поверхностью кожи, имеющий волосы, так как трение о них раструба или мембраны фонендоскопа создает дополни­тельные звуки, затрудняющие анализ звуковых явлений. Во время выслушивания стетоскоп нужно плотно всей окружнос­тью прижать к коже больного.

Методика обследования кожи, полости рта и шеи

1. Осматривают кожу лица, шеи, кистей рук, обращают вни­мание на наличие пигментных пятен, каких-либо возвышаю­щихся над кожей образований, язв или корочек, втяжений, деформаций, рубцов, выбуханий шейных вен, одутловатости.

Рак и меланома кожи наиболее часто возникают на откры­тых зонах человеческого тела — на коже лица, кистей рук.

Пальпаторно кончиками пальцев определяют их конси­стенцию, отношение к окружающим тканям, изменение цвета при надавливании, изучают зоны регионарного лимфооттока. С помощью анамнеза уточняется динамика развития обнару­женных элементов кожи или мягких тканей.

2. Осмотр губ больного сначала проводят при закрытом рте, затем просят пациента приоткрыть рот, с помощью сал­фетки аккуратно захватывают губу большим и указательным пальцами, оттягивают ее для осмотра внутренней части. Про­делывают то же самое с верхней губой.

Рак губы — достаточно распространенная опухоль наруж­ной локализации и может быть выявлена путем правильного осмотра.

3. Осмотр слизистой оболочки полости рта и языка про­водят с помощью шпателя (рис. 14) при хорошем освещении. В последнее время появились автономные осветители, раз­мером и формой напоминающие авторучки, которые четко фокусируют пучок света и облегчают осмотр полости рта. Для более детального осмотра оттягивают щеку от зубов в углу рта таким образом, чтобы была видна слизистая оболочка на всем протяжении щеки и десен с одной стороны, затем — с другой. Осматривают язык со всех сторон, мягкое и твердое нёбо.

Следует помнить, что рак языка почти в 70 % случаев лока­лизуется на боковых поверхностях. Большинство злокачествен-

ных опухолей слизистой оболочки полости рта возникает у пациентов с плохими протезами, плохо или несанированными зубами, поэтому эта группа пациентов должна осматриваться наиболее тщательно — это группа риска.

В перчатках прощупывают все участки полости рта одним или двумя пальцами, так как некоторые формы рака находятся в толще тканей и их легче прощупать, чем увидеть. Дно поло­сти рта пальпируется бимануально.

4. Щитовидная железа пальпируется указательным и сред­ним пальцами, предварительно просят больного проглотить слюну. Область передних и заднебоковых треугольников шеи и зону под кивательной мышцей дополнительно пальпируют, стоя позади больного.

Злокачественные опухоли щитовидной железы имеют плотную консистенцию, на ранних стадиях безболезненные. В более поздних стадиях опухолевый узел болезненный при пальпации, отмечается инфильтрация окружающих тканей.

Методика обследования молочных желез. Обследова­ние молочных желез проводится в положении больной стоя, а у полных женщин дополнительно и в горизонтальном поло­жении. Осмотр и пальпация через белье недопустимы.

Визуальный осмотр молочных желез начинают с опущен­ными руками, а затем просят больную поднять их вверх. Обра­щают внимание на величину молочных желез, симметричность или асимметричность стояния сосков, появление деформации, язв, изменение цвета, втяжений соска или кожных покровов, включая аксиллярную область. Не должно ускользнуть от вни­мания утолщение или раздвоение соска, появление мокнутий или выделений, пороков развития (рис. 15).

Только после осмотра приступают к пальпации (рис. 16), которая выполняется кончиками пальцев (не захватывая всю ткань молочной железы), начиная с верхненаружного квадран­та от периферии к центру и наоборот — по часовой стрелке и заканчивая верхненаружным квадрантом с тем, чтобы он был задублирован; затем пальпацию проводят по краю большой грудной мышцы, аксиллярной, подключичной и надключич­ной зон.

Стандартные методы пальпации молочных желез позво­ляют выявить начальные стадии рака более чем у 85 % паци­ентов.

Методика обследования органов брюшной полости. Физикальные методы обследования органов брюшной поло­сти хотя и не решают проблем ранней диагностики, имеют особое значение. Злокачественные новообразования печени, почек, яичников и неорганных опухолей забрюшинного про­странства, большого сальника клинически могут проявляться длительное время лишь фактом наличия опухолевидного об­разования, нередко достигая значительных размеров, ослож-няющегося асцитом. Другие, как, например, рак желчных про­токов, фатерова соска, головки поджелудочной железы, даже небольшие по величине могут обтурировать или сдавить про­свет трубчатых структур, осложняться желтухой, приводить к увеличению органов (печени, желчного пузыря, поджелудоч­ной железы), что может быть обнаружено пальпаторно (сим­птом Курвуазье), путем перкуссии и даже визуально.

Визуальный осмотр живота. Обращают внимание на со­стояние кожных покровов (цвет, тургор), величину и форму

живота. При наличии опухолей наблюдается выпячивание или его асимметричное увеличение. Для опухолей яичников характерно выпячивание преимущественно в нижних отделах с некоторой асимметрией в зависимости от исходного состоя­ния яичника. При кистах почек (неорганных опухолях забрю-шинного пространства) выпячивание удается обнаружить над их проекцией, а при раке кишечника — чаще над проекцией вышележащих его отделов за счет нарушения проходимости и перерастяжения стенок над опухолью. При асците невыражен­ной степени живот уплощен, имеет «лягушачью» форму, а при кистомах — куполообразную (рис. 17, а). Важным дифференциально-диагностическим признаком асцита при раке яичников является отсутствие пастозности или отеков нижних конечно­стей, которые предшествуют появлению асцита при сердечно­сосудистой недостаточности или портальной гипертензии.

Пальпацию живота лучше выполнять на относительно твердой кушетке (рис. 17, б). Основное положение— на спи­не, дополнительное — на левом и правом боку. Непременным условием эффективной пальпации является предварительное очищение кишечника, освобождение мочевого пузыря, хоро­ший контакт с пациентом, максимальное расслабление мышц живота, щадящая поверхностная, а затем глубокая пальпация в соответствии с ритмом дыхания. Пальпаторно удается уста­новить форму величину и консистенцию опухолевидных об­разований. В зависимости от формы роста и взаимоотношения с окружающими тканями определяется подвижность и относи­тельная четкость границ. Присоединение вторичной инфек­ции может создавать ту или иную степень болевой реакции.

В классическом варианте кистозные образования бывают тугоэластической консистенции, малигнизированные — не­однородной плотности, бугристые. Солидные образования имеют различную плотность в зависимости от их гистологи­ческой структуры— от плотной (например, при фибросарко-ме) до мягковатой (при липосаркоме). Консистенция опухо­лей зависит от появления некроза, распада, присоединения инфекции, разрыва. При явлениях частичной или полной кишечной непроходимости удается пальпировать продолго­ватые растянутые петли кишечника. Пальпация живота при наличии асцита представляет определенные трудности, одна­ко опухолевые конгломераты, в частности, при раке яичников или печени удается выявить кончиками пальцев путем легко­го толчкообразного преодоления напряжения, создаваемого асцитом, и «наталкивания» на опухоль (симптом «подводного рифа»). Нами описан симптом площадки, который определя­ется при распространенном раке органов малого таза прояв­ляющийся наличием возвышающейся площадки в забрюшин-ном пространстве в мезо-, гипогастрии за счет метастазов в забрюшинные лимфатические узлы с выраженным отеком и лимфостазом. Перкуссия органов брюшной полости позволяет установить границы паренхиматозных органов, дифференцировать взду­тие кишечника от патологических состояний. Перкуторно, меняя положение больного, удается выявить даже небольшое скопление свободной жидкости (до 1,5-2,0 л).

Методика обследования прямой кишки. Для полноцен­ного обследования прямой кишки важно правильное положе­ние пациента. Наиболее часто обследование проводится в ко-ленно-локтевом положении и на корточках (для достижения высоко расположенных новообразований). Обследование вы­полняется в резиновых перчатках и состоит из четырех этапов: визуальный осмотр анальной зоны, пальцевое исследование в коленно-локтевом положении, осмотр в положении пациента на корточках и осмотр перчаток после исследования.

1. Вначале проводят визуальный осмотр промежности и зоны ануса. Больного просят прогнуться в пояснице, колени несколько развести, осторожно натужиться. Обращают внима­ние на состояние кожных покровов: нет ли белесоватых или пигментных пятен, возвышений или спавшихся образований, трещин или язвочек.

2. Пальцевое исследование проводят в перчатках указа­тельным пальцем, смазанным вазелиновым маслом. Круговы­ми движениями пальца оценивают тонус сфинктера, состояние слизистой оболочки стенок прямой кишки. В норме она глад­кая, эластическая, подвижная. На расстоянии 4-5 см у мужчин через переднюю стенку пальпируют предстательную железу, имеющую округлую форму с нерезко выраженной бороздой или перешейком по срединной линии, величиной около 4 см в поперечном и 3 см в продольном направлениях, с хорошо смещаемой слизистой оболочкой над ней.

У женщин на расстоянии 7-9 см удается прощупать через стенку кишки надвлагалищную и влагалищную части шейки мат­ки. Однако последнюю лучше пальпировать ректовагинально.

3. Исследование вышерасположенных отделов прямой кишки удается осуществить путем перевода больного в поло­жение на корточки или «сокола», как бы посадив больного на палец. При обнаружении в просвете кишки или вне ее опухоли оценивают форму, плотность, величину и подвижность.

4. Заключительным этапом обследования является осмотр перчатки после исследования. При обнаружении на пальце кровянистых, гнойных выделений или сомнительных данных пальцевого исследования проводят ректороманоскопию.

Методика обследования женских половых органов. Для проведение гинекологического обследования необходимы гинекологическое кресло, кушетка, перчатки, ложкообразные зеркала, эксфолиатор для забора материала на цитологическое исследование, предметные стекла, ватные тампоны, раствор Люголя, антисептики (Черенков В. Г., 1999).

Методика обследования гениталий состоит из пяти эта­пов: обследование живота, осмотр наружных половых орга­нов, осмотр в зеркалах, забор материала на цитологическое исследование, бимануальное исследование.

1. Обследование живота в онкогинекологии имеет важное значение для выявления опухолей, исходящих из малого таза. Особую роль оно приобретает для оценки распространенно­сти опухолевого процесса, дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями и инфильтратами.

2. Осмотр наружных половых органов. Обращают внимание на тип оволосения, состояние кожных и слизистых покровов, выраженность подкожной жировой клетчатки, больших и ма­лых половых губ, клитора. Предопухолевыми заболеваниями вульвы являются краурози лейкоплакии, характеризующиеся соответственно атрофией подкожной клетчатки, истончени­ем кожи и появлением перламутровых или белесоватых пя­тен, следов расчесов. В области промежности могут быть вы­явлены пигментные невусы, кондиломы, папилломы, липомы, иногда на ножке различной величины. Злокачественные опу­холи с экзофитным ростом отличаются от доброкачественных образований неровной поверхностью, нередко с вдавлением или площадкой в центре, кровоточащей при прикосновении. Эндофитные формы рака выглядят как язвы с инфильтраци­ей вокруг и приподнятыми неровными краями. Они харак­теризуются кровоточивостью, отеком, появлением корочек (рис. 18).

Вход во влагалище осматривают после раздвигания паль­цами и краем зеркала больших и малых половых губ. Здесь

могут быть обнаружены рождающиеся фиброматозные узлы, первичный и метастатический рак, узлы хориокарциномы.

3. Исследование с помощью зеркал (рис. 19) предусматривает осмотр стенок влагалища и шейки матки. Лучше использовать соответствующего размера разовые ложкообразные зеркала с подъемником, позволяющие провести осмотр в более полном объеме. Вначале после раздвигания губ по задней стенке вла­галища вводится ложкообразное зеркало, затем передняя стен­ка приподнимается плоским зеркалом (подъемником). При осмотре на зеркалах обращают внимание на окраску слизистых оболочек, стерильными тупферами осушивают, удаляют выделения и налеты, проводят инструментальную пальпацию, отме­чают состояние и особенности шейки матки (консистенцию, величину эрозии, разрывы, деформации и др.).

Для оценки границ патологических изменений проводят цветовые пробы: с раствором Люголя или гематоксилином путем нанесения их на слизистые оболочки смоченным мар­левым тампоном. Диагностика поздних форм рака не пред­ставляет трудности. Экзофитные формы рака определяются но наличию крупно- и мелкобугристых разрасгании розовато-серого цвета с признаками некроза и распада. При эндофит-ных формах шейка плотная, утолщение приобретает бочкоо­бразную форм\' и неструю картин}- чередования белесоватых и красновато-багрового цвета полос и пятен. Смешанные формы роста напоминают кратерообразную язву с высокими неровны­ми краями, бугристым дном и некротическими налетами. Рако­вые язвы — источник лимфореи, кровоточивости и выделений типа «мясных помоев» с гнилостным запахом.

При выведении зеркал дополнительно осматривают стен­ки влагалища, выявляют наличие контактной кровоточивости, язв, эрозий.

4. Забор материала на цитологическое исследование проводят из трех зон: влагалищной части шейки матки, цервикального канала и полости матки. Из полости матки содержимое по­лучают шприцем типа Брауна или специальным устройством. В смотровых кабинетах забор материала из шейки матки и цер­викального канала выполняют ложечкой типа Фолькманна. Последняя не всегда позволяет получать клеточный материал со всей окружности шейки матки и цервикального канала, по­этому остаются неисследованные участки (ложноотрицатель-ные результаты достигают 25%).

В настоящее время разработаны специальные брат-щеточ­ки для цитодиагностики заболеваний шейки матки, позволяю­щие без особых усилий движением указательного и большого пальцев осуществлять не менее 5 (на 180°) круговых враще­ний рабочей части и одну и другую стороны, снимая поверх­ностные и более глубокие клеточные элементы, включая зону перехода плоского и цилиндрического эпителия, где имеется наибольшая вероятность его трансформации

Полученный клеточный материал ровным слоем наносят на предметные стекла, высушивают и вместе с направлением передают в цитологическую лабораторию.

5. Бимануальное исследование проводят в трех вариантах: влагалищно-брюшностеночное, ректально-брюшностеноч-ное и комбинированное ректовагинально-брюшностеноч-ное.

Особенностью комбинированного ректовагинально-брюшностеночного исследования является то, что на средний палец надевают напальчник, указательный и средний пальцы смазывают вазелиновым маслом. Пальцами другой руки разво­дят половые губы. Указательный палец вводят во влагалище, а средний — в прямую кишку. Дальнейшие этапы обследования не отличаются от обычного влагалищно-брюшностеночного исследования. У девочек и девушек (девствениц) ограничива­ются ректоабдоминальным вариантом исследования.

Опыт проведения исследований у этой категории больных свидетельствует, что обычно небольшое (не более 10см) об­разование эластической консистенции, определяемое сбоку и спереди от матки, является овариальной кистой, а образо­вания, располагающиеся сбоку и сзади от матки, — кистомой. Они могут достигать очень больших размеров. Признаками малигнизации кистомы являются ее неоднородная плотность, бугристость. Опухоли матки чаще находятся в проекции орга­на, нередко они достигают больших размеров, сдавливая смеж­ные органы — мочевой пузырь, прямую кишку.

В заключение данного раздела руководства приводим не­которые синдромы, которые встречаются у онкологических больных. Синдромы — это совокупность симтомов. Опытный клиницист при постановке диагноза умело, может даже на под­сознательном уровне, опускает незначимые или неважные сим­птомы, выделяет приоритетные или главные, объединяет их в синдромы и формирует диагноз. Итак, некоторые синдромы. Они приведены в алфавитном порядке.

Бара—Пика синдром — симптомокомплекс, развиваю­щийся при сдавлении желчных протоков увеличенной подже­лудочной железой: обычные симптомы опухоли поджелудоч­ной железы — увеличение печени и желчного пузыря, которое обычно хорошо прощупывается; хроническая прогрессирую­щая желтуха, ахолия; в поздних стадиях кахексия.

Вермера синдром — наследственное сочетание эндокрин­ного аденоматоза. пептических язв тонкой кишки (аутосом-нодоминантное наследование), доброкачественной опухоли аденогипофиза, аденоматозной гиперплазии паращитовидных желез, множественных доброкачественных или злокачествен­ных опухолей островков поджелудочной железы, гипертрофии слизистой желудка. Нередко наблюдается также аденоматоз-ная струма, множественные доброкачественные или злокаче­ственные опухоли коры надпочечников, бронхокарцинома и множественный липоматоз.

Виленского синдром — проявление неспецифического воспаления брюшных лимфатических узлов: приступообраз­ная боль в животе с рвотой, которая длится несколько дней и рецидивирует; выраженная пальпаторная болезненность в правой подвздошной области, в эпигастрии, реже — в левой подвздошной области. Лейкоцитоз с относительным лимфоци-тозом. В лимфатических узлах — неспецифическое воспаление с гиперплазией элементов ретикулоэндотелиальной системы. Гарднера синдром — наследственная мезенхимальная дис-плазия с аномалиями развития соединительной ткани (ауто-сомно-доминантное наследование): множественный полипоз толстой кишки, остеомы черепа, опухоли кожи (атеромы, дер-моидные кисты или фибромы).

Дадли—Клингенштейна синдром — боль и чувство давле­ния в подложечной области, тошнота, черный кал без наличия кровавой рвоты, чередование поносов с запорами. Описанный абдоминальный симптомокомплекс встречается у больных с опухолью тощей кишки. При рентгенологическом исследова­нии тощей кишки обнаруживается опухоль.

Демпинг синдром — комплекс желудочно-кишечных и циркуляторных расстройств после еды, появляющийся в основ­ном у больных после резекции желудка, особенно при высокой или тотальной резекции, с выключением пассажа по двенадца­типерстной кишке. Он характеризуется появлением чувства тяжести и полноты в эпигастральной области в течение 15 мин после еды (особенно углеводной), тошноты, рвоты с примесью

желчи, урчания в животе, потливости, чувства жара, усталости, сонливости, недомогания, дрожания конечностей, сердцебие­ния, головной боли. Больные вынуждены прилечь после еды или принимать пищу лежа, часто посещать врача. Механизм развития синдрома объясняется раздражением баро-, химио-рецепторов отводящей петли тонкой кишки несвойственной для данного отдела пищеварительного тракта и ускоренно по­ступившей пищей, в результате которого происходит развитие гиповолемии вплоть до коллапса.

Золлингера—Эллисона синдром — характерны пептиче-ские изъязвления (иногда множественные поражения желудка, 12-перстной кишки и тонкой кишки, пищевода), высокая кис­лотность желудочного сока, аденома поджелудочной железы. Кроме того, у больных довольно часто отмечаются диарея или энтерит. Наиболее часто данное заболевание встречается в возрасте 40-50 лет. Выделяются три клинические формы син­дрома:

1) гиперсекреторную, характеризующиеся наличием язвы желудочно-кишечного тракта;

2) кишечную, проявляющуюся диареей, гипокалиемией, ахлоргидрией;

3) полигландулярную, при которой кроме аденомы подже­лудочной железы, имеются аденомы других эндокрин­ных желез.

Кессиди—Шольте синдром — метастазирующий гормо­нально-активный карциноид тонкой кишки, способный проду­цировать в повышенном количестве серотонин. Абдоминаль­ные симптомы — признаки частичного или полного илеуса, реже кишечное кровотечение или перфорация, увеличенная бугристая печень, иногда прощупывается опухоль. Сердечно­сосудистые симптомы — переполненные шейные вены, уме­ренный цианоз, тахикардия, пульмональный стеноз, неред­ко в сочетании с трикупсидальной недостаточностью, отеки. Кожные симптомы — красная сыпь с чувством жара (особенно после физической нагрузки), обычно локализуется на лице, груди и плечах, пеллагроидные изменения на предплечьях; множество телеангиэктазий. Кардиальные симптомы — фи­брозное воспаление стенки правого сердца, трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии. Метаболические симпто­мы — приступы мучительного голода с гипогликемией, наруше­ние обмена триптофана, увеличение количества серотонина в крови, в моче — увеличенное содержание оксииндолуксусной кислоты. Встречается как у мужчин, так и у женщин в возрасте 40-70 лет.

Курвуазье—Терье синдром — симптомокомплекс опухоли фатерова соска, головки поджелудочной железы: увеличенный желчный пузырь, желтуха, ахолический кал.

Ламблена синдром — комплекс симптомов после гастрэк-томии, обусловленный мальабсорбцией: исхудание, анемия, гипопротеинемия, отеки, понос.

Мирицци синдром — обозначение клинической карти­ны закупорки общего желчного протока различной этиологии (спазм, воспаление, опухоль, камни). Характерна неопределен­ная боль в правом подреберье и эпигастрии, тошнота, желту­ха, гипербилирубинемия. Часто прощупывается увеличенный болезненный желчный пузырь, нередко — картина острого живота.

Огилви синдром — картина ложной закупорки толстой кишки в результате расстройства симпатической иннервации: увеличенный живот, расширенная толстая кишка, исхудание, запоры. Патологические изменения в толстой кишке не об­наруживаются. Обычно наблюдается при злокачественных опухолях другой локализации, дающих метастазы в симпати­ческие ганглии.

Опица синдром — проявление различных нарушений кровообращения в селезенке: в начале заболевания обычны кровотечения из желудочно-кишечного тракта, кровоизлияния в кожу и слизистые; увеличение печени и селезенки. В крови — анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Рентгенологически — иногда выявляются варикозно расширенные вены пищевода. Основными причинами синдрома являются опухоль и ее мета­стазы, травмы, воспаление и другие факторы, затрудняющие отток крови по селезеночным венам.

Пейтца—Джигерса синдром — наследственный интести-нальный полипоз с пигментацией губ и лица (аутосомно-доми-нантное наследование): различной величины веснушки, пятна

«кофе с молоком» на коже лица, губах, конъюнктивах и слизи­стой полости рта, нередко также на конечностях. Ребенок уже рождается с пигментными пятнами или же они образуются в раннем детском возрасте. Выраженный полипоз желудочно-ки­шечного тракта (главным образом тонкой кишки) с умеренной склонностью к малигнизации; вторичная анемия и кахексия, иногда картина обтурации кишечника.

Семба—Гьена—Розенталя — симптомокомплекс у некото­рых больных с опухолью поджелудочной железы: интермиттирующая боль в животе, водянистый, частый стул; ахлоргидрия; гипокалиемия. Вытяжки из опухолевой ткани содержат веще­ство, угнетающее желудочную секрецию.

Тюрко синдром — сочетание наследственных аномалий (возможно, аутосомно-рецессивное наследование): злокаче­ственные опухоли (например, глиосаркомы) центральной нервной системы, полипоз толстой кишки.