Ответы на экзаменационные билеты

Билет № 13

Билет № 14

Билет № 15

№ 1 Какие нервы участвуют в образовании голоса?

Двигательные нейроны, иннервирующие гортань, находятся в двойном ядре продолговатого мозга.

Нервные волокна от двойного ядра идут в составе блуждающего нерва и выходят через яремное отверстие каротидной оболочки (капсулы).

От блуждающего нерва вверх отходит верхний гортанный нерв, который иннервирует перстнещитовидную мышцу гортани и внутригортанное пространство.

Блуждающий нерв продолжа­ется внутри. В грудной клетке от него вверх отходит возвратный гортанный нерв. Он образует петлю вокруг дуги аорты слева, вокруг подключичной артерии справа и иннервирует гортань снизу.

№ 2 Девочке-подростку поставили диагноз юношеской ангиофибромы носоглотки. Что делать дальше?

Назначено хирургическое лечение. Все методы лечения: склерозирующая, лучевая и гормональная терапия, криодеструкция и лазерная коагуляция опухоли, а также эмболизация сосудов, питающих опухоль, и химиотерапия — являются лишь дополнительными к оперативному вме­шательству, или методом выбора, когда не может быть выполнено оперативное вмешательство.

№ 3 Опишите анатомию улитки.

Этот орган представляет собой улиткообразную трубку, которая по длине разделена на три отдела: вестибулярную лестницу, или лестницу преддверия (вверху), сред­нюю лестницу (в середине) и барабанную лестницу (у основания).

Рейсснерова мембрана отделяет вестибулярную лестницу от средней.

Перепонка основания улит­ки отделяет среднюю лестницу от барабанной.

Перилимфа, аналогичная по составу внеклеточной жидкости, заполняет вестибулярную и барабанную лестницу, в то вре­мя как эндолимфа — жидкость, схожая с внутриклеточной, — заполняет среднюю лестницу. Средняя лестница вмещает кортиев орган.

№ 4 Какие неврологические нарушения могут стать причиной нарушения голоса?

Неврозы.

Истерические состояния.

Пересечение возвратного гортанного нерва.

№ 1 Что такое ринофима и как её лечить?

Ринофима — это разновидность розовых угрей, причиной возникновения которой является гиперплазия сальных желез. Обычно начинающаяся у пожилых мужчин, эта гиперплазия ведет к возникновению эритемы, опуханию и образованию узло­ватого носа. Лучшим методом для лечения считается использование лазера СО2. Его можно использовать как скальпель для придания формы мягким тканям, а также по­верхностно для выпаривания гипертрофированных тканей. Восстановление эпите­лиального слоя начинается спустя неделю после процедуры.

№ 2 Назовите теории слуха. Что такое "бегущая волна"?

Теории периферического анализа звука:

Теория Гельмгольца (резонаторная) – базилярная мембрана состоит из «струн» разной длины и натянутости, которые резонируют на соответствующие частоты. У верхушки улитки волокна базилярной мембраны длиннее – резонируют на низких частотах, у основания короче – резонируют на высоких частотах.

Теория Бекеши (бегущей волны) – звуковая волна, проходя по перелимфе вызывает колебания базилярной в виде бегущей волны. В зависимости от частотной характеристики звука происходит максимальный изгиб основной мембраны на ограниченном участке.

Теория Ухтомского (физиологического резонанса клеток) – сенсорные клетки Кортиева органа обладают различной лабильностью и реагируют на разные частоты звуковых волн.

Теории центрального анализа звука:

Теория Розенфорда и Эвальда – анализ звуковых волн происходит на уровне головного мозга.

Дуалистическая теория

Теория Ребула – анализ низкочастотных звуков происходит на уровне головного мозга, высокочастотных – на уровне улитки.

Бегущая волна. Заслуга Г. фон Бекеши в том, что он описал характер движения основной мембраны улитки ("бегущая волна") во время ее реакции на синусоидальный звук. Каждая точ­ка основной мембраны движется с той же частотой, что и раздражитель. Однако амп­литуда и фаза существенно изменяются по ходу улитки. Поэтому движения основной мембраны улитки кажутся подобными бегущей волне, идущей от основания к вершине улитки. Тонотопическая карта перепонки основания улитки определяет места возникновения пиковых волн.

№ 3 Какие новообразования возникают на голосовых складках?

Истинные голосовые складки чаще всего поражаются плоскоклеточным раком. Та­кое злокачественное новообразование является экзотичным и, если лечение начать рано, то результаты будут превосходными с возможностью сохранения голоса. Сле­довательно, тщательное обследование гортани пациента с охриплостью может по­мочь ранней диагностике и своевременному лечению.

№ 4 Какова этиология носового кровотечения?

1. Местное повреждение: травма, инфекция, инородное тело, хирургические проце­дуры, воспалительные реакции на инфекции дыхательных путей, синуситы или дейст­вие химических раздражителей.

2. Новообразования: злокачественные или доброкачественные опухоли, юноше­ские носоглоточные аудиофибромы.

3. Системные заболевания: артериосклероз, связанный с гипертензией, гепатит, хронический нефрит.

4. Заболевания крови: миеломы, лейкемии, гемофилии, лимфомы, анемии, гипо-витаминозы, проведение химиотерапии, прием аспирина, варфарина, нестероидных противовоспалительных средств.

5. Другие: резкое изменение давления, гемодиализ.

№ 1 Что такое "Слухоулучшающие операции"? Какие должны быть показания к их проведению?

Тимпанопластика - операция, предполагающая восстановление цепи слуховых косточек в случае их полной или частичной утраты в ходе воспалительного процесса с одновременным закрытием дефектов и восстановлением барабанной перепонки.

Показаниями к операции могут стать следующие заболевания: хронический гнойный средний отит (вне периода обострения), адгезивный средний отит, сухой перфоративный средний отит, фиброзирующий средний отит, тимпаносклероз, ателектаз барабанной полости, а также состояния после травматических повреждений среднего уха, аномалии развития среднего уха. После этой операции у пациента может улучшиться слух и возможно улучшение качества жизни из-за того, что не беспокоят выделения из уха и больной может себе позволить попадание воды в ухо.

Операцию можно проводить как под местной анестезией, так и под общим обезболиванием.

Эндоуральная санирующая операция – выполняется при хроническим гнойном среднем отите (эпитимпаните). С помощью бор-машины и фрез снимается измененная костная часть сосцевидного отростка с максимальным сохранением структур уха. Может проводится с одновременной тимпанопластикой. Операцию можно проводить как под местной анестезией, так и под общим обезболиванием.

Стапедопластика – операция, выполняющаяся при отосклерозе. В клинике производят поршневую стапедопластику. Эта методика характеризуется меньшей травмой во время операции, поэтому послеоперационный период сокращается и проходит менее ощутимо для пациента. Титановый протез вместо стремени устанавливается на всю жизнь и заменять его не надо. Рекомендуют оперировать сначала одно – хуже слышащее ухо. Затем при прогрессировании отосклеротического процесса через 1 – 2 года можно оперировать второе ухо. Операция проводится под местной анестезией.

Удаление экзостозов наружного слухового прохода – иногда в слуховом проходе образуются костные наросты, которые называются экзостозы. Они могут закрывать просвет наружного слухового прохода, вызывают рецидивирующие наружные отиты и снижение слуха. С помощью бор-машины и фрез наросты снимаются, восстанавливается наружный слуховой проход и слух. Операцию можно проводить как под местной анестезией, так и под общим обезболиванием.

Резекция околоушного свища – иногда у людей остается при рождении дырочка над ухом, которая прежде была жаберной щелью. Это свищевой ход – извилистый и может достигать в длину нескольких сантиметров вглубь. Чаще под местной анестезией проводится разрез над дырочкой выделяется весь свищевой ход и удаляется. Однако, могут возникнуть рецидивы заболевания, так как свищевой ход может иметь много ответвлений.

№ 2 Возможные осложнения при удалении инородных тел из уха и полости носа.

Ухо.

- Разрыв барабанной перепонки

- Воспаление среднего уха

- Кровотечения

- Снижение слуха

- Травма слухового прохода

Нос.

- Кровотечение

- Повреждение перегородки

- Повреждение слизистой

- Повреждение раковин

№ 3 Дифтерия гортани. Дифференциальный диагноз. Лечение.

Дифтерия гортани - крупозное воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи.

Дифференциальный диагноз проводится с стенозирующими ларинготрахеитами при ОРВИ (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция), инородными телами гортани, окологлоточными и заглоточными абсцессами, папилломами гортани, коревым крупом, грибковыми поражениями гортани при ВИЧ-инфекции, коклюшем;

Лечение: показано введение противодифтерийной сыворотки до получения результатов бактериологического исследования. Сыворотка вводится по методу Безредки с предварительным определением чувствительности. Доза сыворотки определяется тяжестью течения дифтерии и колеблется от 10 000 до 200 000 МЕ на курс лечения.

Для подавления жизнедеятельности дифтерийной палочки и уменьшения продукции экзотоксина используют антибиотики (пенициллин, эритромицин) в течение 14дней. Показано также патогенетическое лечение, направленное на уменьшение симптомов интоксикации, предупреждение развития миокардита и полирадикулоневритов.

№ 4 Каким образом с помощью среднего уха удаётся максимально проводить звук на улитку?

При переходе из воздушной в жидкую среду, звуковые сигналы значительно ослабе­вают из-за разницы в проводимости. Среднее ухо сводит эту проблему до минимума с помощью вибрации барабанной перепонки и рычажного механизма цепи слухо­вых косточек. Эффективная вибрирующая поверхность барабанной перепонки при­мерно в 17 раз больше поверхности основания стремени, и в результате звуковая энергия возрастает на последней в 17 раз. Рукоятка молоточка примерно в 1,3 раза длиннее короткого отростка наковальни, поэтому сила на стремени возрастает в 1,3 раза. Комбинация этих двух эффектов приводит к возрастанию силы в 22 раза, что обеспечивает увеличение уровня звука, поступающего на улитку, до 25 дБ.

Билет № 16

Билет № 17

Билет № 18

№ 1 Основные пути передачи ВИЧ-инфекции.

Половой акт, особенно рецептивный анальный.

Другими способами передачи являются переливание зараженной крови и ее продуктов, среди наркоманов — пользование одной иглой во время внутривенных инъекций, перинатально.

Также передача ВИЧ-инфекции от матери к ребёнку: трансплацентарный, перинатальный (во время родов) и постнатальный (в период кормления грудью).

№ 2 Ранние признаки проявления опухоли верхнечелюстных пазух

Обычно пациенты страдают длительно протекающими синуситами, особенно одно­сторонними. У пациентов могут наблюдаться носовое кровотечение, онемение, оте­ки или гиперемия. У них могут выпасть верхние зубы, или им вдруг начинает ме­шать зубной протез. Редко у пациента возникают тризм, онемение неба, диплопия. Боль появляется на последней стадии и поэтому является угрожающим симптомом.

№ 3 Перечислите причины развития различных форм наружного отита. Лечение и профилактика данного заболевания.

Наружный отит — это воспалительный процесс наружного слухового прохода.

Он начинается с травмы наружного слухового прохода или, очень часто, при попадании внутрь воды, отсюда и термин "ухо пловца". Симптомами являются резкая ушная боль, зуд, неприятный запах от ушного гноя. Слуховой проход может быть слегка эритематозным. Если инфекция патогенна, из-за отека может полностью закрыться слуховой проход. И ухо, и слуховой проход иногда очень болезненные.

Диффузный наружный отит обусловлен воздействием ряда неблагоприятных производственных факторов, широким применением лекарственных препаратов, выхывающих иммунологические изменения в организме, а также стрессовых ситуаций

Злокачественный наружный отит развивается у пожилых на фоне сахарного диабета.

Лечение начинают с местного туалета слухового прохода и назначения местно капель со стероидами и антибиотиков. В случае выраженной припухлости слухового прохода в него следует ввести турунду, пропитанную противовоспалительной жидко­стью, и оставить ее там на 2-7 дней.

№ 4 В чём причина, когда под диагнозом "ангина" часто просматривается такое грозное онкологическое заболевание как рак вестибулярного отдела гортани?

Из-за того, что при тяжёлой форме ангины - схожие клинические данные - боли в горле при глотании, двусторонний лимфаденит, повышение температуры, лейкоцитоз, сдвиг влево формулы, повышение СОЭ, альбуминурия, микрогематурия.

Симптомы при раке такие же вначале - боль при глотании, першение, ощущение инородного тела, увеличенные лимфоузлы.

№ 1 Лабиринтиты. Этиология, формы, клиника, диагностика, осложнения, лечение, профилактика.

Лабиринтит - разлитое или ограниченное поражение периферических отделов звукового и вестибулярного анализаторов.

Возникает при острых или чаще хронических воспалениях среднего уха (холестеатомы), туберкулезе среднего уха, травме.

В зависимости от путей развития воспалительные заболевания внутреннего уха делятся на: тимпаногенные; менингогенные; гематогенные.

Различают гнойные и негнойные поражения лабиринта, а по распространению - диффузные и ограниченные.

Клиника: зависит от локализации процесса во внутреннем ухе. В начальных стадиях - раздражение лабиринта (шум в ушах, головокружение, тошнота, снижение слуха, спонтанный нистагм, расстройство равновесия, рвота). Спонтанный нистагм направлен в больную сторону; если наступает угнетение лабиринта - в здоровую сторону. Интенсивность головокружения весьма различна. Расстройство равновесия - в покое и при движении.

Диагностика затруднена, если лабиринтит сопровождается такими осложнениями, как абсцесс мозжечка, менингит. Частичная сохранность функции кохлеарного и вестибулярного аппаратов свидетельствует об ограниченном или серозном лабиринтите. Полное выпадение их функций указывает на диффузно-гнойный лабиринтит.

Лечение. При серозном и ограниченном лабиринтите с остатками функций лабиринта показано консервативное лечение (постельный режим, дегидратационная и антибактериальная терапия). При лабиринтитах с фистульным симптомом и сохранившейся функцией лабиринта (если антибактериальная терапия неэффективна) показана общеполостная трепанация. Абсолютные показания к операции на лабиринте одновременно с операцией на среднем ухе - секвестрация лабиринта или гнойный лабиринтит с лабиринтогенными внутричерепными осложнениями.

Профилактика лабиринтитов заключается в предупреждении общих инфекций и своевременном энергичном лечении воспаления среднего уха.

№ 2 Что представляет собой внутреннее ухо?

Внутреннее ухо — это система перепончатого лабиринта в костном ложе. Она состоит из слухового конечного органа (улитки) и вестибулярных конечных органов (сфери­ческого и эллиптического мешочков ушного лабиринта и полукружных каналов).

№ 3 Какие термины характеризуют изменения голоса?

Дисфония – отображает общее изменение качества голоса.

Диплофония – отображает звук, производимый вибрированием складок на двух различных частотах, показывает, что голосовые складки поражены по-разному.

Афония – появляется, когда голосовые складки не производят никакого звука. Та­кое нарушение часто возникает как вторичный признак при отсутствии прохожде­ния воздушного потока через голосовые складки или если не происходит сближения голосовых складок.

Стридор – указывает на шум, возникающий в верхних дыхательных путях во время вдоха, вследствие механического препятствия прохождению вдыхаемого воздуха. Стридор требует немедленной медицинской помощи, он не считается охриплостью. Он может наблюдаться одновременно с охриплостью, если препятствие возникает на уровне голосовых складок.

№ 4 Как проявляются опухоли пазух решетчатой кости?

Опухоли пазухи решетчатой кости обычно распространяются в жизненно важные структуры до того, как возникают симптомы. Они способны прорасти в переднюю черепную ямку, глазницы, верхнечелюстной или клиновидной пазухи. Обычными симптомами бывают односторонняя заложенность носа, сильная головная боль и/или диплопия.

№ 84 Как поставить диагноз мастоидит? Как лечат это заболевание?

Общие признаки и симптомы острого воспаления среднего уха включают резкую ушную боль, часто с подергиванием или раздражительностью, оторею, указывающую на перфорацию или прокол барабанной перепонки, и температуру, свидетельствую­щую о наличии острой инфекции. Реже встречаются постаурикулярные опухоли, па­раличи лицевого нерва, головокружение и шум в ушах.

Пневматическая отоскопия является "золотым эталоном" диагностики воспаления среднего уха. Необходимо об­следовать барабанную перепонку, ее положение, подвижность и цвет. Пониженная подвижность указывает на выпот или разрыв, а эритема свидетельствует об инфек­ции. Разрыв, втянутость и другие виды патологии должны быть отмечены и доку­ментированы.

Лечение. Острый мастоидит с поднадкостничным абсцессом обычно вызывается теми же мик­роорганизмами, что и при остром воспалении среднего уха, поэтому подбор антибио­тиков такой же. Для начала хорошо использовать цефтриаксон, поскольку пневмокок­ки и Haemophilus influenzae могут проникнуть внутрь черепа. Хронический гнойный отомастоидит требует дополнительной защиты против Staphybcoccus aureus, разновид­ностей Proteus и, возможно, Pseudomonas.

Операция - антромастоидотомия - показана при выраженных деструктивных изменениях в сосцевидном отростке. Абсолютные показания к операции: признаки перехода процесса на мозговые оболочки, сигмовидный синус или лабиринт, паралич лицевого нерва, субпериостальный абсцесс. Позади ушной раковины производится разрез по сосцевидному отростку, обнажается зона planus mastoideus и вскрывается область, вычерпывают гной. Рану ведут открыто. Когда полость закрывается грануляциями, накладывают вторичный шов. Правильно проведенная операция не дает снижения слуха.

№ 85 Ларингоскопическая картина при различных формах хронического ларингита. Лечение, профилактика.

Хронический ларингит — хроническое воспаление слизистой оболочки гортани, подслизистого слоя и внутренних мышц.

ХРОНИЧЕСКИЙ КАТАРАЛЬНЫЙ ЛАРИНГИТ

Ларингоскопия (непрямая)

• Гиперемия и застойная отёчность слизистой оболочки гортани

• Хронический катаральный ларингит, сопряжённый с шейной мышечной патологией, сопровождается напряжением передних шейных мышц и их болезненностью, формированием в мышечно-связочном аппарате гортани болезненных уплотнений (триггеров).

Лечение

• Устранение этиологического фактора

• Снижение голосовой нагрузки

• Вливания в гортань смеси, состоящей из бензилпенициллина, стрептомицина, гидрокортизона, р-ра натрия хлорида

• Климатотерапия.

ХРОНИЧЕСКИЙ АТРОФИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ

Ларингоскопия. Слизистая оболочка гортани истончена, гладкая, блестящая, местами покрыта вязкой слизью и корками. Голосовые складки вялые, тонкие, при фонации смыкаются не полностью, оставляя щель овальной формы. Просвет гортани может быть сужен вследствие скопления корок с возможным развитием стеноза гортани II–III степеней.

Лечение

• Устранение причины заболевания

• Прекращение курения, исключение раздражающей пищи

• Щадящий голосовой режим

• Орошение глотки и ингаляции смеси, состоящей из р-ра натрия хлорида и настойки йода

ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ (диффузная форма) Ларингоскопия. Слизистая оболочка отёчная, гиперемирована, что приводит к сужению просвета гортани, поверхность её неровная, что хорошо заметно при осмотре свободных краёв голосовых складок. Они веретенообразно утолщены, что препятствует полному смыканию голосовой щели при фонации.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ (ограниченные формы)

Ларингоскопия

• Слизистая оболочка розового цвета, на границе между передней и средней третями голосовых складок расположены симметричные образования в виде узелков на широком основании диаметром до 1 мм (соединительнотканные выросты, напоминающие мозоли)

Хронический подскладочный ларингит

Ларингоскопия. В подскладочном пространстве — гипертрофия слизистой оболочки, напоминающая картину ложного крупа.

Лечение

• Устранение этиологического фактора

• Смягчающие и противовоспалительные средства, например ежедневные вливания в гортань масляного р-ра ментола, облепихового масла, ежедневные ингаляции хлорбутанола

• Вяжущие и прижигающие средства: вливания в гортань р-ра колларгола, р-ра протаргола, р-ра резорцина, р-ра серебра нитрата (при гиперсекреции), р-ра галоскорбина

№ 86 Какие осложнения могут возникать при остром насморке у детей грудного возраста? Лечение острого насморка.

Осложнения.

Воспаление среднего уха

Заглоточный абсцесс

Гастроэнтероколит (у детей раннего возраста)

Бронхит

Бронхопневмония

Лечение детского острого насморка. Для сокращения объёма набухших раковин используют капли адреналина или рекомендуется кормить ребёнка из ложечки. Нельзя использовать капли содержащие ментол, из-за возможности возникновения ларингоспазма.

У детей старше 3 лет возможности лечения расширяются. Можно использовать различные мази, вяжущие жидкости (раствор протаргола, ментоловое масло, противоинфекционные препараты – «Биопарокс»)

Лечение взрослого острого насморка. При повышенной температуре показан постельный режим. Хорошее действие оказывают горчичные ножные ванны, потогонные средства, ультрафиолетовое облучение подошв стоп эритемными дозами. Местно для устранения набухлости слизистой оболочки носа назначают сосудосуживающие средства: раствор санорина, раствор нафтизина, раствор галазолина.

После сосудосуживающих капель вводят вазелиновое или персиковое масло. Хороший эффект дает вдувание в нос порошка следующего состава: белый стрептоцид, норсульфазол, пенициллин, эфедрина гидрохлорид. Эффективны также ингаляции аэрозолей антибиотиков.

№ 87 Можно ли человеку летать в самолёте, если ему ранее сделано шунтирование барабанной полости?

Можно. Присутствие трубки или наличие разрыва барабанной перепонки искусст­венно создает систему выравнивания давления, которая работает в обход слуховой трубы. Следовательно, перепадов давления ощущаться не будет. Часто беспокоя­щихся родителей приходится уверять, что трубки идеально подходят для полетов. Однако важно, чтобы трубки были открытыми.