Ответы на экзаменационные вопросы

№ 116 В чём отличие хронического адгезивного отита от отосклероза?

Адгезивный средний отит - является след­ствием перенесенного острого или хронического воспа­ления в среднем ухе. Адгезивный ("слипчивый") про­цесс в барабанной полости способствует фиксации рубцовой тканью подвижных элементов полости, что приводит к выраженной тугоухости, нередко шуму в ушах .

При отоскопии выявляют полиморфную картину: рубцовые изменения барабанной перепонки, ее втяжение в барабанную полость, смещение или полное отсутствие светового конуса на барабанной перепонке, участки, прикрытые истонченным прозрачным рубцом, лишен­ным естественной упругости барабанной перепонки. Со­путствующим признаком бывает нарушение проходи­мости слуховой трубы. Определяется тугоухость кондуктивного типа, выраженная в разной степени, вплоть до высокой, возможна смешанная тугоухость.

Отосклероз - заболева­ние костного лабиринта, приводящее к прогрессирующей тугоухости. Образование видоизмененных костных структур, в основном в области переднего края ниши окна преддве­рия. Эти костные образования распространяются с края ниши окна на связку вокруг подножной пластинки (осно­вания) стремени, состоящей из волокон гиалинового хря­ща. Постепенно происходит замена компактной костной ткани края ниши окна преддверия и гиалинового хряща связки губчатой костью, которая захватывает и основание стремени. По мере распространения новообразованной кости и ее уплотнения уменьшается подвижность стре­мени в окне преддверия, что заканчивается полной фик­сацией стремени и нарушением звукопроведения. Наступает кондуктивная тугоухость.

Заболевание начинается в молодом возрасте 20—26 лет.

№ 117 Симптомы и фарингоскопическая картина при боковоглоточном абсцессе? Как будете лечить больного?

Развивается в результате инфицирования окологло­точной клетчатки при ангинах, обострениях хроничес­кого тонзиллита, аденоидите, мастоидите, травме слизи­стой оболочки глотки, воспалительных процессах в зу­бах, полости рта, околоушной железе, а также заболе­ваниях полости носа и околоносовых пазух.

Симптомы: Температура тела достигает 40С, озноб, сильная боль при глотании, иногда затрудненное дыхание, тризм; вы­нужденное положение головы (наклонена в сторону по­ражения), ригидность шейных боковых мышц. Типична локализация боли на боковой поверхности шеи. Верх­небоковые отделы шеи отечные, кожа над ними гиперемирована, пальпация этой зоны болезненна. Обращает на себя внимание выраженная плотность этого отека.

При фарингоскопии боковая стенка глотки отечная, резко гиперемированная, выпячивание располагается позади зад­ней небной дужки, которая мало вовлечена в воспали­тельный процесс, миндалина при этом чуть выбухает кпереди. Отек при пальпации флюктуирует. Снаружи в зоне окологлоточного пространства определяется деревянистая плотность тка­ней при пальпации шеи.

Опасность окологлоточного абсцесса обусловлена воз­можностью распространения гнойного процесса на сре­достение, а также развития кровотечения из эрозированных крупных сосудов, флебитов и тромбофлебита внут­ренней яремной вены.

Лечение. Срочная госпитали­зация в хирургическое или ЛОР-отделение для оказа­ния неотложной помощи — вскрытия абсцесса наруж­ным или внутриротовым способом. Назначают антибио­тики и сульфаниламидные препараты, гипербарическую оксигенацию.

№ 118 Каковы признаки и симптомы дисфункции слуховой трубы?

Три классические функции слуховой трубы включают аэрацию, очистку и защиту среднего уха. Отличительным признаком дисфункции слуховой трубы является вы­пот в среднее ухо. Однако признаки и симптомы у разных пациентов не одинаковы. При отсутствии выпота жидкости в среднее ухо пациенты могут ощущать перемежа­ющийся треск в ушах. Те, у кого имеется выпот в среднее ухо, могут жаловаться на ушную боль, наполненность уха, потерю слуха или головокружение. У некоторых пациентов симптомы отсутствуют. К признакам выпота жидкости — отделяемого среднего уха — также относятся ограниченная подвижность барабанной перепонки при пневматической отоскопии, потеря ее нормальных опознавательных элементов.

№ 119 Каковы показания для удаления нёбных миндалин?

Обструктивная остановка дыхания во сне или легочное сердце Злокачественная опухоль или подозрение на нее Тонзиллит с фебрильными судорогами Постоянное или рецидивирующее кровотечение из миндалин.

№ 120 Какие структуры входят в наружное ухо?

Наружное ухо, состоящее из ушной раковины и наружного слухового прохода, меди­ально связано с барабанной перепонкой. Латеральная хрящевая часть прохода имеет волосяные мешочки и железы, вырабатывающие ушную серу, в то время как внут­ренняя костная часть свободна от дополнительных структур. Наружная часть уха служит для того, чтобы аккумулировать звук и направлять его к барабанной пере­понке. Длина наружного слухового прохода — у взрослых около 2,5 см — обеспечи­вает резонансную частоту колебаний 3-4 кГц.

№ 121 Какие методы осмотра гортани Вы знаете? Показания для проведения прямой ларингоскопии?

Наружный осмотр области гортани: позволяет судить от ассиметрии её при новообразованиях, воспалительных процессах в хрящевой ткани.

Для осмотра – методы прямой и непрямой ларингоскопии:

Непрямая – гортанным зеркалом – обращают внимание на окраску слизистой оболочки гортани, цвет голосовых складок.

Прямая – проводится с помощью ларингоскопов. Используется часто в детской практике.

1.Дополнительный осмотр при предполагаемой или уже обнаруженной патоло­гии внутри гортани (например, охриплость, опухоли в гортани).

2.Выполнение терапевтических процедур внутри гортани (например, удаление полипов на голосовых связках, расширение подскладочного пространства).

3.Предварительная подготовка к интубации (анестезиологи обычно используют ларингоскоп изогнутой формы и осматривают только заднюю часть гортани).

4.Предварительная подготовка перед введением жесткого бронхоскопа (исполь­зуется редко).

№ 122 Опишите анатомическое строение трахеи и бронхов. Что такое бронхоскопия? Показания к её проведению?

Трахея состоит из подковообразных хрящей с пленчатыми соединениями. Трахея про­ходит от гортани до грудины. Приблизительно на уровне пятого грудного позвонка трахея делится на правый и левый главные бронхи. Сзади трахея закрыта фиброзной тканью. В фиброзные мембраны вплетены гладкие и произвольные (трахеалис) мы­шечные волокна. По мере разделения и уменьшения бронхов хрящи становятся менее плотными, и, наконец, формируются альвеолы. В этом месте хрящей уже нет. Трахео-бронхиальное дерево выстлано мерцательным респираторным эпителием.

Слово "бронхоскопия" происходит от греческого слова "bronchios", что значит воз­душная трубка, и "skopos", что значит целиться или производить осмотр. Бронхоско­пия относится к эндоскопическим методам обследования трахеи и трахеобронхиального дерева.

Открытая бронхоскопия применяется для оценки имеющейся или подозреваемой тра-хеобронхиальной патологии (например, при кровавой рвоте, новообразованиях) и в це­лях трахеобронхиальной терапии (например для извлечения инородного тела, расшире­ния). Особенно она полезна для экстренной установки дыхательных трубок через рот. Открытая бронхоскопия имеет два основных недостатка: (1) технически трудно видеть ткани за вторым рядом бронхов даже с помощью зеркал; (2) эта процедура связана со значительным дискомфортом и пациенту может потребоваться наркоз.

За­крытая бронхоскопия также используется для извлечения малых инородных тел и для выявления скрытых форм рака (рентгенограмма отрицательная, анализ мокро­ты — положительный).

№ 123 Что такое децибел?

Децибел — это официально принятая единица измерения уровня звука, по своей природе являющаяся логарифмической и характеризующая уровень звука данного источника относительно эталонного. В зависимости от используемого эталонного источника диапазон уровня звука в децибелах может быть разным, что необходимо учитывать, определяя уровень звука и уровень слышимости. Например, слышимость измеряется по "биологической" шкале относительно порога слышимости (дБ HL), в то время как звуковой фон окружающей среды измеряется по "физической" шкале относительно порога звукового давления (дБ SPL).

№ 124 Что такое операция Калдвелла-Люка?

Это наружный метод подхода к передней стенке верхнечелюстной пазухи через соба­чью ямку над линией десен. В качестве альтернативы, для выполнения антростомии через нижний носовой ход можно воспользоваться интраназальным методом. Опе­рация Калдвелла-Люка обеспечивает прекрасный обзор пазухи и, соответственно, позволяет создать большое соустье в нижнем носовом ходе для постоянного дренажа пазухи. Эта процедура может дать больше осложнений и выполнять ее надо осторожно, чтобы не повредить сверху внутриглазничный нерв, а снизу — зубные корни. При выполнении антростомии через нижний носовой ход важно не повредить слез­ный канал спереди и большую небную артерию, а также ветви клиновидно-небной артерии сзади.

№ 125 Где располагается сплетение Киссельбаха? Какие артерии, соединяясь, образует сплетение Киссельбаха?

Сплетение Киссельбаха — это зона с большим количе­ством анастомозов на передней части перегородки. Глазная ветвь внутренней сонной ар­терии разветвляется на переднюю и заднюю решетчатые артерии, питая верхнюю зад­нюю части перегородки. Внутренняя верхнечелюстная ветвь наружной сонной артерии разветвляется на клиновидно-небную и нисходящую небную артерии, питая заднюю часть перегородки. Верхняя губная ветвь лицевой артерии питает преддверие носа и нижнюю переднюю часть перегородки. Все эти артерии, соединяясь, образуют сплете­ние Киссельбаха, в зоне которого в 90% случаев и возникает носовое кровотечение.

№ 126 Что такое костно-воздушный разрыв?

Костно-воздушный разрыв — это разница в децибелах между уровнями слухового порога звукопроводимости воздуха и кости. Значительный костно-воздушный раз­рыв свидетельствует о кондуктивной потере слуха. Поскольку пациенты слышат лучше за счет костной звукопроводимости, чем с помощью наушников, между двумя этими показаниями существует разрыв. При нормальном слухе пороги проводимо­сти воздуха и кости приблизительно равны (< 15 дБ порогового слухового уровня). При потере слуха нейросенсорного характера пороги проводимости воздуха и кости примерно равны, но в целом прослеживается дефицит.

№ 127 Показания для проведения хирургической эндоскопии околоносовых пазух.

Хирургические методы лечения применяются для больных с трудноизлечимыми си­нуситами или с их осложнениями. Наилучшие результаты были достигнуты у боль­ных с хроническими или повторными острыми синуситами, у которых сохраняется заболевание несмотря на проведение максимально интенсивной медикаментозной

терапии. Менее успешна эндоскопия у пациентов с рецидивирующими полипами, выраженной аллергией, перенесших ранее хирургические вмешательства, или у па­циентов с ослабленной иммунной системой.

№ 128 Что нужно делать, если больной после тиреоидэктомии охрип?

Чтобы не повредить возвратный гортанный нерв, хирургу всегда нужно его выде­лить и идентифицировать перед удалением ткани. Повреждение нерва за счет натя­жения или перерезки после операции необходимо оценить с помощью ларингоско­пии. Если возник односторонний паралич голосовых связок, этот факт следует задо­кументировать и поставить на контроль. При таком осложнении пациента нужно на­блюдать, по меньшей мере, в течение 6 месяцев. За этот период обычно проходят на­рушения, обусловленные травматическим натяжением.

№ 129 Методы оценки слуха у детей.

Самое трудное — производить оценку слуха у младенцев и маленьких детей. Чтобы получить полновесные и достоверные результаты, аудиологи используют специаль­ные методики, соответствующие возрастным особенностям ребенка.

1.В аудиометрии с оценкой поведения ребенку предлагаются звуки разной ин­тенсивности. Аудиолог в это время наблюдает, как это проявляется в движениях или реакции ребенка. Позитивное усиление обычно подключают по ходу теста. На­пример, если ребенок адекватно реагирует на звуковой раздражитель, используется визуальный эффект, такой как освещенная игрушка. Внимание младенца постарше или ребенка младшего возраста можно направить на источник звука с той стороны, где он ожидает увидеть освещенную игрушку.

2. Во время игровой аудиометрии, которая применяется для детей в возрасте стар­ше 3-х лет, элемент игры заключен в самом тесте. Каждый раз, слыша звуковой сти­мул, ребенок должен брать стеклянный шарик из ведерка, ставить фишку на игро­вую доску или выполнять какое-нибудь другое простое, но интересное действие.

3. Во время речевой аудиометрии аудиолог предлагает словарную спондею вместе с картинками, и ребенок указывает на соответствующую картинку. С целью опреде­ления порога речевого восприятия уровень интенсивности спондеи регулируется.

4.Объективные тесты, например, импедансометрия или регистрация вызванных слуховых потенциалов, особенно нужны при определении состояния слуха у мале­ньких детей, которых сложно тестировать обычными методами.

№ 130 Расскажите, какие бывают осложнения синуситов?

Осложнения могут затрагивать глазницу(воспалительный отек, глазничный целюлит, поднадкостничный абсцесс,глазничный абсцесс, тромбоз пешеристой пазухи) или внутричерепные структуры. Синуситы также могут вызвать возникновение остеомиелита или слизистых полипов. Чаще все­го бывает осложнение со стороны глазницы. Примерно 75% всех инфекционных за­болеваний глазницы.

№ 131 Когда и как выполнять переднюю тампонаду носа?

Бинт шириной 1/2 дюйма, пропитанный вазелином, по всей длине (72 дюйма), покры­вается мазью с антибиотиками. Прямыми щипцами следует зажать бинт в 4-5 дюймах

от конца. Скользящим движением уверенно протолкните кончики щипцов вдоль дна полости в носоглотку до тех пор, пока кончики щипцов не дойдут до задней части по­лости носа. Второй 4-дюймовый слой следует уложить на первый. Продолжайте укла­дывать слоями 4-дюймовые полоски, пока нос не будет полностью затампонирован. От давления тампона у пациента возникает естественное чувство дискомфорта. При­клеивание пластырем к ноздре губки размером 2x2 дюйма зафиксирует тампон и со­берет кровь и выделения.

№ 132 Почему маленькие дети предрасположены к заболеванию воспалением среднего уха?

У новорожденного слуховая труба, расположенная в горизонтальной плоскости, имеет относительно маленький просвет. У взрослых эта структура расположена под углом 45° по отношению к уху. У взрослых слуховая труба расположена выше носа и ее просвет относительно большой. Дети предрасположены к заболеванию воспале­нием среднего уха, потому что продукты секреции носоглотки могут свободно про­ходить через горизонтально расположенную открытую слуховую трубу, внося в среднее ухо болезнетворные микробы. Кроме того, небольшое воспаление может закрыть у ребенка и без того маленький просвет, осложняя течение воспалительного процесса.

№ 133 Когда можно оперировать детей по поводу искривления перегородки носа? Почему?

После того, как произойдет окончательное формирование костей носа. Хрящевая ткань растет быстрей костной. Поэтому необходимо дождаться, пока сформируется костная ткань. Именно после этого можно оценивать искривление перегородки.

№ 134 Инородные тела дыхательных путей у детей. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Попадание инородных тел может вызвать внезапную обструкцию дыхательных путей в любом месте дыхательно-пищевого тракта. Попадание инородных тел в нос часто вы­зывает одностороннюю или, реже, двустороннюю гнойную ринорею. Инородные тела в гортани или гортанной части глотки нередко сопровождаются возникновением стри-дора на вдохе. Инородные тела в трахее могут дать картину крупа. Многие инородные тела являются рентгенонегативными, рентгенографически часто невозможно их иден­тифицировать, поэтому для выявления и извлечения инородных тел необходима эндо­скопия.

При многих видах травм может возникать обструкция дыхательных путей, в том чис­ле и при переломах нижней челюсти, при которых происходит смещение назад языка, тупых и проникающих травмах шеи, вывихе черпаловидного хряща, переломе горта­ни, сдавливании просвета дыхательных путей гематомой. Травма носа также может

привести к обструкции дыхательных путей. Воздействие горячего воздуха, дыма или пара (термическая травма), вдыхание или проглатывание едких химикатов могут со­провождаться возникновением обструкции дыхательных путей вследствие массивно­го отека

№ 135 Каковы возможные осложнения невылеченного воспаления среднего уха?

Разрыв барабанной перепонки

Лабиринтит

Нейросенсорная потеря слуха

Петрозит

Кондуктивная потеря слуха

Воспаление сосцевидного отростка

Втягивание перепонки

Перилимфатическая фистула

Холестеатома Паралич лицевого нерва

Тимпаносклероз Холестериновая гранулема

Фиксация слуховых косточек или их разъедине­ние.

№ 136 Перечислите причины возникновения перфорации перегородки носа.

Перфорация передней части носовой перегородки может произойти в результате травмы, манипуляции пальцами ("ковыряние" в носу) и хирургического вмешатель­ства (подслизистая резекция). Люди, работающие с хромом, часто страдают от пери-хондрита перегородки, приводящего к перфорации. Перфорация заднего отдела пе­регородки, захватывающая сошник и перпендикулярную пластинку решетчатой кос­ти, может быть результатом формирования гуммы при третичном сифилисе.

№ 137 Что такое паратонзиллярный абсцесс?

Паратонзиллярный абсцесс, или флегмонозная ангина, представляет собой острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки, вследствие распространения воспаления с паренхимы небной миндалины или из области восьмого зуба, при наличии симптома «капюшона». Является прямым следствием паратонзиллита. Это довольно грозное осложнение ангины, которое может стать причиной развития флегмоны шеи, нарушения целостности крупных сосудов шеи и последующего кровотечения, нефрита, сепсиса и т.д. Паратонзиллит возникает, когда инфекция проникает за пределы миндаликовой капсулы. Паратонзиллит с последующим абсцедированием может, однако, быть не только осложнением ангины, но и развиться вследствие травмы или из-за распространения инфекции из кариозных зубов.

№ 138 Что такое тимпанометрия? Типы тимпанограмм.

Тимпанометрию можно расценивать как "электронно-пневматическую" разновид­ность отоскопии. Тимпанометрия — это объективный тест, при котором оценивает­ся подвижность или податливость барабанной перепонки и системы среднего уха. Создается перегородка между вводимым зондом и наружным слуховым проходом. В пространстве, формируемом зондом, наружным слуховым проходом и барабан­ной перепонкой, изменяется давление воздуха. Результаты тимпанометрии выража­ются в графиках, отражающих соотношение давления и подвижности (податливо­сти), которые называются тимпанограммами. Податливость барабанной перепонки максимальная, если давление воздуха с обеих сторон барабана равное. Пиковое по­казание давления на графике равно давлению в среднем ухе пациента. Диапазон нормального давления в среднем ухе — от 0 до -150 мм вод. ст. и характеризует нормальную функцию слуховой трубы. Давление в среднем ухе с показанием ниже -150 мм вод. ст. свидетельствует об ослабленной функции слуховой трубы.

Тимпанограммы классифицируются по пяти основным конфигурациям.

ТипА - Нормальная функция среднего уха.

ТипAs - Барабанная перепонка менее гибкая, чем при нормальной функции (меньше податливость) при наличии нормального давления в среднем ухе (например, при отосклерозе).

ТипAd - Барабанная перепонка более дряблая, чем в норме (больше податливость) при наличии нормального давления в среднем ухе (например, при разъединении слуховых косточек).

ТипВ - Отсутствие пиковых значений и неподвижность барабанной перепонки (например, при выпоте из среднего уха или повреждении барабанной перепонки).

ТипС - Показывает пиковое значение в диапазоне отрицательного давления (< -150 мм вод. ст.); указывает на дисфункцию слуховой трубы.

№ 139 Когда терапевтическое лечение синуситов считается неэффективным? Когда показано хирургическое вмешательство?

1. Если нет улучшения после первого курса антибиотиков, можно назначить вто­рой курс. Если нет улучшения после второго курса, пациента необходимо напра­вить к оториноларингологу.

2. При любом симптоме, указывающем на начинающиеся осложнения, необходи­ма срочная консультация специалиста.

3.Пациенты, у которых болезнь повторяется, по меньшей мере, три раза в год в те­чение двух лет или четыре или более раз за один год, должны быть направлены к оториноларингологу. Помощь специалиста требуется для того, чтобы исследовать возможный анатомический фактор, поддающийся коррекции, или предрасполагаю­щих к возникновению синусита системных заболеваний, например ослабление им­мунной системы.

№ 140 В чём состоит потенциальный риск применения тиреоидэктомии при раке щитовидной железы?

При операции имеется риск повреждения возвратного гортанного нерва, поэтому в предоперационной подготовке надо обратить внимание на оценку функции голосо­вых связок. С пациентом необходимо обсудить длительную (на протяжении жизни) заместительную терапию гормонами щитовидной железы. Во время операции воз­можно, кроме того, случайное удаление паращитовидных желез, что потребует дли­тельной (в течение жизни) заместительной терапии кальцием и витамином D. Из-за повреждений возвратного гортанного нерва или верхнего гортанного нерва может измениться голос. Верхний гортанный нерв иннервирует перстнещитовидную мыш­цу, которая натягивает голосовые связки.

№ 141 Потерю слуха какого типа следует ожидать при воспалении среднего уха?

Нарушение звукопроведения: нарушаются восприятие шепотной и разговорной речи, латерализация звука при пробе Вебера (в сторону больного уха), опыт Ринне отрицательный, на аудиограмме кривая костной проводимости не отличается от нормы, а кривая воздушной проводимости опускается до уровня 30-40 дБ.

№ 142 Что такое инвертированные папилломы?

Инвертированные носовые папилломы - это гистологически доброкачественные, но клинически условно злокачественные новообразования. Прежде всего, они поражают боковую стенку и, чаще всего, в зоне решетчатых пазух и верхнечелюстной пазухи. Иногда их можно выявить при биопсии носовой перегородки. Носовая папиллома бывает обычно односторонней, затрудняя носовое дыхание. Физикальное обследование показывает мясистый бородавчатый экзофитный нарост в одном или обоих носовых ходах. Лечение включает полную резекцию, поскольку инвертированная носовая папиллома в 13% случаев перерождается в плоскоклеточный рак.

№ 143 Травма носа. На что следует обращать внимание при осмотре? Когда следует вправлять носовые отломки после травмы носа?

Врач должен осмотреть нос снаружи и изнутри. Необходимо, чтобы при этом было хорошее освещение (например, фиброоптический лобный рефлектор), и обычно тре­буется отсос. Перед осмотром лучше всего выполнить анестезию и удалить слизь. Необходимо осмотреть перегородку на наличие переломов, смещений, проколов, ге­матом и разрывов слизистой оболочки. Также следует осмотреть боковую стенку носа. Нужно оценить общий вид наружной части носа. Следует отметить вновь поя­вившиеся смещения носа. Необходимо пропальпировать кости носа с целью выявле­ния их нестабильности, болтания и крепитации.

Большинство специалистов считают, что их можно восстанавливать в первые часы после получения травмы. Если это делать позже, появится отек, который затруднит точное определение степени деформации. Следующая возможность для вправления будет после того, как отек исчезнет, но прежде, чем начнется срастание костей, обыч­но через 3-14 дней.

№ 144 Как освободить уши от серных пробок?

Сера имеет кислотную среду и поэтому является одновременно и бактериостатиком, и фунгистатиком. Если барабанная перепонка закрыта слоем ушной серы, то для осмотра перепонки следует очистить слуховой проход. Предпочтительнее делать это методом орошения теплой водой, особенно у детей. Однако, если вы подозреваете разрыв барабанной перепонки, ухо орошать нельзя. Попробуйте определить наличие разрыва по анамнезу, запаху, кровянистым выделениям или наличию выделений из слухового прохода. Воспользуйтесь серной ложкой. Имейте в виду, что кожный по­кров слухового прохода хрупок и легко кровоточит. Небольшие царапины могут вы­звать у пациента значительную боль. Если вам не удается извлечь плотную пробку, то для ее размягчения можно посоветовать пациенту закапывать в ухо раститель­ное масло или кортиспорин ежедневно в течение одной недели. При извлечении подобных пробок иногда приходится пользоваться оториноларингологическим ра­бочим микроскопом.

№ 145 Что такое медикаментозный ринит?

Медикаментозный ринит возникает от употребления лекарств для устранения гипе­ремии слизистой оболочки полости носа. Чаще всего причиной его бывает продол­жительное употребление противоотечных препаратов местного действия. Считается, что состояние, близкое к ишемии, возникает вследствие сильного вазоконстриктор-ного эффекта противоотечных препаратов местного действия. Со временем этот эф­фект приводит к метаболическому накоплению веществ вазодилататирующего действия, ответственных за компенсаторное расширение кровеносных сосудов. С развитием сосудистой дистопии ситуация может стать необратимой.

№ 146 Какие кровеносные сосуды питают нёбные миндалины?

Миндалины снабжаются кровью от нескольких ветвей наружной сонной артерии. Это миндаликовая и восходящая небная ветви лицевой артерии, восходящая глоточная артерия, дорсальная язычная ветвь язычной артерии и небная ветвь верхнечелю­стной артерии.

№ 147 Как поставить диагноз воспаления среднего уха?

Общие признаки и симптомы острого воспаления среднего уха включают резкую ушную боль, часто с подергиванием или раздражительностью, оторею, указывающую на перфорацию или прокол барабанной перепонки, и температуру, свидетельствую­щую о наличии острой инфекции. Реже встречаются постаурикулярные опухоли, па­раличи лицевого нерва, головокружение и шум в ушах. Пневматическая отоскопия является "золотым эталоном" диагностики воспаления среднего уха. Необходимо об­следовать барабанную перепонку, ее положение, подвижность и цвет. Пониженная подвижность указывает на выпот или разрыв, а эритема свидетельствует об инфек­ции. Разрыв, втянутость и другие виды патологии должны быть отмечены и доку­ментированы.

№ 148 Существуют ли типичные признаки и симптомы паратонзиллярного абсцесса?

У пациентов с перитонзиллярным абсцессом в анамнезе часто указаны ангины про­должительностью 3-7 дней, лихорадка, дисфагия, боль при глотании, тризм и при­глушение голоса. Обструкция дыхательных путей возникает редко. При обследовании выявляется воспалительный процесс в ротоглотке с инфицированными и распухши­ми миндалинами. Перитонзиллярная область также опухает и воспаляется, смещая

в сторону от средней линии мягкое небо и язычок. Иногда при пальпировании мож­но наблюдать флуктуацию.

№ 149 Что такое кондуктивная потеря слуха? Результаты Вебера и Ринне в случае с чисто кондуктивной потерей слуха.

Кондуктивная потеря слуха возникает в результате патологии на участке между вхо­дом в наружный слуховой проход и клетками эпителия улитки, т. е. поражается уш­ной канал, барабанная перепонка или слуховые косточки. "Следует отметить, что про­ведение звукового раздражителя блокируется до того, как он достигает рецепторных клеток улитки.

Тест Вебера является основным при оценке слуха. При его выполнении ударьте по камертону, а потом его основание приложите к средней линии черепа пациента. Спросите его, где он ощущает тон, слышит ли он одним ухом отчетливее, чем другим. При потере звукопроводимости тон громче и лучше локализуется вокруг уха, кото­рое хуже слышит или повреждено. При потере слуха нейросенсорного характера боль­ной лучше слышит тон здоровым, или неповрежденным, ухом. Пациенты со сбалан­сированным слухом или те, у кого равномерно симметричное нарушение слуха, ощу­щают звук по средней линии черепа.

Тест Ринне применяется для выявления типа потери слуха: кондуктивного или ней­росенсорного. При выполнении теста вибрирующий камертон попеременно прикла­дывается то вилкой к ушному каналу, то основанием — к сосцевидному отростку ви­сочной кости пациента. Спросите пациента, где тон звучит громче: в наружном слу­ховом проходе или на сосцевидном отростке височной кости. Пациент с нормальным слухом и нормальным состоянием среднего уха услышит звук камертона громче в зоне наружного слухового прохода или одинаково в обеих позициях. Такие же резу­льтаты ожидаются у пациента с нейросенсорной потерей слуха. Пациенты с наруше­нием звукопроводимости слышат звук камертона отчетливее в области сосцевидно­го отростка (отрицательный результат теста Ринне). Отрицательный результат по­лучается, если потеря слуха составляет по меньшей мере 25 дБ.

№ 150 Перечислите методы объективной топической диагностики синуситов.

Синуситы – воспалительные процессы околоносовых пазух.

Гайморит – воспаление верхнечелюстной пазухи. Жалобы: головная боль в области лба, ощущение тяжести в голове, боль, отдающая в верхние зубы, заложенность одной половины носа.

Фронтит – лобной пазухи. Симптомы: сильная головная боль в области лба, ощущение тяжести в проекции лобных пазух. Гнойные выделения в среднем носовом ходе при передней риноскопии.

Этмоидит – клеток решетчатого лабиринта. Жалобы: заложенность носа, гнойные выделения, ощущение тяжести у корня носа, головная боль в области лба.

Сфеноидит – клиновидной пазухи. Симптомы: боль в разных частях головы, симптомы ретробульбарного неврита, офтальмоплегия, птоз, экзофтальм.

№ 151 У пациента сильное кровотечение из носа. Что нужно сделать прежде всего, чтобы определить происхождение кровотечения?

Прежде всего, положите пациента так, чтобы он был хорошо освещен, и вам обоим было бы удобно. Обеспечьте себе защиту в виде халата и очков. Удалите все сгустки с помощью отсоса и штыковидных щипцов. Применение таких сосудосуживающих средств как фенилэфрин гидрохлорид 0,25% или кокаин 4% уменьшит отек и силу кровотечения.