29Пульпит. Классификация, диагностика, лечение ( витальная ампутация, витальная экстирпация или пульэктомия, девитальные методы лечения)

Классификация пульпита (Платонов Е.Е., 1968 г., МГМСУ): Острый (очаговый, диффузный). Хронический (фиброзный, гангренозный, гипертрофический). Обострение хронического пульпита.

Диагностика

При всех формах пульпита выявляют значительных размеров кариозную полость. При острых пульпитах зондирование дна — болезненная процедура, при хронических пульпитах зондирование дна выявляет вход в полость зуба • Температурные пробы, особенно на холод, позволяют выявить выраженную реакцию • Порог электровозбудимости пульпы значительно снижен и составляет 20–80 мкА • Слизистая оболочка в области переходной складки не изменена • На рентгенограмме при острых формах пульпита определяют интактные периапикальные ткани; при хронических формах периапикальные ткани нередко имеют изменения, характерные для фиброзной формы периодонтита

Витальная ампутация пульпы (пульпотомия) относится к биологическим методам, позволяющим сохранить жизнеспособной корневую пульпу. Метод основан на способности корневой пульпы к репаративным и пластическим процессам.

Показания к витальной ампутации:

1. острый очаговый пульпит;

2. травматический пульпит;

3. хронический фиброзный пульпит (без изменений периодонта);

4. хронический гипертрофический пульпит;

5. острый общий пульпит с нерезко выраженной перкуторной реакцией и давностью не более суток.

Метод рекомендован в многокорневых зубах с четко выраженной границей перехода между коронковой и корневой пульпой, у лиц молодого возраста до 40 лет, при отсутствии тяжелых общих заболеваний, без патологии пародонта.

Метод противопоказан при лечении зубов, идущих под коронки.

Метод проводят в одно или два посещения и используют те же лекарственные средства, что и при биологическом методе, необходимо также соблюдать асептику и антисептику.

Алгоритм метода витальной ампутацииI посещение

1. Обработать полость рта антисептиками.

2. Провести инъекционное обезболивание.

3. Раскрыть и расширить кариозную полость стерильными борами.

4. Тщательно провести некротомию шаровидными борами.

5. Сформировать кариозную полость, чтобы её стенки могли быть продолжены в стенки полости зуба.

6. Перфорировать надпульповый свод в области наиболее выступающего рога пульпы стерильными шаровидными борами №1.

7. Расширить перфорационное отверстие и иссечь весь надпульповый свод фиссурным бором.

8. Удалить коронковую пульпу острым экскаватором.

9. Расширить устья корневых каналов шаровидным бором.

10. Удалить устьевую пульпу острым экскаватором.

11 Остановить кровотечение медикаментозно или диатермокоагуляцией (сила тока 40-50 мкА).

11. Высушить теплым воздухом.

12. Наложить лечебную пасту, обладающую противовоспалительным действием.

13. Замешать временный пломбировочный материал.

14. Закрыть им полость на 2-3 суток.

II посещение

1. Удалить временную пломбу экскаватором.

2. Обработать полость теплым раствором антисептика.

3. Наложить лечебную пасту одонтотропного действия.

4. Замешать изолирующую прокладку.

5. Наложить изолирующую прокладку на дно полости с помощью гладилки и штопфера.

6. Замешать постоянный пломбировочный материал.

7. Наложить пломбу, отмоделировать ее гладилкой и штопфером.

Витальная экстирпация пульпы (пулъпэктомия)

В настоящее время это самый распространенный метод лечения пульпитов. Сущность его заключается в удалении коронковой и корневой пульпы под анестезией с применением диатермокоагуляции или без нее.

Показания к проведению пулъпэктомии:

1. Все тотальные формы пульпита: острый гнойный, хронический фиброзный, гипертрофический, гангренозный (особенно с реактивными изменениями в периодонте).

2. Остаточный пульпит.

3. Наличие конкрементов в пульпе.

4. Ретроградный пульпит.

5. Пульпиты у больных пародонтитом средней и тяжелой степени.

6. Все формы пульпита у больных с общими заболеваниями (диабет, атеросклероз).

7. При расположении кариозной полости в пришеечной области.

8. Интактные зубы, где необходима экстирпация пульпы по ортопедическим показаниям

9. При неэффективности лечения пульпитов биологическими методами.

Противопоказания к применению метода:

1. Гемофилия, высокая степень гипертонической болезни, активная фаза легочного туберкулеза, почечная недостаточность.

2. Тяжелые язвенно-некротические стоматиты.

3. Булезная форма красного плоского лишая.

4. Многоформная экссудантная эритема.

5. Острые инфекционные заболевания.

6. Последние недели беременности.

7. У больных с явными нарушениями психики.

Алгоритм метода витальной экстирпации

1. Провести инъекционное обезболивание.

2. Обработать кариозную полость борами.

3. Вскрыть и раскрыть полость зуба фиссурными и шаровидными борами.

4. Ампутировать коронковую пульпу шаровидным бором или экскаватором.

5. Провести диатермокоагуляцию корневой пульпы.

6. Экстирпировать пульпу из корневых каналов пульпэкстрактором под ванночками из антисептиков.

7. Обработать корневой канал медикаментозно.

8. Расширить корневые каналы эндодонтическими инструментами, если они узкие.

9. Высушить корневые каналы спиртом, эфиром или сухими ватными турундами.

10. Замешать пасту для пломбирования каналов.

11. Запломбировать корневой канал с помощью корневой иглы и каналонаполнителя.

12. Замешать изолирующую прокладку.

13. Наложить изолирующую прокладку на дно полости с помощью гладилки и штопфера.

14. Замешать постоянный пломбировочный материал.

15. Наложить пломбу, отмоделировать ее гладилкой и штопфером.

Алгоритм метода девитальной экстирпации I посещение

1. Провести анестезию (инъекционную или аппликационную).

2. Провести частичную обработку кариозной полоски бором.

3. Вскрыть полость зуба стерильным шаровидным бором №1 или острым зондом (появляется капля крови).

4. Высушить полость сухими ватными турундами.

5. Наложить на вскрытую полость мышьяковистую пасту в количестве, равном головке шаровидного бора № 1.

6. Взять ватный тампон, смочить его эвгенолом или камфарофенолом, отжать, наложить на дно кариозной полости, сверху сухой тампон.

7. Взять дентин-пасту или водный дентин и закрыть им кариозную полость.

II посещение

1. Удалить дентин-пасту экскаватором.

2. Проверить болевую чувствительность зондированием (при наличии болезненности - внутрипульпарная анестезия).

3. Обработать окончательно кариозную полость борами.

4. Раскрыть полость зуба шаровидными или фиссурными борами.

5. Ампутировать коронковую пульпу острым экскаватором или шаровидным бором.

6. Экстирпировать пульпу из корневых каналов пульпоэкстрактором под каплей антисептика.

7. Расширить корневой канал с помощью эндодонтических инструментов, если он узкий.

8. Обработать корневой канал медикаментозно.

9. Высушить корневой канал спиртом, эфиром или сухими ватными турундами.

10. Замешать пасту для пломбирования канала.

11. Запломбировать корневой канал с помощью корневой иглы и каналонаполнителя.

12. Замешать изолирующую прокладку.

13. Наложить изолирующую прокладку на дно полости с помощью гладилки или штопфера.

14. Замешать постоянный пломбировочный материал.

15. Наложить пломбу и отмоделировать ее с помощью гладилки и штопфера.

Метод девитальной ампутации применяется в детской практике при лечении зубов с рассасывающимися или несформированными корнями.

Во взрослой практике метод используется в зубах с непроходимыми каналами и у тяжелобольных пациентов. Метод имеет ограниченное применение из-за большого процента осложнений в поздние сроки.

Алгоритм метода девитальной ампутацииI посещение

1. Провести частичную обработку кариозной полости бором.

2. Поместить в полость тампон, смоченный 2% раствором дикаина на 5 мин.

3. Вскрыть полость зуба стерильным шаровидным бором № 1 или острым зондом.

4. Высушить полость сухими ватными турундами.

5. Наложить на вскрытую полость мышьяковистую пасту в количестве, равном головке шаровидного бора №1.

6. Взять ватный тампон, смочить его эвгенолом или камфарофенолом, отжать, наложить на дно кариозной полости, сверху наложить сухой ватный тампон.

7. Взять дентин-пасту или водный дентин и закрыть им кариозную полость.

II посещение

1. Удалить дентин-пасту экскаватором.

2. Проверить болевую чувствительность пульпы зондированием.

3. Обработать окончательно кариозную полость борами.

4. Раскрыть полость зуба шаровидными и фиссурными борами.

5. Ампутировать коронковую пульпу острым экскаватором или шаровидным бором.

6. Приготовить резорцин-формалиновую смесь или лечебную жидкость препарата «Резодент».

7. Взять тампон, пропитать его резорцин-формалиновой смесью, оставить тампон над устьями.

8. Взять сухой ватный тампон, прикрыть им первый.

9. Закрыть полость дентин-пастой.

III посещение

1. Удалить дентин-пасту и тампоны экскаватором.

2. Приготовить резорцин-формалиновую пасту или «Резодент».

3. Взять гладилку, нанести на нее пасту и закрыть ею устья каналов.

4. Замешать изолирующую прокладку.

5. Наложить прокладку на дно полости гладилкой или штопфером.

6. Замешать постоянный пломбировочный материал.

7. Наложить пломбу и отмоделировать ее с помощью гладилки и штопфера.

30Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести: клиника, основные принципы лечения

Пародонтит хронический генерализованный средней степени тяжести

Представляет собой результат дальнейшего прогрессирования воспалительно-дистрофического процесса в пародонте. Эта стадия болезни характеризуется более выраженной клинической симптоматикой и ощутимыми нарушениями функции зубочелюстной системы, что заставляет пациента обратиться за медицинской помощью.

Клиника:

Характеризуется жалобами на кровоточивость дёсен, иногда – болезненность, неприятный запах изо рта, подвижность и смещение зубов. Общее состояние, как правило, не нарушено, хотя при углубленном обследовании выявляются изменения в иммунной системе, признаки эндогенной интоксикации, отклонения со стороны других органов и систем.

При осмотре полости рта выявляются признаки хронического воспаления дёсен: гиперемия, кровоточивость, может быть гнойное отделяемое из клинических карманов. Имеются над- и поддесневые отложения. Как правило, наблюдается подвижность зубов I-II степени, возможно смещение их.

Диагностическими критериями, позволяющими поставить диагноз “пародонтит хронический генерализованный средней степени тяжести», являются: наличие пародонтальных карманов глубиной до 5 мм и резорбция костной ткани альвеолярного отростка по рентгенограмме на 1/3-1/2 высоты межзубной перегородки.

Для обследования пациента и постановки диагноза в данном случае мы рекомендуем выполнить следующий объем диагностических манипуляций: расспрос, осмотр, зондирование клинических карманов, оценка подвижности зубов, проба Шиллера-Писарева, индикация и оценка «зубного» налета. Обязательно нужно провести рентгенологическое исследование (ортопантомографию). Кроме того, нужно сделать клинический анализ крови и анализ крови на содержание глюкозы.

Курс лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести состоит из 6-10 посещений в течение 20-30 дней.

Терапия направлена в первую очередь на устранение пародонтопатогенных факторов (снятие назубных отложений, избирательное пришлифовывания зубов, пластика преддверия и уздечек и т.д.), а также на купирование воспалительных явлений в дёснах, ликвидацию пародонтальных карманов, стабилизацию защитных рядов, нормализацию трофики, микроциркуляции и защитных реакций в тканях пародонта.

В первое посещение после обследования и составления плана комплексной терапии проводят антисептическую обработку десен 0,06% раствором хлоргексидина, 1% раствором перекиси водорода, 0,2% раствором фурацилина. Затем удаляют наддесневые и доступные поддесневые назубные отложения. Обычно снятие назубных отложений производят в 2-3-4 посещения, хотя допускается проведение этой процедуры в одно посещение.

Пациента обучают правилам гигиены полости рта, помогают выбрать зубную щетку и зубную пасту, дать рекомендации по пользованию флоссами. На данном этапе следует рекомендовать зубные пасты, обладающие противовоспалительным и антимикробным действием. В домашних условиях пациенту также рекомендуют делать ротовые ванночки с раствором фурацилина (1:5000), хлоргексидина 0,06%, отварами ромашки, шалфея, календулы 3-4 раза в день по 20 минут после еды.

Контроль гигиены полости рта должен осуществляться на протяжении всего курса лечения.

В это же посещение решают вопрос об удалении разрушенных зубов, зубов с подвижностью III степени, замене неполноценных пломб, неправильно изготовленных протезов, избирательном пришлифовывании зубов.

Заканчивается первое посещение аппликацией на десну и введением в клинические карманы пасты, состоящей из антимикробного препарата (метронидазола) и нестероидного противовоспалительного препарата (аспирина, ортофена и т.д.). При выраженном гноетечении целесообразно также местное применение протеолитических ферментов (трипсина, стоматозима, имозимазы), сорбентов (гелевина, дигиспона).

Внутрь назначают метронидазол: в первый день – по 0,5 г2 раза (с интервалом в 12 часов), во второй день – по 0,25 г 2 раза (через 8 часов). Препарат принимается во время или после еды.

Проводимое лечение целесообразно сочетать с физиотерапевтическими процедурами, обладающими антимикробным и противовоспалительным действием:гидромассаж дёсен, анодгальванизация или электрофорез лекарственных веществ с анода, местная гипотермия и т.д.; на курс – 3-7 процедур.

Во второе посещение (через 2-3 дня) оценивают выполнение пациентом рекомендаций по гигиене полости рта, для этого проводят окрашивание налета йод-йодо-калиевым раствором. Продолжают удаление доступных назубных отложений, промывание карманов растворами антисептиков из шприца с затупленной иглой, аппликации на десны и введение в карманы смеси метронидазола и одного из НПВП.

После купирования воспалительных явлений в деснах приступают к ликвидации пародонтальных карманов. При пародонтите средней тяжести с этой целью производят «открытый» кюретаж. В условиях поликлиники эту операцию целесообразно делать на одном сегменте челюсти, т.е. в области шести зубов, в условиях стационара – в области всех зубов одной челюсти. Завершается «открытый» кюретаж наложением десневой защитной повязки на 1-2 суток.

«Домашние» рекомендации: на область послеоперационной раны – холод, антисептические ротовые ванночки, тщательный гигиенический уход за полостью рта, ограничение употребления грубой, острой и раздражающей пищи.

В последующие посещения осуществляется контроль качества произведенных раннее операций и «открытый» кюретаж пародонтальных карманов в области других зубов, желательно на фоне антибактериальной терапии.