Ответы на экзаменационные билеты

Билет № 19

Билет № 20

Билет № 21

№ 1 Расскажите о различных функциях носа. Каковы основные причины расстройства обоняния?

Функции носа. Кроме выполнения функций обоняния и дыхания, нос также согревает, увлажняет и очищает вдыхаемый воздух. Температура вдыхаемого воздуха к тому времени, когда он поступает в носоглотку, возрастает почти до температуры тела. Влажность также повышается до 100%, независимо от влажности воздуха внешней среды. При выдохе нос удерживает влагу и тепло из выдыхаемого воздуха, предотвращая, таким обра­зом, развитие дегидратации и гипотермии. Крупные частицы пыли из вдыхаемого воздуха удаляются в передней части носа с помощью волосков в ноздрях. Более мел­кие частицы удаляются из воздуха внутри носа за счет осаждения электростатиче­ского притяжения к поверхностному слою слизистой оболочки носа. Реснички эпи­телия передвигают слизь назад, подобно конвейерной ленте, и слизистый слой с при­липшими к нему частицами опускается в желудок.

Причины расстройства обоняния.

1.Заболевания носа и околоносовых пазух часто сопровождаются понижением остроты обоняния по нескольким причинам. Обструкция носовых ходов ограничи­вает поток воздуха к обонятельному нейроэпителию, при этом, вероятно, понижая способность воспринимать запахи. Во многих случаях чрезмерное выделение слизи пораженными клетками формирует неприятный запах, различаемый только самим пациентом.

2. Возможность инфекции верхних дыхательных путей следует рассмотреть при внезапной потере или понижении обонятельной способности.

3. Травмы головы с потерей или без потери сознания могут стать причиной аносмии. Такая аносмия обычно двусторонняя и постоянная, хотя могут быть и варианты.

4. Вдыхание летучих химических веществ может вызвать потерю или пониже­ние обоняния. Вероятно, пары токсичных веществ вызывают прямое повреждение клеток обонятельных рецепторов.

№ 2 Как остановить послеоперационное кровотечение после удаления миндалин и аденоидов?

Консервативная терапия. Перикись водорода, дикаин, нитрат серебра, электрокаутр.

В значительной части случаев причиной кровотечения являются не отделенные полностью обрывки аденоидов, нередко свисающие на ножке, что задерживает сокращение зияющих сосудов. Такие обрывки аденоидов удаляют конхотомом или изогнутыми ножом, а в некоторых случаях для остановки кровотечения необходимо повторное выскабливание носоглотки аденотомом. Остатки аденоидов у хоан иногда легче удалить носовыми щипцами.

Причиной более поздних кровотечений могут быть также отторжения раневого струпа, что обычно наблюдается на 4 или 5-й день после операции особенно у неспокойных детей. При сильных кровотечениях в редких случаях, если консервативная терапия не помогает, приходится делать заднюю тампонаду.

№ 3 Как поставить диагноз "отогенный абсцесс височной доли мозга"? Что такое "очаговые симптомы" и могут ли они помочь в постановке диагноза?

Рентгенография черепа может помочь в диагностике гнойного фронтита и гайморита.

КТ с контрастным усилением и магнитно-резонансная томография (МРТ) головы позволяют точно определить локализацию АГМ, определить стадию развития заболевания, а также наличие параменингеальных гнойных очагов в околоносовых пазухах и сосцевидном отростке.

Люмбальная пункция при АГМ опасна, особенно при ВЧГ и компрессии ствола мозга. В 15-20% случаев у пациентов с АГМ после люмбальной пункции развиваются вклинения мозга. Кроме того, исследование ликвора при АГМ далеко не всегда информативно. Если менингит отсутствует, то в ликворе чаще выявляются незначительный нейтрофильный плеоцитоз, умеренное увеличение белка, нормальный уровень глюкозы. При отсутствии менингита в 90% случаев посев ликвора оказывается стерильным.

Очаговые симптомы.

Абсцесс височной доли мозга - это тяжелейшее внутричерепное осложнение воспалительных процессов среднего и внутреннего уха, чаще всего бывает при разрушении стенок крыши барабанной полости.

С током крови инфекция распространяется на височную долю головного мозга.

Постоянный симптом - нарушение общего состояния, диспептические расстройства, сонливость. Абсцесс нарастает постепенно.

При абсцессе височной доли мозга - головная боль на стороне поражения - височная и лобная области, повторяющаяся на фоне резкой головной боли и не приносящая облегчения рвота, брадикардия, застойный диск зрительного нерва на стороне поражения, повышение ВЧО.

Характерным симптомом абсцесса височной доли слева (у правшей) бывает появление афазии, как сенсорной, так и амнестической.

№ 4 В чём отличие "озены" от "атрофического ринита"? Как лечить эти заболевания?

Отличие озены от простого атрофического насморка: при озене атрофический процесс характеризуется распространением на костные стенки полости носа, особенно на кость раковин, продуцированием быстро засыхающего отделяемого с сильным специфическим неприятным запахом, которого не бывает при атрофическом насморке.

Лечение атрофического ринита. Для удаления корок нужно систематически орошать носовую полость с помощью пульверизатора изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением в него йода. Периодически применяют раздражающую терапию - смазывание слизистой оболочки носа йод-глицерином, что усиливает деятельность желез слизистой оболочки. Проводят лечение вливанием масляного раствора цитраля в нос.

Лечение озены.

Патогенетическое лечение - железотерапия (феррум-лек, эктофер), и антимикробная терапия антибиотиками (стрептомицин, кефзол). Симптоматическое лечение направлено на устранение тяжелых проявлений озены - корок и зловонного запаха. Рекомендуют раствор хлорида натрия с добавлением йода. При наличии большого количества корок и гнилостного запаха рекомендуется пульверизация раствором стрептомицина; для размягчения корок - индифферентное масло. После промывания носа размягченные корки следует полностью удалить, а очистившуюся слизистую оболочку слегка припудрить смесью ментола и борной кислоты.

Наряду с местным лечением можно рекомендовать витаминотерапию, биостимуляторы (алоэ). Хирургическое вмешательство сводится главным образом к сужению носовых ходов, однако оно, как и протеинотерапия, не нашло широкого применения при озене.

№ 1 Когда можно утверждать, что у больного имеется хронический тонзиллит?

Диагноз ставится на основании жалоб больного и данных фарингоскопии.

Больные могут жаловаться на частые ангины (до 2— 3 раз в год и чаще), протекающие с высокой температу­рой тела; общую слабость, повышенную утомляемость, пониженную работоспособность, потливость, беспричин­ную головную боль, субфебрильную температуру тела по вечерам, на связь заболеваний сердца, суставов, почек с перенесенной ангиной; неприятный запах изо рта, от­кашливание "пробок" (казеозных масс), образующихся в лакунах миндалин; ощущение неловкости или "ино­родного тела" в горле, незначительную периодически возникающую боль при глотании, иногда отдающую в ухо.

При пальпации регионарных лимфатических узлов (в области угла нижней челюсти) отмечаются их припух­лость и болезненность.

При фарингоскопии (в так называемый безангинный, холодный, период) могут определяться следующие мест­ные объективные симптомы:

1) "пробки", гной в лаку­нах миндалин при надавливании на них шпателем;

2) иногда сквозь эпителий зевной по­верхности миндалин видны нагноившиеся фолликулы в виде точек желтоватого цвета;

3) спайки между небными дужками и миндалинами;

4) утолщение и гиперемия краев небных дужек;

5) регионарный шейный лимфаде­нит (увеличены и болезненны при пальпации лимфати­ческие узлы в области угла нижней челюсти).

№ 2 Можно ли детям летать в самолёте во время простуды?

При полетах требуется нормальное функционирование слуховой трубы для вырав­нивания давления в среднем ухе. Поскольку у младенцев и маленьких детей после перенесенных респираторных инфекций небная занавеска и слуховая труба функцио­нируют плохо, им не рекомендуется отправляться в полет во время простуды. Одна­ко, если лететь совершенно необходимо, детей нужно научить периодически сглаты­вать или жевать жевательную резинку (младенцам можно дать бутылку с соской) для того, чтобы поддержать нормальную функцию слуховой трубы и предотвратить возникновение резкой боли и потерю слуха.

№ 3 Что такое "опасный носогубный треугольник"?

Это место, известное также как треугольник смерти, представляет собой треугольник с вер­шиной у назиона — средней точки лобно-носового шва (там, где соединяются лоб и нос), и сторонами, идущими к боковым углам рта, где венозная кровь от носа отте­кает внутрь черепа. По угловой вене кровь поступает во внутреннюю глазную вену, а потом в пещеристые пазухи. Эта система сосудов способствует распространению воз­будителей кожных носовых инфекций (например, стрептококков) во внутричереп­ное пространство.

№ 4 Что такое абсцесс перегородки носа? Как лечить абсцесс перегородки носа?

Если у пациента развивается гематома, и ее не лечат, она может инфицироваться с образованием абсцесса. Это может произойти буквально в течение суток. Хрящ способен быстро некротизироваться и рассосаться, что приводит к деформации спинки носа, которая придает ему седловидную форму. Для предотвращения такого исхода лучше всего вовремя обнаруживать и лечить гематомы носовой перегородки активными методами, прежде чем разовьются осложнения.

Лечить абсцесс перегородки носа нужно так же, как и любой другой абсцесс. Его следует вскрыть и выполнить дренаж, как при гематоме перегородки. Можно вставить дренажную трубку, а можно обойтись без нее.

№ 1 Что такое "вторичные" или "симптоматические" ангины? Особенности обследования больных при таких ангинах.

Вторичная ангина — острое воспаление компонентов лимфатического глоточного кольца (чаще — нёбных миндалин), обусловленное системным заболеванием: инфекционной или гематологической патологией.

Особенности обследования больных при таких ангинах.

Вторичные симптоматические ангины - ангины при болезнях крови (лейкоз), агранулоцитоз, при инфекционном мононуклеозе, при кори, скарлатине, дифтерии, значит нужно: общий осмотр полости глотки, осмотр всех лимфатических узлов, обязательно провести полный общий анализ крови.

При кори – также осмотр оболочки полости рта (на наличие пятен Бельского-Филатова-Коплика), кожных покровов, слизистой оболочки полости носа, конъюктивы.

При скарлатине - обратить внимание на язык и кожу, может быть мелкоточечная сыпь.

При дифтерии - если при осмотре видны пленки на миндалинах, то еще плюс осмотр глотки и гортани.

№ 2 Как поставить диагноз "отогенный менингит"? Лечение и профилактика отогенного менингита.

Если на фоне типично протекающего острого отита внезапно резко повышается температура тела, присоеди­няется сильная немотивированная головная боль или после проведенного парацентеза, назначения антибио­тиков сохраняются упорная головная боль, высокая тем­пература и появляются отдельные признаки, свойствен­ные менингиту, то можно предполагать его развитие.

Больные жалуются на головную боль, тошноту, рвоту, высокую температуру тела (до 40 °С). Сознание затемне­но, наблюдаются бред, общая гиперестезия, ригидность затылочных мышц. Определяются симптомы Кернига — Брудзинского, Гилена, Гордона, Оппенгейма. При спин­номозговой пункции выявляют повышенное давление в спинномозговом канале (в норме 180 мм вод. ст. или 60 капель в минуту). Цереброспинальная жидкость мутная, характеризуется наличием микроорганизмов, повышен­ным цитозом, изменением клеточного и биохимическо­го составов.

Лечение. Необходимы срочная санирующая расши­ренная операция на среднем ухе, "радикальная" опера­ция с обнажением твердой мозговой оболочки в области средней черепной ямки, вплоть до участков неизменен­ной оболочки. Требуются интенсивные мероприятия по дезинтоксикации: гемодез, реополиглюкин, витамины, дегидратирующие препараты (маннитол), массивные до­зы антибиотиков широкого спектра действия — пенициллин, левомицетин, тетрациклин, кефзол, цепорин., повторные контрольные люмбальные пункции.

№ 3 и 4 Фарингоскопическая картина при различных формах хронического фарингита. Связь хронического фарингита с другими заболеваниями. Особенности лечения и профилактики.

Атрофический фарингит. Как правило, сочетается с атрофией слизистой оболочки носа (атрофический насморк).

При осмотре глотки слизистая оболочка задней стенки выглядит сухой, истонченной, бледной, блестящей, как бы покрытой тонким слоем лака, часто она бывает покрыта слизью, засыхающей в виде корок.

Лечение: проводится ЛОР-врачом в поликлинике. Применяется комплекс местных процедур и общее лечение.

Назначают щелочные и водно-глицериновые полоскания, смазывания глотки раствором Люголя. Хороший лечебный эффект оказывают масляные и щелочные ингаляции, а при обилии сухих корок – ингаляции протеолитических ферментов (химотрипсин). Широко используются препараты для местного лечения в виде аэрозолей. Аэрозоль Йокс оказывает на слизистую оболочку восстанавливающее действие, стимулируя секрецию железистых клеток.

Из средств общего воздействия назначают биогенные стимуляторы – экстракт алоэ, спленин, ФиБС, экстракт плаценты подкожно, витамины группы В и Аевит (масляный раствор витаминов А и Е) внутримышечно.

Катаральный и гипертрофический фарингит.

При осмотре глотки видно утолщение и разлитое покраснение слизистой оболочки глотки, на ней определяется вязкий слизистый или слизисто-гнойный секрет. На поверхности слизистой оболочки глотки, особенно на задней стенке выступают увеличенные отдельные группы фолликулов (лимфоидных скоплений). Мягкое небо и язычок отечны и утолщены. При гипертрофическом фарингите все эти симптомы выражены больше. Скопление и увеличение лимфоидной ткани задней стенки глотки, или так называемых гранул, обозначают как “гранулезный фарингит”.

Лечение: Желательно устранить воздействие неблагоприятных факторов – избегать курения, приема алкоголя, соблюдать меры индивидуальной защиты дыхательных путей на производстве. Кроме того, следует провести лечение хронических очагов инфекции.

Для лечения катарального и гипертрофического фарингита широко применяются ингаляции отварами лекарственных трав (цветки ромашки, листья шалфея, эвкалипта) и щелочно-масляные ингаляции. Назначают разнообразные полоскания (настои ромашки, шалфея, отвар коры дуба, листьев эвкалипта), смазывания глотки раствором Люголя на глицерине, колларголом.

Местно назначаются препараты бактериального действия ИРС19, а также препараты, обладающие антисептическим и противовоспалительным эффектом: биопарокс, стрепсилс, септолете, йокс. В комплексе лечебных средств используется ряд гомеопатических средств: тонзилотрен, тонзилгон Н, лимфомиозот.

Билет № 22

Билет № 23

Билет № 24

№ 1 В чём отличие стенотической одышки от лёгочной (при бронхиальной астме, отёке лёгких) и коматозной (при уремической коме, диабетической коме)?

Легочная одышка возникает при различных нарушениях деятельности дыхательного аппарата, при воздействии на слизистую оболочку дыхательных путей отравляющих веществ. Наиболее часто встречается при пневмонии, эмфиземе легких, плевритах, эмболии легочной артерии. Различают одышку инспираторную и экспираторную.

Инспираторная одышка характеризуется затяжным вдохом и возникает при рефлекторном спазме голосовой щели, сердечной астме.

Экспираторная одышка (затруднен выдох) возникает при сужении просвета мелких бронхов и бронхиол вследствие спазма бронхиальной мускулатуры (при бронхиальной астме).

Инспираторная одышка наблюдается, например, в первой стадии асфиксии, при общем возбуждении центральной нервной системы, при физической нагрузке у больных с недостаточностью кровообращения, при пневмотораксе. Экспираторная одышка встречается реже и возникает главным образом при бронхиальной астме, эмфиземе, когда при выдохе увеличивается сопротивление току воздуха в нижних дыхательных путях.

Если одышка вызвана наличием препятствия для прохождения воздуха в верхних дыхательных путях, то наблюдается стенотическое дыхание.

Крайняя степень возбуждения дыхательного центра проявляется в виде дыхания Куссмауля, которое чаще всего наблюдается у больных в состоянии диабетической комы. Оно представляет собой глубокое шумное учащенное дыхание, при котором после глубокого вдоха следует усиленный выдох с активным участием экспираторных мышц.

№ 2 В чём опасность неправильного лечения больного с фурункулом носа?

Гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей ткани.

Категорически запрещено выдавливать фурункул. Необходимо дождаться самопроизвольного вскрытия фурункула, которое обычно происходит через 3-4 дня.

При выдавливании стафилококк может распространяться по лимфатическим путям в глубокие слои кожи, кровеносное русло – вызывая септикопиемию.

№ 3 Как следует лечить острый разрыв барабанной перепонки, происшедший в результате баротравмы?

При простом разрыве лечения не требуется. Разрывы залечиваются сами в течение 8-ми недель. Пациент при этом должен следить, чтобы в ухо не попадала мыльная или грязная вода. Он не должен совершать погружения. При появлении гнойных или просто жидких выделений назначают антибиотики в каплях. Если в течение 3-х месяцев разрыв не закрывается, его можно заклеить бумажным пластырем. Плас­тырь служит мостом, под которым с помощью миграции эпителиальных клеток де­фект зарастает. Если не помогает бумажный пластырь, пациенту выполняют тимпанопластику.

№ 4 Опишите кости и хрящи носа.

Носовые кости соединяются с носовым отростком лобной кости сверху, а с носовыми отростками верхней челюсти — латерально. Носовые кости сое­динены снизу с верхними латеральными хрящами, которые далее снизу соединяют­ся с нижними латеральными хрящами. Медиально латеральные хрящи соединяются с хрящевой перегородкой. Малые рудиментарные хрящи, известные как сесамовидные, или хрящи крыльев, дают дополнительную опору латеральному носовому кры­лу, где нижний латеральный хрящ продолжается до щеки. Фиброзно-жировая ткань нижнего латерального хряща, формирующая сесамовидный хрящ, известна под на­званием "долька".

№ 1 В чём заключается послеоперационное лечение после удаления нёбных миндалин и аденоидов?

Всегда присутствует боль, особенно у взрослых. Поэтому, прежде всего, следует ее устранить. Кроме того, назначение антибиотиков внутрь снижает выраженность бо­ли в послеоперационный период. Пациента следует предупредить о возможном по­слеоперационном кровотечении и дать четкие инструкции на случай, если оно возникнет. В первые несколько дней рекомендуется жидкая диета с постепенным пе­реходом к мягкой пище. Пациентов нужно освободить от тяжелого труда сроком на 2 недели после операции. Хотя удаление аденоидов и миндалин часто выполняется амбулаторно, неплохо госпитализировать пациентов с осложнениями, особенно если целью операции было устранение непроходимости. Многим из таких пациентов тре­буется непрерывная пульсооксиметрия, часто в палатах интенсивной терапии.

№ 2 Что такое "холестеатома"? Когда и у кого она встречается чаще всего?

Холестеатома — опухолевидное образование, состоящее из плотной массы эпидермиса, пропитанного холестерином. По мере увеличения полностью разрушает костные структуры как среднего, так и внутреннего уха, вызывая проникновение инфекции из гнойного очага в среднем ухе в окружающие области. В наружный слуховой проход может проникать через перфоративное отверстие.

Первичная – встречается в мозговой ткани.

Вторичная – на фоне хронического воспаления.

№ 3 Доврачебная помощь при остром подскладочном ларингите (ложном крупе).

1. Взять ребенка на руки, успокоить.

2. Поместить ребенка в теплое помещение, с теплым влажным воздухом.

3. Дать выпить небольшое количество теплой воды ,молока.

4. Горячие ножные ванночки

5. Антигистаминные препараты.

6. Для купирования ларингоспазма – вызвать рвотный рефлекс.

7.Ииспользовать детские ректальные свечи

№ 4 Назовите профессиональные заболевания верхних дыхательных путей. Причины. Лечение. Профилактика.

Сикоз – стафилококковое поражение волосяных фолликулов во входе в нос. Возникновению способствует запыленность воздуха на производстве.

Лечение: эпиляция, затем дезинфекция поверхности кожи (1% зеленкой); 1-10% левомицетиновая мазь. Заключительный этап – УФ.

Дизосмия – расстройство обоняния. Возникает при травмах, интоксикациях солями тяжелых металлов.

Лечение: восстановление носового дыхания. Терапия – пирацетам, ороцетам, витамины, антигистаминные препараты, мочегонные препараты.

Ангина – острое инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением небных миндалин.

Предрасполагающие факторы – переохлаждение организма, запыленная атмосфера.

Лечение – постельный режим, антибиотики при тяжелом течении, сульфаниламиды при легком течении (сульфолен).

№ 1 Какие доброкачественные опухоли носа и околоносовых пазух встречаются чаще всего?

Опухоли носа – ангиомы перегородки носа, ангиофибромы основания черепа.

Опухоли околоносовых пазух – остеома (доброкачественная опухоль костной ткани).

№ 2 Встречается ли в настоящее время ангина Симановского - Плаута-Венсана? Если да, то как будете лечить больного?

Встречается. Это язвенно-пленчатая ангина. Вызывается симбиозом бактерий – веретенообразной бактерией Плаута и спирохетой Венсана.

Лечение: полоскание раствором пероксида водорода, перманганата калия, смазывание язвы йодной настойкой или 10% раствором новарсенола в глицерине; витамины А и С; согревающие компрессы на шею. Изоляция больного.

№ 3 В чём отличие хронического адгезивного отита от отосклероза?

Адгезивный средний отит - является след­ствием перенесенного острого или хронического воспа­ления в среднем ухе. Адгезивный ("слипчивый") про­цесс в барабанной полости способствует фиксации рубцовой тканью подвижных элементов полости, что приводит к выраженной тугоухости, нередко шуму в ушах.

При отоскопии выявляют полиморфную картину: рубцовые изменения барабанной перепонки, ее втяжение в барабанную полость, смещение или полное отсутствие светового конуса на барабанной перепонке, участки, прикрытые истонченным прозрачным рубцом, лишен­ным естественной упругости барабанной перепонки. Со­путствующим признаком бывает нарушение проходи­мости слуховой трубы. Определяется тугоухость кондуктивного типа, выраженная в разной степени, вплоть до высокой, возможна смешанная тугоухость.

Отосклероз - заболева­ние костного лабиринта, приводящее к прогрессирующей тугоухости. Образование видоизмененных костных структур, в основном в области переднего края ниши окна преддве­рия. Эти костные образования распространяются с края ниши окна на связку вокруг подножной пластинки (осно­вания) стремени, состоящей из волокон гиалинового хря­ща. Постепенно происходит замена компактной костной ткани края ниши окна преддверия и гиалинового хряща связки губчатой костью, которая захватывает и основание стремени. По мере распространения новообразованной кости и ее уплотнения уменьшается подвижность стре­мени в окне преддверия, что заканчивается полной фик­сацией стремени и нарушением звукопроведения. Наступает кондуктивная тугоухость.

Заболевание начинается в молодом возрасте 20—26 лет.

№ 4 Симптомы и фарингоскопическая картина при боковоглоточном абсцессе? Как будете лечить больного?

Развивается в результате инфицирования окологло­точной клетчатки при ангинах, обострениях хроничес­кого тонзиллита, аденоидите, мастоидите, травме слизи­стой оболочки глотки, воспалительных процессах в зу­бах, полости рта, околоушной железе, а также заболе­ваниях полости носа и околоносовых пазух.

Симптомы: Температура тела достигает 40С, озноб, сильная боль при глотании, иногда затрудненное дыхание, тризм; вы­нужденное положение головы (наклонена в сторону по­ражения), ригидность шейных боковых мышц. Типична локализация боли на боковой поверхности шеи. Верх­небоковые отделы шеи отечные, кожа над ними гиперемирована, пальпация этой зоны болезненна. Обращает на себя внимание выраженная плотность этого отека.

При фарингоскопии боковая стенка глотки отечная, резко гиперемированная, выпячивание располагается позади зад­ней небной дужки, которая мало вовлечена в воспали­тельный процесс, миндалина при этом чуть выбухает кпереди. Отек при пальпации флюктуирует. Снаружи в зоне окологлоточного пространства определяется деревянистая плотность тка­ней при пальпации шеи.

Опасность окологлоточного абсцесса обусловлена воз­можностью распространения гнойного процесса на сре­достение, а также развития кровотечения из эрозированных крупных сосудов, флебитов и тромбофлебита внут­ренней яремной вены.

Лечение. Срочная госпитали­зация в хирургическое или ЛОР-отделение для оказа­ния неотложной помощи — вскрытия абсцесса наруж­ным или внутриротовым способом. Назначают антибио­тики и сульфаниламидные препараты, гипербарическую оксигенацию.