Концепция Б.С. Братуся. Уровневый подход к психическому здоровью. Уровни:

1. Индивидуально-исполнительский: уровень реализации деятельности.

2. Личностно-смысловой. А.Н. Леонтьев: богатство личности (нормальность личности) определяется:

   • Богатством операций

   • Богатством смыслового поля

3. Психофизиологический уровень: особенности нервных механизмов.

Другой блок теоретических проблем патопсихологии связан с её методологией. Проблемы:

1. Изучение условий и психологических механизмов возникновения сложных патологических явлений. Требования к методу: он должен создавать условия, провоцирующие возникновение тех или иных патологических феноменов + варьирование условий и контроль за ними. Провоцируя патологические феномены, надо соблюдать основное деонтологическое правило – «не навреди!». Методологическая основа проблемы: Положение о социо-культурной детерминации и прижизненном формировании ВПФ.

2. Изучение той новой структуры психической деятельности, которая возникает у больных с различными формами патологии. Требования к методу: не только создавать условия, провоцирующие нарушения, которые далее оцениваются количественно, но и проводит качественный анализ. Методологическая основа проблемы: Распад психики не есть негатив её развития, но всегда некое новое качество её развития (Выготский).

3. Изучение соотношений этих двух линий в структуре дефекта; изучение компенсаторного потенциала, который сохранен и содержится в психике больного. Требование к методу: он должен создавать условия для выявления как распада, так и развития. Изучение обучаемости больного – ЗБР. Методологическая основа проблемы: Психика человека имеет сложное системное строение.

4. Изучение механизмов формирования вторичного симптомокомплекса. Требования к методу: создание условий для дифференциации первичных и вторичных нарушений. Методологическая основа проблемы: В структуре дефекта могут быть выделены как первичные, так и вторичные нарушения; природа их различна

Распад психики не есть негатив её развития, но всегда некое новое качество её развития (Выготский). Этот тезис был высказан в дискуссии с Леви-Брюлем, который думал, что распад – это переход на более ранний онтогенетический период.

Экспертиза – вопрос: какому паспортному возрасту соответствует психика больного? Ответ: никакому, она иная!

Но соблазн сравнить психику психически больного и ребенка велик. Внешнее сходство есть: нецеленаправленность, неопосредованность поведения, отвлекаемость, схожие ошибки и т.д. Но более пристальный анализ, не внешнего, а внутреннего показывает существенные различия:

1. Генезис природы ошибок и т.п. Пр.: отвлекаемость. Ребенок отвлекается, но его деятельность можно организовать: например, если процесс решения какой-либо задачи будет включен в игровую деятельность, качество решения резко возрастет, по сравнению, с тем, если ребенок решает эту задачу сидя за столом. Отвлекаемость наблюдается так же при лобном синдроме, но компенсировать «лобное полевое поведение» вышеуказанным способом невозможно (только фармакотерапия).

2. Различна структура психической деятельности. У больных с психической патологией даже на фоне интеллектуального дефекта можно обнаружить сохранные звенья. У ребенка этого еще нет. Пр.: упроченные профессиональные навыки остаются полноценными при глубоком, грубом дефекте (бухгалтер способен считать; художник не может решить простую задачу, но набросать портрет психолога – пожалуйста!).

3. Где-то есть избыточность. Пр.: Опосредование (методика пиктограммы). Опосредованность становится избыточной в ситуации, которая важна для испытуемого – установка на достижение. Эпилептики (инертны и обстоятельны): рисунок на всю страницу, а запоминание слабое.

Н е надо забывать о том, что в случае психической патологии возникает движение 2-х процессов:

• П

  сосуществуют

  роцесс развития

• Процесс распада

Развитие продолжается, но в суженных болезнью рамках… Дефект никогда не существует сам по себе, изолировано, он отражает в глазах других людей «социальный вывих». Дефект может осознаваться, а может и нет. Такая новая социальная позиция может стимулировать процессы роста. Т.о., возможна помощь больному.

Проблемы патопсихологии: 1) изучение той новой структуры психической деятельности, которая возникает у больных с различными формами патологии; 2) изучение соотношений этих двух линий в структуре дефекта; изучение компенсаторного потенциала, который сохранен и содержится в психике больного. Требования к методу: 1) не только создавать условия, провоцирующие нарушения, которые далее оцениваются количественно, но и проводит качественный анализ; 2) метод должен создавать условия для выявления как распада, так и развития. Изучение обучаемости больного – ЗБР.

10. Теоретические проблемы патопсихологии. Понятие психической нормы, вклад изучения патологии в понимание нормальной психической деятельности человека:

См. вопросы 1 и 9

+

В настоящее время в психологии все ещё не существует единого представления о норме. Одним из ведущих источников заимствований в психологии является понятийный аппарат медицины, в частности, психиатрии. В психиатрии понятие «нормы» традиционно существует в виде дихотомии «норма - патология». Содержание понятий «норма» и «патология» зависит от культуры, в условиях которой живет человек.

В 1908 году вышла статья Ганнушкина «Постановка вопроса о границах душевного здоровья», в которой он указал, что установить пограничную линию между нормальными и патологическими явлениями практически невозможно, потому что между здоровьем и болезнью существует множественные многообразные ступени.

На сегодняшний день Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) предлагает следующее определение «нормы»: норма – этический стандарт, модель поведения, рассматриваемая как желательная, приемлемая и типичная для той или иной культуры.  В современной науке выделяют несколько подходов к пониманию «нормы».

Психическая норма = способность к адаптации, соответствование требованиям культуры, отсутствие патологии.

11. Психосоматические аспекты изучения психических заболеваний, понятие «вкб»:

Психосоматические расстройства рассматриваются в классификациях болезней под разделом соматоформные расстройства, которые характеризуются физическими патологическими симптомами напоминающие соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни. В классификации болезней(DSM-III-R) рассмотрены 6 типов соматоформных расстройств:

* Соматогенное расстройствоявляется хроническим синдромом, состоящим из множества соматических симптомов, которые нельзя объяснить с позиции медицины и которые связаны с тяжелыми переживаниями и желанием получить помощь от врача.

* Конверсионное расстройство (истерический синдром) проявляется изменением или утратой какой-либо функции тела в результате психологического конфликта или потребности и происходят непроизвольно.

* Соматоформное болевое расстройство (еще называется психогенное или идиопатическое болевое расстройство), основным патологическим проявлением является боль, тяжелая и длительная, которую нельзя объяснить никакими известными соматическими заболеваниями.

* Ипохондрии представляют собой чрезмерную озабоченность своим здоровьем и охваченность тревогой о собственном здоровье. Ипохондрия является нереалистической трактовкой соматических симптомов и ощущений, что приводит к охваченности страхом или убеждением в наличии серьезного заболевания, даже если нет никакой соматической болезни.

* Придисморфофобии тела больные считают, что у них нарушена форма каких-либо частей тела или они дефектны, хотя их внешность объективно не изменена.

* Соматоформные расстройства, нигде более не классифицируемые, являются резидуальной категорией и не предназначаются для ипохондрических симптомов, которые продолжаются более 6 месяцев или для заболевания с единственной жалобой (например, дискомфорт, ощущение дурного запаха, сюда относят и СПИДофобию).

Психосоматика (психосоматиЧеские заболевания) — направление в психиатрии, медицинской психологии и психотерапии, занимающееся изучением влияния психологических факторов на возникновение ряда соматических заболеваний (бронхиальной астмы, гипертонической болезни, язвенной болезни 12-перстной кишки, язвенного колита, нейродермита, неспецифического хронического полиартрита). Психологические факторы играют роль и при других заболеваниях: мигренях, эндокринных расстройствах, злокачественных новообразованиях. Однако следует различать истинные психосоматозы, возникновение которых определяется психическими факторами и лечение которых должно быть направлено прежде всего на их устранение и коррекцию (психотерапия и психофармакология), и остальные заболевания, включая инфекционные, на динамику которых психические и поведенческие факторы оказывают существенное воздействие, меняя неспецифическую резистентность организма, которые при этом не являются первопричиной их возникновения. Существует несколько теорий, объясняющих происхождение П. з. Согласно одной из них, П. з. являются следствием стресса, обусловленного длительно действующими и непреодолимыми психотравмами. Другая теория связывает возникновение П. з. с внутренним конфликтом между одинаковыми по интенсивности, но разнонаправленными мотивами индивида. Согласно третьей теории, неразрешимый конфликт мотивов (как и неустранимый стресс) порождает в конечном итоге реакцию капитуляции, отказ от поискового поведения, что создает наиболее общую предпосылку к развитию П. з. Это проявляется в виде явной или маскированной депрессии. Поражение же тех или иных органов и систем обусловлено генетическими факторами или особенностями онтогенетического развития, определяющими и недостаточность механизмов психологической защиты.

В психологии часто акцентируют внимание на 7 основных источниках эмоционально обусловленных или психосоматических заболеваниях.

1. Внутренний конфликт частей личности, сознательного и бессознательного.

2. Мотивация или условная выгода симптома.

3. Эффект внушения другим лицом.

4. Элементы органической речи. Например, «у меня за него сердце болит».

5. Идентификация, попытка быть похожим на кого-то, на идеал.

6. Самонаказание.

7. Болезненный, травматический опыт прошлого.

Еще одной базисной причиной может быть алекситимия – неспособность к эмоциональному резонансу и «оперативному мышлению».

Воздействие стресса

Стресс – это состояние психофизиологического напряжения, возникающее под влиянием любых сильных воздействий и сопровождающееся мобилизацией защитных систем организма и психики. Различается эустресс – нормальный стресс, служащий целям сохранения и поддержания жизни, и дистресс – патологический стресс, проявляющийся в болезненных симптомах.

Среди признаков стрессового напряжения выделяются: невозможность сосредоточиться; частые ошибки в работе; ухудшение памяти; частое возникновение чувства усталости; быстрая речь; мысли часто улетучиваются; довольно часто появляются боли (голова, спина, область желудка); повышенная возбудимость; работа не доставляет прежней радости; потеря чувства юмора; резкое возрастание количества выкуриваемых сигарет; пристрастие к алкогольным напиткам; постоянное ощущение недоедания или пропадание аппетита; невозможность вовремя закончить работу.

Возможные реакции организма на стресс:

Реакция стресса. Человек сознательно или подсознательно старается приспособиться к совершенно новой ситуации. Затем наступает выравнивание, или адаптация. Человек либо обретает равновесие в создавшейся ситуации и стресс не дает никаких последствий, либо не адаптируется к ней – это так называемая мал-адаптация (плохая адаптация). Как следствие этого могут возникнуть различные психические или физические отклонения.

Пассивность. Она проявляется у человека, адаптационный резерв которого недостаточен и организм не способен противостоять стрессу. Возникает состояние беспомощности, безнадежности, депрессии. Но такая стрессовая реакция может быть преходящей.

Две другие реакции активные и подчинены воле человека.

Активная защита от стресса. Человек меняет сферу деятельности и находит что-то более полезное и подходящее для достижения душевного равновесия, способствующее улучшению состояния здоровья.

Активная релаксация (расслабление), которая повышает природную адаптацию человеческого организма – как психическую, так и физическую. Эта реакция наиболее действенная.

Стили реагирования являются промежуточным звеном между случившимися стрессовыми событиями и их последствиями в виде, например, тревожности, психологического дис­комфорта, соматических расстройств, сопутствующих защит­ному поведению, или же характерных для совладающего стиля поведения душевного подъема и радости от успешного решении проблемы. Если стадия негативных пе­реживаний затягивается, особенно когда стрессовое событие получает субъективно высокую оценку, то неизбежен нервный срыв, провоцирующий неуправляемую и неадекватную реакцию. В этом случае стресс грозит перейти в дистресс.

Полное развитие чувства страха предотвращено защитными физиологическими механизмами, но обычно они лишь уменьшают, а не устраняют эти физиологические явления и их патогенное действие. Этот процесс можно рассматривать как торможение, то есть состояние, когда психомоторные и словесные выражения тревоги или враждебных чувств блокируются таким образом, что стимулы, поступающие из ЦНС, отводятся к соматическим структурам через вегетативную нервную систему.

Применительно к обсуждаемому предмету – психосоматике, избыточный стресс, являясь чрезмерным психологическим или физиологическим напряжением, вызывает психосоматические заболевания, а его психологические проявления включают раздражительность, потерю аппетита, депрессию и пониженный интерес к межличностным и сексуальным отношениям и др. Сейчас уже говорят об "эпидемии болезней стресса" – наиболее часты инсульт, инфаркт, язвенная болезнь. Стресс нередко становится причиной диабета, глаукомы, геморроя, пародонтоза. При стрессе легче возникает простуда, хуже заживают раны.

Патогенез психосоматических расстройств определяется:

1. неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами:

2. наследственным предрасположением к психосоматиче­ским расстройствам;

3. нейродинамическими сдвигами (нарушениями деятель­ности ЦНС):

4. личностными особенностями:

5. психическим и физическим состоянием во время дейст­вия психотравмирующих событий;

6. фоном неблагоприятных семейных и других социаль­ных факторов;

7. особенностями психотравмирующих событий.

Изменения личности обусловлены многими причинами.

Желательно учитывать:

биологические факторы (соматическая патология, про­мышленные интоксикации, инфекции, черепно-мозговые травмы);

социогенные (изменения роли больного в семье, рефе­рентной группе, изменение отношения окружающих к больному — игнорирование болезни или снижение тре­бовательности к больному);

аутопсихологические (снижение самооценки, потеря жизненной перспективы, чувство неполноценности, бес­покойство за свою судьбу и судьбу родных и близких).

Внутренняя картина болезни - это субъективное восприятие человеком своего заболевания.

1.Волевая или мотивационная - связана с необходимостью актуализации деятельности, возвращения и сохранения здоровья

1. Болевая или сенсорная составляющая. То, что человек чувствует. Неприятные ощущения, дискомфорт.

2. Эмоциональная - включает в себя то, какие эмоции человек испытывает в связи с заболеванием.

3. Интеллектуальная или когнитивная - то, то человек думает о своем заболевании, о причинах заболевания и последствиях.

Внутренняя картина болезни - понятие, введенное отечественным терапевтом Р.А. Лурия, характеризующее представления больного о своем заболевании. В ее структуре выделяются сензитивный компонент, включающий в себя комплекс болезненных ощущений и связанных с ними эмоциональных состояний, и интеллектуальный, представляющий собой рациональную оценку болезни. Для выявления индивидуальных особенностей внутренней картины болезни используют, как правило, клиническую беседу и специальные опросники.

12. Нарушение сознания. Психологическая характеристика отдельных видов нарушения сознания: оглушенного, онейроидного, делириозного, сумеречного, псевдодеменции:

Нарушения сознания — расстройства сознания, приводящие к нарушению адекватного отражения объективной реальности. Существуют различные патологически выраженные нарушения сознания. 

Психопатология изучает расстройства сознания, наступающие вследствие соматической, психической болезни или иных нарушений психической деятельности. Физиологической основой сознания, по И. П. Павлову, является деятельность определенного участка коры большого мозга (творческого отдела больших полушарий), обладающего в данный момент, при данных условиях оптимальной возбудимостью. В психопатологии основным признаком расстройства сознания считают дезориентировку различной степени.

Вслед за К. Ясперсом в качестве критериев помраченного сознания берутся:

1) дезориентировка во времени, месте, ситуации;

2) отсутствие отчетливого восприятия окружающего;

3) разные степени бессвязности мышления;

4) затруднение воспоминаний происходящих событий и субъективных болезненных явлений.

Оглушенность — характеризуется ограничением словесно - речевого контакта, повышением порога восприятия внешних раздражителей – звуковых, световых, болевых, снижением собственной двигательной активности. При глубокой оглушенности появляется сонливость, нарушение ориентации во времени и месте, возможно выполнение лишь простых инструкций. Возможно сочетание оглушенности с галлюцинациями, бредом, расширением зрачков, тахикардией, тремором, повышением артериального давления. Наиболее частой причиной такого делирия (психического расстройства, протекающего с нарушением сознания) бывает злоуотребление алкоголем, высокая температура тела, интоксикация некоторыми лекарственными препаратами (психостимуляторами, антидепрессантами, седативными), онкология, тяжелые нейроинфекции (менингит), черепно-мозговые травмы. 

Сопор — более тяжелое нарушение сознания, когда сохраняются только  защитные реакции, открывание глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители, эпизодический кратковременный минимальный словесный контакт — больной по просьбе врача открывает глаза, поднимает руку.

Кома – полное выключение сознания. По степени тяжести разделяется на три степени – умеренная, глубокая и запредельная. Кома может развиться при сахарном диабете, заболевании почек, сердца, мозговом инсульте, черепно-мозговой травме, отравлении. Диагностика причины развития ком и их лечение – работа профессионалов – реаниматологов. Оценивается глубина кома по специальной шкале ком – Глазго, в которой учитываются зрительные, речевые, двигательные реакции. Диапазон баллов: 15 – ясное сознание, 3 – 4 балла – кома № степени. Задача окружающих просто быстро вызвать скорую помощь и доставить больного с любым нарушением сознания в больницу.

Помрачения сознания – дезинтеграция, извращение психической деятельности, при котором отражение мира искажается. При онейроидном помрачении сознания больной отрешен от реальных событий, переживает фантастические угрожающие иллюзорные события. При делириозном помрачении присутствуют истинные зрительные галлюцинации при сохранении ориентации в самом себе. При

13. Нарушение самовосприятия. Феномен деперсонализации. Соотношение измененного самовосприятия и бреда:

Самовосприятие — процесс ориентировки человека в собственном внутреннем мире в результате самопознания и сравнения себя с другими людьми.

Редупликация самовосприятия (лат. reduplicatio – удвоение) – в психопатологии – удвоение психических актов, представляющих какое-то явление внешнего мира, тот или иной аспект собственного Я или то, что воспринимается как целостная личность, существующая, помимо реальной, в некоей мнимой ситуации. Впервые и с научной достоверностью данный психопатологический феномен описал Ф.М.Достоевский у страдавшего эпилепсией князя Мышкина в романе «Идиот» (1868). Аналогичное расстройство описывает В.Г.Распутин в рассказе «Что передать вороне», который, является, в сущности, представлением различных проявлений нарушения самовосприятия.

При аутопсихической редупликации самовосприятия переживается, по сообщениям пациентов, удвоение психических процессов, в которых представлены события внутренней жизни. Например, пациент утверждает, что одновременно он ощущает два совершенно независимых друг от друга потока мыслей, образов или чувств, в каждом из которых их субъектом он осознаёт себя же самого. У галлюцинирующих пациентов это расстройство проявляется тем, что они одновременно воспринимают и реальные объекты и мнимые объекты. При этом, по их словам, они чувствуют, что оба эти ряда образов воспринимаются одним и тем человеком, хотя на самом деле здесь имеется удвоение собственного Я.

При соматопсихической редупликации самовосприятия, по описаниям пациентов, возникает субъективное ощущение удвоения своего тела или какой-то его части («моё второе тело лежит рядом со мною», «у меня есть два сердца...две головы, одна снаружи, а другая, точно такая же, находится внутри первой..появилась третья рука…чувствую, что у меня появился третий глаз» и т.п.).

При аллопсихической редупликации самовосприятия появляется ощущение того, что некие, обычно эмоционально близкие индивиду объекты (кто-то из родственников, собственная квартира, памятная вещь, палата, в которой находится пациент или его лечащий врач представлены в удвоенном виде – см. парамнезия редуплицированная Пика). В случаях тотальной редупликации самовосприятия ощущение удвоения распространятся на разные аспекты Я, такие случаи сравнительно редки, если бывают вообще. До некоторой степени к ним приближаются состояния ониризма и начальных стадий развития онейроидного помрачения сознания, но чаще встречаются комбинации расстройства каких-то двух аспектов самовосприятия с разной степенью их выраженности. Настоящее расстройство в специальной литературе в качестве самостоятельного не выделяется, но оно часто упоминается в виде представлений отдельных, разрозненных его симптомов. Термин является протологизмом. Повидимому, редупликация самовосприятия указывает на существование у человека двух систем идентичности, которые в нормальном состоянии хотя и различаются, однако это не нарушает ощущения того, что всё в этом мире представлено в данный момент в единственном числе, включая и собственное «Я».

Термин «деперсонализация» ввели в обращение Л. Дюга и К. Мутье (1898, 1910). Само слово «деперсонализация» означает обезличивание, исчезновение «Я». Однако Л. Дюга понимал деперсонализацию как ощущение потери «Я», а не утрату «Я».

Деперсонализация в настоящее время определяется как психопатологический феномен расстройства самосознания с субъективным чувством отчуждения собственной личности, своего «Я», осознаваемое и болезненно переживаемое самим больным. Деперсонализация сопровождается обостренной рефлексией, самоанализом, особенно на ранних стадиях возникновения и развития. Больные с подобными расстройствами жалуются на трудность описания своего состояния. Деперсонализация часто сочетается с дереализацией.

То общее, что в целом характеризует деперсонализацию, позволяет отнести это расстройство к группе психического отчуждения в широком понимании этого явления, что можно расшифровать следующим образом. При некоторых заболеваниях психики различной этиологии (часто это эндогенный процесс) обнаруживается патологическая продукция психики больного, которая приобретает своеобразную автономность и выходит из-под контроля «Я», из-под контроля личности. Эта продукция проецируется во вне «Я» и во внешний мир. Она выражает противоположные тенденции и принимает чуждый характер. Обычно в повседневной жизни все то, что окружает нормального здорового человека, рассматривается им как понятное, знакомое, объяснимое. Окружающая среда является при этом естественным фактором, знакомым человеку, «своим», «доброжелательным», так как ее всегда можно использовать в своих целях, для удовлетворения биологических и духовных потребностей. При патологии возникает «отчуждение» окружающей среды и своей личности. Деперсонализация является ядром психического отчуждения.

Бред, совокупность идей и представлений, не соответствующих действительности, искажающих её и не поддающихся исправлению. Б. полностью овладевает сознанием и характеризуется нарушением логического мышления. Симптом многих психических заболеваний (шизофрения, алкоголизм и др.). 

Для выделения вариантов бредовой деперсонализации оказалось возможным использовать принципы, основанные на классической систематике деперсонализации по K.Haug, и разделить ее на ауто-, сомато- и аллопсихический варианты, каждый из которых проявлялся разными по содержанию бредовыми расстройствами (табл. 1).

Аутопсихическая бредовая деперсонализация выявлена у большинства больных с бредовой деперсонализацией. Она проявлялась бредом Котара, двойников, психического перевоплощения, одержимости. Больные были непоколебимо убеждены в исчезновении, гибели всего своего психического “Я” или части его (“у меня нет души, я продал душу дьяволу”, “меня всю выжгло солнцем, я внутри пустая, мой голос звучит сам по себе”, “душа раскололась, и зеркало поглотило часть ее”); в отсутствии границы между “Я” и окружающим миром (“моя душа растворяется, как кусок мыла, я уже не понимаю, где я, где моя мама”); в расщеплении “Я” (“я раздвоилась на мужскую и женскую сущности”); в превращении собственного “Я” в “Я” другого существа (“мое “Я” переродилось, я уже не Саша, а Ольга”, “я почувствовала, что моя душа как-то изменяется, расширяется, я превращаюсь в совершенно другое существо с огромными возможностями”); во вселении в свою душу иной, как правило отрицательной, сущности (“моя душа, как в коконе, окружена бесом, который постепенно размывает ее”, “инопланетяне прислали кого-то, и он занял часть моей души”); в отделении души от тела (“моя душа отделилась от тела, тело осталось здесь, а душа улетела”).

Соматопсихическая бредовая деперсонализация установлена у 35,7% больных с бредовой деперсонализацией. Она была представлена бредом физического перевоплощения и нигилистическим ипохондрическим бредом. При соматопсихической бредовой деперсонализации больные были непоколебимо уверены в перевоплощении своего тела в тело другого существа (“я превратилась в мужчину”, “у меня тело моей сестры”) или в какой-либо объект (“я стал памятником Ломоносову”), а также в исчезновении, гибели всего тела или его части (“моя голова исчезла, ее в самом деле нет”, “моего тела не существует, это только иллюзия, я себе создала такой образ”).

Аллопсихическая бредовая деперсонализация обнаружена у 16,7% больных с бредовой деперсонализацией. У больных имело место бредовое переживание измененности, нереальности или отсутствия окружающего мира. Они были убеждены, что вокруг них “разыгрывается театр” (бред инсценировки), они оказались в другом мире, существующем одновременно с нашим (“бред параллельных миров”), или окружающий мир вообще не существует (нигилистический мегаломанический бред, “бред гибели мира”). Больные считали, что все окружающее “подстроено”, “вокруг одни декорации”, они находятся “в какой-то нереальности”, “в параллельном мире преступников”, “попали в другой мир, населенный двойниками людей из нашего мира”, живут “одновременно в двух мирах”, все, что они видят вокруг, – “это воображение”, “этот мир – созданная мною иллюзия”.

У большинства больных различные варианты деперсонализации сочетались. В редких случаях (7,0%) возникала тотальная бредовая деперсонализация, проявлявшаяся бредом тотального перевоплощения и нигилистическим мегаломаническим бредом. Больные были убеждены в изменении, нереальности или отсутствии как собственных тела и души, так и окружающего мира (солипсический бред).

Три основных феномена бредовой деперсонализации: 1)расщепления, 2)перевоплощения, 3)исчезновения.

Динамика бредовой деперсонализации

Выделены три варианта динамики бредовой деперсонализации (см. рисунок): пароксизмальный (от нескольких часов до 1–3 дней), приступообразный (от нескольких дней до 6 мес) и затяжной (продолжительность деперсонализации свыше 6 мес, максимальная продолжительность деперсонализации в изученной группе больных 9 лет).

14. Клиническая и психологическая феноменология нарушений восприятия. Обманы чувств:

Патология чувственного познания ( классификация признанная у психиаторов)

1. Патология ощущений (увеличение, снижение порога чувствительности, сенестопатия)

2. Патология восприятий (психосенсорные расстройства, иллюзии)

3. Патология представлений (галлюцинации, псевдогаллюцинации)

При понижении порога чувствительности все раздражители воспринимаются более остро (свет, запах, вкус) начинают ощущаться очень сильно. Это вызывает сильный дискомфорт. Часто отмечаются раздражительность. Встречаются при нарушениях сознания, таких как: делирий, аменция, аноероид, также при острых психотических состояний, а также при многих невротических состояний и состоянии абстиненции после этапа злоупотребления психотическими препаратами.

Повышение порога чувствительности: психическая гипостезия, т.е. мир становится блеклым, теряет яркость, красочность, звуки доносятся глухо для человека. Вкус у пищи, запах, все снижается. Встречается тоже при оглушенности, депрессивных состояниях, при истерических феноменах и в анаероиде, также при некоторых формах делирия. Еще при наркотическом и алкогольном опьянении в стадии предшествующему наркотическому сну. Полная физическая анастезия - полная отсутсвует чувствительность одного или несколько анализаторов (утрачивает чувство вкуса или боли). Встречается при сопоре, коме, и при истерических-невротических синдромах.

Сенестопатия - трудно локализируемые тягостные ощущения которые проецируется внутрь телесного я (что-то стягивается, жжет, разливается, щекотится, откупоривается, сверлящие). Чаще всего локализируется в области половых органов и могза. Крайне редко - в конечностях. Это довльно непостоянные ощущения, могут перемещаться по телу. Это один из основных признаков, отличающийся от других нарушений. При невротических синдромах, при депрессиях, ипохондрических синдромах, а также при аноероиде и некоторых аффективных бредовых синдромах.

Психосенсорные расстройства - метоморфопсия (когда человек искаженно воспринимает одно или несколько объектов внешнего мира), нарушение восприятия собственного тела. Т.е. они могут быть направлены внутрь и вовне, и в них меняются параметры длины, глубины, цвета, освещенности, веса, и т.д. Могут еще возникать искажения восприятия течения времени. Метоморфопсия - макро или микро псия (когда предметы воспринимаются увеличенно или уменьшено), могут быть искажены пространственые параметры (растянуты, спрессованны, перевернуты). Всегда присутствует критическое отношение к ним, субъективно воспринимаются очень неприятно. Наблюдается при особых состяних сознания, при специальных психосенсорных синдромах и при психоорганических и в состоянии абстиненции.

Иллюзии - искажение восприятия имеющихся объектов, которые делятся на аффективные, вербальные, пареодолические, псевдопареодолические. Аффективные - встречаются при страхе, тревоги, депрессии и иллюзии как правило связаны с этим ведущим аффектом. Присутствует как правило слабая освещенность, тихий звук, удаленность объекта, невнятная речь. Встречаются при делирии, тревожно депрессивных синдромах и при параноиде. Вербальные иллюзии - Вместо нейтральной речи слышится что-то совершенно другое, как правило адресованное к самому человек, как правило брань, угрозы, осуждения. При этих иллюзия реальная речь воспринимается иллюзорно.Но это не трактовка, это слышится так. Появляется при остром вербальном галлюцинозе и галлюцинаторно-параноидных синдромах. Пареодолия - зрительная иллюзия когда, например, в порыве ветра, в рисунках на обоях, человек видит всякие фантастические вещи.Встречается при делирии, при некоторых вариантах наркотического опьянения. Псевдопареодолия отличается чувством сделанности. В обычно человек к этому обычно относится критически, то в псевдо человек совершенно неволен, бредовая трактовка, это возникает помимо его волт. Возникает при аноероиде и при остром парафрении (вариант шизофрении).

Галлюцинации ­проецируются во внешнее пространство, а псевдогаллюцинации проецируются во внутренне пространство. Наблюдаются при очень большом колтчестве заболеваний. Псевдогаллюцинаци наблюдаются как правило при различных шизоидных синдромах.

рассматривает Зейгарний нарушения восприятия так:

1. Агнозии - псевдоагнозии

2. Обманы чувств (галлюцианции, псевдогаллюцинации, функциональные галлюцинации)

3. Нарушение мотивационного компонента восприятия (отсутствие активности восприятия, конкретно при лобных синдромах)

Агнозии - нарушение предметного восприятия. Всего 4 вида можно выделить: 1) классическая, предметная (когда человек не узнает каких-то предметов или их изображения), 2) симультанная агнозия Вольперта (человек не узнает изображения ситуаций) 3) пространственная 4) агнозия на цвета и шрифты. Агнизия означает остутсвие восприятия, т.е. человек что-то не воспринимает.

Псевдоагнозия - возникает при деменции, хотя при деменции наиболее часто возникает симультанная агнозия. У них не строится целостная картинка при рассмотрении картинок, слишоком больная фиксация на деталях. Внешне псевдоагнозия напоминает агнозию, но им не помогает включение в предметный контекст, дементобольных это наоборот очень путает. При агнозии, когда называют сам предмет (покажите мне шляпу) человек обычно в состоянии из картинок выбрать то, что наиболее похоже на шляпу. При псевдоагнозии это наоборот очень очень путает.

Функциональные галлюцинации - больной слышит какой-то голос, когда из крана течет вода, но голос исчезает, когда вода выключается. Присутствует элемент восприятия действительности, по сравнению с иллюзии присутствует реальный раздражитель, который искажается. Очень похожи на иллюзии, также сильно отличаются от истинно галлюцинациях.

С.Я Рубенштейн проводила исследование, выясняющее, появляются ли галлюцинации в остутствии раздражители, или все же какие-то раздражители присутствуют при возникновении галлюцинации. Выяснилось, что на основе неполной информации (слабослышащие и видящие) могут возникать галлюцинации. Также было показано, что прием кофеина уменьшает галлюцинации, а прием усыпляющих, наоборот, препаратов, наоборот, провоцируют галлюцинации. Таким образом, возможно какие-то раздражители все таки присутствуют.

15. Методологические проблемы исследования галлюцинаций (Рубинштейн с.Я.):

Одним из наиболее часто встречающихся симптомов расстройства психики при душевных заболеваниях являются галлюцинации.

Галлюцинациями в психиатрии называют ложные восприятия. Больные видят образы, предметы, которых нет, слышат речь, слова, которые никем не произносятся, чувствуют запахи, которых в действительности нет. Галлюцинаторный образ может быть различной модальности. Еще Е. Эскироль писал, что галлюцинант — это "человек, имеющий внутреннее убеждение, что он что-то воспринимает, тогда как извне нет никакого объекта, способного вызвать это восприятие" (цит. по: В. А. Гиляровский [55]). Это определение Эскироля легло в основу положения, принятого в психиатрии, о том, что галлюцинации возникают без наличия раздражителя.

В психиатрии принято различать понятия иллюзии или галлюцинации. При иллюзорном восприятии имеется раздражитель, но у больного возникает его искаженное восприятие.

В зависимости от наличия или отсутствия раздражителя обманы чувств относятся к категории иллюзий или галлюцинаций.

Содержание характера галлюцинаций различно: они могут быть нейтральными, тогда больные спокойно реагируют на них. Галлюцинации могут носить императивный характер: "голос приказывает" больным что-то сделать. Так, одной больной голос "приказал" сжечь свои вещи; другой больной (кассирше) голос "приказал" выбросить деньги; "голоса" бывают устрашающими: они угрожают убить. Под влиянием этих образов, голосов больные совершают те или иные поступки (например, упомянутые больные действительно сожгли вещи, выбросили деньги).

Больные относятся к галлюцинаторным образам как к реально воспринимаемым объектам, словам. Поведение больных часто определяется именно этими ложными восприятиями; нередко больные отрицают наличие галлюцинаций, но их поведение выдает, что они галлюцинируют. Так, беседуя с врачом, больной вдруг говорит "голосу": "Не мешай, видишь, я занят". Другой прогоняет "мышей", которые якобы ползут по его рукаву (при белой горячке). При обонятельных галлюцинациях больные отказываются от еды: "Пахнет бензином, керосином, гнилью".

Больные, как правило, не могут отличить галлюцинаторные образы от образов, получаемых от реальных предметов. Галлюцинаторный образ проецируется вовне. Больной, страдающий галлюцинациями, может точно указать местонахождение галлюцинаторного образа. Он говорит о том, что этот образ находится "направо", что "машина стоит перед окном". Галлюцинаторный образ, как правило, чувственно окрашен: больные различают тембр "голоса", принадлежность его мужчине, женщине, они видят окраску, яркую, темную, маленьких или больших животных. Эта яркая чувственность, проекция вовне мешают наступлению коррекции и роднят галлюцинаторный образ с образом, получаемым от реальных предметов. Галлюцинаторный образ возникает непроизвольно, больной не может его вызвать, не может от него избавиться, галлюцинации возникают помимо его желаний, волевых усилий.

И наконец, возникновение галлюцинаторного образа сопровождается отсутствием подконтрольности. Больного невозможно убедить в том, что галлюцинаторного образа не существует. "Как же вы не видите, — возражает больной на уверения врача, — ведь вот стоит собака, вон там, в правом углу, уши подняты, шерсть рыжая, ну вот, вот", или: "Как же вы не слышите, ведь вот совершенно ясно мужской голос приказывает мне: подыми руку, подыми руку, — это голос курильщика с хрипотцой". Убеждать галлюцинанта бесполезно — болезненный симптом проходит лишь с улучшением общего состояния.

Описанию галлюцинаций посвящен ряд работ как отечественных, так и зарубежных психиатров. Однако во всех этих работах объяснение этого симптома, так же как и других психопатологических симптомов, всегда осуществлялось, как отмечает Ю. Ф. Поляков [150], в виде анализа конечного результата продуктов психической деятельности; сам же процесс, который этот продукт производит, не изучался.

Для психологов представляет интерес вопрос о природе обманов чувств. Может ли возникнуть образ предмета без наличия какого-то внешнего объекта или нет? Этой проблеме, имеющей психологическое и методологическое значение, посвящено экспериментальное исследование С. Я. Рубинштейн, на котором мы ниже остановимся подробнее.

Вопрос о механизмах галлюцинаций ставился неоднократно. Одни авторы понимали галлюцинации как спонтанный продукт нарушения рецепторов; другие — подчеркивали в возникновении галлюцинаций роль отдельных нарушенных участков центральной нервной системы; третьи — видели механизмы галлюцинаций в интенсификации представлений. Близкими к последней концепции являются взгляды Е. А. Попова, выдвинувшего тормозную теорию галлюцинаций.

Основой для этой теория послужили высказывания И. П. Павлова о том, что галлюцинации возникают при наличии гипнотической парадоксальной фазы. Действительно, ряд клинических фактов говорит о наличии тормозного состояния в коре больных. Выявилось, что галлюцинаторные образы усиливаются при засыпании и в момент пробуждения; с другой стороны, прием таких стимулирующих лекарств, как кофеин, фенамин, ослабляет галлюцинирование, в то же время прием тормозящих, например брома, активизирует галлюцинаторный процесс.

Исходя из того положения, что при парадоксальной фазе слабые раздражители приобретают большую силу, чем сильные, А. Е. Попов считал, что представления под влиянием гипноидных фаз интенсифицируются и проецируются как реальные предметы в пространство.

Однако, как замечает С. Я. Рубинштейн [164], прибавление гипноидных фаз не сделало теории интенсификации представлений более убедительной, так как представления не существуют сами по себе вне рефлекторного процесса. Автор правильно указывает, что диалектико-материалистическая теория рассматривает психическую деятельность как отражение действительности, что все формы деятельности человека представляют собой отражение бесчисленных воздействий реальных раздражителей. Тот факт, что в большинстве случаев невозможно установить непосредственную связь между галлюцинацией и объектом, еще не говорит о его отсутствии. С. Я. Рубинштейн отмечает, что связи между объектом и возникающим образом могут быть сложно замаскированы или опосредованы, они могут представлять собой связи следового порядка, но положение, что первоначальной причиной всякого психического акта является внешнее раздражение, относится и к нарушенной деятельности анализатора. Для доказательства своей гипотезы С. Я. Рубинштейн разработала следующую методику: больным предлагались записанные на магнитофонной ленте слабо различимые звуки, которые носили предметный характер (шелест бумаги, бульканье воды), характер других являлся неопределенным.

В то время как здоровые испытуемые различали источники звуков, у больных, страдающих или страдавших раньше галлюцинациями, эти эксперименты вызывали обманы слуха. С. Я. Рубинштейн описывает, как одна больная слышала при звуке шелеста бумаги слова: "Ты дрянь, ты дрянь..." Другая слышала рыдания; больной, в прошлом моряк, "слышал" звон склянок, прибой моря. Поведение больных, их действия, суждения были ответными на ложно воспринимаемые звуки. У некоторых больных ложные образы сохраняли известную, хотя и искаженную, связь с источниками звука, у других больных эти связи оказались зафиксированными стереотипными связями. С. Я. Рубинштейн приходит к выводу, что одним из важных патогенетических условий формирования галлюцинаций является. затрудненность прислушивания и распознавания звуков [164].

О правомерности положения о том, что затруднения деятельности анализатора облегчают или даже вызывают обманы чувств, говорят факты возникновения галлюцинаций у здоровых людей. В научной литературе описаны случаи, когда галлюцинаторные переживания возникали: 1) в условиях сенсорного дефицита (у водолазов, у людей в барокамерах); 2) у слабовидящих и у слабослышащих (но не у слепых и не у глухих).

Эти факты свидетельствуют о том, что условия, затрудняющие прислушивание, приглядывание, вызывающие усиленную ориентировочную деятельность анализаторов, способствуют возникновению галлюцинаций. В генезе зрительных галлюцинаций играют также роль сенестопатии, оптико-вестибулярные нарушения проприо– и интерорецепции. Г. А. Абрамович описал больную у которой было ощущение, что ее голова раздувается, правый глаз становится больше; во время этих пароксизмальных припадков у нее возникали зрительные галлюцинации.

Таким образом, в сложном патогенезе галлюцинаций большую роль играет изменение деятельности внешних и внутренних анализаторов. На основании полученных экспериментальных данных С. Я. Рубинштейн с полным правом утверждает, что неправомерно определять галлюцинации как ложные восприятия, возникающие без наличия обусловливающих их раздражителей во внешней или внутренней среде. Автор указывает, что различные раздражители способны возбудить содержание через сложную цепь ассоциаций, промежуточные звенья которой могут ускользнуть от отчета. Связь образа с наличными раздражителями трудно поддается прослеживанию, она часто маскируется, но существует.

Выводы С. Я. Рубинштейн согласуются с данными экспериментов, проведенных в свое время еще В. М. Бехтеревым. В присутствии больных, страдающих слуховыми галлюцинациями, В. М. Бехтерев применял монотонные звуковые раздражители с помощью метронома и получил следующие результаты: 1) галлюцинации меняли свою проекцию в пространстве соответственно перемещению источника раздражения; 2) раздражители иногда возбуждали галлюцинаторные явления; 3) больные переставали видеть или слышать реальный раздражитель, когда возникал галлюцинаторный образ, несмотря на то что последний был вызван этим раздражителем.

Все эти данные подтверждают положение С. Я. Рубинштейн [164] о том, что наличие раздражителей, вызывающих перегрузку деятельности анализаторов, как внешних, так и внутренних, играет существенную роль в патогенезе обманов чувств.

Это положение очень важно, так как доказывает роль искаженной деятельности в становлении симптома. Именно поэтому, как мы говорили выше, анализ любого психопатологического явления может оказаться полезным не только для вопросов общей психологии, но и психиатрии. Психопатологически измененные процессы (в данном случае восприятия) показывают, что к этим процессам следует подойти как к формам деятельности.

16. Экспериментальные методики исследования нарушений гнозиса при психических заболеваниях.

17. Агнозии и псевдоагнозии при деменциях. Исследования Зейгарник и Биренбаум

3.1.1. Проблема агнозий в патопсихологии.

Исследованию агнозий большое внимание уделялось в нейропсихологии в основном в связи с проблемой локализации функций и поисками их нейрофизиологических механизмов (работы А. Р. Лурия и его сотрудников). Под руководством Б. В. Зейгарник, Г. В. Биренбаум и других патопсихологов были проведены экспериментальные исследования агнозий, возникающих при психических заболеваниях. Как показывают эти исследования, у ряда больных с органическими поражениями мозга различного генеза агнозии проявлялись в том, что больные выделяли то один, то другой признак воспринимаемого объекта, но не осуществляли синтеза. При этом больные были в состоянии точно описывать конфигурации предмета, могли скопировать его, но это не облегчало его узнавания. Например, больной описывает изображения ключа, как «кольцо и стержень». Причем способность узнавать форму, конфигурацию и другие отдельные признаки предмета у больных сохранялись даже в усложненных условиях проведения опыта (при тахистоскопическом предъявлении материала). При этом ни в усложненных, ни в обычных условиях узнавание предметов не наступало, несмотря на то, что у большинства испытуемых не отмечалось грубых признаков нарушения интеллектуальной деятельности, они правильно усваивали инструкцию, верно понимали ее смысл.

Очень часто процесс восприятия у таких больных носит характер отгадывания, сюжеты картин больные улавливали не сразу, а после длительной фиксации на отдельных деталях. Даже дав правильный ответ, верно обозначив изображения, больные зачастую высказывали сомнение и неуверенность, им были необходимы опорные пункты в рисунках, чтобы подтвердить правильность собственных выводов. В процессе исследования также выявилось, что реальные предметы больные узнавали лучше, чем их изображения, модели, особенно схематичные.

Таким образом, в экспериментальном исследовании была выявлена ступенчатость расстройств восприятия при агнозиях. Больные лучше узнавали реальные предметы, хуже — их модели, еще хуже — рисунки предметов. Особенно плохо они узнавали схематичные изображения, контурные и пунктирные изображения. Таким образом, восприятие больных улучшалось по мере включения объекта в фон, характеризующийся конкретными подробностями. Можно сказать, что больные улавливают структурную оформленность рисунков, но не могут осмыслить того, что воспринимают, они не могут отнести воспринимаемое изображение к определенной категории вещей. По мнению А. Р. Лурия, процесс зрительного восприятия у больных с агнозиями превращается «в серию речевых попыток расшифровать значение воспринимаемых признаков и синтезировать их в зрительный образ». Процесс восприятия у таких больных приобретает характер развернутого дезавтоматизированного действия.

Таким образом, экспериментальное исследование восприятия у больных агнозиями позволило выделить основной механизм их возникновения. Восприятие при агнозиях нарушается в своей специфически человеческой характеристике как процесс, обладающий функцией обобщения и условности, т. е. при агнозиях нарушается смысловая сторона восприятия.

Знание механизмов возникновения агнозий позволило определить способы, с помощью которых можно этот дефект скомпенсировать. Включение объекта в определенный круг значений помогало его узнаванию. Например, если больной не мог опознать на рисунке определенный предмет (например, шляпу), то просьба экспериментатора выбрать и показать этот предмет (укажите, где шляпа) облегчала его узнавание.

3.1.2. Псевдоагнозии при деменции.

Так как в основе агностических расстройств лежит нарушение смысловой стороны восприятия, это дало основания считать, что наиболее четко эти расстройства должны выступать у больных с органической деменцией (при органической деменции в первую очередь отмечается интеллектуально-мнестическое снижение).

Экспериментальное исследование, проведенное Г. В. Биренбаум, подтвердило это предположение. Действительно дементные больные не узнавали силуэтных и пунктирных рисунков. Особенно ярко нарушения восприятия у таких больных проявляются при экспозиции сюжетных картинок. Помимо того, что дементные больные не узнают сюжета, у них отмечается еще целый ряд очень характерных феноменов. Они часто описывают отдельные предметы, не понимая общего смысла изображения, отдельные части рисунков сливаются с фоном. У некоторых больных агнозия распространялась и на структуру, на форму изображения (что не встречается у больных без интеллектуального снижения). Так, больной не мог узнать треугольник, называя его клином. Иногда больные воспринимали форму предметов, но тут же быстро наступал распад его структуры.

Таким образом, при псевдоагнозиях отчетливо выступает нарушение не только смысловых, но и структурных компонентов внимания. По мнению Г. В. Биренбаум, это связано с нарушениями оптического внимания. Больные, случайно выхватывая из изображения и описывая отдельные предметы, не могли уловить общего изображения картинки. Например, больной остро торчащие уши лошади ошибочно принял за птицу, при этом он сначала правильно описал изображенную рядом телегу.

При восприятии раскрашенных сюжетных картинок больные легко поддаются впечатлению яркой раскраски отдельных частей картинки и не могут из-за этого осознать ее сюжет.

Таким образом, у дементных больных восприятие, освобожденное от организующей роли мышления, становится диффузным, легко возникает его структурный распад, несущественные элементы рисунка становятся центром внимания и ведут к неправильному узнаванию. Из-за этого у больных оказываются нарушенными также константность и произвольность восприятия. Так, больные не узнают привычное изображение, если его демонстрировать в перевернутом виде.

Таким образом, исследование нарушений восприятия у дементных больных подтверждает ведущую роль фактора осмысленности и обобщенности в любом акте перцептивной деятельности.

18. Нарушение личностного компонента восприятия (отечественные и зарубежные исследования.)

1. Исследование динамических, мотивационных факторов восприятия ("гипотез", "ожиданий"), осуществленное школой New Look в американской психологии (Д. Брунер, Л. Постмэн, 1947; Д. Брунер и С. Гудмэн, 1949; Д. Брунер и Д. Креч, 1950; Д. Брунер, 1951, 1957; Ч. Солли и Г. Марфи, I960 и др.). Представители этого направления рассматривают восприятие как процесс "опознания", "категоризации" стимульной информации, протекающий в циклической форме выдвижения и проверки перцептивных гипотез. Гипотезы отражают предрасположенность, готовность организма к приему и переработке информации и детерминированы прошлым опытом, социальными установками и потребностями субъекта. Большое место в исследованиях занимает изучение феномена перцептивной защиты как одного из механизмов селективности восприятия. (Р.С. Лазарус и Р.А. Мак-Клири, 1951; Ч.В. Эриксен и Р.С. Лазарус, 1952; Ч.В. Эриксен, 1951, 1952, 1954 и др.). В большинстве исследований указанных авторов мотивация субъекта выступает в качестве дезорганизатора, искажающего процесс восприятия.

2. Соотношение способов восприятия и личностной организации субъекта (Г. Виткин, 1954, 1962, 1964, 1965; Е. Френкель-Брунсвик, 1949, 1950; Т. Адорно с соавторами, 1950; Ч. Смок, 1955; С. Буднер, 1962 и др.). В работах этого направления основное внимание уделяется анализу характерных способов восприятия ("перцептивная зависимость/независимость от поля", "непереносимость неопределенности") в связи с теми или иными личностными переменными и структурой личности в целом; подчеркивается роль "тотального" прошлого опыта, способов социального сотрудничества, формирующих у человека постоянные, характерные и даже предсказуемые способы восприятия.

3. Влияние установки на протекание и содержание перцептивного процесса; с одной стороны сюда нужно отнести работы ряда зарубежных авторов, которые рассматривает установку в качестве динамического начала, специфической детерминанты активности восприятия (Дж. Гибсон, 1941; Ф. Олпорт, 1955 П. Фресс, 1959 и др.) с другой стороны - представления отечественных психологов, выделяющих понятие установки на уровне общей теории деятельности (Д.Н. Узнадзе, 1961, 1966 И.Г. Бжалава, 1965; А.С. Прангдщвили, 1967; З.И. Ходжава, I960; Н.Л. Элиава, 1961; М.И. Чхартишвили, 1966, 1971). Установка трактуется этими авторами в качестве модуса личности и механизма восприятия.

Таким образом, проблема личностной активности в процессе восприятия разрабатывалась представителями самых разных психологических направлений. Значительным недостатком зарубежных исследований в этой области является неоднородность, а порой - противоречивость теоретических и методологических позиций авторов, пытающихся синтезировать понятия гештальтпсихологии и психоанализа.

19. Патология восприятия при шизофрении. Исследования школы Полякова:

См. конспекты 1,2,3,8

Эксперименты про общение (Поляков):

Задача: в чем выражаются особенности взаимодействия с другим человеком, поставленного в экспериментальную ситуацию общения? Испытуемые: больные шизой и партнер (другой больной, здоровый испытуемый, экспериментатор). Их располагают перед друг другом, а руки прячут под непроницаемым экраном. Лица видят, а руки нет. Перед испытуемым располагается материал: фигуры (от круга до фигур более сложной конфигурации), в другой серии – изображение лиц людей. Инструкция: описать эти лица или геометрические фигуры, так чтобы партнер узнал о чем идет речь.

У здоровых происходит актуалазиация мотива-экспертизы, и общая цель у партнеров формируется, возникает феномен совместного выполнения. Надо рассказать, чтобы другой испытуемый понял.

Больные шизой: рабочей диады не возникает. Больной шизой мало ориентируется на реакции и замечания партнера, его рассказы могут быть стереотипные (не отличаться при описании разных фигур или лиц), нет желания узнать оценку партнера. Результат: нет ориентации на партнера, задание оказывается не выполненным.

ВЫВОД: у больных шизофрении нарушен мотивационно-потребностный аспект социальной регуляции деятельности.

Главный итог исследований в школе Полякова:

Выделение двух вариантов патопсихологического синдрома у больных шизофренией:

· Синдром псевдоорганический – тотальное снижение мотивации – первичный дефект, вторичный – эмоциональное нарушение и нарушение в когнитивной сфере.

· Парциальный– частичный дефект, ведущее нарушение – нарушение мотивационного аспекта социальной регуляции деятельности, когнитивные нарушения в том случае, когда выполнение когнитивных заданий включено в контекст социального взаимодействия.

20. Виды нарушения внимания и работоспособности. Методы их выявления

Нарушения внимания наблюдаются при разных психических и соматических заболеваниях.

При неврозах и шизофрении отмечается ухудшение активного внимания (концентрации, переключаемости, устойчивости). У больных с органическими заболеваниями и локальными поражениями головного мозга отмечаются повторы одного и того же действия, трудности в переключении, повышенная отвлекаемость, истощаемость внимания и др. У соматических больных (например, туберкулезом, при травматических или сосудистых заболеваниях и др.) отмечаются трудности концентрации внимания, замедленное врабатывание, трудности переключения, сужение объема внимания. При алкоголизации диэнцефальном синдроме отмечается снижение концентрации и устойчивости внимания. При эпилепсии отмечаются трудности переключения и снижение устойчивости внимания.

Б.В. Зейгарник пишет, что многие виды нарушения внимания есть частные нарушения умственной работоспособности, являющиеся следствием психических или соматических заболеваний.

Нарушение умственной работоспособности находит свое выражение в ряде проявлений и принимает нередко характер нарушений как бы отдельных процессов: памяти, колебаний внимания. Если таким больным предложить заучивать 10 слов и изобразить количество воспроизведенных слов в виде кривой, то последняя носит ломаный характер.

Аналогичные результаты были получены при исследовании больных пробой Крепелина. Кривая, изображающая количество допущенных ошибок, носит тоже ломаный характер, свидетельствуя о прерывности и лабильности продуктивности больных.

Подобные колебания выявляются как при исследовании сложных форм психической деятельности, так и при анализе элементарных ее проявлений, например при исследовании темпа сенсомоторных реакций. В дипломной работе В.И. Васильевой была использована для выявления особенностей темпа сенсомоторных реакций методика отыскания чисел на "таблице Шульте". Больному предлагалось последовательно пять таблиц, на которых были расположены вразброс числа от 1 до 25. Больной должен был показывать и называть числа по порядку.

21. Феноменология нарушений памяти. Методы исследования нарушений памяти.

Накидала тупо то, что в лекциях было:

Память - процесс отражения и накопления опыта.

Функции памяти: запоминание, воспроизвежение и сохранение.

Запоминание осуществляется закреплением нового путем ассоциированием со старым. Ассоциации - простые (по связям, по сходству, по контрасту), сложные (связанные со смыслом).

Сохранение - держание в памяти более или менее длительное время индивидуального опыта. Кратковременная связана с большым количесвтом поступающей в мозг информации. Оперативаня память - так память, которая необходима для выполнения какой-то конкретной задачи. Долговременная - устойчивая, инертная, в ней значимый опыт.

Также классифицируется как непосредственная, опосредованная, произвольная, непроизвольная, память моторная, образная память, память воображение, логическая память и аффективаня память.

Первой в фило и онтогенезе возникает моторная память, затем формируется аффективная память - инстинктивные виды памяти. Затем - образная и логическая память. Точно также при распаде памяти, распадаются сначала логическая и образная, потом аффективная, и в последную очередь распадается моторная память.

Изучение памяти началось с изучения образной памяти (Аристотель) и именно она долго время считалось памятью как таковой. Потом уже память начали дифференцировать.

Классификация патологии памяти, делятся на две большие группы:

1. дисмнезии - гипермнезии, гипомнезии, амнезии

2. парамнезии - псевдореминистенции, конфубуляции, криптомнезии

Гипермнезии - непроизвольная оживление памяти с повышенной способностью воспроизведению. Это сочетается с трудностью запоменания текущей информации. Страдает произвольное запоминанеи и произвольное воспроизведение. Чаще всего встречается при маниакальном депрессивном психозе, при маниакальной фазе, гипоманиакальные состояния, также при эпилепсии, при определенном состоянии, перед эпилептическом приступе. При опьянении некоторыми наркотиками, психостимуляторами и при помрачении сознания истероидного генеза.

Гипомнезия - частичное выпадение из памяти каких-то событий и фактов. Детяли, факты забываются. Легкая форма проявляется в том, что человек плохо воспроизводит какие-то даты, фамилии, и т.д. Связано с определенным нежеланием что-то запоминать. Если в варианте психоанализа то входит в состав невротических симптомов, чаще всего с истерическим компонентом. Также при состоянии измененной реактивности при заболеваний зависимости. Также входит в состав параллетических синдромов. Также начало прогрессирующей амнезии, заболевание старчесвого возраста. Начинается все с того, что по-тихоньку у человека начинают выпалать отдельные вещи, потом переходит в более грубые формы.

Амнезии. Много в психопатологии выделяют, как минимум 13.

Основания классификации

1. Связанная с переживанием травмы (например черепно-мозговая травма)

Если человек не может вспомнить события до травмы - ретроградная амнезия. Страдает больше всего воспроизведение. При комах встречается, при гипоксиях мозга.

Если человек не может вспомнить события, которые следуют после трамы - антероградная амнезия. Страдают в основном запоминание и сохранение. Причина - нарушение сознания. Особенно страдает долговременная память. Встречается этот феномен при корсаковском синдроме.

Конградная амнезия - не запоминается сам период травмы или болезни. Встречается при глубоком оглушении, при коме, некоторых формах делирия и аноероида и сумеречных помрачнениях сознания.

Антероретроградная амнезия - не помнит события, предшествующую травму, саму травму и события, после травмы. Встречается при тяжелых травмах мозгах, инсультах и токсических поражениях мозга.

2. Классификая по функции

Фиксационная амнезия - также встречается при корсаковском синдроме и прогрессирующей амнезии. Резкая утрата возможности запоминать текущие события, при этом сохраняется возможность воспроизводить ранний опыт. Человек в результате полностью дизорентирован во времени, пространстве и называется амнестическая дизориентировка. Не утрачиваются проф. навыки, знания.

3. Деление по динамике

Прогрессирующая амнезия - распад памяти по закону Рибо (?) . Процесс, обратен формированию памяти. В первую очередь страдает логическая память. Далее память продолжает распадаться и все более и более ранние этапы развития памяти начинают страдать. В последную очередь - моторная память распадается. Встречается при деменциях страческих, при церебральном склерозе, болезни Пика и болезни альцгеймера.

4. По объекту

Аффектогенная амнезия - пробелы в памяти, по принципу вытеснение аффективно нагруженного события. Также выпадают все, что по ассоциации связано с аффективным опытом.

Истерическая амнезия - Более избирательная амнезия

Псведореминистенции - иллюзии памяти, ошибочные воспоминания. Как правило из прошлого в настоящее переносятся и заменяют пробелы, возникающие как правило при фиксационной амнезии. Встречаются при корсаковском синдроме, парамнестической деменции

Конфабуляции - вымыслы памяти, могут быть яркими, образными, обычно ложные воспомнинания, но с патологической убежденносью, что были на самом деле. Замещающме конфабуляции - замещают провалы в памяти. Как правило бытовые, неустойчивые, но не особо яркие и фантастические, обыденного содержания. Возникают при корсаковском синдроме, прогрессирующей амнезии. Фантастические конфабуляции - фантастические выдумки. Параллетические -ложные воспоминания, при этом нелогичного и бредового содержания.

Криптомнезии - отчуждение или присвоение прочитанного, увиденного, например в кино, воспоминаний. Еще называют патологическим плагиатом.

Классификация Зейгарник в патопсихологии

В исследованиях памяти можно выделить несколько направлений. Одно из направлений - клиническое. Второе - психофизиологическое (Е.Н. Соколов, А.Р. Лурия и др. Их задачи -выявить психофизиологические основания памяти связанные, с организацией мозга). Третье - Психологическое. Вопрос о структуре, организации памяти. Много различных школ.

Операциональный компонент памяти:

1. Нарушение непосредственной памяти

2. Нарушение опосреднованной памяти

Нарушение непосредственной памяти. Самое главное нарушение - корсаковский синдром, связанный с нарушением памяти на текущие события. Изначально было обнаружено на больных алкоголизмом, но потом обнаружили и в других формах. Этот вид памяти сочетается с конфабуляциями и сопровождается дизориентировкой во времени и пространстве. При этом больные помнят события прошлего довольно далекого, но текущие события не запоминают. Кроме памяти страдает еще сознание. События настоящего причудливо переплетаются с событиями прошлего, нарушается способность связывать какие-то отрезки жизни. Аффективные нарушение возникают довольно широкие, основные: растерянность, тревожность, беспечность и эмоциональная лабильность. Двигательные расстройства: крайности. Либо крайная суетливость либо наоборот. Особенностью этого синлрома: ситуативная сообразительность. Мышление здесь довольно шаблонное в силу того, что у человека нарушются временные простройки. В силу этого его суждения приобретают поверхностных характер. Речь также шаблонна, стереотипна и она не связана с какими-то внутренними потребностями говорить, а скорее с внешними впечатлениями. Второй вариант - прогрессирующая амнезия. Ослабляются анализаторные функции коры, больные не успевают за сменой событий в жизни, большая инертность.

Нарушение опосредованной памяти. Наиболее грубо страдает при эпилепсии. При шизофрении тоже бывает.

Динамика мнестической деятельности

В отличие от дементных больных, у которых в методике 10 слов плато наблюдается, то у сосудисто-больных наблюдаются колебания: то много запоминают, то мало, нет плавной динамики.

22. Проблема строения мнестической деятельности. Корсаковский синдром и прогрессирующая амнезия.

Память - процесс отражения и накопления опыта.

Функции памяти: запоминание, воспроизведение и сохранение.

Запоминание осуществляется закреплением нового путем ассоциирувоанием со старым. Ассоциации - простые (по связям, по сходству, по контрасту), сложные (связанные со смыслом)..

Сохранение - держание в памяти более или менее длительное время индивидуального опыта. Кратковременная связана с большим количествтом поступающей в мозг информации. Оперативаня память - так память, которая необходима для выполнения какой-то конкретной задачи. Долговременная - устойчивая, инертная, в ней значимый опыт.

Также классифицируется как непосредственная, опосредованная, произвольная, непроизвольная, память моторная, образная память, память воображение, логическая память и аффективаня память.

Первой в фило и онтогенезе возникает моторная память, затем формируется аффективная память - инстинктивные виды памяти. Затем - образная и логическая память. Точно также при распаде памяти, распадаются сначала логическая и образная, потом аффективная, и в последную очередь распадается моторная память.

Изучение памяти началось с изучения образной памяти (Аристотель) и именно она долго время считалось памятью как таковой. Потом уже память начали дифференцировать.

Корсако́вский синдро́м (С.С. Корсаков, отечественный психиатр, 1854—1900; синоним амнестический синдром)

сочетание расстройства памяти на текущие события (так называемая фиксационная амнезия), ориентировки во времени, месте, окружении и ложных воспоминаний. Может возникнуть при тяжелых интоксикациях, прежде всего хронической алкогольной, дефиците витамина В., инфекционных болезнях, опухолях головного мозга, гипоксии разного происхождения, нарушении мозгового кровообращения, после черепно-мозговой травмы и др.

Патопсихологической основой расстройств памяти на текущие события при К. с. считают нарушения их удержания (ретенции) и особенно воспроизведения (репродукции), тогда как непосредственное запоминание нарушено мало. Значительная роль в патогенезе отводится двустороннему поражению некоторых структур лимбической системы головного мозга (сосочковых тел, свода, отчасти гиппокампа). Патогенетические механизмы К. с. определяются патогенезом основного заболевания.

Из проявлений К. с. особенно выражены расстройства памяти на текущие события. Больные почти мгновенно забывают содержание только что сказанного ими, спустя несколько минут не помнят, кто к ним подходил, из-за чего могут по многу раз здороваться с одними и теми же людьми, задавать одни и те же вопросы, не могут сказать, чем они только что занимались, что ели, неделями читают одну и ту же страницу в книге, тут же забывая прочитанное. Наиболее резко нарушается словесная память, в меньшей степени — образная, еще меньше нарушена так называемая эмоциональная память, в связи с чем, совершенно не помня содержания неприятного события, больной может приходить в плохое настроение в обстановке, где оно произошло, или при виде лица, имевшего к нему отношение.

Несмотря на выраженное расстройство памяти на текущие события, память на события прошлой жизни, нередко отдаленные, остается относительно сохранной, а некоторые воспоминания о давних событиях отличаются особенной яркостью. Однако события, непосредственно предшествующие заболеванию, нередко охватывающие недели, месяцы и даже годы, могут полностью выпадать из памяти больного, что позволяет говорить о наличии ретроградной амнезии (см. Память) разной продолжительности.

Характерные для К. с. расстройства ориентировки во времени, месте и окружении бывают выражены в разной степени. Наиболее резко нарушена ориентировка во времени, причем больные часто не могут назвать не только числа, дня недели, месяца и года, но и времени года. Ориентировка в месте также в большинстве случаев носит неточный характер. Больные с более тяжелыми расстройствами не могут ориентироваться даже в окружающей обстановке, например не находят своей койки, не могут найти путь в столовую, туалет.

Ложные воспоминания при К. с. бывают двух видов. Более типичными являются замещения пробелов памяти на текущие события воспоминаниями о реальных событиях, происходивших в прошлом. Так, больные, давно находящиеся в больнице, говорят о том, что недавно «пришли с работы», «были в гостях у родственников» и т.п. Этот вид ложных воспоминаний обозначают термином псевдореминисценции. Реже больные при расспросе о текущей жизни сообщают вымышленные истории, нередко фантастического содержания («путешествовал по странам Африки и Азии, встречался с абиссинским негусом», «летал на космическом корабле» и др.). Подобные обманы памяти называют конфабуляциями. Больные с К. с. внушаемы. Задавая вопросы, можно вызвать у них тот или иной вид ложных воспоминаний.

Наплыв обильных конфабуляций с глубокой дезориентировкой и бессвязностью мышления при отсутствии помрачения сознания называют конфабуляторной спутанностью. Она в основном наблюдается при К. с. у больных с вариантом сенильной деменции, обозначаемым как хроническая пресбиофрения Вернике (см. Старческое слабоумие).

У некоторых больных с К. с. отмечаются явления ложного узнавания, когда окружающих они принимают за лиц, с которыми встречались раньше.

В большинстве случаев больным с К. с. свойственна та или иная степень интеллектуальной недостаточности, которая выражается в ослаблении продуктивности, стереотипности и монотонности суждений, выраженной зависимости их от внешних впечатлений, неспособности замечать противоречия в собственных высказываниях, обнаруживать несовместимость ложных воспоминаний с реальностью. В то же время некоторые больные отличаются известной сообразительностью и в пределах конкретной ситуации умело маскируют дефекты памяти.

У большинства больных К. с. отмечается более или менее выраженное снижение уровня побуждений, волевой активности, в связи с чем предоставленные сами себе они могут часами оставаться бездеятельными. Чаще это лица пожилого возраста. У них преобладает апатический или апатико-эйфорический фон настроения. Лица молодого возраста обычно более активны.

Сознание у больных, как правило, не помрачено. Вместе с тем возможно сочетание К. с. с состояниями помраченного сознания, чаще с явлениями делирия (см. Делириозный синдром), сопровождающегося двигательным беспокойством и возникающего в основном в ночные часы.

Корсаковский синдром может иметь ряд возрастных особенностей. Так, у детей ложные воспоминания, как правило, отсутствуют или выражены слабо. В старческом возрасте расстройства ориентировки особенно интенсивны (амнестическая дезориентировка), причем часто нарушается ориентировка в непосредственном окружении, ложные воспоминания проявляются в виде замещений пробелов памяти событиями далекого прошлого (экмнестические конфабуляции), часты ложные узнавания.

Обычно К. с. является относительно стойким хроническим состоянием. Однако возможны случаи транзиторного К. с., например при алкогольном делирии, отравлении окисью углерода, после черепно-мозговых травм. Течение зависит преимущественно от характера основного заболевания. Так, алкогольный К. с. возникает остро, сразу после выхода больного из состояния помраченного сознания, затем возможно длительное (от 2 до 15 лет) течение с последующим медленным обратным развитием, которое приводит к интеллектуальной недостаточности (слабости памяти, снижению активности и апатическому или апатико-эйфорическому настроению). К. с. при тяжелой гипоксии головного мозга развивается остро, вслед за состоянием помраченного сознания; период обратного развития К. с. относительно более кратковременный (от нескольких недель до 2—3 лет). Чаще отмечается интеллектуально-мнестическое снижение; иногда болезньзаканчивается полным выздоровлением. К. с. при черепно-мозговых травмах начинается также остро, после состояния помраченного сознания. Исход в полное выздоровление наблюдается редко; чаще развивается стойкий Психоорганический синдром.

Лечение зависит от основного заболевания и чаще носит симптоматический характер. Рекомендуются препараты, стимулирующие обменные процессы в головном мозге (ноотропы, витамины). При К. с., развившемся в результате авитаминоза В₁ применяют внутримышечные инъекции витамина В₁; назначают диету, богатую белками и бедную углеводами (в целях уменьшения потребности в витамине В₁).

Прогноз в большинстве случаев серьезный; возникает стойкое нарушение психической деятельности, включающее интеллектуально-мнестические расстройства, что резко снижает возможность социальной реадаптации. В отдельных случаях, особенно при посттравматическом, реже постгипоксическом К. с., возможно выздоровление без выраженных интеллектуально-мнестических расстройств.

Прогрессирующая амнезия относится к глубоким нарушениям личности, которая является целым комплексом признаков. Данная форма заболевания – это очень часто встречающееся нарушение памяти. При прогрессирующей форме заболевания происходит медленный и неуклонный разлад памяти. Причем сначала «забываются» те события, которые произошли совсем недавно и постепенно те, что происходили ранее. Самыми последними исчезают воспоминания о детских годах, а также механические навыки. То есть потеря памяти происходит в обратном порядке формирования этой функции по закону Рибо. Заболевание протекает в несколько стадий. Изначально пациент просто становится рассеянным и забывчивым. Далее пациент начинает забывать больше и больше явлений. Медленно из памяти выпадают события, произошедшие в прошлом. Пациент начинает путать очередность фактов из своей биографии, когда они происходили. Далее наступает стадия, на которой почти вся память кроме раннего детства исчезает. События детства с этого момента полностью охватывают сознание пациента. Но постепенно и они тоже стираются. На последней стадии пациент теряет твердо усвоенные знания, например, иностранного языка. Данная форма заболевания относится к генерализованной амнезии. Очень часто подобное заболевание очень часто наблюдается при старческой деменции, болезни Альцгеймера, Пика, сенильной деменции, церебральном атеросклерозе.

23. Нарушение опосредованной памяти. Исследования л.В.Петренко. Нарушения динамики мнестической деятельности.

Нарушения опосредованной памяти при эпилепсии. Пиктограмма:

Как правило, здоровые испытуемые даже с неполным средним образованием легко выполняют задание. Даже в тех случаях, когда оно вызывает известную трудность, достаточно привести пример того, как его можно выполнить, чтобы испытуемые правильно решили предложенную задачу.

Г. В. Биренбаум, исследовавшая при помощи этого метода нарушение понятий у душевнобольных, указывала, на основную трудность интеллектуальной операции при выполнении задания по методике пиктограмм: круг значений слова шире, чем то одно, которым можно обозначить рисунок. Вместе с тем и значение рисунка шире, чем смысл слова, значение рисунка и слова должны совпадать лишь в какой-то своей части. Именно в этом умении уловить общее в рисунке и слове заключается основной механизм активного образования условного значения; И хотя эта операция опосредования производится довольно легко даже здоровыми подростками, при патологических изменениях мышления создание таких условных связей бывает затруднено.

Само задание создать условную связь при запоминании слова вызывает известные трудности уже по тому, что в создании рисунка заключен момент условности, требующий известной свободы мыслительных операций. С другой стороны, условность рисунка может стать столь беспредметной и широкой, что она перестает отражать реальное содержание слова; условность рисунка способствует актуализации латентных свойств предметов.

Проблеме нарушений опосредованного запоминания посвящена работа Л. В. Петренко. Предметом исследования было выявление и анализ тех многообразных звеньев, нарушение которых лежало в основе патологии процесса опосредования, выявление факторов, "ответственных" за невозможность использования вспомогательных средств, оперирование которыми меняет структуру мнестических процессов и делает их специфически человеческими. Ею были исследованы больные эпилепсией (эта группа состояла из 2 подгрупп — больных "симптоматической эпилепсией" и больных "эпилептической болезнью") и больные с локальными поражениями мозга (больные с дисфункцией медиобазальных отделов лобных долей мозга и больные с поражением гипофиза и прилегающих к нему областей). В качестве методических приемов была использована методика непосредственного заучивания слов и методика опосредованного запоминания (по А. Н. Леонтьеву и А. Р. Лурия).

Основным результатом работы Л. В. Петренко было установление снижения эффективности опосредованного запоминания по сравнению с непосредственным запоминанием у определенной группы больных — факт, вступающий в противоречие с результатами, полученными при исследовании здоровых людей, взрослых и детей (А. Н. Леонтьев). При этом у разных групп больных опосредованная память нарушалась неодинаково: если у больных симптоматической эпилепсией опосредование лишь в некоторой степени способствовало повышению результативности запоминания, то в группе больных эпилептической болезнью введение опосредования даже препятствовало воспроизведению, снижало его продуктивность.

Для объяснения этого явления Л. В. Петренко обратилась к анализу того, как осуществляется деятельность опосредования. Главным показателем, позволившим судить о том, в какой степени используются различные средства, совершенствующие структуру запоминания, служил анализ связей, создаваемых больными при исследовании опосредованной памяти.

Л. В. Петренко выделила две категории связей, устанавливаемых больными эпилепсией при применении методики А. Н. Леонтьева. Первая из Них включила связи по значению, при установлении которых больные руководствовались объективными свойствами предметов и явлений, их общественно зафиксированным значением. Первым параметром, образующим связи второго вида, был внешний момент — впечатление испытуемого, на которое влияли либо особенности предъявления материала, либо эмоциональные субъективные факторы.

Вторым параметром явился динамический аспект процессов опосредования, анализ его временных характеристик. Он мог быть: а) динамически адекватным, основанным на последовательном оперировании отдельными элементами; б) нецеленаправленным, при котором больные не останавливались на выделенном опосредствующем звене, а продолжали "нанизывать" детали, перечислять второстепенные свойства элементов связи. В качестве третьего параметра изучения опосредованной памяти был принят анализ самого процесса воспроизведения.

Наиболее частым феноменом при ошибочном воспроизведении в обеих группах больных было название слов и фраз, отражающих значение самого используемого средства: воспроизведение актуализировало то, что должно было послужить только связывающим звеном, переходным моментом от заданного слова к выбираемой карточке и, наоборот, от карточки к слову.

Была высказана гипотеза, что нарушение опосредованного запоминания обследованных групп связано со своей структурой нарушенной деятельности больных. Выявленная с помощью детального экспериментального исследования (с помощью методики "классификация предметов", метода исключения, счета по Крепелину, исследования уровня притязаний, процесса насыщения и т.д.) общая психологическая характеристика исследованных больных подтверждает ее гипотезу. Если у больных симптоматической эпилепсией нарушения опосредования были связаны с колебаниями их работоспособности, то у больных эпилептической болезнью они объяснялись повышенной инертностью, гипертрофированным желанием отобразить все детали. 

Память психически больных может оказаться нарушенной со стороны ее динамики. Больные в течение какого-то отрезка времени хорошо запоминают и воспроизводят материал, однако, спустя короткое время, не могут этого сделать. На первый план выступают колебания их мнестической деятельности. Если такому больному предложить запомнить 10 слов (при десяти предъявлениях) и изобразить количество воспроизведенных слов в виде кривой, то последняя будет носить ломаный характер. 

Мнестическая деятельность больных носит прерывистый характер. Нарушается ее динамическая сторона. Подобные нарушения памяти встречаются у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга, у больных, перенесших травмы головного мозга (в отдаленном периоде болезни), при некоторых интоксикациях. Заслуживает внимания тот факт, что подобные нарушения динамики мнестической деятельности редко выступают у больных в виде изолированного моносимптома. Экспериментально-психологическое исследование выявляет лабильность всех форм их деятельности, их познавательной и эффективно-эмоциональной сфер.

При выполнении интеллектуальных задач, требующих длительного и направленного удержания цели, последовательности суждения, часто обнаруживается нестойкость умственной продукции больных. Так, в опыте на "классификацию предметов" колебания умственной деятельности могут проявиться в чередовании обобщенных и ситуационных решений.

Таким образом, нарушение динамики мнестической деятельности проявляется в сочетании с прерывистостью всех психических процессов больных и по существу является не нарушением памяти в узком смысле слова, а индикатором неустойчивости умственной работоспособности больных в целом, ее истощаемости. Можно предположить, что нарушение динамики мнестической деятельности является особым частным случаем проявления истощаемости умственной работоспособности больных, проявлением ее неустойчивости.

Следует отметить, что одним из показателей нарушений динамики мнестической деятельности является возможность ее улучшения при применении средств опосредования. В повседневной своей жизни больные сами прибегают к такому способу. Однако в некоторых случаях выступили парадоксальные факты: операция опосредования (например, метод пиктограмм) приводила не к улучшению, а к ухудшению процесса воспроизведения. Известно, что акт опосредования своих действий является адекватным свойством психической деятельности зрелого человека, что одним из показателей развивающейся психики ребенка является формирование умения опосредовать свои действия. Однако это опосредование не заслоняет собой содержания деятельности. Несмотря на то что акт опосредования отвлекает на себя усилия человека, оно (это опосредование) не разрушает ни усвоения и восприятия человека, ни логического хода его суждений, умозаключений. У исследованных нами группы больных акт опосредования приводил к парадоксальному явлению — он мешал их основной деятельности. У них возникала чрезмерная тенденция к опосредованию, больные были чрезвычайно озабочены нахождением условного обозначения, они опасались, что рисунок не окажется достаточным для запоминания слов. "Как бы мне точнее изобразить — я еще нарисую". В результате больные воспроизводили опосредованные слова лишь приблизительно: процесс произведения становится недифференцированным. Очевидно, усилия, которые больной прилагал для совершения операции опосредования, приводили к еще большей истощаемости и без того ослабленного состояния бодрственности корковых процессов больного.

Нарушение динамики мнестической деятельности может выступить и как следствие аффективно-эмоциональной неустойчивости. Аффективная дезорганизация больного, часто сопутствующая многим органическим заболеваниям (посттравматического, инфекционного и другого генеза), может проявиться в забывчивости, неточности усвоения, переработки и воспроизведения материала. Точно так же может действовать и эффективная захваченность больного, приводящая к забыванию намерений, недифференцированному восприятию и удержанию материала. Во всех случаях может оказаться измененным именно динамический компонент памяти.

Правильная квалификация нарушений динамики мнестической деятельности, установление степени этих изменений имеют большое значение для самых различных разделов психиатрической практики, особенно при решении вопросов трудового восстановления и трудовых рекомендаций. Потерю своей работоспособности больные нередко объясняют снижением памяти, особенно часто такое объяснение применяется при снижении учебной успеваемости. Коррекционная работа в подобных случаях должна состоять либо в создании условий, предупреждающих наступление истощаемости, либо в нахождении путей, которые могут компенсировать невозможность удержания цели.

24. Нарушение мотивационного компонента памяти. Исследования Зейгарник, школы Полякова.

Прям вырезка из учебника ее:

Рассматривая память как одну из форм психической деятельности, необходимо при ее анализе (и анализе ее нарушений) учитывать роль всех компонентов, входящих в ее структуру. Ранее было показано, как нарушения процесса обобщения, опосредования, динамики влияют на процессы памяти. По-разному измененная структура мнестической деятельности находит свое отражение в различных формах нарушений памяти.

Существенную роль как в нормальном протекании, так и в нарушениях мнестической деятельности играет ее личностно-мотивационный компонент.

Еще в 1927 г. Б. В. Зейгарник экспериментально было показано значение мотивации для протекания процессов запоминания, удержания и воспроизведения информации. Ею был открыт так называемый "феномен воспроизведения незавершенных действий" ("эффект Зейгарник"). Сущность этого феномена заключается в том, что в экспериментальной ситуации испытуемые лучше запоминали незавершенные действия. Отношение воспроизведения незаконченных действий (ВН) к воспроизведению законченных (ВЗ) равнялось 1,9, т. е. незавершенные действия воспроизводились на 90% лучше, чем завершенные.

Б. В. Зейгарник объясняла этот факт тем, что у любого здорового испытуемого ситуация опыта вызывала какое-либо личностное отношение к ней, т. е. возникал мотив, ради которого и выполнялось задание. Мотивы могли быть разными, одни испытуемые стремились проверить свои силы, другие - показать себя, третьи выполняли задания из чувства долга. Но во всех этих случаях у испытуемых возникало мотивированное намерение выполнить задание. Если же задание оставалось незавершенным, то сохранялась определенная аффективно заряженная активность, которая требовала своей реализации в другом виде деятельности - в частности в воспроизведении.

Исследования, проведенные ею позже на патологическом материале, подтвердили правильность положения о том, что деятельность памяти является мотивированной. В эксперименте по воспроизведению незавершенных и завершенных действий, проведенном с испытуемыми, имеющими различные формы патологии мотивационной сферы, были получены закономерности, существенно отличающиеся от выявленных ранее. Так, например, у больных шизофренией, для которых характерны искажение мотивов, эмоциональная вялость, эффект лучшего воспроизведения незавершенных действий практически не возникал (1,1 по сравнению с 1,9 в норме). У больных с некоторыми формами эпилептической болезни в силу ригидности их эмоциональных установок, их гипертрофии превалирование воспроизведения незавершенных действий было выражено и по количественным показателям приближалось к норме (1,8 - при эпилепсии и 1,9 - в норме). У больных с астеническим синдромом также отмечалось снижение воспроизведения незавершенных действий (1,2 против 1,9 в норме), что объясняется отсутствием самой тенденции к завершению действий в силу нарушения умственной работоспособности.

Таким образом, сопоставление результатов воспроизведения незавершенных действий у больных с разной патологией мотивационной сферы указывает на роль личностно-мотивационного компонента в мнестической деятельности.

25. Метод пиктограмм и его использование в патопсихологии:

Методика исследования особенностей мышления, опосредованной памяти, аффективно-личностной сферы.

26. Какова клиническая феноменология нарушений мышления при различных психических заболеваниях: шизофрении, старческом слабоумии, эпилепсии?

Согласно МКБ-10 для шизофренических расстройств в целом свойственны фундаментальные и характерные расстройства мышления и восприятия, а также неадекватный или сниженный аффект. Как правило, сохраняется ясное сознание и интеллектуальные способности, хотя с течением времени могут появиться некоторые когнитивные нарушения. Расстройства, свойственные шизофрении, поражают фундаментальные функции, которые придают нормальному человеку чувство своей индивидуальности, неповторимости и целенаправленности. Четких патогномоничных клинических симптомов шизофрении нет, для практических целей в МКБ-10 предусматривается соединение отдельных симптомов в группы, являющиеся важными для диагностики и часто сочетающиеся между собой; для диагностики шизофрении необходимо наличие, как минимум, одного четкого симптома (или 2 менее отчетливых симптомов), принадлежащих к группе а — г, или 2 симптомов из групп д — и, при этом необходимо, чтобы они отмечались на протяжении большей части эпизода — длительность один месяц и более: а) эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радиовещание (открытость); б) бред воздействия, влияния или пассивности, отчетливо относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие; в) галлюцинаторные голоса, представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждения его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела; г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адекватны для данной социальной культуры и совершено невозможны по содержанию, такие, как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами); д) постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или неполностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение недель или даже месяцев; е) прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или несообразности в речи; или неологизмы; ж) кататонические расстройства, такие, как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; з) «негативные» симптомы, такие, как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; должно быть очевидным, что эти признаки не обусловлены депрессией или нейролептической терапией; и) значительное и последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией. Диагноз шизофрении не должен ставиться при наличии выраженных депрессивных или маниакальных симптомов, если только шизофренические симптомы не предшествовали аффективным расстройствам. То же касается и оценки результатов патопсихологического исследования при шизофрении: наличие клинически выраженного депрессивного или маниакального состояния может маскировать свойственные этому заболеванию расстройства мыслительной деятельности, поэтому наиболее целесообразно проведение исследования вне выраженных эмоциональных расстройств. При патопсихологическом исследовании больных шизофренией обнаруживаются своеобразные диагностически значимые изменения мышления, перцептивной деятельности и аффективно-личностных свойств. Проявления психической патологии при этом носят суммарный характер, они не могут быть адресованы к одной из сфер психической деятельности, поэтому в их описании мы будем часто прибегать к характеристике результатов исследования, получаемых с помощью той или иной методики, в первую очередь максимально валидных, в диагностике шизофренического процесса. В то же время следует отметить, что практически не существует методик, которые являлись бы совершенно диагностически не значимыми при исследовании больных шизофренией. Например, кривая запоминания 10 слов по типу «плато» при отсутствии клинически определяемого снижения памяти является косвенным признаком наличия аффективноличностных изменений по шизофреническому типу. Искажение процессов обобщения и отвлечения у больных шизофренией особенно легко выявляется при исследовании методикой классификации. Распределение карточек на группы производится больными чрезмерно обобщенно, без связи с реальным содержанием явлений, либо же по несущественным, необычным, неадекватным признакам. Приводим примеры выполнения задания по методике классификации больными шизофренией. Больная А. провела классификацию, руководствуясь окончаниями написанных на карточках слов. Так, в одну группу она объединила мак, жук, в другую — морковь, гусь, тетрадь, лошадь. Отдельные группы она подобрала по количеству букв в словах: пила, рыба, коза, слон. Больная П. при классификации выделила следующие группы: живые существа женского и мужского пола; грибы, неодушевленные предметы мужского, женского и среднего рода; растения мужского, женского и среднего рода; предметы, имеющие лишь множественное число; людей мужского и женского пола. Во втором случае наглядно видно игнорирование больной существенных связей, вся классификация проведена ею в основном по грамматическому принципу. Весы и часы оказываются случайно в одной группе, но не потому, что они являются измерительными приборами, а в связи с грамматическими особенностями этих.

Больные эпилепсией во многом полярны больным шизофренией, у них наблюдается инертность и замедленность.

Если обратиться к структуре мыслительного акта, то для больного эпилепсией характерна обстоятельность мышления, чрезмерная детализация суждений, определений и т.д. например, при классификации предметов больной разделяет предложенные картинки на очень мелкие и дробные группы. Нередко можно наблюдать следующие ответы: (почему выделили такие группы): поросеночка с медведиком положить нельзя.

Снижение уровня обобщений – снижение уровня выполнения мыслительных операций. Если больной шизой находит самое причудливое и абстрактное, то больной эпилепсией заземлен, конкретен, вместо операции обобщения строит конкретную ситуацию объединение сугубо синкретическое по конкретно-ситуационным признакам.

Мотивационно-обусловленные нарушения мышления.

Резонерство – готовность к многоговорению на незначительную тему, но резонерство больного эпилепсией качественно отличается от резонерства шизиков. В резонерстве эпилептиков видим желание утвердиться, вызвать одобрение, резонерство появляется только в ситуациях общения (для шизиков наличие партнера не важно), компенсаторная функция резонерства у эпилептиков.

Аффетивная насыщенность – яркая аффективная окрашенность резонерских суждениях, в своих резонерских суждениях эпилептик учит собеседника как правильно жить. Лексика резонерская совершенно особая (имейте в виду, учтите – фраза адресованная партнера с целью воздействия на него).

Старческое слабоумие (сенильная деменция) - заболевание старческого возраста, обусловленное атрофией головного мозга, проявляющееся постепенным распадом психической деятельности с утратой индивидуальных особенностей личности и исходом в тотальное слабоумие. Старческое слабоумие - центральная проблема психиатрии позднего возраста. Больные сенильной деменцией составляют 3-5 % в популяции лиц старше 60 лет, 20 % - среди 80-летних и от 15 до 25 % всех психически больных старческого возраста. Причина старческого слабоумия, как и других атрофических процессов, до сих пор неизвестна. Не вызывает сомнения роль наследственности, что подтверждают случаи "семейного слабоумия". Заболевание начинается в 65-75 лет, средняя продолжительность болезни - 5 лет, но встречаются случаи с медленным течением на протяжении 10-20 лет. Болезнь развивается незаметно, с постепенных изменений личности в виде заострения или утрирования прежних черт характера. Например, бережливость превращается в скупость, настойчивость - в упрямство, недоверие - в подозрителность и т.д. Сначала это напоминает обычные характерологические сдвиги в старости: консерватизм в суждениях, поступках; неприятие нового, восхваление прошлого; склонность к нравоучениям, назидательности, несговорчивости; сужение интересов, эгоизм и эгоцентризм. Наряду с этим, снижается темп психической деятельности, ухудшается внимание и способность его переключения и сосредоточения. Нарушаются процессы мышления: анализ, обобщение, абстрагирование, логическое умозаключение и суждение. С огрубением личности нивелируются ее индивидуальные свойства и все рельефнее выступают так называемые сенильные черты: сужение кругозора и интересов, шаблонность взглядов и высказываний, утрата прежних связей и привязанностей, черствость и скупость, придирчивость, сварливость, злобность. У некоторых больных преобладают благодушие и беспечность, склонность к говорливости и шуткам, самодовольство и нетерпение критики, бестактность и утрата нравственных норм пове

27. Какие особенности мышления помогают выявить методики “Исключение четвертого”, “Простые и сложные аналогии”, “Объяснение пословиц и метафор”:

Исследовать процессы образно-логического мышления, умственные операции анализа и обобщения у ребенка;

Понимание логических связей и отношений между понятиями, а также умения устойчиво сохранять заданный способ рассуждений при решении длинного ряда разнообразных задач; используется для выявления того, насколько испытуемому доступно понимание сложных логических отношений и выделение абстрактных связей;

Наличие у больного способности к обобщению, отвлечению, абстрагированию и переносу.

28. Методика «Классификация»: направленность, область применения, порядок проведения:

64 карточки с предметами. Больному предлагают, что к чему подходит. Делать, как считаете нужным. На втором этапе - сложить группу к группе. Больной должен называть группу - названием, процесс обобщения. На 3 этапе - оставить 2-3 группы. Подобрать группу к группе. Ориентир не по отдельным карточкам, а уже по группам. Исследование мышления. Уровень обобщения, выделение признаков (существенные/латентные).

29. Нарушение операционной стороны мышления при различных психических заболеваниях.

1. Снижение уровня обобщения В суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях; оперирование общими признаками заменяется установлением конкретных связей между предметами. Не могут отобрать признаки, которые наиболее полно раскрывают понятие. 95% олигофрения 86% эпилепсия 70% энцефалиты

2. Искажение процесса обобщения. Отражают лишь случайную сторону явлений, существенные отношения между предметами мало принимаются во внимание; предметное содержание вещей и явлений не учитывается. Чаще встречается у больных шизофренией (67%) и психопатов (33%). Нарушение процесса обобщения вызывается тем, что больные не руководствуются культурно принятыми отношениями между предметами. Так в задаче четвертый-лишний больной может объединить стол, кровать и шкаф назвав их объемами ограниченными деревянными плоскостями.

30. Нарушение мотивационного компонента мышления.

Нарушение мотивационного компонента (целенаправленности) мышления

Это нарушение регулирующей функции мышления, критичности, например, разорванность мышления (нарушение связи между различными понятиями, суждениями, в результате чего речь теряет смысл при сохранении грамматического строя), резонерство (пустые бесплотные рассуждения, не вытекающие из реальных фактов), патологическая обстоятельность (замедление перехода от одной мысли к другой, застревание на деталях и потеря конечной цели разговора).

При таких нарушениях у больного теряется объективное знание явлений, в результате чего у него появляются свои собственные представления о мире в виде навязчивых мыслей, сверхценных идей и различных видов бреда.

Навязчивые мысли (обсессии) – это мысли, возникающие непроизвольно и чуждые содержанию сознания в данный момент, часто они сочетаются с навязчивыми страхами. Больной обычно понимает болезненность этого явления, но преодолеть его не может.

Сверхценные идеи – это убеждения, которые возникли в результате реальных жизненных обстоятельств, но имеющие для больного неадекватно большое значение. Сверхценные идеи обычно захватывают больного полностью. Часто возникают сверхценные идеи ревности, борьбы за справедливость.

Бред – это ложные умозаключения и суждения, не соответствующие реальной действительности. Бред возникает при различных психических заболеваниях и больной не ощущает его болезненности, то есть не имеет критики к своему состоянию.

В норме мышление всегда предшествует действию – это придает действию смысл и целенаправленность.

+

1. Разноплановость мышления – суждения больных о каких-либо явлениях протекают в разных плоскостях. Больные не выполняют задания, хотя усваивают инструкцию, у них сохранны умственные операции сравнения, различения, обобщения, отвлечения. Действия больного лишены целенаправленности. Особенно четко разноплановость выступает в заданиях на классификацию предметов и исключение предметов.

2. Резонерство – «склонность к бесплодному мудрствованию», «словесная опухоль» (И.П. Павлов). Речь изобилует сложными логическими построениями, вычурными абстрактными понятиями, терминами, нередко употребляемыми без понимания их истинного значения. Если больной с обстоятельностью стремиться максимально полно ответить на вопрос врача, то для пациентов с резонерством не важно, понял ли их собеседник. Им интересен сам процесс мышления, а не конечная мысль. Мышление же становиться аморфным, лишенным чёткого содержания. Обсуждая простые бытовые вопросы, больные затрудняются точно сформулировать предмет разговора, выражаются витиевато, рассматривают проблемы с точки зрения наиболее абстрактных наук (философии, этики, космологии). Подобная склонность к пространным бесплодным философским рассуждениям часто сочетается с нелепыми абстрактными увлечениями (метафизической интоксикацией). Психологические исследования. Т.о., с точки зрения психиатров – резонерство является патологией собственно мышления, однако психологические исследования (Т.И. Тепеницына) показали, что это нарушения не столько интеллектуальных операций, сколько личности в целом (повышенная аффективность, неадекватное отношение, стремление подвести любое, даже самое незначительное явление под какую-то «концепцию»). Исследования показали, что неадекватность, резонерство больных, их многоречивость выступали в тех случаях, когда имела место аффективная захваченность, чрезмерное сужение круга смыслообразующих мотивов, повышенная тенденция к «оценочным суждениям». Аффективность проявляется и в самой форме высказывания: многозначительной, с неуместным пафосом. Иногда только одна интонация испытуемого позволяет расценить высказывание как резонерское (поэтому то, что описывается в учебниках, выглядит так блекло – нет эмоциональности интонаций). Типы резонерства при различной психической патологии:

1. Шизофреническое (классическое) резонерство.

2. Эпилептическое резонерство

3. Органическое резонерство

3. Нарушение критичности. Утеря целенаправленности мышления, поверхностность, незавершенность мышления; мышление перестает быть регулятором действий человека. С.Л.Рубинштейн: только в процессе мышления, при котором субъект более или менее сознательно соотносит результаты мыслительного процесса с объективными данными, возможна ошибка и что «возможность осознать ошибку является привилегией мысли». В психопатологии критичность – критичное отношение к бреду, галлюцинациям, к другим болезненным переживаниям. У Зейгарник: критичность – умение обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия в соответствии с объективными условиями.

4. Ассоциативность мышления. Редкий феномен, встречающийся при поражении лобных долей мозга и глубокой шизофрении, приведшей к полному развалу мотивационной сферы. Характеризуется тем, что мышление детерминированно законами ассоциаций.

31. Нарушение динамики мышления при различных психических заболеваниях.

1. Ускорение мышления («скачка идей») Условно за единицу времени образуется больше ассоциаций, чем в норме и при этом страдает их качество. Быстро сменяющие друг друга образы, представления, суждения, умозаключения крайне поверхностны. Обилие лёгкости новых ассоциаций, спонтанно возникающих от любого раздражителя, отражается в речевой продукции, которая может напоминать т.н. пулеметную речь. От беспрерывного говорения больные иногда теряют голос, или же он становится хриплым, шепотным. В целом, ускорение мышления является обязательной производной маниакального синдрома различного генеза (аффективные расстройства, шизофрения, наркомания и др.) Скачка идей (fuga idearum). Это чрезвычайное ускорение мышления: мыслительный процесс и речевая продукция беспрерывно течет и скачет; они бессвязны. Однако, если эту речь записать на магнитофон и прокрутить в медленном темпе, можно определить в ней некоторый смысл, чего никогда не бывает при истинной бессвязности мышления. В основе скачки идей – повышенная лабильность корковых процессов.

Характерно:

• Быстрые ассоциации, повышенная отвлекаемость, экспрессивная жестикуляция и мимика.

• Не нарушен анализ, синтез, осмысление ситуации.

• Мало задумываются над ответом.

• Легко исправляют ошибки, если на них указать.

• Ассоциации хаотичны, случайны, не оттормаживаются.

• Доступен обобщенный смысл задания, может выполнять его на этом уровне, если не будет отвлекаться.

2. Инертность мышления Проявления: заторможенность, бедность ассоциаций. Наиболее выражено замедление ассоциативного процесса в абсолютно «пустой голове, в которой мысли вообще не появляются». На вопросы больные отвечают односложно и после длительной паузы (латентный период речевых реакций возрастает по сравнению с нормой в 7-10 раз). Общая цель мыслительного процесса сохраняется, но переключение на новые цели крайне затруднительно. Подобное нарушение обычно характерно для эпилепсии ("первичное нарушение"), эпилептойдной психопатии, маниакально-депрессивного синдрома, но может отмечаться при апатических и астенических состояниях, а также при лёгких степенях помрачнения сознания. Больные могут менять способа работы, изменять ход суждений, переключаться на другой вид деятельности. Характерна замедленность, тугоподвижность, плохая переключаемость. Решение задачи доступно, если выполняется только одним определенным образом. Инертность связей прошлого опыта приводит к снижению уровня обобщения.

3. Непоследовательность суждений Неустойчивый способ выполнения задания. Уровень обобщения не снижен. Анализ, синтез, усвоение инструкции сохранны. Понимают переносный смысл пословиц, метафор. Адекватный характер суждений неустойчив. Чередуют правильный и неправильный способ выполнения задания. 81% сосудистые заболевания 68% травма 66% МДП 14% шизофрения (в период ремиссии) При невыраженной степени заболевания такая непоследовательность суждений поддается исправлению. Часто бывает достаточно привлечь внимание, чтобы больной исправился. Колебания возникают при малейшем изменении условий задания.

4. «Откликаемость» У больных, страдающих тяжелой формой сосудистых заболеваний. Неустойчивость способа выполнения задания и связанные с ней колебания умственных достижений приобретают гротескный характер. Пример: после выполнения классификации больной вдруг начинает относиться к картинкам, как к реальным объектам: пытается поставить карточку с кораблем, т.к. если положить – утонет. Такие больные могут быть не ориентированы в месте и времени. Они некритичны к своему состоянию. Не помнят имен близких, значимых дат, имени врача. Речь нарушена, может быть несвязной. Поведение часто нелепо. Отсутствуют спонтанные высказывания. Эти нарушения отличаются динамичностью. На протяжении короткого отрезка времени характер суждений и действий больных колеблется. Характерна повышенная откликаемость на самые разные раздражители окружающей обстановки, к ним не адресованные. Иногда вплетают в речь предметы окружения. Создается вынужденная тенденция без отбора отражать в речи все то, что воспринимают. Быстрая откликаемость на внешние случайные раздражители сочетается с плохой переключаемостью. В более ранних работах феномен откликаемости описывался как полевое поведение.

Следует различать откликаемость и отвлекаемость (у детей). У них разный генез:

• откликаемость – следствие снижения уровня активности коры; способствует разрушению целенаправленной деятельности.

• отвлекаемость - следствие усиленного ориентировочного рефлекса, высокой активности коры.

Образование большого количества временных связей – основа дальнейшей целенапрвленной деятельности.

5. Соскальзывание Правильно решая какое-либо задание и адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждения последовательно, не повторяя ошибки, но и не исправляя ее. Характерно для довольно сохранных больных шизофренией. Соскальзывания внезапны, эпизодичны. В ассоциативном эксперименте часто появляются случайные ассоциации и ассоциации по созвучию (горе-море). Процесс обобщения и отвлечения не нарушен. Могут правильно синтезировать материал, правильно выделять существенные признаки. Вместе с тем на какой-то отрезок времени правильный ход мышления у них нарушается вследствие того, что больные в своих суждениях начинают руководствоваться случайными, несущественными в данной ситуации признаками.

32. Нарушения мышления при шизофрении. Исследования школы Полякова:

Основные нарушения при таком диагнозе связаны с мыслительным процессом. При этом у человека нарушается адекватный ассоциативный ряд, он не может сосредоточиться на какой-либо задаче, не может сконцентрировать внимание на важной мысли. Иногда болезнь проявляется по-другому: человек жалуется на невозможность мыслить вовсе, так как мыслей не возникает, голова ощущается абсолютно пустой.

Очень часто при шизофрении наблюдается бредовые состояния. Это проявляется в неверных, но чрезвычайно настойчивых убеждениях. Эти убеждения не могут восприниматься в окружающей больного культурной и социальной среде, где признаются аномальными и бредовыми.

К таковым можно отнести бред преследования. Человек уверен, что за ним постоянно следят. Его хотят отравить соседи или завербовать сотрудники КГБ. Или его хотят похитить инопланетяне.

Не редко нарушение восприятия при шизофрении и мышления выражаются в искаженном восприятии окружающего мира. В этом случае чрезвычайно распространены слуховые галлюцинации. Например, человек слышит голоса, звуки, которых на самом деле нет. Это может происходить постоянно или возникать периодически. Это легко можно заметить.

Больной не просто прислушивается, он может вступать в диалог, комментирует сказанное ему, спорит с невидимым собеседником. Эти несуществующие голоса могут давать советы, комментировать поведение больного, его мысли, часто угрожают ему. Менее распространены зрительные галлюцинации, но они также имеют место. В большинстве случаев, нарушения при шизофрении комплексные и рассматривать их следует комплексно.

Очень распространенное нарушение - изменение эмоциональной реакции. Это выражается в полном отсутствии какой-либо реакции на происходящее, либо она совершенно неадекватная. Поэтому у одних больных наблюдается постоянно застывшее, как в маске лицо, не отражающее ничего. Другие могут весело смеяться при трагическом событии.

Для мышления больных шизофренией характерно то, что нарушение на уровне понятий не исключает относительной сохранности формально-логических связей. Происходит не распад понятий, а искажение процесса обобщения, когда у больных возникает множество случайных, ненаправленных ассоциаций, отражающих чрезвычайно общие связи.

Ю. Ф. Поляков у больных шизофренией отмечает нарушение актуализации сведений из прошлого опыта. По данным эксперимента, в сравнении со здоровыми больные лучше опознают те стимулы, которые являются менее ожидаемыми, и хуже – стимулы, более ожидаемые. В результате отмечается расплывчатость, причудливость мышления больных, что приводит к нарушению психической деятельности при шизофрении.

Эти больные не выделяют значимых существенных связей между предметами и явлениями, однако не оперируют, как олигофрены, второстепенными конкретно-ситуационными признаками, а актуализируют чрезмерно-общие, не отражающие реальной действительности, часто слабые, случайные, формальные признаки.

При проведении методик "исключение предметов", "классификация предметов" больные часто производят обобщение на основе личного вкуса, случайных признаков, предлагая несколько вариантов решения, при этом не отдавая предпочтения ни одному из них. В данном случае можно говорить о разноплановости мышления, когда суждение о каком-то явлении протекает в разных плоскостях.

Начальная стадия нарушений мышления раньше, чем в других методиках, выявляется в пиктограммах. Здесь обнаруживаются расстройства аналитико-синтетической деятельности (соотнесение абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов). Больные могут выбирать образ, неадекватный содержанию понятия, могут предлагать пустой, выхолощенный, бессодержательный набор предметов, псевдоабстрактные образы, сами по себе лишенные содержания, или часть, фрагмент какой-то ситуации и т.д.

При ассоциативном эксперименте отмечаются ассоциации атактические, эхололические, отказные, по созвучию.

Искажение процесса обобщения происходит в сочетании с нарушениями последовательности и критичности мышления. Например, разглядывая рисунки Х. Бидструпа, больные не понимают юмора, юмор переносится на другие, неадекватные объекты.

При проведении многих методик у больных отмечается резонерство. Резонерство при шизофрении отличается выхолощенностью ассоциаций, потерей целенаправленности, соскальзываниями, претенциозно-оценочной позицией, склонностью к большим обобщениям по поводу относительно незначительных объектов суждения.

Соскальзывание проявляется в том, что больные, адекватно рассуждая, вдруг сбиваются с правильного хода мыслей на ложную ассоциацию, затем опять могут рассуждать последовательно, не исправляя ошибок. Непоследовательность суждений не зависит от истощаемости, сложности заданий.

Таким образом, при шизофрении могут выявляться нарушения внимания и нарушения памяти. Однако при отсутствии органических изменений головного мозга эти нарушения являются следствиями нарушений мышления. Поэтому основное внимание психолог должен уделять исследованию мышления.

+ См. конспект 4

33. Какова феноменология нарушений личности при шизофрении и эпилепсии?

Эмоционально-личностные нарушения при эпилепсии. (По лекциям и Зейгарник)

1. Противоречивость.

• Подчеркнутая вежливость, ласка, слащавость, угодливость, внимательность к окружающим. Часто проявляется в речи: употребление уменьшительно-ласкательных суффиксов. Пример: называет медсестру Еленочка Ивановна. Еще пример: ребенок в школе старается вызвать к себе хорошее отношение. Подстраивается под всех учеников.

• Злопамятность