Диск для курсовой работы на тему Ответственность за неисполнение медработниками трудовых обязанностей / Дополнительная литература / Med_pravo_4-03

процессуальным правом и уголовным процес1 суальным правом).

Конституционное право оперирует поняти1 ями, непосредственно связанными с предметом регулирования медицинского права. Нормы Конституции РФ провозглашают право на охра1 ну здоровья и медицинскую помощь, неприкос1 новенность частной жизни, личную и семейную тайну, государственную защиту материнства и детства.

Административное право взаимодействует с медицинским правом прежде всего посред1 ством наличия в том или другом здравоохрани1 тельном правоотношении субординации.

Гражданское право связано с медицинским посредством общности нематериальных благ (ст. 150 ГК РФ) и их защиты (ст. 12 ГК), институтом возмездного оказания услуг (глава 39 ГК), стра1 хования (глава 48 ГК), обязательств вследствие причинения вреда (глава 59 ГК) и некоторыми другими.

Процессуальные отрасли связаны с меди1 цинским правом, в первую очередь, посред1 ством института сведущих лиц — лиц, содей1 ствующих отправлению правосудия (экспертов и специалистов).

От конституционного права медицинское право отличается тем, что предметом последне1 го являются отношения, связанные с созданием условий для реализации права на жизнь и здо1 ровье, сохранение в тайне информации конфи1 денциального характера, а не отношения по ус1 тановлению пределов и характера государ1 ственного регулирования в основных сферах общественного развития и взаимоотношения государства с человеком и гражданином с точки зрения прав и свобод последнего. В Конститу1 ции РФ провозглашены и закреплены лишь ос1 новные устои здравоохранительных отноше1 ний, определенные через права и свободы че1 ловека и гражданина.

От административного права, являющегося отраслью, призванной урегулировать управ1 ленческие отношения, медицинское право от1 личается тем, что хотя в нем и присутствуют от1 ношения власти и подчинения, но они касаются

управления лишь узкого спектра общественных отношений. Элемент субординации, присут1 ствующий в медицинском праве, носит строго ограниченный законом характер, поскольку компетентные органы не вправе выходить за рамки своих полномочий и установленного для них регламента.

От процессуальных отраслей права, явля1 ющихся отраслями, которые опосредуют поря1 док охраны (защиты) прав и законных интере1 сов, а также применения мер государственно1 го принуждения, медицинское право отличает1 ся тем, что оно является отраслью материаль1 ного права.

Подводя итоги, можно сделать следующий вывод: медицинское право занимает самостоя1 тельное место в системе российского права; его нормы регулируют специфические группы отношений по поводу охраны здоровья граждан, составляющих обособленный, но тесно связан1 ный с иными отраслями права предмет регули1 рования.

1См.: Малько А.В. Законные интересы советских граж1 дан: Автореф. дис… канд. юрид. наук. — Саратов, 1985.

2Малько А.В. Субъективное право и законный интерес // Правоведение. — 2000. — №2. — С. 35.

3См.: Райхер В.К. Общественно1исторические типы стра1 хования. — М., 1947. — С. 188; Алексеев С.С. Право: азбука — теория — философия: Опыт комплексного исследования. — М., 1999. — С. 44–46; Литовка А.Б., Литовка П.И. Медицинское право — комплексная от1 расль права России: становление, перспективы разви1 тия // Правоведение. — 2000. — №1. — С. 81.

4Протасов В.Н. Что и как регулирует право. — М., 1995. — С. 41.

5См.: Лившиц Р.З. Современная теория права. — М., 1992. — С. 5–59.

6См.: Мохов А.А. Медицинское право — самостоятель1 ная отрасль российского права // Право и полити1 ка. — 2002. — №8. — С. 128–138.

7Черноморец А.Е. Система российского права: доктри1 нальное искажение тенденций ее формирования // Актуальные вопросы современной юриспруденции. Материалы «Научной сессии» юридического факульте1 та ВолГУ / Отв. ред. А.Е. Черноморец, М.И. Фетюхин. Ч. 1. — Волгоград, 2002. — С. 12.

Одной из наиболее актуальных и сложных проблем российского здравоохранения являет1 ся качество оказания медицинской помощи. К перечню важнейших факторов, определяю1 щих его уровень, можно отнести социально1эко1 номическое состояние отрасли и степень прак1 тического внедрения достижений медицинской науки. Вне всякого сомнения, качество меди1 цинской деятельности действительно зависит от технической вооруженности, лабораторного и фармацевтического обеспечения, беспере1 бойной работы всех вспомогательных служб — показателей, являющихся производными от фи1 нансового благополучия отрасли, уровня ее фи1 нансирования. При этом на официальном уров1 не качество оказываемой медицинской помощи общепринято непосредственно связывать именно с уровнем реализации указанных выше параметров.

Оценка же состояния отрасли в целом тре1 бует, в том числе, и учета социально1экономи1 ческого статуса ее работников, а соответствен1 но, и их доходов (уровня заработной платы). Од1 нако, применительно к системе здравоохране1 ния, формально при этом непосредственно увя1 зывать качество медицинской помощи и доходы медицинских работников не принято. Во всех официальных источниках информации два этих показателя рассматриваются изолированно друг от друга. При анализе критических ситуа1 ций, прямо угрожающих здоровью и жизни паци1 ентов, вызванных отсутствием необходимого

уровня финансирования отрасли, первосте1 пенное внимание уделяется вопросам не соци1 ального, а исключительно материально1техни1 ческого обеспечения (отсутствие оборудования и медикаментов, отключение электроэнергии, теплоснабжения, связи, и т.п.).

При этом основа, сердцевина медицины, непосредственно представляемая деятельнос1 тью врача, состоящей в реализации его интел1 лектуальных, физических и психологических ресурсов, считается чем1то естественным и самопроизвольным. Иными словами, исполь1 зование кадровых, человеческих ресурсов в этом смысле в расчет не принимается. Это по1 ложение уже само по себе противоречит как теоретическим, так и практическим представ1 лениям об организации любого деятельност1 ного процесса.

Мы намеренно используем здесь определе1 ние не «нравственных», а «психологических» ресурсов, рассматривая нравственность как производную психической деятельности чело1 века. Такой подход обусловлен тем, что, по на1 шему глубокому убеждению, было бы безосно1 вательно полностью сводить работу врача лишь к реализации его нравственного потенциала в узкопрофессиональном смысле.

Общеизвестно, что нравственность следу1 ет понимать как совокупность норм и принципов поведения, принятых в данном обществе (сооб1 ществе) в определенный период времени. Со1 ответственно, принципы нравственности мож1

но рассматривать в роли факторов, определяю1 щих мотивы поведения человека.

Нравственные нормы, сформировавшиеся в медицине со времен античной Греции, без со1 мнения можно отнести к высочайшим образцам общечеловеческой нравственности. Наиболее декларируемым и известным из нравственных качеств врача является бескорыстие, т.е. не свя1 зывание своего труда с получением вознаграж1 дения. История медицины знает множество при1 меров такого поведения медиков. Однако, рас1 сматривая жизнь человека всесторонне, говоря о мотивации его поведения вообще, невозмож1 но не учесть некоторых обстоятельств, связан1 ных с существованием так называемого по1 требностного цикла. Он включает в себя, в час1 тности, такие потребности, как содержание се1 мьи, рождение, воспитание и образование де1 тей, обеспечение жильем, продовольствием, одеждой, обувью и аксессуарами сообразно своему социальному уровню, средствами пере1 движения. Кроме того, учитывая относительно высокий образовательный и культурный потен1 циал медицинских работников, невозможно иг1 норировать такие потребности, как стремление удовлетворять свои разнообразные культурные запросы, совершенствовать свои профессио1 нальные знания, и т.д., и т.п.

Конечно же, высшим уровнем подкрепления при реализации потребностного цикла является нравственный уровень, и не вызывает сомне1 ний то, что врачебная профессия предъявляет к ее носителю жесткие нравственные требова1 ния. Однако, как гласит один из принципов рим1 ского права, нельзя предъявлять претензии за то, что невозможно исполнить.

Для более полного и обоснованного под1 тверждения этого положения уместно привести здесь теорию «мотивационного поля», предло1 женную Д.В. Колесовым [1991]. Под «мотиваци1 онным полем» понимается функциональный орган высшей нервной деятельности, функцией которого является наиболее полное, насколько это в возможностях индивида, удовлетворение его потребностей. Поскольку у человека не одна, а множество потребностей, образующих динамичную и эволюционирующую сферу, в любой момент времени у него могут возникать

самые разнообразные побуждения. При этом удовлетворение любой существенной потреб1 ности должно быть так увязано с удовлетворе1 нием других, чтобы не страдала ни одна из них. Поэтому следующей функцией мотивационно1 го поля является упорядочение потребностей на всех этапах потребностного цикла — от возник1 новения потребностного возбуждения до дости1 жения состояния удовлетворения.

Функцией мотивационного поля является также выбор оптимального способа достижения состояния удовлетворения. При этом человек способен в каждый конкретный период времени эффективно заниматься чем1либо определен1 ным и лишь последовательно переключаться на другое, что справедливо и в отношении каждой из психических функций. Невозможно, напри1 мер, внимательно что1либо разглядывать и вни1 мательно к чему1либо прислушиваться. Невоз1 можно переживать одновременно по двум раз1 личным поводам, хотя возможно попеременно, равно как невозможно думать одновременно о двух совершенно различных вещах, если только не преследовать цели найти между ними об1 щее, но тогда это уже не две разные вещи, а ча1 сти или аспекты одной, более обобщенной.

Таким образом, медицинский работник ока1 зывается в крайне затруднительном положении. С одной стороны он имеет нравственные обя1 зательства перед пациентами, связанные с вы1 полнением профессиональной деятельности, нарушение которых чревато не только обще1 ственным осуждением, но и преследованием по закону. С другой стороны он имеет точно такие же нравственные обязательства перед своими близкими (семьей), связанные с обеспечением потребностного цикла как минимум тех, кто не в состоянии сделать это самостоятельно (детей, стариков, инвалидов, больных), а также удов1 летворения своих собственных потребностей. В конечном итоге, цена этого вопроса как раз и включает в себя качество оказания медицин1 ской помощи.

Объектами медицинской профессии явля1 ются здоровье и жизнь людей; помогая людям, они оказывают им услуги, в понятиях морали по1 рой неоценимые. Именно с этим обстоятель1 ством связана основная трудность материаль1

ной компенсации за медицинский труд. В техно1 логическом производстве все гораздо проще: рыночные понятия и государственное регули1 рование позволяют относительно адекватно оценивать стоимость производимого товара (услуги), в которую, естественно, включается и оплата труда всех участников производствен1 ного процесса. Общепринято при этом, что рас1 ходы на оплату труда, закладываемые конкрет1 ным производителем в стоимость его товара (услуги), должны позволять работнику полнос1 тью удовлетворять его основные потребности.

В нашей стране уровень заработной платы медицинских работников жестко регламенти1 руется государством, или, правильнее сказать, обществом в его лице. Общеизвестно, что он абсолютно не соответствует реальным по1 требностям. Таким образом, возвращаясь к вопросу о мотивации деятельности и нрав1 ственных обязательствах в медицине, можно совершенно обоснованно говорить о том, что свои обязательства перед пациентами меди1 цинские работники должны исполнять на фоне заведомо неисполнимых обязательств перед членами семьи и самими собой. Совершенно очевидно, что мотивационное пространство оказывается при этом разорванным. На это на1 кладывается еще одно несоответствие между объективным статусом (включая экономичес1 кую и нравственную составляющие) медицин1 ской помощи и полным отсутствием его адек1 ватной внешней оценки.

По нашему мнению, такая ситуация может быть охарактеризована как отчуждение, пони1 маемое как ослабление и разрыв естествен1 ных, должных, внутренне присущих и необхо1 димых связей между предметами и явлениями. В данном случае отчуждение происходит меж1 ду человеком — медицинским работником и продуктом его труда — здоровьем и жизнью па1 циента.

Поскольку потребности реально существу1 ют и требуют своего удовлетворения, медицин1 ские работники в сложившихся условиях отчуж1 дения оказываются предоставленными самим себе. И они либо вынужденно попадают в де1 прессивное состояние, не имея возможности достигать жизненно необходимого, либо изыс1

кивают варианты, позволяющие удовлетворять их потребности.

Существует два наиболее известных вари1 анта поиска путей выхода из ситуации. Первый вариант можно условно разбить на следующие этапы:

четкое определение реальных матери1 альных потребностей для оказания своевре1 менной и качественной медицинской помощи;

вычисление разницы между реальным уровнем финансирования и реальными потреб1 ностями;

определение размера средств, идущих на оплату труда медицинского персонала, и включение его в виде соответствующей доли в указанную выше разницу;

выбор возможного в данном месте в дан1 ное время пути начисления определенной выше суммы с конечного потребителя (прямая коммерциализация медицинской помощи — введение платных услуг);

создание системы или «псевдосистемы» добровольного медицинского страхования.

Второй вариант состоит в том, что медицин1 ские работники неформально определяют и устанавливают свои отношения с пациентами, предварительно договариваясь с ними о разме1 ре вознаграждения за свой труд. Данный вари1 ант вызывает серьезные вопросы нравственно1 го и правового характера.

Возникают следующие этические вопросы:

не каждый пациент в состоянии удовлет1 ворить финансовые интересы врача,

не каждый врач способен неформально договариваться с пациентом о получении воз1 награждения.

Юридические вопросы:

нарушение налогового законодательства;

нарушение Уголовного кодекса РФ (ст. 290 «Получение взятки», ст. 163 ІВымога1 тельство»).

Интересным, на наш взгляд, выглядит ана1 лиз ст. 163 УК РФ «Вымогательство». В части 1 статьи 163 УК под вымогательством, в частно1 сти, понимается требование передачи чужого имущества или права на имущество или совер1 шения других действий имущественного харак1 тера под угрозой применения насилия. В поста1

тейном Комментарии к Уголовному кодексу РФ 1996 г. указывается, что объективные признаки вымогательства слагаются из двух самостоя1 тельных действий — предъявления имуществен1 ного требования и заявления угрозы причинить определенный вред. Действительно, врач, са1 мостоятельно (неформально) предлагающий пациенту условия, на которых ему может быть оказана помощь, тем самым ставит под сомне1 ние как качество оказываемой им помощи, так и, порой, саму возможность ее оказания. При этом неизбежно возникает вопрос о возможно1 сти причинения вреда здоровью пациента, что в свою очередь регламентируется ст. 115, 112 и 111 УК РФ. Таким образом, не будет преувели1 чением то, что, предлагая условия оказания ме1 дицинской помощи, медицинский работник формально нарушает уголовное законодатель1 ство. Достаточным основанием для привлече1 ния к уголовной ответственности при этом мо1 жет являться доказательство факта предложе1 ния, поступившего пациенту от врача, что само по себе вполне возможно и легко осуществимо технически.

Врачу, посчитавшему для себя возможным прямое взимание материальных ценностей с больных, остается вариант, при котором при1 влечь его к уголовной ответственности пред1 ставляется затруднительным. Для этого он не должен ставить пациенту никаких условий в уст1 ной форме (не говоря уже о письменной). Дей1 ствия медицинского работника должны создать у пациента самостоятельное понимание того, что до момента, пока не будут урегулированы его материальные отношения с врачом, ему на получение действенной медицинской помощи рассчитывать не стоит. В этой ситуации объек1 тивно вменить врачу нарушение законодатель1 ства невозможно. Попытки анализа медицин1 ской документации с этой целью бесперспек1

тивны, поскольку врач, действуя умышленно, имеет возможность качественного ее ведения. Конечно же, реализация данного пути требует соблюдения условий: либо монопольное владе1 ние той или иной медицинской специальнос1 тью, либо возможность оказания заведомо бо1 лее качественной медицинской помощи.

Совершенно очевидно, что поступающие таким образом медики грубейшим образом на1 рушают нравственные и правовые нормы, од1 нако представленный выше анализ показывает, что однозначное осуждение данного явления, ставшего либо становящегося массовым и рас1 пространяющимся на всю систему здравоохра1 нения, проблематично. Трудность связана с тем, что действительные причины явления ле1 жат в закрепленной силой государства системе оценки медицинской деятельности. Она не обеспечивает удовлетворения жизненного по1 требностного цикла человека и, как следствие, разрушает и негативно трансформирует моти1 вационное пространство его деятельности. Ин1 тересно то, что в сложившихся условиях предъявление юридических претензий матери1 ального и морального характера к качеству ока1 зания медицинской помощи, по большому сче1 ту, наталкивается на ту же проблему. Иными словами, если общество хочет рассчитывать на систему здравоохранения, адекватную его по1 требностям, ему необходимо предварительно должным образом ее организовать.

Таким образом ,одним из наиболее дей1 ственных путей повышения качества оказания медицинской помощи, снижения уровня крими1 нализации медицины и оздоровления нрав1 ственного климата может являться решение проблемы достаточного удовлетворения по1 требностей медицинского персонала, с восста1 новлением посредством этого мотивационной сферы.

Гражданский иск в интересах государства по уголовному делу прокурор предъявляет, как правило, в случаях необходимости возмещения государству ущерба, причиненного затратами на лечение гражданина, пострадавшего от пре1 ступных посягательств третьих лиц.

Вопрос о возмещении государству ущерба приобретает особую значимость с учетом спе1 цифики взаимодействия организаций в области оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Истцом в споре по таким делам высту1 пает Московский городской фонд ОМС.

До недавнего времени суды взыскивали де1 нежные средства с причинителей вреда здоро1 вью застрахованных в доход медицинских уч1 реждений. При этом не учитывался тот факт, что оказание медицинской помощи осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст.1 Закона РФ от 28.06.91 № 149911 «О медицинском страхова1 нии граждан в Российской Федерации» меди1 цинское страхование является формой социаль1 ной защиты интересов населения в охране здо1 ровья. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные воз1 можности в получении медицинской и лекар1 ственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответ1 ствующих программам ОМС.

Статьей 12 Закона установлено, что для ре1 ализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования со1 здаются Федеральный и территориальные фон1 ды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово1кредитные учреждения. Финансо1 вые средства фондов ОМС находятся в госу1 дарственной собственности Российской Феде1 рации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Созданный Московской городской Думой и Правительством Москвы Московский городс1 кой фонд обязательного медицинского страхо1 вания, наряду с другими территориальными фондами ОМС и Федеральным фондом ОМС, предназначен для аккумулирования финансо1

вых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой ста1 бильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. При этом финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на обяза1 тельное медицинское страхование.

Как предусмотрено Законом РФ «О меди1 цинском страховании граждан в Российской Федерации», лечебно1профилактическое уч1 реждение заключает со страховой медицинс1 кой организацией договор на предоставление лечебно1профилактической помощи (медицин1 ских услуг) по ОМС. После оказания пациенту медицинской помощи лечебно1профилактичес1 кое учреждение предъявляет страховой меди1 цинской организации для оплаты счет. Финан1 сирование программы ОМС осуществляет Московский городской фонд ОМС на основа1 нии заключенных договоров со страховыми ме1 дицинскими организациями и контролирует их деятельность в части целевого и рационального использования средств ОМС в соответствии с законодательными и нормативными актами, действующими в системе обязательного меди1 цинского страхования.

Исчисление размера затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий третьих лиц, осуществляется медицин1 ским учреждением и подтверждается страховой медицинской организацией, оплатившей счет. Размер предъявляемого иска не может превы1 шать общую сумму фактически оплаченной ме1 дицинской помощи.

Исходя из того, что право граждан на охра1 ну здоровья и медицинскую помощь гарантиро1 вано каждому гражданину Российской Феде1 рации ст.41 Конституции РФ, а финансирова1 ние медицинской помощи потерпевшим от преступления осуществляется за счет накоп1 ленных Фондом средств, являющихся государ1 ственными средствами и находящимися в госу1 дарственной собственности, вопрос о возме1 щении материального ущерба от преступле1 ния представляет несомненный государствен1 ный интерес.

Учитывая, что в соответствии с п.1 ст.6 УПК РФ уголовное судопроизводство имеет своим назначением защиту прав и законных интере1 сов лиц и организаций, потерпевших от пре1 ступлений, предъявление гражданских исков в уголовном деле должно гарантировать возме1 щение государственных средств в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному — потерпевшему по уголовному делу.

В настоящее время разработанная МГФОМС система предъявления регрессных

требований действует достаточно эффективно и имеет определенные положительные резуль1 таты. Тщательное изучение накопленного опы1 та и его обобщение позволит возместить расхо1 ды на медицинскую помощь, оказанную в рам1 ках Московской городской программы ОМС по1 терпевшим от преступлений. При этом дальней1 шее совершенствование процедуры предъяв1 ления регрессных требований возможно только при совместном сотрудничестве всех участни1 ков системы ОМС, прокуроров округов г. Моск1 вы и межрайонных прокуроров.