18. Послеродовые заболевания. Возбудители, пути проникновения инфекции. Клиническая классификация. Профилактика.

Послеродовые заболевания — заболевания, возникающие в послеродовом периоде (в первые 6—8 недель после родов), непосредственно связанные с беременностью и родами. Различают инфекционные и неинфекционные послеродовые заболевания. Инфекционные (септические) заболевания составляют основную группу П. з. К ним относят в первую очередь заболевания, обусловленные инфицированием родовых путей (собственно послеродовые инфекционные заболевания). Возбудителями инфекционных П. з. могут быть:1) золотистый стафилококк,2) гемолитический стрептококк,3) условно-патогенные аэробные грамотрицательные микроорганизмы (кишечная палочка, протей, клебсиелла и др.),4) анаэробная микрофлора (бактероиды, пептококки, пептострептококки и др.). В современных условиях в этиологии П. з. возрастает роль условно-патогенных грамотрицательных микроорганизмов, что связано с их высокой устойчивостью к антибиотикам, широко применяющимся в клинической практике; увеличивается частота П. з., обусловленных анаэробной микрофлорой. П. з. чаще вызываются ассоциациями микроорганизмов (полимикробная инфекция), реже одним видом (мономикробная инфекция).Возбудители инфекции попадают на раневую поверхность матки, поврежденные участки шейки матки, влагалища, промежности (входные ворота инфекции) извне (например, заносятся во время влагалищного исследования, ручного обследования полости матки при несоблюдении правил асептики).

Риск развития инфекционных П. з. повышается при:1) наличии у женщины хронических инфекционных заболеваний (гинекологических и экстрагенитальных);2) проведении так называемых инвазивных методов исследования во время беременности и родов (амниоцентеза, амниоскопии);3) оперативной коррекции истмико-цервикальной недостаточности;4) длительном безводном промежутке в родах;5) частых влагалищных исследованиях рожениц;6) акушерских операциях;7) маточных кровотечениях в III периоде родов и раннем послеродовом периоде.

В соответствии с классификацией С.В. Сазонова и А.В. Бартельса, послеродовые инфекционные заболевания рассматривают как этапы развития единого инфекционного (септического) процесса в организме родильницы. К первому этапу развития патологического процесса относят заболевания, ограниченные областью родовой раны: воспаление слизистой оболочки матки — эндометрит, являющееся наиболее частым инфекционным П. з., и послеродовые язвы (гнойно-воспалительный процесс в области разрывов и трещин промежности, стенки влагалища и шейки матки). Второй этап развития инфекции характеризуется распространением ее за пределы родовой раны. На этом этапе в процесс могут вовлекаться миометрий (эндомиометрит), околоматочная клетчатка (параметрит), придатки матки ( Сальпингоофорит), брюшина малого таза — пельвиоперитонит, вены матки ( Метротромбофлебит), тазовые вены и вены нижних конечностей ( Тромбофлебит). На третьем этапе развития патологического процесса (инфекция вышла за пределы малого таза) могут наблюдаться разлитой перитонит (чаще возникает после кесарева сечения), септический шок, прогрессирующий тромбофлебит; по клиническим проявлениям болезнь приобретает сходство с генерализованной септической инфекцией. Четвертый этап развития инфекции, или генерализованная инфекция, характеризуется развитием сепсиса без метастазов (септицемия) или с метастазами (септикопиемия). Развитие инфекционного процесса и его тяжесть зависят от степени патогенности возбудителей инфекции и иммунологического статуса родильницы. При хорошей сопротивляемости организма процесс может ограничиться раневой поверхностью и при правильном лечении закончиться выздоровлением. В случае снижения защитных сил организма и высокой патогенности возбудителей последние распространяются за пределы первичного очага по кровеносным и лимфатическим сосудам, вызывая заболевания, характерные для второго, а в тяжелых случаях — для третьего и четвертого этапов развития инфекции. В современных условиях в связи с проводимой профилактикой и рациональной своевременной антибактериальной терапией генерализованные септические процессы встречаются редко. Профилактика должна начинаться в период беременности и включать лечение гинекологических (вульвита, кольпита и др.) и экстрагенитальных заболеваний (хронические тонзиллит, гайморит, пиелонефрит, бронхит и др.). Большое значение имеет рациональное ведение родов и послеродового периода (предотвращение длительного безводного промежутка, своевременное назначение средств, стимулирующих родовую деятельность, адекватное обезболивание родов, предупреждение и правильное лечение разрывов мягких тканей родовых путей, маточных кровотечений в III периоде родов и раннем послеродовом периоде). В родовспомогательных учреждениях должен быть обеспечен строгий санитарно-гигиенический режим (согласно соответствующим инструктивно-методическим указаниям МЗ СССР). Важное значение имеет соблюдение личной гигиены персоналом, правил асептики и антисептики при уходе за родильницей.