39. Аменорея, классификация. Сестринский процесс в профилактике аменореи.

Первичная аменорея - отсутствие менструаций у девушки в возрасте 16 лет и старше (менструаций никогда не было).

Вторичная аменорея возникает вследствие разнообразных причин. Наиболее целесообразной признана ее классификация в зависимости от уровня поражения репродуктивной системы:

1)Психогенная аменорея (стресс-аменорея) встречается примерно в 10 % случаев среди других форм вторичной аменореи.

2) Гипоталамическая аменорея:

Гипоталамический синдром пубертатного периода (ГСПП) -это сложная эндокринная патология подросткового возраста, характеризующаяся функциональными нарушениями в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системе. Этот синдром обычно возникает спустя 1-3 года после менархе. Предрасполагающими факторами являются психоэмоциональные травмы, хронические очаги инфекций, частые вирусные заболевания, перенесенные оперативные вмешательства, чрезмерные умственные нагрузки.

3) Аменорея на фоне потери массы тела

4) Аменорея при нервной анорексии

5) Аменорея при ложной беременности и т.д..

Истинная аменорея: нет циклических изменений в яичниках, эндометрии и во всём организме, менструаций нет. Гормональная функция яичников резко снижена, половых гормонов для осуществления циклических изменений эндометрия недостаточно.

Ложная аменорея: отсутствие периодического выделения крови из влагалища при наличии циклических изменений в яичниках, матке и во всём организме (например, сплошная девственная плева, атрезия влагалища и шейки матки; кровь, выделяющаяся при менструациях, скапливается во влагалище гематокольпос, матке гематометра, трубах гематосальпинкс)

У многих девочек-подростков длительность аменореи составляет от 2 до 12 мес в течение первых 2 лет после менархе

Спонтанная менопауза может возникать у женщин уже после 30 лет.

Послеродовая аменорея: может длиться до 2х-3х лет в случаях грудного вскармливания.Это непрерывный процесс, происходящий на каждом этапе. Медсестра оценивает состояние здоровья пациента, эффективность планирования, сестринскую команду, сестринский уход.Процесс определения результатов обеспечивает обратную связь в работе медсестры; она обратно возвращается к каждому этапу и анализирует причины успеха или неудачи.Особенностью данного этапа в гинекологи является то, что оценка частично проводится без участия пациента.Это относится, прежде всего, к сестринскому процессу в операционном периоде при применении общей анестезии, а также к раннему послеоперационному периоду.

Как и в других областях медицины, в гинекологии планы сестринских мероприятий могут пересматриваться, либо кардинально меняться в зависимости от состояния пациента, достижения или недостижения поставленных целей и особенностей диагностического и лечебного процесса.

40. Дисфункциональные маточные кровотечения. Клиника, диагностика, принципы лечения, профилактика.

ДМК обусловлены нарушением функционального состояния системы гипотоламуса-гипофиз-яичники.

Подобные кровотечения всегда происходят из измененного(гиперплазированного) эндометрия,они не связаны с заболеваниями репродуктивной и других систем организма.

Ювенильные кровотечения составляют до 10–12% всех гинекологических заболеваний, наблюдающихся в возрасте 12–18 лет. В их патогенезе определенная роль принадлежит инфекционно-токсическому влиянию на не достигшие функциональной зрелости гипоталамические структуры, регулирующие функцию яичников. Особенно неблагоприятно действие тонзиллогенной инфекции. Определенную роль играют психические травмы, физические перегрузки, неправильное питание (в частности, гиповитаминозы).

Для ювенильных кровотечений характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной степени зрелости. При этом выраженных гиперпластических изменений в эндометрии, как правило, не происходит. Длительному кровотечению способствует также недостаточная сократительная активность матки, не достигшей еще окончательного развития.

Ювенильные кровотечения наблюдаются чаще в первые 2 года после менархе (первая менструация). Состояние больной зависит от степени кровопотери и тяжести анемии. Характерны слабость, отсутствие аппетита, утомляемость, головные боли, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия. Определяются изменения реологических и коагуляционных свойств крови.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода составляют около 30% всех гинекологических заболеваний, встречающихся в возрасте 18–45 лет. Причинами могут быть нарушения гормонального гомеостаза после абортов, при эндокринных, инфекционных заболеваниях, интоксикациях, стрессах, приеме некоторых лекарственных препаратов (например, производных фенотиазина).

При ДМК репродуктивного периода в отличие от ювенильных кровотечений в яичнике чаще происходит не атрезия, а персистенция фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. В результате в эндометрии развиваются гиперпластические изменения; преимущественно железисто-кистозная гиперплазия. Возрастает риск развития атипической (аденоматозной) гиперплазии и аденокарциномы (рака) эндометрия.

Основным этапом диагностики и дифференциальной диагностики является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. По виду полученного соскоба (обильный, полиповидный, крошковидный) можно косвенно судить о характере патологического процесса в эндометрии. Гистологически при дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин репродуктивного возраста в эндометрии, как правило, обнаруживают гиперпластические процессы: железисто-кистозную гиперплазию, аденоматоз, атипическую гиперплазию. При рецидивирующих кровотечениях выскабливание проводят под контролем гистероскопии. Во время гистероскопии можно выявить не удаленные при выскабливании полипы и обрывки слизистой оболочки матки, миоматозные узлы, эндометриоидные ходы. Ультразвуковое исследование позволяет оценить структуру миометрия, выявить и определить размеры миоматозных узлов и очагов внутреннего эндометриоза. Кроме того, ультразвуковое исследование имеет важное значение в диагностике маточной и внематочной беременности.

Лечение и профилактика

Лечение ювенильных кровотечений включает два этапа: остановку кровотечения (гемостаз) и профилактику рецидива кровотечения. Выбор метода гемостаза зависит от состояния больной. При тяжелом состоянии, когда имеются выраженные симптомы анемии и гиповолемии (бледность кожи и слизистых оболочек, содержание гемоглобина в крови ниже 80 г/л, гематокритное число ниже 25%) и продолжается кровотечение, показан хирургический гемостаз – выскабливание эндометрия с последующим гистологическим исследованием соскоба. Проводят также терапию, направленную на устранение анемии и восстановление гемодинамики: переливание плазмы, цельной крови, реополиглюкина, назначают витамины С и группы В, железосодержащие препараты (ферковен, ферроплекс, конферон, гемостимулин и др.). Рекомендуются обильное питье, полноценное высококалорийное питание.

Профилактика ювенильных кровотечений включает закаливание с раннего возраста, занятия физической культурой, полноценное питание, разумное чередование труда и отдыха, предупреждение инфекционных болезней, особенно ангины, своевременную санацию очагов инфекции.

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений включает хирургический гемостаз (выскабливание) и профилактику рецидивов кровотечения. Проводят раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки (соскоб направляют на гистологическое исследование). Попытка остановить кровотечение у женщины репродуктивного возраста консервативными методами, в том числе с помощью гормональных препаратов, должна расцениваться как ошибка. При анемии и гиповолемии проводится такая же терапия, как при этих состояниях у больных с ювенильным кровотечением.

Для профилактики рецидивов кровотечения применяют гормональные препараты, состав и дозу которых подбирают в зависимости от результатов гистологического исследования соскоба эндометрия. В современной гинекологической клинике при установлении гистологического диагноза гиперплазии эндометрия проводится гормональная терапия препаратами, содержащими эстрогены и гестагены (типа оральных контрацептивов одно- или двухфазных: ригевидон, овидон, марвелон и др.