Завышенная самооценка. Это компенсация. Больной старается смягчить свои проявления болезни для других.

• Считает свою болезнь не тяжелой

• Оценивает свою работу как сложную и требующую большого интеллекта.

3. Крайний эгоцентризм. Проявляется при использовании методики пиктограмм: в пиктограмме часто находят отражение предпочтения и пожелания больного. 

4. Педантичность и аккуратность.Это также способ компенсации первичных дефектов. Пример: больные искали даже незначительные отличия в картинках, следили за выполнением своих действий. → Мотив смещался с широкой деятельности на более узкую → Застревание на каждом задании.

Личностные нарушения, в отличие от припадков, невозможно скорректировать фармакологией.

При шизофрении

1. Нарушен процесс смысло- и целеобразования.

• Разноплановость мотивов. 

• Адинамия мотива. Больной не отказывается выполнять задание, так как для этого тоже нужен мотив, активность. Но при этом отсутствует критичность к ошибкам, реакция на успех и неуспех.

• 2. Вторичные нарушения:

• нарушается целеполагание (планирование и контроль)

• нарушается целедостижение (скорость и способы выполнения задания)

3.Третичные нарушения (о них говорят предположительно):

• Усиление аутизма как реакция на собственную неполноценность

• Повышение изоляции больного

34. Как нарушается иерархия мотивов на различных этапах развития алкоголизма?

В медицинской науке выделяют три основные стадии алкоголизма, которые характеризуются различными по тяжести нарушениями здоровья, а также количеством и особенностями употребления алкоголя. На первой начальной стадии больной страдает постоянной тягой к выпивке, у него формируется психическая зависимость, хотя серьезных нарушений в физиологическом плане еще не наблюдается. Зависимость характеризуется постоянными мыслями о застолье, радости при возможности выпить. Эти данные свидетельствуют о прогрессировании заболевания, отказ от алкоголя на данной стадии возможен, но требует большого усилия воли и профессиональной помощи.

Второй этап характеризуется возникновением наряду с психической и физической зависимости, которая выражается резкой негативной реакцией на отсутствие алкоголя. Больной испытывает боль, бессонницу, тремор, настроение сильно подавлено. На этой стадии обнаруживаются нарушения работы сердца, одышка, астма, язвенная болезнь и риск цирроза печени, нередки случаи преждевременной смерти от вышеперечисленных расстройств. На фоне облегчения абстиненции при приеме алкоголя влечение становится очень сильным, практически непреодолимым, разрушение личности идет быстрыми темпами, подтверждается это превращением поиска алкоголя в основной смысл жизни.

На третьей заключительной стадии отсутствует всякий контроль к выпивке, хотя из-за сильных расстройств здоровья алкоголь очень плохо переносится организмом, прием его становится более частым малыми порциями. Наблюдается резкое снижение интеллектуальных процессов, памяти, больные склонны исключительно к темам, касающимся алкоголя, могут возникать приступы «белой горячки» и других расстройств психики.

Далее из учебника Зейгарник:

Одной из адекватных моделей для анализа оказались нарушения личности, выступающие при хроническом алкоголизме.

В качестве методического приема в этой работе был применен предложенный нами в 1965 г. метод психологического анализа историй болезни в их сопоставлении с данными экспериментально- психологических исследований. При таком подходе имеют место две группы фактов: одна из них касается нарушения иерархии мотивов, другая — способа формирования новой потребности (патологической).Б. С. Братусь указывает, что это снижение идет в первую очередь по линии изменений в сфере потребностей и мотивов, разрушения преморбидных установок, сужения круга интересов. Экспериментально-психологическое исследование не обнаруживает грубых изменений познавательных процессов: больной справляется с заданиями, требующими обобщения, опосредования (классификации объектов, метод исключений, пиктограмма). Однако вместе с тем при выполнении экспериментальных заданий, требующих длительной концентрации внимания, умственных усилий, быстрой ориентации в новом материале, отмечается недостаточная целенаправленность сужений больного, некритичность: больной не всегда замечает допущенные им ошибки, а главное, не реагирует на исправления и замечания экспериментатора, легковесно их отмечает и не руководствуется ими в дальнейшей работе. В опыте на выявление "уровня притязаний" обнаруживается завышенная самооценка; вместе с тем кривая выбора заданий по сложности носит лабильный характер: переживание успеха и неуспеха у больного не выступает.

Из общей психологии мы знаем, что опосредованность потребностей, мотивов связана с их иерархическим построением. Чем больше опосредован характер мотивов и потребностей, тем выраженное их иерархическая связь. На эту закономерность указал в свое время и К. Левин, когда писал, что замещающее действие может проявиться, если мотивы иерархически построены (в терминологии К. Левина речь шла о "коммуникации квазипотребностей"). В этих случаях не происходит жесткой фиксации на средстве удовлетворения потребности.

Мы видим из историй болезни, как под влиянием алкоголизма у больных разрушается прежняя иерархия мотивов. Иногда у больных проявляется желание работать, стремление к общению с прежними друзьями, больной совершает какие-то действия, руководствуясь прежней иерархией мотивов, но все эти побуждения не носят стойкого характера. Главенствующим мотивом, направляющим деятельность больного, становится удовлетворение потребности в алкоголе. Перестройка иерархии мотивов больных особенно ярко проявляется в способе удовлетворения потребности в алкоголе и способе нахождения средств для ее удовлетворения.

Начинает выделяться ряд вспомогательных действий. На выполнение этих действий уходит со временем вся сознательная активность больного. В них отражается новое отношение к окружающему миру; это ведет к новым оценкам ситуаций, людей. С полным правом Б. С. Братусь подчеркивает, что со временем все проблемы начинают разрешаться через алкоголь, с его помощью, и алкоголь становится смыслообразующим мотивом поведения.

По мере того как в ходе болезни алкоголь становится смыслом жизни, прежние установки, интересы отходят на задний план. Работа перестает интересовать больных — она нужна только как источник денег. Семья из объекта забот становится тормозом на пути удовлетворения пагубной страсти. Здесь мы имеем дело с центральным пунктом личностной деградации, а именно с постепенным нарушением прежней, до болезни сложившейся иерархии потребностей мотивов и ценностей и формированием взамен ее новой иерархии. Оттесняются и разрушаются высшие потребности и установки личности. Как отражение этого процесса сужается круг интересов. Больные становятся инактивными, теряют свои прежние социальные связи с миром, ибо измененная алкоголем личность становится неадекватной этим связям. Поэтому и профессиональная линия больных снижается, и это изменение обусловлено в первую очередь не интеллектуальной деградацией, а изменением мотивов личности.

Изменение иерархии и опосредованности мотивов означает утерю сложной организации деятельности человека. Деятельность теряет специфически человеческую характеристику: из опосредованной она становится импульсивной. Исчезают дальние мотивы, потребность в алкоголизме переходит во влечение, которое становится доминирующим в жизни больного.

Изменения мотивационной сферы больных были обнаружены и в экспериментально-психологическом исследовании. Совместно с Б. С. Братусем мы провели сравнительное экспериментально-психологическое исследование больных с алкогольной энцефалопатией (II-III стадии алкоголизма, по А. А. Портнову) и больных с травматической энцефалопатией (больные, перенесшие тяжелую черепно- мозговую травму с массивными субарахноидальными кровоизлияниями, внутричерепными гематомами, очагами ушибов различной, преимущественно конвекситальной локализации). Характер нарушений познавательной деятельности обеих групп был схож. В ряде методик — счет по Крепелину, отыскивании чисел, корректурной пробе — можно было проследить общую для обеих групп больных динамику колебаний внимания, истощаемости психических процессов. В классификации предметов, исключении предметов, простых аналогиях и других методиках обнаруживалась недостаточность понимания абстрактных связей и отношений между предметами.

Однако при сходстве изменений познавательной деятельности уже в самом процессе экспериментального исследования выступили различия в поведении обеих групп больных. Больные с травматической энцефалопатией, как правило, интересовались оценкой своей работы, реагировали на замечания экспериментатора. Хотя больные стали после травмы более раздражительными, нередко вспыльчивыми, грубых нарушений структуры личности выявить не удалось. У них обнаружилась адекватная самооценка; под влиянием успешного или неуспешного решения задач у больных вырабатывался уровень притязаний,

Больные хроническим алкоголизмом, наоборот, в большинстве случаев были равнодушны к исследованию, не стремились исправить своих ошибок. Порой ошибочные решения проистекали не из-за собственно интеллектуального снижения, а из-за отсутствия отношения к исследованию. Нередко поведение больных хроническим алкоголизмом напоминало поведение больных с поражениями лобных долей мозга, как оно описано в работах Б. В. Зейгарник, А. Р. Лурии, С. Я. Рубинштейн. Однако некритичность больных хроническим алкоголизмом имеет иную структуру, чем при лобных синдромах. Она более избирательна, сочетается с агрессией по отношению к тому, что мешает удовлетворению их патологической ведущей потребности. Некритичность "лобных" больных сочетается с беззаботностью, аспонтанностью. Глубокие изменения личности больных хроническим алкоголизмом проявились и в специальных исследованиях. Они обнаруживали повышенную самооценку, некритично переоценивали свои возможности, оспаривали оценку экспериментатора.

Таким образом, проведенный анализ изменений опосредованности и иерархии мотивов показывает, что они не выводятся непосредственно из нарушений мозга, а проходят длинный и сложный путь формирования, при котором действуют механизмы, во многом общие с механизмами нормального развития мотивов.

35. Какие методы изучения мотивационно-волевой и личностной сфер применяются в патопсихологии:

36. В чем заключается специфика познавательной деятельности и общения при шизофрении:

см. конспекты 1,2,5,8

В речи больных отмечается склонность к бесплодному рассуждательству, мудрствованию (резонерство). В тяжелых случаях наблюдается разорванность речи (иногда достигающая степени словесной окрошки), при которой речь, сохраняя грамматическую правильность, теряет смысл, нельзя уловить основную мысль, говорящий сам не знает, что он хочет сказать. Часто больные отмечают, что они слышат слова, но смысл их не понимают и не хотят в этот смысл вдумываться, в связи с чем утрачиваются коммуникативные функции речи.

В голосе больного исчезают характерные модуляции: одним и тем же тоном больной говорит как о важнейших событиях своей жизни, так и о делах, мало занимающих его.

Большинство больных шизофренией плохо справляются с тестами, оценивающими интеллект. Исследования показали, что среднее снижение интеллекта по сравнению с его преморбидным уровнем составило 16 пунктов по IQ, и происходит оно в первые 2 года болезни, оставаясь относительно стабильным в дальнейшем при хроническом течении шизофрении. В более серьезных случаях нарушения интеллекта приводят к социальной дезадаптации.

Ведущее нарушение при шизофрении - это расстройство мышления, проявления которого крайне разнообразны. Отмечается утрата целенаправленности, последовательности, логичности мышления, его разорванность, нередки наплывы мыслей, содержание которых больной затрудняется воспроизвести, ощущение пустоты в голове. Процесс мышления утрачивает автоматический характер и становится объектом внимания больных, исчезает образность мышления, преобладает склонность к абстракции и символике.

37. Нарушения опосредованности и иерархии мотивов на примере нервной анорексии, алкоголизма и эпилепсии.

Алкоголизм = см. вопрос 34

Изменение мотивов часто сопровождает различные психические заболевания. Основные характеристики мотивов – опосредованность сознательной целью и иерархичность их построения (подчиненность одних мотивов другим). Иерархия мотивов является относительно устойчивой, что обеспечивает устойчивость всей личности. Один из мотивов является ведущим, именно он придает человеческому поведению определенный смысл. Без ведущего мотива содержание человеческой деятельности лишается личностного смысла. Патология приводит к изменению мотивационной сферы человека, вызывая смену позиций, интересов, ценностей личности. Патологические изменения опосредованности и иерархии мотивов не выводятся непосредственно из нарушений мозга, а проходят длительный путь формирования, при котором действуют механизмы, во многом общие с механизмами нормального развития мотивов.

Аналогичные изменения потребностей и мотивов обнаруживаются и при других заболеваниях. Так, в исследовании больных-невротиков с синдромом нервной анорексии, проведенном М. А. Каревой, были выявлены сходные механизмы формирования квазипотребности и изменения структуры мотивов. У девушек, больных нервной анорексией (угнетение пищевого инстинкта), возникают аффективные переживания вследствие несоответствия «идеала красоты» с собственной внешностью. Переживания приводят к применению изнурительной диеты. Мотив к похуданию первоначально не носит патологического характера. Голодание является лишь действием для осуществления некой духовной ценностной ориентации — «быть красивой», «обладать красивой фигурой». Однако в дальнейшем эти действия по похуданию вступают в противоречие с органической природной потребностью в пище. При этом антивитальные действия не только не прекращаются, но сами преобразовываются в мотив (таким образом, происходит сдвиг мотива на цель). Этот мотив становится доминирующим и смыслообразующим в иерархии мотивов. Учеба, которой девушка отдавала много сил, отходит на задний план, уступая место деятельности по похуданию. В процессе развития заболевания происходит превращение социальной потребности в патологическое влечение. Речь идет о девушках, которые произвольной длительно голодают с целью исправления своей внешности. У большинства больных заболевание началось в подростковом возрасте. Все девочки отличались некоторой полнотой (но не ожирением). В школе сверстники шутили над ними, дразнили.  Кроме того, эти девочки находились в окружении взрослых, которые всячески подчеркивали, "как важно для женщины обладать красивой фигурой".Следует при этом отметить одно обстоятельство: стремление к коррекции началось у этих больных в подростковом возрасте. Как известно, исследования Д. Б. Эльконина (1991 показали, что именно в подростковом возрасте развивается особая деятельность, заключающаяся в установлении личностных отношений между подростками, формируется особая деятельность общения, в которой подросток сравнивает свое поведение и свои возможности с возможностями сверстников, появляется мотив самоутверждения, стремление овладеть формами "взрослого поведения". Именно в процессе этого общения и происходит главным образом формирование самосознания, самооценки. Многими авторами, например Л. И. Божович, указано, что невозможность соответствовать выработанным требованиям окружающих или выработанному собственному "идеалу" приводит к аффективным переживаниям.

Рассмотрим пример на модели анорексии. Мотив к похуданию не носил первоначально патологического характера. Голодание было вначале лишь действием для осуществления некоей духовной ценностной ориентации "быть красивой", "обладать красивой фигурой". Однако в дальнейшем эти действия по похуданию вступают в противоречие с органической природной потребностью в пище. При этом антивитальные действия не только не прекращаются, но сами преобразуются в мотив (сдвиг мотива на цель действия). Более того, этот мотив становится доминирующим, смыслообразующим в иерархии мотивов. Учеба, которой девочка отдавала вначале много сил, отходит на задний план, уступая свое место деятельности по похуданию.

Про эпилепсию не нашла. Только вот это:

Личностные характеристики у больных эпилепсией.

Эпилепсия – это обычно хронически протекающее заболевание, характеризующееся наличием эпизодически возникающих расстройств в сознании, настроении. Заболевание в большинстве случаев приводит к постепенному изменению личности и своеобразному снижению интеллекта. На отдаленных этапах болезни могут возникать острые и затяжные психозы.

Характерный признак эпилепсии – внезапный судорожный припадок. Замечено, что иногда за пару дней до припадка появляются предвестники в виде плохого самочувствия, раздражительности, головной боли и т.д. Во время припадка эпилептик теряет сознание, падает, у него начинаются судороги, зрачки глаз не реагируют на свет. Длительность припадка – 3-4 минуты. Частота припадков может быть разная: от ежедневных до одного-двух раз в год. Бывают и припадки, не сопровождающиеся судорогами, но кратковременной потерей сознания или его сумеречным состоянием.

С точки зрения патопсихологии, отмечаемые изменения личности по эпилептическому типу – это тугоподвижность, замедленность всех психических процессов, склонность к застреванию на деталях, обстоятельность мышления, невозможность отличить главное от второстепенного, дисфории (то есть приступы расстройств настроения, обычно это сочетание злобности и тоскливости).

Результатами болезни являются трудности с использованием нового опыта, слабость комбинаторных способностей, ухудшение воспроизведения прошлого опыта. Больные долго помнят обиду, мстят за нее. Отмечается карикатурный педантизм в быту. Существенной чертой эпилептиков является инфантилизм, выражающийся в незрелости суждений и др. Лицо этих больных малоподвижно, маловыразительно, мимические реакции бедны, у них наблюдается скупая сдержанность в жестикуляции. Нарушения поведения при эпилепсии.

Изменение особенностей характера. Уселение влечений, напряженный аффект, эксплозивность. Инфантильность. Возможны депрессии с подозрительностью, недовольством, злобностью.

Таким образом, анализ изменений опосредованности и иерархии мотивов, формирования новых (патологических) потребностей показывает, что они не являются непосредственными проявлениями нарушения мозга, а формируются согласно механизмам, во многом общим с механизмами нормального развития мотивационной сферы личности.

38. Изменения самооценки и уровня притязаний при различных формах психической патологии.

39. Нарушения критичности при психических заболеваниях. Исследования и.Н. Кожуховской.

Нарушение опосредованности тесно связано с нарушением критичности, подконтрольности поведения. Оно может выступать в виде нецеленаправленных действий, расторможенности поведения, нецеленаправленности суждений, некритичности (больной не замечает своих ошибок и не стремится их исправить). Часто некритичность проявляется в виде нарушений спонтанности поведения, инактивности.

Поражение лобных долей мозга. Синдром аспонтанности. Поведение продиктовано не внутренними потребностями, а чисто ситуационными моментами («полевое поведение»). Больные не отдают себе отчета ни в своих переживаниях, ни в своем соматическом состоянии. Отсутствие планов на будущее. Сниженный эмоциональный фон, особенно в части негативных переживаний. Инертность, нецеленаправленность в деятельности, работа в максимально доступном темпе, вопреки целесообразности. При выполнении задания множество излишних суетливых движений. Выполнение задания методом проб и ошибок. Больные не используют мышление как орудие предвидения, не планируют своей деятельности, им безразличен конечный результат. Применяя старые навыки, не могут освоить новых.

Мыслительная деятельность требует, помимо ориентировки в условиях задачи, выполнения логических операций, еще и сличения полученных конечного и промежуточных результатов с прогнозируемой целью. Другими словами, в структуру мышления входят действия контроля. Поэтому нарушения мышления могут возникнуть из-за того, что выпадает контроль за мыслительными действиями и коррекция допущенных ошибок. Такой вид нарушения мышления характеризуется как нарушение критичности мышления.

Критичность мышления рассматривалась в психологии только в общем плане. С. Л. Рубинштейн считала, что возможность осознать свою ошибку является привилегией мысли, так как только в мышлении субъект сознательно соотносит результаты мыслительного процесса с объективными данными, и следовательно, в случае их несоответствия может выявить ошибку. Б. М. Теплов рассматривал критичность мышления как одно из качеств ума. Он определял критичность как умение строго оценивать работу мысли, тщательно взвешивать все доводы за и против намечающихся гипотез и подвергать эти гипотезы всесторонней проверке.

В психопатологии о критичности и ее нарушениях говорят в плане отношения больного к своей психопатологической симптоматике (бреду, галлюцинациям, других болезненным проявлениям).

Патопсихологическому экспериментальному анализу был подвергнут тот тип критичности, который состоит в умении обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия в соответствии с объективными условиями.

При выполнении различных экспериментальных заданий у некоторых больных обнаруживается особая группа ошибок, которую можно охарактеризовать как бездумную манипуляцию предметами. Например, при выполнении классификации предметов больные могут, не вслушавшись в инструкцию, начать раскладку карточек, совершенно не проверяя себя. Они могут создавать совершенно разнородные, неадекватные по содержанию группы только на основании того, что одни карточки лежат с краю, а другие — посередине стола. При этом вмешательство экспериментатора и указание на необходимость собирать карточки, чтобы они подходили друг другу по смыслу, приводит к тому, что больные справляются с заданием правильно.

Такое безразличное отношение к своим ошибкам при потенциальной возможности их коррекции выявляется при выполнении практически всех экспериментальных заданий (составлении рассказа по сериям сюжетных картинок, толковании смысла пословиц и поговорок и др.). Несмотря на то, что больные могут осмыслить содержание басни, условный смысл инструкции, переносный смысл пословицы, вычленить обобщенный признак, они могут допустить грубейшие ошибки и действовать не в соответствии с инструкцией, не придавая этому значения.

Нарушения критичности у психически больных были исследованы И. И. Кожуховской, в том числе анализу подверглось и нарушение критичности мышления. В качестве показателя критичности мыслительной деятельности больных И. И. Кожуховская рассматривала градацию отношения больного к допускаемым ошибкам. Оказалось, что критичность больных проявлялась по-разному: одни больные сами исправляли свои ошибки, другие делали это только под «нажимом» экспериментатора, третьи упорно отстаивали свои решения. Причем коррекции в основном не поддавались ошибки, связанные с разноплановостью суждений, т. е. с нарушением мотивационного компонента мышления.

В исследовании И. И. Кожуховской был также проанализирован вопрос о влиянии оценки экспериментатора на критическое отношение больных к продукту своей деятельности. Замечания экспериментатора по-разному отражались на отношении испытуемых к работе. Например, больные эпилепсией чрезвычайно остро переживали свои неправильные ответы и ошибки, однако оценить качество своего решения они были не в состоянии. Болезненная реакция, скорее, была связана с самим фактом негативной оценки их деятельности экспериментатором, чем с содержанием ответа. У больных шизофренией, в клинической картине которых преобладали симптомы вялости, безучастия, отмечалось безразличное отношение к проверке и оценке их деятельности экспериментатором, у них не возникала установка на исправление ошибок. Это объясняется нарушением мотивации мышления данной категории больных.

Таким образом, можно прийти к выводу, что нарушение мышления по существу выходит за пределы нарушений познавательных процессов и должно рассматриваться как невозможность осознать и оценить свое поведение в целом, т. е. как некритичность к своей личности, как следствие нарушения подконтрольности поведения в широком смысле слова.

Собственно, исследование Кожуховской:

НАРУШЕНИЯ КРИТИЧНОСТИ У ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Вопрос о нарушении критичности является одним из наиболее актуальных для теории и практики патопсихологии и психиатрии. Наличие или отсутствие критичности служит одним из важнейших критериев оценки психического состояния больных и прогноза заболевания в целом. Не случайно многие, психиатры уделяли особое внимание этой проблеме /С.С. Корсаков, А.Б. Гиляровский, М.О. Гуревич, М.Я. Серейский, Г.Е. Сухарева и мн. др./.

Проблема критичности имеет также большое теоретическое значение для решения вопросов общей психологии. Осознанное и опосре­дованное поведение невозможно без регуляции, без критического отношения к действительности, к собственным действиям. Именно поэтому Л.С. Выготский писал, что «...осознание и овладение идут рука об руку".

Чрезвычайно важные суждения о критичности содержатся в трудах К. Маркса, Ф. Энгельса. Очень содержательным, раскрывающим сущность самого понятия "критичность", является высказывание В.И. Ленина в одной из его работ: «...Умен не тот, кто не делает ошибок. Таких людей нет и быть не может. Умен тот, кто делает ошибки не очень существенные и кто умеет легко и быстро исправлять их». /Полн. собр. соч., изд.5, т.41, стр.18/

Проблема критичности в связи с формированием сознания и самосознания рассматривается в работах С.Л. Рубинштейна, Б.М. Теплова, А.Г. Спиркина, Е.В. Шороховой. Частично освещена критичность в работах Л.И. Божович, Б.И. Пинского, М.С. Неймарк, Е.А. Серебряковой, Е.И. Савонько, В.М. Синельникова и др. в связи с исследованием формирования самооценки.

В патопсихологии вопросам критичности больных посвящены работы А.Р. Лурия, Б.В. Зейгарник, Л.С. Цветковой, С.Я. Рубинштейн, В.В. Лебединского, в которых анализ нарушения критичности проведен в основном у больных с поражением лобных долей головного мозга. Особому исследованию механизма критичности посвящена глава монографии Б.В. Зейгарник «Патология мышления». Б.В. Зейгарник определяет критичность как «умение обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия в соответствии с объективными условиями». Из этого определения уже следует, что понятие «критичность» выходит за рамки мыслительных процессов. Оно значительно шире. Критичность является определённым механизмов регуляции, который осуществляется на уровне деятельности в целом. В узком смысле критичность рассмат­ривается как контроль на уровне действий и операций. Критичность образует в известном смысле вершину личностных качеств человека, поэтому правомерно предположить, что изучение критичности является наиболее адекватным путём анализа основных свойств личности. Нару­шение критичности мышления не является изолированным симптомом на­рушения познавательных процессов - оно непосредственно связано с изменением мотивационной сферы.

Понятие "критичность" не подвергалось систематизации ни в психологических, ни в психиатрических работах. Целью данного исследо­вания является раскрытие понятия нарушения критичности, описание и экспериментальный анализ различных видов её нарушений. В этой связи была выдвинута гипотеза о возможности дифференцировать само понятие "критичность" в нескольких аспектах. В соответствии с предложенной классификацией по каждому из видов некритичности был сделан ряд предположений об их характерных особенностях, правильность которых проявлялась экспериментальным путём.

Характеристика испытуемых и методика исследования.

Для решения поставленной задачи нами было исследовано 145 человек, находившихся на стационарном лечении в психиатрической больнице MCO-2I Московской области. Из них 15 больных шизофренией /в основном простой формы/, 40 больных хроническим алкоголизмом, 40 больных органическими поражениями головного мозга / травмы, сосудистые заболевания/, 10 больных маниакально-депрессивным психозом, 10 больных психопатией /различного круга/. Возраст боль­шинства больных был от 18 до 35 лет. В большинстве случаев обра­зование больных было высшим, незаконченным высшим или средним. Почти все больные были консультированы доктором мед. наук З.М. Шаманиной. "Контрольную" группу испытуемых составляли студенты II курса медицинского училища в количестве 55 человек.

При отборе методик для нашей работы мы руководствовались указанием Б.В. Зейгарник о возможных направлениях построения ис­следования: I/ были использованы экспериментальные методики, направленные на выявление познавательных процессов, несколько они не существуют изолировано от установок и потребностей личности /"Классификация предметов", "Простые" и "Сложные аналогии", "Исключение предметов", "Сравнение понятий" и др. Использовалась также методика формирования понятий Р.Г.Натадзе⁺/; 2/ использова­лись экспериментальные приёмы, направленные на выявление, отноше­ния к ситуации эксперимента /методика Эббингауза/ с таким видоизменением, которое позволяло изучать отношение больных к своим ошибкам/, "Исследование уровня притязаний", методика Т.Дербо, в варианте С.Я.Рубинштейн, "куб Линка"/. Кроме приведенных экспериментальных приёмов больным предлагалось описать свой характер и состояние здоровья. В конце исследования с больными проводилась беседа, направленная на выявление их самооценки по поводу выпол­ненной ими экспериментальной работы; 3/ проводилось также изучение данных историй болезни /анамнезы, дневники, катамнестические све­дения/, переписка с самими больными, их родственниками и местны­ми лечащими врачами.

В результате оказалось возможным провести анализ эксперимен­тальных данных на фоне полных сведений о жизненном пути больного. Всего было проведено 1540 экспериментов.

Результаты исследования.

Анализ полученных экспериментальных к клинических данных привёл к необходимости дифференцироватъ их в различных аспектах. Проявления некритичности больных были чрезвычайно разнообразными. Наблюдалась описанная Б.В. Зейгарник некритичность к своим сужде­ниям; некритическое отношение могло быть связано с повышенной са­мооценкой больных, иногда её корни были иные. Механизм пониженной самооценки больных также был неоднородный; в некоторых случаях повышенная самооценка носила компенсаторный характер, в других случаях она действительно являлась некритичной переоценкой своих возможностей. Больные, обнаруживавшие ошибочные суждения, могли в то же время проявлять некритичность к своим нелепым бредовым построениям или к поведению. Появление критического отношения к психопатологическим переживаниям могло сочетаться с некритическим отношением к правильности своих суждений на аффективно нейт­ральном материале.

Обнаруженное многообразие проявлений некритичности психичес­ки больных дало основание для некоторой предварительной их систе­матизации, которую мы рассматриваем лишь как некую общую схему.

Было выделено три формы нарушения критичности.

I. Некритичность к своим суждениям, действиям и высказываниям.

Для изучения данного вида некритичности мы использовали, пак указано выше, обычный набор методик, применяемый в патопсихологических лабораториях, с таким их видоизменением, которое позволя­ло выявлять не только наличие или даже качество ошибок, но, в первую очередь, отношение больных к ним. В обычном эксперименте отношение больного к своей работе мотивировано пониманием смысла исследования. Последнее для больного в одних случаях может высту­пить как способ доказательства своего психического здоровья, в других случаях - как стремление помочь исследующему его психологу обнаружить имеющиеся у него дефекты психической деятельности. Возможны и другие трактовки больными смысла экспериментального исследования. Но больной всегда выполняет экспериментальные зада­ния, руководствуясь какими-то более или менее значимыми мотивами, обусловленными позицией больного в лечебном учреждении.

Именно этот выступающий для больного смысл исследования и обуславливает отношение его к своим ошибкам и к замечаниям экспериментатора. При этом следует, конечно, учесть отношение к экспериментатору.

Выступившая при исследовании градация отношений вольных к допущенным ошибкам могла расцениваться как индикатор сохранности критичности, и проявлялась по-разному: некоторые больные сами исправляли свои ошибки, другие - только после наводящих вопросов экспериментатора, третьи - отстаивали свою правоту, но после бе­седы с экспериментатором всё же исправляли допущенные ошибки, часть же больных спорила, не соглашалась с предложениями экспери­ментатора.

Наши данные подтвердили результаты многих авторов /Б.В. Зейгарник, А.Р. Лурия, Л.С. Цветковой, С.Я. Рубинштейн и др./, выдвигаемых положение о том, что нарушение критичности встречается в виде утери возможности контролировать свои действия, в виде нарушения програм­мирования и контроля интеллектуальных процессов.

II. Некритичность к себе, к оценке своей личности.

Второй вид нарушений критичности выступает как нарушение понима­ния больным своего места и своей роли в жизни, в ситуации, нарушение понимания своих достоинств и недостатков. Оба вида некритичности /некритичность к своим суждениям и некритичность к оценке своей личности/ неразрывно связаны, неотделимы друг от друга.

Об отношении больных к себе свидетельствует не только уро­вень притязаний, но также и описание больными своего характера /в письменном виде/. Однако, если здоровые испытуемые характери­зовали себя сдержанно, то больные писали много, не ограничивали себя временем, отмечали в основном положительные черты своего характера. Как правило, здоровые испытуемые в своих описаниях об­ращались к мнению окружающих людей. Ни в одной группе больных это­го факта не наблюдалось.

III. Некритичность к своим психопатологическим переживаниям.

/бреду, галлюцинациям, иным психотическим состояниям/.

Описанные нами первые два вида некритичности /к суждениям и к оценке своей личности/ вытекают из изменения структуры деятель­ности. Однако, имеется ещё особый вид некритичности, который доста­точно рельефно выступает в клинике и носит характер моносимптома -- некритичность к своим психопатологическим проявлениям.

Данный вид некритичности рассматривается часто в психиатрии как критерий улучшения или ухудшения состояния больного.

Чрезвычайно интересным является в этой связи исследование по­степенного угасания критичности к возникающим бредовым идеям, ис­следование формирования критического отношения при резидуальном бреде до полного восстановления критичности. Как предмет исследо­вания не лишены интереса и сохранность критики, способность боль­ных понимать болезненность возникающих у них навязчивостей, фобий ритуалов, изменение критического отношения к возникающим видениям в период ясного сознания при делириях и т.п.

40. Нарушения смыслообразования на примере шизофрении:

Для исследования механизмов измененного смыслообразования больных шизофренией М. М. Коченовым [97] было проведено специальное экспериментально- психологическое исследование, которое заключалось в следующем: испытуемый должен выполнить по собственному выбору три задания из девяти предложенных экспериментатором, затратив на это не более 7 мин. Предлагалось нарисовать сто крестиков, выполнить двенадцать строчек корректурной пробы (по Бурдону), восемь строчек счета (по Крепелину), сложить один из орнаментов методики Кооса, построить "колодец" из спичек, сделать "цепочку" из канцелярских скрепок, решить три различные головоломки. Таким образом, испытуемый оказался перед необходимостью самостоятельно выбирать именно те действия, которые наиболее целесообразны для достижения основной цели.

Для этого в сознании испытуемого должна сложиться смысловая иерархия действий, способствующих достижению цели.

В результате апробации методики на здоровых испытуемых М. М. Коченов установил, что для достижения заданной цели необходима активная ориентировка в заданиях (иногда методом проб). Активность поисков наиболее целесообразных действий, наиболее "выигрышных" заданий отражает процесс переосмысления, происходящий в сознании испытуемого.

Этот ориентировочный этап был четко выражен у здоровых испытуемых. Помимо того что каждый испытуемый выбирал не менее трех заданий (когда он не укладывался в отведенное время, ему прибавляли еще несколько минут, давая возможность сделать третью пробу), он выполнял еще несколько ориентировочных проб.

Все испытуемые заявили, что при выборе заданий они руководствовались оценкой степени их сложности, стараясь выбирать те, выполнение которых займет меньше времени. Все испытуемые отмечали, что стремились уложиться в отведенные 7 мин.

Таким образом, в результате апробации было установлено, что у здоровых испытуемых в ситуации эксперимента происходит структурирование отдельных действий в целенаправленное поведение.

Иным было поведение больных шизофренией (вялотекущая, прогредиентная форма). Ориентировочный этап у них отсутствовал. Они не выбирали "выигрышных" заданий, часто брались за явно невыполнимые в 7 мин. Иногда больные проявляли интерес не к исследованию в целом, а к отдельным заданиям, которые они выполняли очень тщательно, не считаясь, что время истекло. Количество дополнительных проб у больных было сведено до минимума. Распределение частоты выбора отдельных заданий показывает, что отношение к ним менее дифференцировано, чем у здоровых испытуемых.

Следует отметить, что все больные знали, что им надо уложиться в 7 мин, но это знание не служило регулятором их поведения. Они часто даже спонтанно высказывались: "Я должен в 7 мин уложиться", но не меняли способов своей работы. Таким образом, исследования М. М, Коченова показали, что нарушение деятельности данной группы больных определялось изменением мотивационной сферы. Самое главное в структуре изменения мотивационной сферы было то, что больные знали, что им надо делать, они могли привести доказательства, как надо поступать в том или ином случае, но, становясь просто "знаемым", мотив потерял как свою смыслообразующую, так и побудительную функцию. Это и служит причиной многих странных, неадекватных поступков, суждений, дающих возможность говорить о парадоксальности шизофренической психики, о нарушении селективности деятельности больных.

Таким образом, смещение смыслообразующей функции мотивов. отщепление действенной функции от "знаемой" нарушало деятельность больных и было причиной деградации их поведения личности.

С полным правом автор отмечает, что редукция мотивов приводит к оскудению деятельности больных. Оскудение деятельности оказывает и "обратное" влияние: не формируются новые мотивы.

Анализ данных историй болезни также выявил ослабление побудительной функции мотивов и превращение их в знаемые. Эти изменения не носят однослойного характера. М М Коченову удалось выявить несколько видов подобных смысловых нарушений.

1. Парадоксальная стабилизация какого-нибудь круга смысловых образований. Например, больной Н. отказался получить зарплату, так как "пренебрегал земными благами", больной М. годами не работал и жил на иждивении старой матери, к которой при этом "хорошо относился". Этот механизм наглядно обнаружился при общем и контрольном экспериментально-психологическом исследовании больных, когда больной оставался "нейтральным" по отношению к исследованию.

2. Сужение круга смысловых образований. Выражается в том, что мотив, сохраняя до известной степени побудительную силу, придает смысл относительно меньшему кругу явлений, чем до заболевания. В результате многое из того, что ранее имело для больного личностный смысл (например, учеба, работа, дружба, отношение к родителям и т.п.), постепенно теряет его.

Подобные больные не оказываются включенными в общую систему взаимосвязей людей. Поэтому одной из важнейших мер психокоррекции является включение больных в трудовую деятельность.

+ см. конспект 7