Диск для курсовой работы на тему Ответственность за неисполнение медработниками трудовых обязанностей / Дополнительная литература / Med_pravo_4-03

ными и оценки экспертов также не могут быть окончательными и несомненными.

При анализе данного клинического случая возникает несколько вопросов:

1.Насколько показана больному длительная противовирусная терапия выявленного гепати1 та в данной ситуации?

2.Из каких источников должно финансиро1 ваться длительное противовирусное лечение гепатита?

3.Эффективность лечения вирусного гепатита

Спрепаратамиинтерферона1альфасчитаетсяне1 достаточно высокой: 10130%. Будет ли в данном случае действие (лечение) полезнее бездействия?

В подобных случаях есть законные основания обвинить медицинских работников как в непра1 вомерных действиях, так и в нерациональной трате средств. Очевидно, что аналогичные ме1 дико1экономические проблемы, возникающие при оказании медицинской помощи, нельзя ре1 шить без четких и однозначных правовых норм, указывающих, кто и за что платит, ибо бесплат1 ной медицины не было, нет и быть не может! Ши1 рокое применение высоких медицинских техно1 логий настоятельно требует решения большого круга правовых и экономических вопросов жиз1

необеспечения ЛПУ. Содержание ЛПУ и оплата труда медицинских работников в настоящее вре1 мя нуждаются в уточнении и законодательном определении различных источников финанси1 рования медицинских и хозяйственных затрат, лекарственного обеспечения и доли материаль1 ного поощрения всех участников лечебного про1 цесса. Последний момент вызывает много наре1 каний у медицинских и немедицинских работни1 ков лечебных учреждений, поскольку есть участ1 ники лечебного процесса, которых при распре1 делении средств материального поощрения не учитывают, так как их работу трудно объективно оценить. Это, как правило, работники диагности1 ческих подразделений, больничных аптек, отде1 лений реанимации, экономисты и т.д. Всё это в конечном итоге тормозит развитие и внедрение новых технологий в этих подразделениях, что, не1 сомненно, сказывается и на качестве лечения больных в целом, и на сроках пребывания боль1 ного в стационаре, и, в конечном итоге, на оказа1 нии «надлежащей медицинской помощи».

Надеемся, что планируемая реформа здра1 воохранения учтет в комплексе многочислен1 ных проблем и те, которые мы обозначили в дан1 ной статье.

Одной из коренных проблем практического здравоохранения, в том числе и военного, являет1 ся все еще сохраняющаяся низкая эффективность использования ресурсной базы. И главная причи1

на этого явления кроется в многолетней ориента1 ции на дорогостоящую стационарную медицинс1 кую помощь. Именно поэтому основными направ1 лениями реформирования здравоохранения со1

вершенно обоснованно стали: переориентация основных усилий с госпитального на амбулатор1 ный этап, внедрение стационарозамещающих технологий (СЗТ), усиление профилактики.

Военное здравоохранение уже в начале 901х годов пришло к выводу о бесперспективно1 сти сохранения ориентации на госпитальную койку и начало активную работу по реструкту1 ризации медицинской помощи. С этой целью была создана программа реформирования ам1 булаторно1поликлинического звена, основные направлениями которой состояли в следующем.

1.Проведение всесторонней ревизии амбулаторно1поликлинического звена с изуче1 нием экономического состояния каждого учреж1 дения, выполняемых задач, оснащения и т.п.

2.Оптимизация сети амбулаторно1поликли1 нических учреждений.

3.Придание амбулаторно1поликлиникли1 ническому звену роли равноценного (а иногда и ведущего) в системе медицинского обеспече1 ния личного состава Вооруженных Сил РФ; пе1 редача ему функций заказчика в вопросах гос1 питализации амбулаторному звену с соответ1 ствующей оплатой за пролеченного больного.

4.Реорганизация системы управления (обеспечения) качеством лечебно1диагности1 ческой работы в амбулаторном звене.

5.Снижение затратности амбулаторно1по1 ликлинической помощи. Повышение роли учас1 ткового врача. Внедрение врача общей практи1 ки в отдельные структуры амбулаторного звена.

6.Улучшениематериальнойбазыиповышение диагностических возможностей за счет оснащения современнойаппаратуройиоборудованием.

7.Дальнейшая специализация медицинских центров и крупных консультативно1диагности1 ческих поликлиник.

8.Уточнение и переосмысление роли и зна1 чения вторичной профилактики, внедрение ее активных форм: школ больных диабетом, боль1 ных гипертонической болезнью и др.

9.Изменение методологических подходов к диспансеризации иосновнымеесоставляющим — углубленному медицинскому обследованию и диспансерному динамическому наблюдению.

10.Обеспечение хозяйственной самостоя1 тельности амбулаторно1поликлинических уч1

реждений в новой организационно1правовой форме — государственная некоммерческая организация.

11. Внедрение СЗТ; развертывание днев1 ных стационаров, центров амбулаторной хи1 рургии, специализированных отделений по приоритетным направлениям и др.

Основой внедрения СЗТ являются высоко1 квалифицированный персонал и современная лечебно1диагностическая база, это — основ1 ные, фундаментальные условия, ибо только при их наличии можно всерьез говорить о развитии данного направления и вообще о переносе уси1 лий с госпитального на амбулаторный этап ме1 дицинской помощи.

Серьезное значение в сокращении числа госпитализаций в круглосуточные стационары и вторичной профилактике имеют целенаправ1 ленные и систематические мероприятия, прово1 димые в школах для больных. Так, благодаря ак1 тивной работе «Школы больных гипертоничес1 кой болезнью» уровень госпитализации по по1

воду этого заболевания снизился с 9,1 про1 милле до 2 промилле, а частота возникнове1 ния кризов сократилась с 35,5 до 2,5 процен1 тов (по отношению к общему числу пациентов

сданной патологией).

Уобучавшихся в «Школе больных диабе1 том»: снизился уровень гликемии — у 90% боль1 ных; не было случаев глюкозурии и ацетонурии; не было гипогликемических состояний; отсут1 ствовали трудопотери в связи с обострением сахарного диабета — у 100% работавших; сни1 зилась масса тела у 60% лиц; в 2001 году на 25,0% снизилась плановая госпитализация в эн1 докринологическое отделение у офицеров за1 паса (в отставке) по поводу сахарного диабета.

Военные амбулаторно1поликлинические уч1 реждения сохранили высокий уровень работы и в области первичной профилактики. Диспансери1 зацией охвачены военнослужащие и офицеры за1 паса и в отставке МО. Ежегодные обязательные углубленные медицинские обследования позво1 ляют выявить патологию на самых ранних стадиях.

Опыт 52 КДЦ МО РФ показывает, что при достойном внимании к внедрению СЗТ, первич1 ной и вторичной профилактике, при системати1 ческой и целенаправленной работе можно дос1

тичь не только ощутимых положительных меди1 цинских результатов, но и серьезного экономи1 ческого эффекта.

1.Установлен окончательный диагноз — 96,1% больным.

2.Количество больных, направляемых на стационарное лечение, сократилось по поводу: ИБС — на 18,7%; хронического панкреатита — на 37,6%; язвенной болезни — на 71,2%; обли1 терирующем атеросклерозе нижних конечно1 стей — на 33,7%.

3.Снизились сроки лечения по сравнению с госпитальным: при ИБС — на 10 дней; при хрони1 ческом панкреатите — на 18 дней; при язвенной болезни — на 10,3 дня; при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей — на 8,4 дня.

4.ОсвидетельствованоВВКамбулаторно90,2%.

5.Количество больных, направленных на стационарное лечение в 2002 г. по сравнению с 1998 г. сокращено на 1500 человек.

6.Суммарная стоимость оказания амбула1 торной специализированной медицинской по1 мощи в 5 раз ниже в сравнении с госпитальным лечением. Экономический эффект составляет 30 млн. руб. в год.

Однако широкое внедрение СЗТ, высокая медицинская и экономическая эффективность которых доказана практикой гражданского и во1 енного здравоохранения, сдерживается мно1 жеством факторов — правовых, экономических, организационных и психологических.

Причем действуют все они взаимоотягоща1 юще: несовершенная правовая база предопре1 деляет и усиливает отрицательное воздействие экономических, организационные и психологи1 ческих факторов, которые и без того, сами по себе, оказывают на процесс распространения СЗТ серьезное отрицательное воздействие.

Разрабатывая проблему организации специ1 ализированной медицинской помощи на амбу1 латорном этапе, мы пытались найти ответ на во1 прос: какие категории больных подлежат лече1 нию в амбулаторных условиях, какие — в стацио1 нарных. Как оказалось, официальных регламен1 тирующих документов на этот счет не существу1 ет. Их отсутствие для амбулаторных структур

различного уровня, юридическая незащищен1 ность врачебного состава являются тормозом в развитии стационарозамещающих технологий.

Из1за риска возможных осложнений (в ос1 новном гипотетических) у больных, медицинская помощь которым может быть оказана в амбула1 торных условиях, направляют в стационары. Ча1 сто пациент направляется в стационар только для проведения каких1то исследований, кото1 рые не проводятся в поликлинике, но могли бы проводиться. Нередко все зависит и от простого нежелания больного обследоваться и лечиться в амбулаторных условиях.

Надлежащее правовое обеспечение необ1 ходимо, в первую очередь, для внедрения в прак1 тику работы поликлинических учреждений высо1 котехнологичных методов диагностики, при про1 ведении которых потенциально высок риск воз1 никновения осложнений, например таких, как чреспищеводные электрофизиологические и ультразвуковые исследования, ультразвуковые исследования со стресс1агентами и др. Тем бо1 лее это касается оперативных вмешательств.

В связи с этим хотелось бы подчеркнуть, что совершенствование правовой базы (издание соответствующих законов, постановлений Правительства, приказов Минздрава РФ) не требует капитальных вложений, в то же время отдача от этого была бы огромной.

Экономические и организационные факто1 ры, сдерживающие развитие стационарозаме1 щающих технологий.

1.Значение амбулаторно1поликлинической помощи в современных экономических условиях должностными лицами по1прежнему не дооцени1 вается; приоритеты отдаются стационарным уч1 реждениям. Более того, сложилось определен1 ное «коечное лобби» (аналогичное фармацевти1 ческому), отражающее экономические интере1 сы руководителей стационаров. Финансирова1 ние и материально1техническое обеспечение осуществляется по остаточному принципу.

2.Отсутствие хозяйственной самостоятель1 ности амбулаторно1поликлинических учрежде1 ний в новых экономических условиях является тормозом их интенсивного развития и матери1 ального стимулирования медицинского персо1 нала. Практически нет экономической мотива1

ции в управлении деятельностью амбулаторно1 поликлинических учреждений.

3.Из1за слабой материально1технической базы амбулаторно1поликлинические учреждения поставлены в неравные условия с другими учреж1 дениями здравоохранения для старта и развития в существующих экономических условиях.

4.Система медицинского страхования (ДМС, ОМС) не способствует увеличению объема ме1 дицинской помощи, в том числе относящейся к ка1 тегории стационарозамещающей, оказываемой

вдневных стационарах, стационарах на дому.

5.Несмотря на огромное значение для на1 циональной системы здравоохранения стацио1 нарозамещающих технологий, отсутствует це1 ленаправленная государственная программы по их развитию.

Психологические факторы, тормозящие внедрение СЗТ, являются следствием и право1 вого вакуума, и устаревших экономических сте1 реотипов.

На наш взгляд, отношение поликлиник и больниц не должно рассматриваться как отно1

шение младшего к старшему, а как равноцен1 ных партнеров в деле всестороннего оказания медицинской помощи населению. По этим же причинам и отношение пациентов к поликлини1 ческому звену такое же, какое ему отведено в общей системе здравоохранения — второсте1 пенное.

К сожалению, в медицинских учебных заве1 дениях обучению амбулаторной диагностике, лечению больных в поликлинике и на дому дол1 жного внимания не уделяется. Вся система под1 готовки в вузе приучает студентов к мысли, что высшим этапом врачебного пути является ста1 ционар.

Опыт 521го КДЦ МО РФ показывает, что концепция Минздрава РФ о переносе усилий со стационарного на амбулаторно1поликлиниче1 ский этап медицинской помощи и внедрении стационарозамещающих технологий верна. Однако для ее реализации необходима Госу1 дарственная программа реформирования ам1 булаторно1поликлинической помощи и ее все1 стороннее правовое обеспечение.

В томе 1 научных трудов 11го Всероссийско1 го съезда опубликована статья профессора Г.В. Хныкина «Локальное регулирование труда в медицинском учреждении». Позволю себе не согласиться с некоторыми его утверждениями.

Профессор Хныкин Г.В. пишет, что благода1 ря ТК РФ локальные нормативные акты, содер1 жащие нормы трудового права, впервые в за1

конодательном порядке разделены на две группы1акты, предусмотренные кодексом и иными правовыми актами и не предусмотрен1 ные ими.

При этом вторая группа локальных норма1 тивных актов «осталась за рамками Кодекса, а значит, почти полностью находится во власти работодателя».

Полагаю, что деление локальных норматив1 ных актов на указанные виды не имеет принци1 пиального правового значения, хотя, возможно и полезно в учебных целях. Это утверждение ос1 новано на следующем.

Выделение данного критерия для классифи1 кации локальных нормативных актов является теоретической абстракцией. Законодателем в ТК РФ такой критерий не предусмотрен.

Как известно, право всегда стремится наи1 более полным образом урегулировать сложив1 шиеся общественные отношения. Развитие об1 щественных отношений всегда опережает пра1 вовое регулирование. Спрогнозировать все возможные варианты правового воздействия на объективную действительность и дать название всем формам такого воздействия невозможно. Пробелы в праве неизбежны. Именно поэтому законодатель никогда не сможет предусмотреть разновидности, типы, формы, легальные назва1 ния, определения всех возможных локальных нормативных правовых актов.

В любой отрасли законодательства предус1 мотрены обязательные предписания и рекомен1 дации относительно издания подзаконных и иных нормативных актов, которые должны конкретизи1 ровать общие нормы, повышать полноту регули1 рования определенных общественных отноше1 ний. Однако это не означает, что потенциально возможныеакты,окоторыхзаконодательпрямоне упоминает, легального определения которым не дает, находятся за рамками правового воздей1 ствия. Теория права называет необходимые и дос1 таточные признаки нормативного акта. Если доку1 мент не обладает набором таких признаков, он не является нормативным правовым актом, незави1 симо от того, предусмотрен документ с таким на1 званием законодателем или нет. Закон устанав1 ливает общие правила действительности для всех без исключения правовых актов.

Это относится и к локальным нормативным актам, содержащим нормы трудового права. Во1 первых, локальные нормативные акты не должны противоречить нормативным актам, занимаю1 щим более высокое положение в иерархии тру1 дового законодательства (ч. 7 ст. 5 ТК РФ). Во1 вторых, все локальные нормативные акты, со1 держащие нормы трудового права, работода1

тель принимает в пределах своей компетенции (ч. 1 ТК РФ). В1третьих, локальные акты, ухудшаю1 щие положение работников по сравнению с тру1 довым законодательством, коллективным дого1 вором, соглашением либо принятые без соблю1 дения предусмотренного ТК РФ порядка учета мнения представительного органа работников, являются недействительными (ч. 4 ст.5 ТК РФ).

Такимоюбразом,длявсехлокальныхнорматив1 ных актов предусмотрены единые правила их юридической действительности, и «за рамками» ТК РФ никаких локальных актов оставаться не может.

Автор полагает, что для локальных норма1 тивных актов, предусмотренных ТК РФ (правила внутреннего трудового распорядка, штатное расписание и пр.), установлены правила их дей1 ствия во времени и пространстве, условия не1 действительности, принципиальные подходы к разработке и принятию, а для локальных актов второй группы таких установлений нет.

Считаю, что правила ст.12,13 ТК РФ отно1 сительно действия нормативных правовых ак1 тов, содержащих нормы трудового права во времени и в пространстве относятся ко всем без исключения локальным нормативным актам, иначе законодатель указал бы обратное.

Что касается принципиальных подходов к разработке локальных актов, то три из четырех вариантов их принятия, выделенные автором на основании ст.8 и 372 ТК РФ (единолично рабо1 тодателем; по согласованию с представитель1 ным органом; с учетом мнения представитель1 ного органа), являются универсальными прави1 лами, относящимися к любым локальным норма1 тивным актам, а не только к прямо указанным («предусмотренным») в законе. Акт, возни1 кающий в результате совместной компетенции работодателя и работника (коллективный дого1 вор), локальным нормативным актом не являет1 ся. Это связано с тем, что нормативное регули1 рование исходит всегда от одного субъекта1 нормотворца (за исключением нормативных со1 глашений, объединяющих в себе черты и дого1 вора, и нормативного правового акта).

Автор относит коллективный договор к ло1 кальным нормативным актам.

На наш взгляд, это не в полной мере соот1 ветствует позиции законодателя.

ТК РФ изменил место коллективного догово1 ра в системе источников трудового права. Если КЗоТ РФ однозначно определял коллективный договор как локальный нормативный акт (напри1 мер, ч. 2 ст. 80 КЗоТ РФ), то теперь коллектив1 ный договор таковым не является1 . Ст. 5 ТК РФ дает понятие трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержа1 щих нормы трудового права. Коллективный до1 говор среди них не указан. Ст. 9 ТК РФ говорит о договорном порядке регулирования трудовых и иных, непосредственно связанных с ними от1 ношений, который осуществляется путем зак1 лючения, изменения, дополнения в частности коллективных договоров. Ч. 2 ст. 9 ТК РФ под1 черкивает, что коллективные договоры не могут снижать уровень прав и гарантий, предусмот1 ренный законодательством. Т.о., законодатель сегодня разделяет трудовое законодательство (ст. 5 ТК РФ) и договорные акты, к которым отно1 сится коллективный договор (ст. 9 ТК РФ).

Остановимся подробнееналокальныхнорма1 тивных актах, относимых автором к актам, не пре1 дусмотренным законом. Это «стандарты труда, различные перечни о социальных льготах, гаран1 тиях и повышениях, предоставляемых работникам; составляющие служебную, врачебную и иную тайну; производственных упущений; положения о различных органах управления учреждениями…».

Что касается гарантий, повышающих соци1 альную защищенность работника, то в ст. 41, ч. 3 ТК РФ законодатель указывает на возможность включения в коллективные договоры предприятия льгот, преимуществ и более благоприятных усло1 вий труда для работников по сравнению с уста1 новленными нормативными правовыми актами. Из данного правила следует, что коллективный договор может содержать в себе улучшающие по1 ложение работников условия труда как в виде норм, состоящих из гипотезы, диспозиции, санк1 ции, так и в виде бланкетных норм, отсылающих правоприменителя к локальным актам, которые должны быть разработаны на предприятии. Ана1 лиз ТК РФ позволяет сделать вывод о том, что оп1 ределенные положения, уточняющие законода1 тельные нормы, могут составлять содержание только локального нормативного акта (например, обязательна разработка и принятие работодате1

лемприказовоприеменаработу—ст.68;положе1 ния о порядке предоставления ежегодных отпус1 ков — ст. 122; приказа о разделении рабочего дня на части — ст.105 и пр.). Другие положения могут содержаться либо в коллективном договоре, либо в локальном нормативном акте (например, список работ, при выполнении которых ночное время уравнивается с продолжительностью работы в дневное время1ст.92; режим рабочего времени — ст.100; перечень работников с ненормирован1 ным рабочим днем; порядок предоставления до1 полнительных отпусков — ст.116; дополнительные периоды времени, дающие право на ежегодный оплачиваемый отпуск — ст. 121 и пр.)

Таким образом, прямо не упомянутые локаль1 ные нормативные акты, касающиеся улучшения положения работника на предприятии, в конеч1 ном счете, также предусмотрены в законе в виде права работодателя на принятие локальных нор1 мативных актов, не противоречащих закону.

Говоря о перечне производственных нару1 шений как виде локального нормативного акта, надо отметить, что такие нарушения относятся к нарушениям дисциплины труда работником. Дисциплина труда, согласно ст. 189 ТК РФ, есть обязательное подчинение правилам поведе1 ния, предусмотренным в т.ч. и локальными акта1 ми организации. Перечень производственных нарушений может содержаться и в обязатель1 ных для принятия каждой организацией прави1 лах внутреннего трудового распорядка.

Таким образом, возможность издания такого перечня предусмотрена основным трудовым за1 коном страны.

Итак, главным критерием деления локаль1 ных нормативных актов, содержащих нормы трудового права, является их соответствие тре1 бованиям закона, основным принципам право1 вого регулирования трудовых отношений либо противоречие им. Дать же правовую оценку ло1 кальному нормативному акту легче, если его из1 дание прямо предусмотрено ТК РФ.

1Локальным правовым актом коллективный договор может быть назван в том смысле, что его действие распространя1 ется только на конкретное предприятие, организацию. Но этот теоретический вывод вступает в противоречие с ле1 гальным определением локальных нормативных актов, со1 держащих нормы трудового права, данным ТК РФ.

Обязательства вследствие причинения вре1 да (деликтные обязательства) могут иметь место

влюбой сфере общественных отношений. Од1 нако наиболее актуальными как с медицинских, так и юридических позиций они становятся в сфере медицинской деятельности, т. к. ущемле1 ние таких нематериальных благ человека, как здоровье и тем более жизнь, причиняет практи1 чески невосполнимый вред.

Актуализирует проблему, особенно в после1 днее десятилетие, рост востребованности раз1 решения возникающих противоречий в сфере оказания медицинской помощи правовыми мето1 дами и способами. Существенно обостряет этот вопрос рост неудовлетворенности значитель1 ной части пациентов и их родственников резуль1 татами традиционных способов разбора случа1 ев негативных последствий медицинских вмеша1 тельств. Это подтверждают и результаты наших исследований. Так, экспертная оценка юриста1 ми, хорошо знакомыми с принципами организа1 ции медицинской помощи населению, показала, что в 73,7 % от всех случаев жалоб на оказание медицинской помощи со смертным исходом име1 лось причинение вреда, наличествовала проти1 воправность и вина причинителя вреда, а при1 чинная связь определялась в 65,8 % случаев. По данным разбора этих же случаев специальной комиссией органа здравоохранения наличие вреда определялось только в 31,6 %, противо1 правность поведения — в 21,0 %, а вина —

в42,1%. Причинно1следственная связь опреде1 лялась только в 21,0 % случаев. Таким образом, исследование показало, что результатами ко1 миссионного разбора как минимум в 2 раза за1 нижена возможность возмещения причиненного вреда уже на стадии медицинского разбиратель1

ства этих случаев, а ведь материалы этого разбо1 ра являются основной доказательной базой для принятия решения правоохранительными орга1 нами и в конечном итоге — судом.

Введение определения «медицинский де1 ликт» как основания наступления правовой от1 ветственности в медицинских правоотношени1 ях обосновывается нами, прежде всего, особен1 ностями профессиональной медицинской дея1 тельности.

Дело в том, что медицинское деяние практи1 чески всегда сопряжено с причинением вреда. Однако этот вред во благо, что и предусмотрено ГК РФ (абз. 2 п.Е3 ст.1064), когда вред причиняется по просьбе или с согласия пациента, а действия причинения вреда не нарушают нравственных принципов общества. Именно эта законодатель1 ная норма положена в основу профессиональной медицинской деятельности. В данном случае дей1 ствия причинителя правомерны, они не наруша1 ют нравственных принципов общества, не имеет1 ся субъективного условия причинения вреда в виде вины, хотя и может определяться прямая при1 чинная связь между деянием медицинского работ1 ника и причиненным вредом.

Таким образом, профессиональная меди1 цинская деятельность непосредственно связана с возможностью причинения вреда жизни и здо1 ровью пациента. Это закреплено нормой зако1 на, что является одной из особенностей этой деятельности. Однако данная особенность не дает права медицинскому работнику на право1 нарушение.

По общему правилу необходимыми услови1 ями правонарушения являются: противоправ1 ность поведения, вина причинителя вреда, на1 ступивший вред и наличие причинно1след1

ственной связи между противоправностью по1 ведения и наступившим вредом. Кроме этого,

вделиктных правоотношениях действует прин1 цип генерального деликта: любой причиненный вред противоправен, если иное не установлено законом. Исходя из вышеизложенного, меди1 цинский деликт — это противоправное, винов1 ное деяние медицинского работника, причи1 нившего вред жизни или здоровью пациента, имеющее причинную связь между противоправ1 ностью поведения и наступившим вредом.

Медицинский деликт — основание возме1 щения причиненного вреда. Вышеуказанное требует определения понятия медицинского вреда. По нашему мнению, медицинский вред — это любое предсказуемое или не пре1 дусмотренное нежелательное последствие, возникшее в результате медицинского вмеша1 тельства, купируемое или не купируемое меди1 цинскими мероприятиями или усилиями самого организма. При обычной профессиональной деятельности побочный эффект в виде медицин1 ского вреда неизбежен. Так, при производстве инъекции, назначенной врачом, нарушается кожный покров, а это уже медицинский вред. Любое лекарство, принятое пациентом, в ка1 кой1то степени влечет негативное последствия для здоровья, т. е. имеет побочный эффект в виде неизбежного медицинского вреда. Этот вид вреда необходимо отличать от медицинского деликта, где вред причиняется, прежде всего,

врезультате противоправного деяния, что являет1 ся важнейшим условием медицинского деликта.

Противоправность в области медицинских правоотношений — это нарушение действую1 щих норм, инструкций, приказов или сложивших1 ся правил поведения при проведении всего комп1 лекса диагностических или лечебно1профилак1 тических мероприятий. Эти нормы и правила мо1 гут существовать как в письменной форме или устных указаний и распоряжений, так и в виде сложившихся и общепринятых правил поведения.

Следующее условие — это вина причинителя вреда. Возмещение вреда, причиненного неви1 новно, возможно только в случаях, оговоренных законом (п. 2 ст. 1064) ГК РФ. В остальных случа1 ях, согласно п. 1 ст. 401 ГК РФ лицо, не исполнив1 шее обязательство либо исполнившее его не1

надлежащим образом, несет ответственность за вину. Нормой этой же статьи определены усло1 вия, при которых вина отсутствует: если при той степени заботливости и осмотрительности, ка1 кая требовалась по характеру обязательства и требованиям оборота, лицо приняло все меры для надлежащего исполнения обязательств. При причинении вреда жизни или здоровью форма и вид вины не имеют значения, т. к. любое винов1 ное причинение вреда влечет его возмещение.

Важнейшим условием медицинского делик1 та является наличие причинно1следственной связи. Необходимо учесть, что связь между про1 тивоправностью поведения и наступившим вре1 дом должна быть прямой, когда причина непо1 средственно привела к следствию.

Таким образом, для квалификации медицин1 ского деликта необходимо наличие всех четы1 рех условий правонарушения, т. е. причинение вреда, противоправность поведения, вина и прямая причинная связь.

На практике в большинстве случаев вопро1 сы правовой ответственности медицинских ра1 ботников не возникают, т.к. исходы медицинско1 го вмешательства удовлетворяют как пациен1 тов, так и врачей. Доля неблагоприятных исхо1 дов медицинской деятельности в общем объеме медицинских услуг незначительна. Так, по дан1 ным Рыкова В.А. (2002 г.), доля ятрогений среди всех подвергшихся паталого1анатомическому исследованию не превышает 4,5 процента. В доступной нам литературе не найдено мате1 риалов исследований, отражающих число или долю неблагоприятных исходов медицинской деятельности, в т.ч. явившихся результатом вра1 чебной ошибки, несчастного случая или меди1 цинского деликта. По нашим предварительным данным, доля пациентов, имеющих неблагопри1 ятные исходы медицинской деятельности, не превышает 1,0 % от всех пролеченных в стацио1 нарных условиях. Однако абсолютные цифры количества таких пациентов — впечатляют. Так, если, опираясь на вышеуказанные данные, определить число пациентов, для которых меди1 цинское вмешательство прямо или косвенно по1 служило причиной смерти, то в Кемеровской области их количество составило 995 человек только за 2000 год. За этот же период среди всех

госпитализированных в Кузбассе неблагопри1 ятные исходы медицинской деятельности, со1 стоящие в причинении вреда здоровью или жиз1 ни пациента, имели место у 6795 человек. И это без учета медицинского обслуживания пациен1 тов в амбулаторно1поликлинических учрежде1 ниях и в условиях скорой медицинской помощи.

Если учесть, что каждый случай неблагоприят1 ного исхода — это, прежде всего, жизнь и здоровье человека, а также реальная невосполнимость этих неимущественных благ, то медицинская и право1 вая актуальность проблемы несомненна.

С юридических позиций эта проблема акту1 альна для правовой квалификации неблагоприят1 ных исходов медицинской деятельности, т.к. по1 нятно, что не во всех случаях должна наступать ответственность медицинских работников. Оценка этих исходов крайне затруднительна как для медицинских работников, так и для юристов.

Подтверждением медицинской и юридиче1 ской актуальности проблемы являются много1 численные публикации, в т.ч. и монографичес1 кие, как ученых медиков, так и правоведов, в ко1 торых исследователи уже более 100 лет пыта1 ются и не могут дать правовое определение та1 кого понятия, как врачебная ошибка.

Потому, в правоприменительной практике основой для вынесения какого1либо решения являются заключения экспертов, в т.ч. судебно1 медицинских. Однако по данным Сергеева Ю.Д. и Ерофеева С.В. (2001) частота таких заключе1 ний минимальна (24 на 1 млн. человек).

В связи с этим многие неблагоприятные по1 следствия остаются нераспознанными, т.к. за1 ключения в виде экспертизы выносятся теми же медработниками и понятно, что на их результа1 тах существенно сказывается медицинская кор1 поративность.

На основании детального изучения этой проблемы нами предложен алгоритм правовой квалификации неблагоприятных исходов меди1 цинской деятельности (рис.1), который, с нашей точки зрения, позволит легко разграничить эти исходы на те, где правовые последствия могут и должны иметь место, и другие, которые должны служить предметом медицинского разбиратель1 ства, без наличия какой1либо формы юридичес1 кой ответственности.

Принципы построения алгоритма базиру1 ются на:

выделение основания и условий право1 вой ответственности согласно действующему законодательству.

построение логического заключения, ква1 лифицирующего неблагоприятный исход меди1 цинской деятельности методом исключения.

Основой создания алгоритма является вы1 деление тех неблагоприятных исходов меди1 цинской деятельности, где наступают граждан1 ско1правовые и уголовные последствия. Ос1 тальные случаи, в т.ч. несчастный случай и ме1 дицинская ошибка, должны служить предметом специального медицинского разбирательства.

Алгоритм правовой квалификации небла1 гоприятных исходов медицинской деятельности предполагает логическое построение заключе1 ния, которое начинается с предположения о не1 благоприятном исходе. Оно может быть в виде писем или жалоб (внешний источник информа1 ции) или в результате медицинского разбора ка1 кого1то случая (внутренний источник информа1 ции). Если предположение о неблагоприятных исходах медицинской деятельности подтверж1 дается, то далее в определенной последова1 тельности уточняется наличие условий, квали1 фицирующих правонарушение. В зависимости от этого (наличие или отсутствие этих условий) происходит квалификация этих исходов.

Разработанный и представленный алго1 ритм позволяет квалифицировать все возмож1 ные последствия медицинской деятельности, выделив из них те случаи, которые относятся к текущей медицинской деятельности, а также неблагоприятные исходы, к которым необходи1 мо отнести: несчастный случай, медицинскую ошибку и медицинский деликт.

В итоге предложенный алгоритм позволяет дать правовую оценку любому неблагоприят1 ному исходу медицинской деятельности, выде1 ляя из них:

несчастный случай, где имеется медицин1 ский вред, но нет вины, противоправности по1 ведения и причинной связи между наступившим вредом и медицинским вмешательством;

врачебную ошибку, когда имеется меди1 цинский вред, противоправность поведения ме1

дицинского работника и причинная связь между противоправностью и наступившим вредом, но нет вины причинителя вреда;

медицинский деликт, когда имеются все условия правонарушения, в т.ч. медицинский вред, противоправность поведения медицинс1 кого работника, прямая причинно1следствен1

ная связь между деянием и наступившим вредом и вина причинителя вреда.

Применение настоящего алгоритма на до1 судебном этапе и в условиях судебной практики г. Новокузнецка существенно упростило и сни1 зило время на разбирательство так называемых «медицинских» дел.