Ответы на экзаменационные билеты

Билет № 1

Билет № 2

Билет № 3

№ 1 Что такое холестеатома? Где она образуется? Теории образования холестеатомы. Как клинически проявляется холестеатома у больных? Как лечить холестеатому?

Холестеатома – это образование из эпителиальных клеток, в котором скопился дес­квамированный кератин. Она располагается медиально к нормальной позиции бара­банной перепонки. По суффиксу "ома" можно предположить, что это опухоль, но на самом деле это не так. По мере накопления отшелушенного кератина холестеатома разрастается.

Бывает врожденная и приобретенная.

Врожденная холестеатома обычно обнаруживается у детей. Потенциальными места­ми локализации ее в среднем ухе являются внешний край пирамиды височной кости и угол варолиевого моста. Большинство врожденных холестеатом можно наблюдать позади барабанной перепонки.

Приобретенная холестеатома обычно возникает как последствие воспаления средне­го уха и дисфункции слуховой трубы. Накопление остатков кератина внутри среднего уха может приводить к кондуктивной потере слуха или хроническому нагноению уха (хроническая оторея).

1. Первичная приобретенная холестеатома возникает как следствие втянутой мешковидной полости (кармана) барабанной перепонки и отрицательного давления внутри среднего уха. Как только втягивание становится слишком глубоким, и кера­тин уже не способен удаляться из складки, в ней начинают скапливаться его остатки.

2. Вторичная приобретенная холестеатома возникает по причине врастания кле­ток плоского эпителия с краев разрыва. Такой разрыв чаще всего происходит в результате инфекционного процесса.

Клинически холестеатомы проявляются у больных рецидивами инфекции или про­грессирующей кондуктивной потерей слуха. Заболевание, которое возникает от скоп­ления кератина, обычно вызывается микробом Pseudomonas aeruginosa. Наличие ин­фекции можно определить по слизисто-гнойным выделениям с неприятным запа­хом. Первично приобретенная холестеатома обычно проявляется в виде втянутой складки в верхнем отделе барабанной перепонки.

Лечение, прежде всего хирургическое, направлено в основном на удаление кератина из полостей среднего уха и сосцевидного отростка. Медикаментозное лечение назна­чается при подготовке к операции. Перед операцией инфицированная зона должна быть подготовлена путем очистки ушного канала с применением увеличительной техники и местной обработки растворами антибиотиков, такими как тобрамицин и гентамицин. Основной задачей хирургического вмешательства является избавле­ние уха от болезни. Реконструкция слухового механизма – задача вторичная.

№ 2 Опишите анатомию перегородки носа.

Передняя часть носовой перегородки сформирована хрящом (четырехугольный хрящ перегородки), задняя часть — сошником и перпендикулярной пластинкой ре­шетчатой кости, а спереди и снизу носовая перегородка сформирована гребнем верх­ней челюсти.

№ 3 Каковы показания для удаления аденоидов?

Рецидивирующее или хроническое заболевание среднего уха Обструктивная гипертрофия аденоидов Остановка дыхания во сне Исключительно ротовое дыхание или храп Рецидивирующий, хронический или острый аденоидит.

№ 4 Каковы основные причины нарушения обоняния?

1.Заболевания носа и околоносовых пазух часто сопровождаются понижением остроты обоняния по нескольким причинам. Обструкция носовых ходов ограничи­вает поток воздуха к обонятельному нейроэпителию, при этом, вероятно, понижая способность воспринимать запахи. Во многих случаях чрезмерное выделение слизи пораженными клетками формирует неприятный запах, различаемый только самим пациентом.

2. Возможность инфекции верхних дыхательных путей следует рассмотреть при внезапной потере или понижении обонятельной способности.

3. Травмы головы с потерей или без потери сознания могут стать причиной аносмии. Такая аносмия обычно двусторонняя и постоянная, хотя могут быть и варианты.

4. Вдыхание летучих химических веществ может вызвать потерю или пониже­ние обоняния. Вероятно, пары токсичных веществ вызывают прямое повреждение клеток обонятельных рецепторов.

№ 1 Каковы клинические характеристики отосклероза? Опишите классическую аудиограмму при отосклерозе. Что такое резерв улитки?

Отосклероз возникает из-за уплотнения стремени в том месте, где оно сообщается с овальным окном.

Главный симптом — потеря слуха с прогрессирующей месяцами и годами первоначальной кондуктивной потерей слуха. Фиксация стремени может сформировать максимальный костно-воздушный разрыв в 50-60 дБ.

Примерно 50% больных, страдающих отосклерозом, испытывают головокружение.

Аудиологические характеристики включают в себя кондуктивную потерю слуха, которая часто бы­вает односторонней, потерю нормального восприятия речи и отсутствие признаков восстановления слуха. При наружном осмотре отклонений от нормы не наблюдает­ся.

Признаком Шварца, который можно наблюдать сквозь барабанную перепонку, яв­ляется гиперемия слизистой оболочки промонториума, которая возникает по причи­не повышенной васкуляризации. Однако этот физический признак бывает лишь у немногих пациентов.

Аудиограмма. Преобладающий аудиометрический признак при отосклерозе — кондуктивная поте­ря слуха. На ранней стадии болезни она проявляется на низких частотах. По мере развития болезни затрагиваются также и высокие частоты. С течением болезни так­же может сформироваться потеря слуха нейросенсорного характера. На кривой костной проводимости звука часто наблюдается заметный разрыв с максимальной потерей слуха при частоте 2000 Гц. Этот разрыв известен как разрыв Кархарта, и его часто связывают с изменениями механического импеданса в преобразователе среднего уха вследствие сухости, трения и распространенного отосклероза.

Резерв улитки - степень функциональной полноценности улитки при тугоухости, определяемая по различию между костной и воздушной проводимостью. Отосклероз как бы "искусственно" понижает уровень чувствительности слухового анализатора, что подтверждается при аудиометрии. Этот низкий уровень часто вво­дит в заблуждение, что пациент страдает гораздо более сильной нейросенсорной потерей слуха, чем это имеет место фактически. Об этом свидетельствуют неожидан­ные результаты аудиограмм, полученных после хирургического лечения отосклеро­за. Операции на стремени имеют целью устранить только дефекты звукопроводимо­сти, но при этом и уровень чувствительности слухового анализатора также может повыситься и даже нормализоваться. Резерв улитки у пациентов, страдающих ото­склерозом, относится к истинному нейросенсорному порогу чувствительности до опе­рации. Истинный нейросенсорный порог чувствительности до операции можно оце­нить, добавляя 0 дБ при 250 Гц; 5 дБ при 500 Гц; 10 дБ при 1000 Гц; 15 дБ при 2000 Гц и 10 дБ при 4000 Гц к выявленному уровню.

№ 2 Назовите стандартные проекции рентгенограмм носа и околоносовых пазух.

Прежде использовались четыре стандартных рентгенограммы.

1. Позиция Уотерса – затылок наклонен вниз, чтобы были хорошо видны верх­няя челюсть и пазухи.

2. Позиция Колдуэлла, или задне-передняя проекция, с ее помощью открывается возможность обзора сверху лобных и решетчатых пазух.

3. Латеральная проекция – обеспечивает верхний обзор клиновидной пазухи и задней стенки лобной пазухи.

4. От подбородка к верхушке черепа – обеспечивает возможность обзора свер­ху клиновидных пазух.Поскольку пазухи трудно наблюдать из-за закрывающей их кости, чаще всего исполь­зуется метод компьютерной томографии решетчатых пазух, при котором получа­ются 3-5 миллиметровые срезы решетчатых пазух без контраста. Этот метод позво­ляет обследовать все пазухи, особенно костно-канального комплекса.

№ 3 Как лечить паратонзиллярный абсцесс?

Нужно выполнить либо аспирационную биопсию, либо надрез с дренированием. Эти процедуры выполняются прямо в приемном отделении или кабинете врача. По­сле дренажа назначаются антибиотики широкого спектра действия, такие как амок-сициллин/клавуланат или клиндамицин. Удаление миндалин лучше всего выпол­нять после устранения угрозы инфекции, но бывает, что тонзиллэктомия требуется и раньше, если аспирационная биопсия и дренирование не помогли.

№ 4 Что такое триада симптомов при болезни Меньера? Поддаётся ли болезнь Меньера медикаментозному лечению? В каких случаях при болезни Меньера требуется хирургическое лечение?

Триада болезни Меньера включает: 1) флуктуирующее снижение слуха нейросенсорного типа; 2) перемежающийся шум в ушах и 3) при­ступы системного лабиринтного головокружения. Чувство наполненности в ухе также является нередким признаком.

Частота приступов бывает различной, возможны длительные периоды ремиссии. Перед началом приступов у пациента обычно возникает чувство наполненности в больном ухе, за которым следуют нарастающий шум в ушах и снижение слуха. Самым неприятным для больных симптомом является головокружение, выражен­ность которого может быть от эпизодического нарушения равновесия до иллюзии сильного вращения окружающих предметов. Обычно головокружение начинается внезапно, пик интенсивности достигается в течение нескольких минут. Неприятным бывает также характерный шум в ушах, который пациенты часто описывают как рев или гул. Симптоматика может сохраняться от 30 минут до нескольких часов и после приступа обычно полностью исчезает. Пациент, однако, может страдать от неустойчи­вости еще в течение нескольких часов или даже дней. Приступ может начаться в лю­бом месте и в любое время и даже разбудить пациента во время сна. По мере прогрессирования болезни шум становится постоянным и часто настолько раздражающим, что пациенты в основном жалуются именно на это. В больном ухе может постепенно развиться глубокая постоянная глухота, и как только это происходит, головокруже­ние нередко исчезает. Примерно у одной трети пациентов болезнь переходит в двух­стороннюю форму, и это происходит обычно в течение первых нескольких лет.

Поддаётся ли болезнь Меньера медикаментозному лечению? Невозможно предсказать, когда болезнь Меньера перейдет в стадию ремиссии, поэ­тому применяются несколько методов терапевтического лечения. Медикаментозная терапия направлена на замедление процесса снижения слуха и устранение симпто­мов, причиняющих неудобства. Традиционные методы лечения включают диету с ограничением поваренной соли и прием диуретиков. Приступы головокружения можно лечить средствами, подавляющими работу вестибулярного аппарата, такими как прометазин, диазепам или меклицин.

В каких случаях при болезни Меньера требуется хирургическое лечение? Около 10% пациентов, страдающих болезнью Меньера, становятся инвалидами из-за перемежающихся приступов головокружения, несмотря на получаемое ими ме­дикаментозное лечение. Лечение направлено, главным образом, на подавление при­ступов головокружения, а сохранение слуха отходит на второй план. Хирургические операции в большинстве случаев нарушают функцию вестибулярного аппарата в по­раженном ухе. Если у пациента отсутствует остаточный слух, в устранении изнуритель­ных приступов может эффективно помочь лабиринтэктомия. Если пациент обладает достаточным слухом, эффективен хирургический метод перерезки нервов вестибу­лярного аппарата с применением аминогликозидов для лечения. Применение консер­вативных методов снижения давления в наполненном жидкостью эндолимфатическом мешочке не всегда дают положительный результат.

№ 1 Как оценить состояние обонятельной функции?

Исследование обонятельной и дыхательной функций по­лости носа может осуществляться с помощью специаль­ных приборов — ринопневмометра, ольфактометра. Оль-фактометры — приборы, способные дозировать пахучее вещество, что позволяет определить порог остроты обо­няния.

Простым способом определения степени проходимос­ти полости носа может быть такой: к ноздрям больного поочередно подносят нитку от марли и просят сделать вдох и выдох. По степени отклонения нити судят о затруднениях носового дыхания.

Определение остроты обоняния — более сложное ис­следование. Для этого необходим набор пахучих ве­ществ, каждое из которых вызывает раздражение окон­чаний одного из трех нервов, участвующих в акте обо­няния — тройничного, языкоглоточного, обонятельного. Как правило, набор состоит из нашатырного спирта, воска, настойки валерианы, ядрового мыла.

№ 2 Каковы показания к трахеотомии? Чем трахеотомия отличается от трахеостомии?

Самым экстренным показанием к трахеотомии является обструкция дыхательных путей. Причинами обструкции дыхательных путей являются крупные опухоли, врожденные аномалии, тяжелые травмы верхней челюсти и лица, опухоли шеи вос­палительного характера. Трахеотомия также показана в том случае, когда пациенту необходима длительная вентиляционная поддержка. Трахеотомия облегчает сана­цию дыхательных путей от избыточной секреции (избыточных выделений продук­тов секреции дыхательных путей) и помогает предотвратить аспирацию.

Чем трахеотомия отличается от трахеостомии?

Трахеотомия — это создание временного альтернативного воздушного пути, а трахеостомия представляет собой постоянную или почти постоянную фистулу с проникно­вением сквозь кожу в трахею. Практически, оба термина используются как взаимо­заменяющие.

№ 3 У больного разъединение слуховых косточек. Слышит ли он в этом случае с перфорированной барабанной перепонкой? Если да, то почему?

Пациент с расчленением слуховых косточек будет страдать от максимальной кондуктивной потери слуха, если барабанная перепонка цела. Однако пациент будет слы­шать лучше, если она перфорирована. Это объясняется сохранением разности фаз между овальным и круглым окнами.

№ 4 Куда отводят лимфу лимфатические сосуды полости носа и околоносовых пазух?

Лимфатические сосуды полости носа отводят лимфу в задние отделы полости носа, проникают в носовую часть глотки, обхо­дя сверху и снизу глоточные отверстия слуховых труб, проникают в заглоточные лимфатические узлы, распо-. лагающиеся между предпозвоночной фасцией и собст­венной фасцией шеи в рыхлой клетчатке. Часть лимфатических сосудов из полости носа направ­ляется в глубокие шейные узлы. Нагноение лимфатичес­ких узлов при воспалительных процессах в полости носа, околоносовых пазухах, а также в среднем ухе в детском возрасте может привести к развитию заглоточ­ных абсцессов. Метастазы при злокачественных новооб­разованиях полости носа и решетчатого лабиринта также имеют определенную локализацию, обусловленную осо­бенностями лимфооттока: вначале метастазы появляют­ся в заглоточных лимфатических узлах, позже наблюда­ется увеличение лимфатических узлов по ходу внутрен­ней яремной вены.

Билет № 4

Билет № 5

Билет № 6

№ 1 Каковы возможные осложнения при выполнении трахеотомии?

1.Повреждение купола легкого может привести к пневмотораксу или к пневмомедиастинуму. По этой причине послеоперационные процедуры после трахеотомии должны включать в себя рентгенографию грудной клетки.

2. Трахео-пищеводная фистула может возникнуть в результате прокола задней мембранозной стенки трахеи. Хирург может предотвратить это осложнение, откры­вая трахею с использованием защитной канюли, такой как эндотрахеальная трубка. Если проколота задняя стенка трахеи, необходимо ее немедленно восстановить ее целостность, чтобы избежать медиастинита или пневмоторакса.

3. Возвратный гортанный нерв, проходящий внутри трахеопищеводной канавки, не должен быть поврежден при выполнении разреза по средней линии.

4. Также следует избегать повреждения крупных сосудов области шеи. Кровоте­чения во время операций возникают от 1 до 37% случаев. Но даже небольшие кро­вотечения могут стать критическими, если они затрудняют идентификацию.

№ 2 Какими симптомами проявляется нарушение функции обонятельного анализатора?

Нарушения О. могут быть периферического и центрального происхождения.

В первом случае они обусловливаются патологическими процессами в полости носа, в т.ч. в обонятельном эпителии; во втором — поражением обонятельного анализатора на более высоком уровне. Нарушения обоняния весьма разнообразны.

Снижение восприятия запахов (гипосмия) вплоть до полной его утраты (аносмия) наблюдается при хроническом рините, озене, полипозе носа, атрофии слизистой оболочки полости носа в старческом возрасте, искривлении носовой перегородки, в т.ч. врожденном, других пороках развития носа, при недоразвитии обонятельного анализатора, поражениях ц.н.с. токсического характера (например, при длительном воздействии на организм бензола и его производных, титана), опухолях головного мозга, нарушениях мозгового кровообращения и др., а также при лучевой болезни.

Обостренное обоняния (гиперосмия) развивается при дисфункциях как периферического, так и центрального отделов обонятельного анализатора; она может сопутствовать вегетососудистой дистонии, гипоталамическому синдрому.

Возможны извращения восприятия (паросмия), обонятельные галлюцинации, чаще всего в виде дурного запаха (какосмия), неспособность различать запахи (нарушение дифференциации) и узнавать их (нарушение идентификации, или обонятельная агнозия), а также ощущение запаха на стороне, противоположной раздражению (аллоэстезия). Гиперосмия и обонятельные галлюцинации являются симптомами нейродинамического характера, отличаются нестойкостью и обычно сменяются другими нарушениями обонятельной функции (гипосмией, аносмией, нарушением дифференциации).

№ 3 Является ли в норме слуховая труба открытым или закрытым органом? Почему опасны полёты в самолёте и погружения (аквалангистов) при инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей?

У здорового человека слуховая труба закрыта и открывается только при появлении положительного давления в носоглотке или при сокращении мышц во время напря­жения небной занавески, поднимающей мышцы неба или трубно-глоточной мышцы. Однако замечено, что при погружении водолаза слуховая труба функционирует как вибрирующий клапан, который под давлением остается закрытым, если его не от­кроет сам водолаз, непроизвольно или преднамеренно. Если труба не открывается, в среднем ухе может возникнуть баротравма, или "эффект сдавливания".

Почему опасны полёты в самолёте и погружения (аквалангистов) при инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей?

Евстахиевы трубы слабопроходимы и может лопнуть барабанная перепонка.

Аэросинусит (как осложнение) — воспаление околоносовых пазух, воз­никающее при резких перепадах барометрического дав­ления окружающего воздуха. Может наблюдаться у лет­чиков и пассажиров в самолете, при работах в кессонах. Возникает при нарушении проходимости выводных от­верстий околоносовых пазух (у больных аллергическим ринитом, с искривлением перегородки носа, с гипертро­фическим ринитом и др.). Чаще всего поражаются лоб­ные пазухи, реже — верхнечелюстные. Жалобы: ощуще­ние тяжести, давления и резкой боли в области пора­женной пазухи, головная боль. На рентгенограмме отме­чаются затемнение пораженной пазухи и иногда уровень жидкости.

№ 4 Что такое носовой рефлекс?

Клинические наблюдения предполагают наличие слабо выраженной рефлекторной связи между верхним и нижним респираторными путями. Сильный раздражитель вызывает глубокую и распространенную кардиопульмональную реакцию, включая остановку дыхания и брадикардию. Такая реакция может быть основой возникновения синдрома остановки дыхания во сне. Более слабые стимуляторы, вызывая чихание, могут привести к удалению повреждающих раздражителей. Нажатием пальца под носом можно остановить чиханье, подавив носовой рефлекс!

№ 1 Каким образом анатомия околоносовых пазух предрасполагает к распространению инфекции в глазницу?

Верхняя стенка – крыша пазухи – отделяет верхне-челюстную пазуху от глазницы. В верхней стенке проходит канал, открывающийся в просвет верхне-челюстной пазухи. Патологические процессы в пазухе могут распространяться по верхне-челюстному сосудисто-нервному пучку на содержимое глазницы.

№ 2 Почему возникает боль в ухе при изменении давления в окружающей среде, например, во время погружения (аквалангистов) или взлёта самолёта?

Баротравма наружного уха, или "сдавливание прохода", часто возникает у водолазов, если их слуховые проходы заполнены серой. Давление позади закупорки остается таким же, как и в наружном слуховом проходе, а давление в окружающей среде и давление в среднем ухе растет по мере погружения водолаза. Развивается ситуация относительного вакуума, в результате которой возникает боль в ушах и гиперемия кожного покрова слухового прохода и барабанной перепонки.

№ 3 Какими нервами иннервируется нос?

Мышцы носа иннервируются лицевым нервом (седьмой черепной). Снаружи кожа носа иннервируется первой и второй ветвями тройничного нерва (пятый черепной). Тройничный нерв также участвует в общей сенсорной иннервации (осязание) в по­лости носа и общей чувствительности к химическим раздражителям (например, вос­приятии раздражения от резких запахов). Обонятельные (первый черепной нерв) волокна находятся в верхней части носовой полости и ведают функцией обоняния. Симпатическая иннервация начинается от гипоталамуса, проходит через пояснично-грудной отдел спинного мозга и синапсы в верхнем шейном нервном узле. Постганглионарные нервные волокна далее распространяются через основно-небный ганглий и достигают носа. Дополнительные нервные волокна, которые проходят вдоль кровеносных сосудов, проходят через сонное сплетение к носу. Парасимпатическая иннервация начинается в ядре лицевого нерва, передается через основно-небный ганглий и, наконец, достигает носа через задний носовой нерв. Задний носовой нерв также содержит большую часть постганглионарных симпатических нервных воло­кон.

№ 4 Каковы основные причины нарушения вкусового восприятия?

Чисто вкусовые нарушения описаны не так подробно, как нарушения обоняния. Од­нако отмечается, что вирусные инфекции и травмы головы бывают причиной потери вкусовых ощущений. Многие лекарственные препараты вызывают расстройства вкусового восприятия.

№ 1 Какая структура ведает аэрацией среднего уха?

Среднее ухо вентилируется и осушается через слуховую трубу, соединенную с носо­глоткой. Дисфункция этого органа может привести к воспалению среднего уха. В ре­зультате недоразвития слуховой трубы у детей возникает предрасположенность к проникновению в уши инфекции.

№ 2 Какие существуют потенциальные пути передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку?

Трансплацентарный, перинатальный (во время родов) и постнатальный (в период кормления грудью).

№ 3 Какого рода опухоль врач должен подозревать у мальчика подросткового возраста с рецидивирующими носовыми кровотечениями?

Юношеская ангиофиброма.

Относится к доброкачественным но­вообразованиям, однако безудержный рост с деструк­цией окружающих тканей, в том числе костных, склон­ность к рецидивам после удаления, частые, иногда угро­жающие жизни кровотечения дают основание клиничес­ки трактовать эту опухоль как злокачественную. Исход­ным местом фибромы чаще всего является свод носо­глотки, направление роста — в полость глотки, носа, околоносовых пазух, в глазницу, заскуловую область, реже в полость черепа. Опухоль встречается в раннем юношеском возрасте у мальчиков.

№ 4 В какой стадии острого стеноза гортани показана трахеостомия?

В стадии декомпенсации и асфиксии (III и IV стадии).