Диск для курсовой работы на тему Ответственность за неисполнение медработниками трудовых обязанностей / Дополнительная литература / Med_pravo_4-03

Деятельность врача, в том числе и врача1 стоматолога, сопряжена с различными сложно1 стями, обусловленными причинами как объек1 тивного, так и субъективного плана и иногда проявляется различного рода упущениями, де1 фектами, ошибками.

Отклонения от «обычного» хода лечебно1ди1 агностического процесса влекут за собой различ1 ные социальные и правовые последствия: устра1 нение возникших дефектов за счет хозяйствующе1 го субъекта, что влечет за собой рост издержек, снижение рентабельности; распространение не1 лицеприятной информации об услугодателе, что влечет за собой отток потенциальных и реальных клиентов; обращение заинтересованного лица в суд с иском о возмещении вреда, причиненного здоровью при оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь с течением времени в новых социально1экономических условиях об1 рела положение услуги1 . В немалой мере этому способствовала существенная новеллизация российского законодательства.

Услуга — это полезная деятельность исполни1 теля, не имеющая материального результата, по1 лезный эффект которой используется потребите1 лем для удовлетворения своих личных нужд.

По договору возмездного оказания услуг ис1 полнитель обязуется по заданию заказчика ока1 зать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Медицинская услуга направлена на особое благо — здоровье человека.

Результат медицинской услуги обнаружива1 ется, как правило, по ее завершении. Он может быть также отделен от наступления предполага1 емых последствий для здоровья тем или иным промежутком времени (период реконвалесцен1 ции, реабилитации). Поэтому в отдельных слу1 чаях необходимо определиться с периодом вре1 мени, достаточным для решения вопросов об исходе заболевания, травмы и т.п.

Осуществление медицинской услуги может проявиться ее дефектом, нанести вред жизни или здоровью пациента. Таким образом, след1 ствием оказания медицинской услуги могут яв1 ляться: получение полного эффекта (согласно прогнозу, договору); получение частичного эф1 фекта (от прогнозируемого, предполагавшего1 ся); отсутствие эффекта, на который вправе был рассчитывать пациент; причинение вреда жиз1 ни или здоровью гражданина.

Если с первым результатом все ясно — бла1 годарный пациент покидает медицинскую орга1 низацию без каких1либо неблагоприятных по1 следствий для нее и ее персонала, — то осталь1 ные требуют отдельного рассмотрения.

Закон различает неоказание услуги и не1 надлежащее оказание услуги.

Услуга может быть не исполнена либо от1 срочена исполнением. Если исполнитель сво1 евременно не приступил к оказанию услуги или

во время ее исполнения стало очевидно, что ее оказание не будет завершено в срок, а также в случае просрочки, потребитель вправе назна1 чить исполнителю новый срок. Разумеется, что речь идет о плановых мероприятиях.

Ненадлежащее исполнение услуги проявля1 ется ее недостатком, т. е. несоответствием стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям к услугам такого рода. Ненадлежащее исполнение услуги может проявляться ненаступлением ожидаемого по1 требителем результата, если потребитель был вправе рассчитывать на данный результат.

Юридически значимые последствия при оказании медицинской помощи, в первую оче1 редь медицинской услуги, возникают в случае совершения лицом правонарушения.

Правонарушение — родовое понятие, оз1 начающее любое деяние, нарушающее какие1 либо нормы права, и представляет собой юри1 дический факт.

Любое правонарушение — неповторимый акт человеческой деятельности, обладающий индивидуальными особенностями. Вместе с тем в каждом правонарушении можно увидеть и не1 которые типичные, основные признаки, кото1 рые присущи любому правонарушению, вклю1 чая профессиональные правонарушения меди1 цинского корпуса. Такие признаки охватывают1 ся понятием «состав правонарушения».

Состав правонарушения содержит следую1 щие признаки, составные части: объект, объек1 тивная сторона, субъект, субъективная сторона.

Объект правонарушения — это круг обще1 ственных отношений, регулируемых и охраняе1 мых правом, в котором произошло деяние, при1 чинившее этим отношениям вред. Иными сло1 вами, это опредание), который возникает по разным причинам и в непосредственной связи с медицинским вмешательством (например, по данныеленное благо или общественный инте1 рес, который подлежит правовой защите. При1 менительно к медицинской деятельности в каче1 стве таковых выступают жизнь и здоровье, опре1 деляемое через категорию «качество жизни».

Объективная сторона — это характеристика деяния, способа его совершения и других имею1 щих правовое значение детализирующих фактов.

Именно в объективной стороне правонару1 шения определяют факт причинения вреда (ущерба) и его размер, причинную связь между деянием и наступившими последствиями.

В медицинской литературе нередко использу1 ют термин «дефект», «неблагоприятный исход».

Согласно словарю С.И. Ожегова, под де1 фектом понимают какой1либо изъян, недоста1 ток, недочет2 . Иными словами, дефект является внешней характеристикой правонарушения, корреспондирует с категорией «вред здоро1 вью» и подлежит определению в установлен1 ном законом порядке, а именно — перечислен1 ными в ГПК РФ и УПК РФ средствами доказыва1 ния. При этом особое значение при решении вопросов о наличии вреда здоровью, его разме1 ре, причинной связи между деянием (действием или бездействием) и наступившими неблаго1 приятными последствиями для здоровья, играет экспертное заключение.

Субъект правонарушения — это лицо, со1 вершившее правонарушение.

Применительно к профессиональным пра1 вонарушениям, речь идет о специальном субъекте (должностные лица, медицинские ра1 ботники, хозяйствующий субъект в целом).

Субъективная сторона, по общему прави1 лу, — это психическая характеристика субъекта правонарушения. Применительно к решению вопроса о юридической ответственности субъекта врачевания (медицинская организа1 ция или конкретный медицинский работник) речь идет о его вине.

При возбуждении процесса (уголовного или гражданского)обычнонапервыйпланвыдвигается версияо«врачебнойошибке»,требующаяпровер1 ки всеми доступными способами и средствами.

Термин «врачебная ошибка» — собиратель1 ное понятие. Он используется обычно при ана1 лизе лечебно1профилактической деятельности, выявлении причин неблагоприятных исходов в медицинской практике.

Действующее законодательство не знает правового понятия «врачебная ошибка». Дан1 ная ситуация не является уникальной. Юриспру1 денция оперирует десятками и сотнями понятий, терминов, не имеющих легального (законода1 тельного) определения. Правовая доктрина бе1

рет на себя эту задачу. Взгляды на понятия «вра1 чебная ошибка», «несчастный случай», «ятро1 гения» крайне противоречивы. Звучат даже призывы полностью отказаться от данной дефи1 ниции, так как она не является определенной, отсутствует ее легальное закрепление, что вле1 чет за собой значительные сложности в право1 применительной практике.

На наш взгляд, понятие «ошибка» является родовым и необходимым как для сферы здраво1 охранения, так и для правоприменительной практики. Ошибки встречаются как в повсе1 дневной жизни, так и в различных сферах про1 фессиональной деятельности. Не случайно вы1 деляют ошибки врачебные, бухгалтерские, су1 дебные, следственные и т.п. На ошибках учатся, они позволяют оптимизировать различные на1 правления жизни и деятельности человека, об1 щества и государства. Другое дело, что то или иное понятие, имеющее широкое распростра1 нение, должно по возможности иметь однознач1 ное толкование, что достигается различными способами.

Ю.Д. Сергеев и С.В. Ерофеев на основе анализа различных точек зрения относительно природы врачебных ошибок приходят к следую1 щему выводу: «Ятрогения — это причинение вреда здоровью в связи с проведением диагнос1 тических, лечебных, профилактических меро1 приятий»3 .

На наш взгляд, не любое причинение вреда, обусловленное или в связи с проведением от1 меченных мероприятий, будет подпадать под ка1 тегорию «врачебная ошибка». Необходимо от1 личать объективную и субъективную стороны правонарушения. Если дефект может быть оце1 нен как причинение вреда законным интересам пациента и является составной частью объек1 тивной стороны, то ошибка характеризует субъективную сторону правонарушения, дея1 ния медицинского работника или организации в целом, а не сами неблагоприятные отклонения от предполагавшегося результата.

Если врач действовал умышленно, то ни о какой ошибке речи быть не может: он созна1 тельно причинял вред. Сложнее дело обстоит в ситуации причинения вреда с неосторожной формой вины. Однако и в этом случае ошибка

вызвана вполне определенным отношением субъекта к содеянному и возможным послед1 ствиям. Категория «случайности», малой веро1 ятности эволюционирует в закономерность, ре1 ализуемую в полном объеме в конкретной ситу1 ации причинения вреда.

Поэтому, на наш взгляд, необходимо изло1 жить искомое понятие в следующей редакции: врачебная ошибка — это невиновное причине1 ние вреда здоровью лица в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий4 .

Отсутствие вины причинителя вреда (или врачебная ошибка), по общему правилу, влечет за собой отсутствие субъективной стороны правонарушения, следовательно, состава пра1 вонарушения. Лицо в таких случаях освобожда1 ется от юридической ответственности. Однако в отдельных случаях (ответственность за риск, объективная гражданско1правовая ответствен1 ность) может наступать юридическая ответ1 ственность и при отсутствии вины. Поэтому при1 знание деяний ошибочными не может являться безусловным основанием для отказа в удовлет1 ворении исковых требований в порядке граж1 данского судопроизводства.

Решение вопросов виновности (невиновно1 сти) услугодателя (в лице клиники или конкрет1 ного врача) относится к исключительной компе1 тенции суда. В то же время, судебная и эксперт1 ная практика показывают, что именно на этом участке встречаются значительные сложности, обусловленные отсутствием у судей знаний, позволяющих в столь сложных ситуациях сделать однозначный вывод о виновности или невинов1 ности. Ситуация усугубляется еще и тем, что имеющаяся доказательная база по делу (приме1 нительно к решению поставленного вопроса) либо крайне скудна, либо противоречива.

И.Г. Вермель писал: «Правильность разре1 шения дела во многом определяется качеством судебно1медицинской экспертизы. Заключение судебно1медицинской экспертизы по таким де1 лам является одним из основных доказательств виновности или невиновности врача, тем ис1 точником, который позволяет следствию и суду дать правовую оценку его действиям, опреде1 лить степень ответственности…»5 .

Практика свидетельствует о том, что суды нередко формулируют вопросы правового ха1 рактера (соответствие действий нормативным документам, врачебная ошибка и т.п.) на разре1 шение экспертов. Здесь мы сталкиваемся с про1 блемой использования правовых знаний в каче1 стве специальных. Согласно доминирующей длительное время в отечественной теории точ1 ке зрения по вопросам права экспертиза не мо1 жет быть назначена. Заметим, что в последние годы данный подход подвергается критике6 .

С целью разрешения вопросов медико1пра1 вового характера, на наш взгляд, может прово1 диться комплексная медико1правовая эксперти1 за специально созданной для этих целей комис1 сией экспертов (врачей и юристов).

Комплексная экспертиза — это экспертиза, в производстве которой участвуют несколько сведущих лиц — экспертов, представляющих разные классы или роды экспертиз, занятых со1 вместным решением одних и тех же вопросов. Итогом комплексного исследования является формулирование общих выводов. Определяю1 щим, основополагающим критерием данной эк1 спертизы является «взаимоиспользование и взаимодополнение результатов исследований одних и тех же объектов»7 .

1

2

3

4

5

6

7

Данилочкина Ю.В. Правовое регулирование предприни1 мательской деятельности на рынке медицинских услуг: Ав1 тореф. дисс… канд. юрид. наук. — Самара, 2003. — С. 3.

Ожегов С.И. Словарь русского языка / Под ред. Н.Ю. Шведовой. — М., 1989. — С. 133.

Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Ятрогенная патология — актуальная судебно1медицинская проблема // Судеб1 но1медицинская экспертиза. — 1998. — № 1. — С. 5.

См.: Мохова И.Н., Мохов А.А. К вопросу о понятии «врачебная ошибка» // Сборник научных трудов по медицине. Вып. 1 / Под ред. В.Г. Сапожникова. — Тула, 2002. — С. 77–78.

Вермель И.Г. Судебно1медицинская экспертиза лечеб1 ной деятельности (вопросы теории и практики). — Свер1 дловск, 1988. — С. 4.

См. Лукьянова И.Н. Экспертиза в арбитражном про1 цессе // Защита прав граждан и юридических лиц в российском и зарубежном праве (проблемы теории и практики): Сборник статей и тезисов аспирантов и мо1 лодых ученых. — М., 2002. — С. 131; Махов В.Н. Исполь1 зование знаний сведущих лиц при расследовании пре1 ступлений. — М., 2000. — С. 46–47; Мохов А.А. Теория и практика использования медицинских знаний в граж1 данском судопроизводстве России. — СПб., 2003. — С. 41–76; Россинская Е.Р. Специальные познания и со1 временные проблемы их использования в судопроиз1 водстве // Журнал российского права. — 2000. — №9. — С. 33, 34; другие.

Хохлов В.В., Левант М.Д. Процессуально1правовые ос1 новы судебно1медицинской экспертизы: Практическое пособие. — Смоленск, 2001. — С. 12.

По инициативе врачей1клиницистов, с 701х годов стал изменяться взгляд на ятрогению как исключительно «психогенное расстройство». И.А. Кассирский (1970) отмечал, что причиной ятрогенных заболеваний является не столько психогенное травмирование больного неуме1 лым подходом врача (нарушение норм так назы1 ваемой психической асептики), сколько непра1 вильное проведение техники инструментально1 го исследования, ошибочное введение ле1 карств, т.е. к ятрогении была отнесена любая патология, возникающая в результате действий врача. Его поддержал академик Е.М. Тареев, ко1 торый в докладе на 41м Съезде терапевтов на1 звал проблему ятрогенных заболеваний «ост1 рой, неотложной, принципиальной, теорети1 ческой и сугубо практической, высокоответ1 ственной злободневной темой» (1978).

В связи с этим, если в МКБ18 (1986) к ятроге1 ниям относили различные осложнения меди1 цинских мероприятий, развившихся вследствие ошибочных действий врача, то в МКБ19 (1975) и МКБ110 (1995) к ним стали относить все небла1 гоприятные результаты как после ошибочных, так и правильных медицинских мероприятий. Например, в преамбуле МКБ19 установлено: «Ятрогении — любые нежелательные или не1 благоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмеша1 тельств или процедур, которые приводят к нару1 шениям функций организма, ограничению при1 вычной деятельности, инвалидизации и смер1 ти»; такая же установка имеется и в МКБ110 (при этом количество рубрик в главах XIX и XX МКБ1 10 возросло вдвое — до 72).

Ю.Д. Сергеев и С.В. Ерофеев (2001) отмеча1 ют, что универсальным представлением о небла1 гоприятном исходе в медицине может считаться существующее международное понятие «ятроге1 ния», которое включает в себя представления о «врачебной ошибке» и «несчастном случае».

По мнению В.И. Акопова (2000), В.И. Акопова и Е.Н. Маслова (2002), ятрогении являются де1 фектом, который не относится к юридическим понятиям и не предусматривает вины врача, его совершившего, что устанавливается в процессе специального профессионального разбиратель1 ства или даже судебного расследования. Ошиб1

ки могут быть тактическими (недооценка состоя1 ния больного или неправильная диагностика за1 болевания, неполный набор лечебных меропри1 ятий) и техническими (неправильное проведение манипуляций или неправильная доза лекар1 ственных средств). Они могут иметь объективный характер (поздняя госпитализация, недостаточ1 ный уровень знаний в медицине о сути патологи1 ческого процесса, атипичность течения болезни или недостаточность материального обеспече1 ния) и субъективный характер (недостаточная квалификация врача, запоздалое обследование, недооценка тяжести состояния).

Е.С. Беликов (1998) под ятрогенными болез1 нями понимает любой новый патологический процесс, стимулированный медицинским фак1 тором, который включает в себя все элементы медицинских технологий (диагностику, лече1 ние, профилактику, реабилитацию и пр.) и усло1 вия существования пациента в ЛПУ, причем ят1 рогения как свершившийся факт развившейся новой патологии является страховым случаем. Возникновение ятрогений Е.С. Беликов (1998) предлагает квалифицировать по 3 категориям: несчастный случай, реализованный риск, ме1 дицинская ошибка.

К ятрогениям в результате несчастного слу1 чая Е.С. Беликов (1998), как и мы (Л.Н. Крипаль1 ский, В.А Рыков, 2002), относит событие, развив1 шееся неожиданно и внезапно, предотвратить которое было практически невозможно. К реали1 зованному риску Е.С. Беликов (1998) относит со1 бытие, которое возникает в результате вероят1 ностных (предполагаемых) факторов, предотвра1 тить которые в данных условиях также было не1 возможно, а к медицинской ошибке — неадекват1 ное мышление либо неправильное действие врача. В классификации Е.С. Беликова (1998) ос1 новной упор делается на рубрификацию причин (стимулов) ятрогений и их экспертную оценку на основе системного принципа (триединства): па1 циент — медработник — среда (медицинские тех1 нологии и условия существования больных в ЛПУ). Она включает в себя IX групп ятрогенных болезней в соответствии с этапами лечебно1ди1 агностического процесса и с разбивкой их по 3 категориям: несчастный случай, реализован1 ный риск, медицинская ошибка.

болевания можно назвать ятрогенными. «Это так называемая диагностическая патология» (В.Х. Василенко, 1985);

11.«…случаи вреда, наносимого пациенту в результате любых диагностических и лечебных процедур …» (С.Я. Долецкий, 1988);

12.«…непреднамеренное нанесение вреда здоровью человека в связи с проведением … ме1 роприятий» (Ф.А. Айзенштейн,1995);

Понятие «вред здоровью» воспринимается врачами крайне настороженно и нередко как эквивалент неминуемого наступления ответ1 ственности. Правовая оценка «ятрогений» еще более запутанна, ибо правоведы «зациклива1 ются» на понятии «вред здоровью». А обязатель1 ства из причинения вреда опираются на так на1 зываемый принцип «генерального деликта», со1 гласно которому каждому запрещено причинять вред имуществу или личности кого1либо и вся1 кое причинение вреда является противоправ1 ным, если бы лицо не было управомочено нане1 сти вред. К числу подобных случаев относятся причинение вреда в условиях необходимой обороны, по просьбе или с согласия потерпев1 шего, когда действия причинителя вреда не на1 рушают нравственные принципы общества (И.Ш. Файзутдинов, 1997).

А.В. Тихомиров (2000) обозначает причине1 ние вреда как ятрогенный деликт, с чем катего1 рически нельзя согласиться, ибо не все ятроге1 нии связаны с противоправным виновным дея1 нием в виде действия и/или бездействия (В.А. Рыков, 2002). Поэтому введение термина «ятро1 генный деликт» А.В. Тихомировым (2000) мы счи1 таем неверным по двум основаниям:

термин «деликт» подразумевает, с право1

вой точки зрения, необходимость возмещения вреда, т.е. гражданско1правовую ответствен1 ность;

вред, причиненный при оказании меди1 цинской помощи, не всегда связан с деянием врача (например, при несчастном случае вред есть, но он никак не связан с деяниями врачей).

Неосторожное нарушение правил профес1 сиональной медицинской деятельности, по1 влекшее за собой новое патологическое состо1 яние с социальным следствием (снижение каче1 ства жизни, инвалидность, смерть) В.В. Федоров

и В.Д. Пристансков (1998) рассматривают как ятрогенное правонарушение, хотя следует при1 знать использование этого термина также не1 корректным, ибо не все ятрогении характеризу1 ются необходимыми и достаточными квалифи1 цирующими признаками правонарушения.

Следовательно, к ятрогенным заболевани1 ям относятся все заболевания (патологические процессы), которые возникают под влиянием медицинских мероприятий, проведенных с про1 филактическими, диагностическими, реанима1 ционными, лечебными или реабилитационны1 ми целями, независимо от того, были ли эти дей1 ствия ошибочными или правомерными (В.А. Ры1 ков и соавт., 1994; В.П. Новоселов, 1998).

В настоящее время они считаются самосто1 ятельными нозологическими единицами, имею1 щими свои шифры для анализа и статистическо1 го учета (ХIХ–ХХ разделы МКБ–10); в диагнозе они должны занимать место основного заболе1 вания.

Поэтому при оформлении свидетельства о смерти в случае летального исхода (В.В. Ста1 ринский и соавт., 2002) при некорректно прове1 денной медицинской манипуляции первона1 чальной (основной) причиной смерти считается именно эта манипуляция с указанием нозологи1 ческой формы, при которой ее выполняли:

употребление лекарств не по показаниям или без назначения врача или в повышенной дозе;

смертельные аллергические реакции после введения лечебных средств без предва1 рительно проведенной пробы;

непрофессиональное проведение диаг1 ностических и лечебных вмешательств, а также анестезиологического пособия, послуживших причиной смерти.

В литературе имеется мнение о том, что если медицинская манипуляция была проведе1 на правильно, своевременно, адекватно и по правильно установленному диагнозу или на патологически измененных тканях, то в этом случае ятрогению следует записывать в ослож1 нение того заболевания, по поводу которого проводилась данная манипуляция (Д.С. Сарки1 сов и соавт, 1986). Мы считаем, что в таких слу1 чаях их вообще не надо считать ятрогениями,

а обозначать данные процессы (осложнения) в диагнозе с каким1либо прилагательным: на1 пример, вторичная несостоятельность швов; несостоятельность швов в связи с патологиче1 скими изменениями тканей… и др. (В.А Рыков и соавт., 1997).

Основные классификации ятрогенных забо1 леваний подробно приведены в работе проф. В.В. Некачалова (1998).

Для оценки значимости ятрогений мы пред1 лагаем разделить их на 5 групп (В.А.Рыков и со1 авт., 1997).

11я группа (Я1I) — ятрогенные патологиче1 ские состояния, возникшие на предыдущих эта1 пах диагностики и лечения, поэтому не имеющие отношения к ЛПУ, в котором наступила смерть. Поэтому является очевидным, что каких1либо эко1 номических санкций к данному ЛПУ предъявлять нельзя, а страховые медицинские организации (СМО) вправе отдельно разбираться с медицинс1 ким учреждением предшествующего этапа. При оценке ятрогений этой группы многое зависит от патологоанатомической службы, ибо лишь с ее помощью можно выяснить причины возникнове1 ния ятрогенной патологии.

21я группа (Я1II) — ятрогении, возникаю1 щие при соблюдении стандартов диагностики и лечения, в связи с чем их следует относить к анормальной реакции организма (это же реко1 мендуют эксперты ВОЗ). В эту же группу, по на1 шему мнению, нужно относить ятрогении, обусловленные недостатками материально1 технического обеспечения лечебно1диагнос1 тического процесса, что должно быть отраже1 но в медицинской документации. Эти ятроге1 нии нельзя считать «врачебными ошибками», поэтому не должны применяться санкции к вра1 чам и ЛПУ (например, анафилактический шок на введение растворов при соблюдении стан1 дартов их качества при любом заболевании). При высоком танатогенетическом «весе» ос1 новного соматического заболевания и нали1 чия при этом смертельной ятрогении следует использовать структуру комбинированного ос1 новного (конкурирующего, сочетанного) забо1 левания. И совсем не обязательно, что ятроге1 ния займет место первого основного заболе1 вания, ибо все будет зависеть от тяжести сома1

тической болезни. Отнесение ятрогений к этой группе следует проводить на основе все1 стороннего клинико1морфологического раз1 бора с целью исключения дефектов лечения. Ятрогении этой группы Д.С. Саркисов (1990, 1992) и другие относят к осложнениям основ1 ного заболевания, хотя отсутствует необходи1 мая патогенетическая связь нозологической формы и неблагоприятного результата ее ле1 чения.

Основанием отнесения ятрогений к 31й группе (Я1III) является доказанность ошибок в лечебно1диагностическом процессе. Это оз1 начает, что медицинские бригады и ЛПУ долж1 ны нести полную экономическую и иную ответ1 ственность. Механизм и размеры штрафов должны быть разработаны СМО и утверждены в установленном порядке. Ятрогении 31й груп1 пы должны занимать только рубрику основного заболевания в диагнозе, но с обязательным учетом тяжести основной нозологической формы, при лечении которой возникла смер1 тельная ятрогения. Ятрогенные заболевания в этой группе могут быть единственным основ1 ным заболеванием (например, наркозная смерть при дефектах пособия) или комбиниро1 ваться с тяжелым соматическим заболеванием. В зависимости от его тяжести, ятрогения может занимать первое или второе место в структуре комбинированного основного заболевания, поэтому эта группа подразделяется на 2 под1 группы: Я1IIIА (ятрогения находится на первом месте в диагнозе и шифруется по МКБ) и Я1IIIБ (ятрогения стоит на втором месте в диагнозе). Экономическая и иная ответственность ЛПУ при развитии ятрогений этих двух подгрупп дол1 жна быть различной, но доказать это можно лишь после вскрытия.

К 41й группе (Я1IV) мы относим ятрогенную патологию, которая не имеет определяющего танатогенетического значения, поэтому она должна записываться в рубрики фонового или сопутствующего заболевания. Можно считать, что штрафные санкции в этом случае не должны предъявляться.

51я группа (Я1V) — это ятрогенная патоло1 гия, обусловленная самолечением, например агранулоцитоз как реакция на медикаменты,

принятые не по назначению лечащего врача. Санкций к ЛПУ не должно быть.

Предлагаемая нами (В.А. Рыков и соавт., 1997) классификация ятрогенных заболеваний хотя и является прикладной, но она важна для всех участников медико1страховых и медико1 правовых взаимоотношений, так как позволяет их четко разделить и проводить экономическую оценку, а также учитывать танатогенетический «вес» каждой ятрогении. Окончательное отне1 сение ятрогений в ту или иную группу возможно лишь после проведения вскрытия, обязатель1 ность которых регламентируется п. 3 Приказа МЗ РФ № 82 от 29.04.94 «О порядке проведе1 ния патологоанатомических вскрытий».

Успешное решение проблемы профилакти1 ки, диагностики, лечения и юридической квали1 фикации ятрогенных заболеваний обеспечит за1 щиту прав пациентов и даст гарантии правовой защиты врачей и иных производителей медицин1 ских услуг, что невозможно без интеграции уси1 лий клиницистов, патологов, судебно1медицинс1 ких экспертов, специалистов СМО по контролю качества медицинской помощи и юристов.

Поэтому ятрогенные процессы (заболева1 ния) могут возникать:

1)отсроченно, после правильно выполнен1 ной манипуляции, проведенной в соответствии со всеми правилами и стандартами (например, спаечная кишечная непроходимость после ап1 пендектомии; постлучевой фиброз при лечении рака любой локализации, проведенному по правильно установленному диагнозу, своевре1 менно, адекватно и по жизненным показаниям); их А.В. Смольянников и соавт. (1977) называют «вторыми болезнями»;

2)в виде аномальной реакции организма (например, анафилактический шок на введение наркотика в правильной дозе и при отсутствии патологической реакции при предварительной проверке);

3)вследствие медицинской ошибки как доб1 росовестного заблуждения врача при атипи1 ческом течении заболевания, объективной трудности диагностики, лечения и др. (напри1 мер, не диагностированный прижизненно, при выполнении всех стандартов обследования, пневмониеподобный рак легкого);

4) в результате неправильных (неправомер1 ных, виновных) деяний (действия и/или бездей1 ствие) врача (например, перфорация матки при медицинском аборте при отсутствии непреодо1 лимых обстоятельств).

Очевидно, что при ятрогенных болезнях все1 гда имеется причинение вреда жизни и здоро1 вью, наблюдается причинно1следственная связь между деянием и неблагоприятным результатом, а вотина в той или иной форме (умысел, неосто1 рожность) и противоправность поведения на1 блюдаются не всегда. В связи с этим и правовые последствия при различном возникновении ятро1 гений будут не одинаковыми.

Таким образом, ятрогенным заболеванием является такой патологический процесс (забо1 левание), который возникает по разным причи1 нам и в непосредственной связи с медицинским вмешательством (например, по данным В.В. Се1 рова (1999), врачебная ошибка как причина ят1 рогений отмечается в 60% случаев). Поэтому ятрогении могут быть следствием (А.З. Виногра1 дов, 2002; А.З. Виноградов, В.А.Рыков, 2002; В.А. Рыков, 2002, 2003):

несчастного случая;

врачебной (медицинской) ошибки;

медицинского деликта.

Следовательно, правовые последствия ят1 рогений будут зависеть от того, в результате чего они возникли, т.е. вследствие несчастного случая, врачебной ошибки или медицинского деликта.

Как можно видеть, объективная (медицин1 ская и правовая) оценка ятрогенной патологии крайне трудна как для медиков, так и для юрис1 тов. Однако если рассматривать любой случай ятрогении с позиций его возникновения (несча1 стный случай, врачебная ошибка или медицин1 ский деликт), то необходимо выяснение наличия или отсутствия полного состава правонаруше1 ния, а значит, и провести оценку его медико1ра1 вовых последствий.

В таблице 1 схематически указаны парамет1 ры такого состава при ятрогенных заболеваниях.

Таким образом, предлагаемый подход по1 зволяет провести не только медицинскую, но и правовую оценку ятрогенных заболеваний и процессов.