Акт отбора продукции для проведения исследований

"___" _____________ 200 __ г. М. __________________

_________________________________________________________ (Название предприятия , место отбора образцов, условия хранения продукции)

Комиссия в составе ________________________________________________ (должность, инициалы и фамилия)

В присутствии_______________________________________________ (инициалы и фамилия)

№ Образца	Наиме- нование продук- ции	Предпри- ятие изго- товитель, страна	Дата изго- товле- ния	Масса образца	Количе-ство банок	Вмести- мость тары	Масса/количество партии, с которой отобраны образцы

Всего ______________________________________________________________

Предприятие________________________________________________

Вагон № ______________ Автомобиль ______________ Накладная №

от ___ _______ 200__ г.

Удостоверение о качестве от ____ ___________ 200__ г. № ____

________________________________________________________ (кем выдано)

Ветеринарное свидетельство формы № 2 (ветеринарный сертификат) от ____ _______________ 200__ г. № _______

Отбор среднего образца (пробы) производится согласно _________________________________________________________ (нормативные документы)

Подписи 1. ___________________________________________

2. ___________________________________________

3. ___________________________________________

Образцы отобраны с целью_________________________________________

и опломбированы_________________________________________________

(время)

Специалист управления

ветеринарной медицины

пограничного пункта госветконтроля

________ ______________________ (подпись) (инициалы и фамилия)

Специалист государственной лаборатории

ветеринарной медицины ________ ______________________ (подпись) (инициалы и фамилия)

Председатель пограничной

службы

________ ______________________ (подпись) (инициалы и фамилия)

Владелец продукции (представитель)

________ ______________________ (подпись) (инициалы и фамилия)

Образцы в количестве_________________________ отправлено по адресу

_________________________________________________________ (Наименование государственной лаборатории ветеринарной медицины)

После проведения лабораторных исследований остатки образцов продукции утилизируются, о чем составляется соответствующий акт.

Приложение Б

АКТ