Ответы на Экзаменационные темы - 2009 год

СИСТЕМНЫЕ АРТЕРИИТЫ-1

СИСТЕМНЫЕ АРТЕРИИТЫ-2

ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ-1

ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ-2

СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ— гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, в основе которых лежит генерализованное пораже­ние сосудов с иммунным воспалением, некрозом сосудистой стенки и вто­ричным вовлечением в патологический процесс различных органов и сис­тем. Клинические проявления зависят от типа, размера и локализации по­раженных сосудов, а также активности системного воспаления. Воспали­тельное поражение сосудистой стенки (артерий или вен различного калибра) часто приводит к развитию окклюзии сосуда, нарушению микро­циркуляции и последующей ишемии органов и тканей (вплоть до инфарк­тов и некрозов).

Болезнь Такаясу (аортоартериит неспецифический)

Идиопатическое системное заболевание сосудов, с характерным симптомом асимметрии или отсутствия пульса на одной или обеих руках . Вероятен аутоиммунный генез.

Эпидемиология. Это редкое заболевание может начаться как в детском, так и в зрелом возрасте (обычно в 9-45 лет). Большая часть больных (85%) - женщины, болезнь чаще встречается среди азиатов.

Патологическая анатомия. Поражается аорта и отходящие от нее артерии эластичного типа. Сначала разрушается наружная эластическая мембрана, затем происходит некроз медии с тромбозами и рубцеванием, которое приводит к стенозам и аневризмам. Этому способствует также поражение vasa vasorum и инфаркты сосудистой стенки . У 58% больных патологический процесс распространяется на дугу аорты и ее ветви, у 12% поражаются преимущественно брюшная аорта, почечные и брыжеечные артерии, у остальных 30% - все перечисленные сосуды.

Клиническая картина:

- Характерно постепенное развитие заболевания. На ранних стадиях пульс сохранен, ведущие симптомы - одышка , тахикардия и кашель - могут приводить к ошибочному диагнозу гриппа или хронической инфекции верхних дыхательных путей . Реже эта стадия протекает по типу острого артериита , характеризующегося болезненностью при пальпации артерий .

- Иногда болезнь начинается подостро и сопровождается лихорадкой , потливостью и тошнотой , болезненость при пальпации артерий выражена слабо или отсутствует. Возможны обострения, приводящие к быстрому прогрессированию заболевания.

- На поздних стадиях заболевания появляется ишемическая боль жевательных мышц по типу "перемежающейся хромоты", атрофия мышц рук , атрофия жевательных мышц , выпадение волос , язвы слизистой носа , язвы слизистой рта , обмороки . В среднем через 5 лет прогрессирование приостанавливается, но в стенках артерий сохраняются рубцовые изменения, при аускультации сосудов выслушивается шум.

Лабораторные исследования. Специфические лабораторные признаки отсутствуют, при обострении повышается СОЭ. Диагноз ставят по данным физикального исследования, артериографии, иногда - магнитно-резонансной ангиографии. Биопсию не производят, поскольку поражаются крупные артерии.

Лечение. Эффективность лечения кортикостероидами тем выше, чем выраженное воспаление, поэтому их лучше назначать при обострении заболевания. У некоторых больных эффективны иммунодепрессанты . Летальность аортоартериита довольно низкая: 10% больных умирают вследствие цереброваскулярных осложнений.

Узелковый периартериит (узелковый полиартериит, узелковый панартериит) - системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся воспалением артерий среднего и мелкого калибра с последующей ишемией снабжаемых ими органов. Поражение сосудистой стенки имеет характер панартериита .

Узелковый периартериит может начаться в любом возрасте, чаще - в 20-50 лет. Распространенность узелкового периартериита невелика. Около 70% больных - мужчины.

Клиническая картина. При узелковом периартериите, анамнестические указания на бронхиальную астму обычно отсутствуют. Поражение сосудов легких отмечается менее чем у 10% больных. Оно проявляется внезапными одышкой , свистящим дыханием , кашлем , кровохарканием , болью в боку . Среди других проявлений узелкового периартериита следует подчеркнуть лихорадку , артериальную гипертонию , ХПН , сердечную недостаточность , нейропатию , миалгию , мышечную слабость , боль в животе .

Заболевание обычно начинается с общих симптомов - лихорадки , утомляемость , похудения . Поражение сердца может проявляться стенокардией и инъфарктом миокарда . При поражении почек наблюдается протеинурия и гематурия , в последующем может развиваться ХПН и артериальная гипертония . Поражение ЖТК проявляется болью в животе , кровотечением , инфарктом кишечника . Часто наблюдается миалгия , атрофия мышц , поражение ЦНС , множественная мононейропатия и артрит . Узелковый периартериит у детей характеризуется следующими особенностями: ЦНС обычно не поражается, в патологический процесс редко вовлекаются сосуды кожи, мышц и почек, обычно поражаются коронарные артерии с развитием инфаркта миокарда.

Лабораторные и инструментальные исследования. При узелковом периартериите эозинофилия выявляется лишь у 20-30% больных. Заболевание сопровождается анемией , лейкоцитозом , повышением СОЭ и повышением уровня IgE в сыворотке, снижением концентрации компонентов комплемента , нарушением функции почек . На рентегнограммах грудной клетки определяются быстро исчезающие ограниченные затемнения, очаговые тени, иногда с просветлением в центре, плевральный выпот. КТ с высоким разрешением позволяет обнаружить аневризмы легочной артерии. При биопсии легкого выявляются инфильтраты, содержащие эозинофилы. Для узелкового периартериита характерно воспаление, захватывающее только артерии мелкого и среднего калибра, характерно также одновременное поражение нескольких органов. Ангиография позволяет выявить вовлечение сосудов почек, печени и других органов брюшной полости. Для подтверждения диагноза необходима биопсия пораженного органа.

Лечение и прогноз. При заболевании назначают кортикостероиды в высоких дозах, например преднизон , 1 мг/кг/сут внутрь в течение 2 мес. По мере улучшения состояния дозу снижают. Одновременное назначение циклофосфамида , 2 мг/кг/сут внутрь, способствует более быстрому наступлению ремисии и снижению риска рецидивов. Однако из-за высокого риска инфекционных осложнений препарат назначают только в тех случаях, когда лечение преднизоном неэффективно.

Патологическая анатомия. Фибриноидный некроз сначала захватывает медию, а затем распространяется очагами на все сосудистые стенки. Затем появляются клеточные инфильтраты, в которых преобладают нейтрофилы. В итоге патологические изменения сосудов приводит к образованию стенозов и аневризм . При гистологическом исследовании одновременно могут выявляться фибриноидный некроз , клеточная инфильтрация, стенозы и аневризмы. Чаще всего поражаются почки , сердце , реже - периферическая нервная система , ЖКТ , кожа , ЦНС , печень , селезенка , яички , надпочечники и легкие .

При гистологическом исследовании в стенках сосудов обнаруживаются иммунные комплексы, содержащие HBsAg , антитела к HBsAg и антитела к C3 . Характерный ангиографический признак заболевания - аневризм сосудов среднего калибра . У 20-40% взрослых больных находят HBsAg, однако этиологическая роль вируса гепатита B в развитии вируса не доказана. У 70% больных обнаруживаются антитела к цитоплазме нейтрофилов , титр которых, как правило, не зависит от тяжести заболевания.

Лечение бывает часто неэффективным. Однако раннее назначение преднизона в дозе не менее 60 мг/сут внутрь обычно уменьшает выраженность симптомов. Добавление циклофосфамида снижает летальность заболевания. Пятилетняя выживаемость при узелковом периартериите составляет 50%, большинство больных умирают в течение 1-ого года болезни. В отсутствие поражения почек прогноз более благоприятный. У детей эффективен нормальный иммуноглобулин для в/в введения.

Гранулематоз Вегенера - это системное заболевание , проявляющееся некротическим гранулематозным васкулитом . Чаще всего встречается генерализованная форма гранулематоза Вегенера , при которой поражаются верхние дыхательные пути, легкие и почки. Ограниченная форма заболевания наблюдается менее чем у 20% больных и проявляется преимущественным поражением верхних дыхательных путей и легких.

Сначала поражаются мелкие артерии , артериолы и венулы . При биопсии выявляется картина некротического гранулематозного васкулита , причем в одном препарате одновременно можно наблюдать несколько стадий патологического процесса (некроз, образование гранулем, склероз). Типично поражение почек , легких и придаточных пазух носа .

Клиническая картина. Ранние проявления заболевания - лихорадка и синусит - можно спутать с инфекцией верхних дыхательных путей . Через несколько недель или месяцев появляются симптомы поражения легких и почек .

Лечение – кортикостериоды, циклофосфамид.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха,)- сравнительно доброкачественная болезнь, (острый аллергический васкулит кожи) поражающая детей и молодых людей. Ее началу может предшествовать инфекция верхних дыхательных путей , стрептококковая ангина , пищевая или лекарственная аллергия . Иммунные комплексы , содержащие IgA и компоненты комплемента , откладываются в капиллярах, мелких артериолах и мезангии, вызывая острое воспаление с повышением сосудистой проницаемости, выходом жидкой части плазмы в ткани и кровоизлияниями . Болезнь проявляется пальпируемой пурпурой на разгибательных поверхностях рук и ног, ягодицах, полиартралгией (или полиартритом ), схваткообразной болью в животе и гематурией вследствие очагового гломерулонефрита . Несмотря на геморрагическую сыпь , показатели коагулограммы остаются нормальными. ОПН редка, в 5-10% случаев развивается хронический гломерулонефрит . У больных отмечаются лихорадка , артралгия (обычно в коленных и голеностопных суставах), боль в животе , желудочно-кишечные кровотечения , нефрит . Методом прямой иммунофлюоресценции в стенках сосудов дермы выявляют отложения IgA . Высыпания локализуются на ногах и ягодицах. 

Патологическая анатомия. Поражаются в основном капилляры. Характерны нейтрофильная инфильтрация, кровоизлияния и тромбозы. Описанные изменения наблюдаются прежде всего в коже, почках, суставах и ЖКТ.

Клиническая картина. Характерны геморрагическая сыпь , крапивница , лихорадка , артралгия и артрит . Чаще и тяжелее всего поражается кожа нижних конечностей . Часты жалобы на боль в животе . Иногда отмечаются гематурия и протеинурия , у 10% больных развивается артериальная гипертония . Чаще всего обострение бывает единственным в жизни, и заболевание проходит бесследно, реже в течение жизни возникают, еще 2-3 обострения. Второе обострение возникает, как правило, в течение 2 лет после первого и нередко проявляется только геморрагической сыпью, ХПН наблюдается редко.

Лабораторные исследования. Несмотря на воспаление, гемолитическая активность комплемента в норме. Уровень IgA в сыворотке повышен, обнаруживаются антинуклеарные антитела в низком титре. При гистологическом исследовании выявляют отложение IgA в коже и почечных клубочках.

Лечение обычно симптоматическое. При поражении внутренних органов , особенно ЖКТ, могут быть эффективны кортикостероиды .Глюкокортикоиды уменьшают артралгию и боли в животе, но не меняют течение болезни.

Системное поражение соединительной ткани и сосудов аутоиммунного генеза вследствие отложения иммунных комплексов, полиморфизм клинической картины и прогрессирующий характер течения.

Преобладающим механизмом повреждения является дисрегуляция Т- и В-клеточных факторов иммунитета при наличии в крови избыточного содержания антигена, в том числе и аутоиммунного происхождения. Образующиеся комплексы антиген—антитело активируют свертывающую систему крови, откладываются на базальной мембране сосудов, кровоснабжающих органы и ткани (почки, синовиальные, серозные оболочки, мозг и т. п.); высвобождаемые при этом из фагоци-тирующих клеток лизосомальные ферменты способствуют углублению поражения. Цитотоксическое действие оказывают фиксируемый иммунными комплексами комплемент, а также сенсибилизированные малые лимфоциты.

ВОЛЧАНКА КРАСНАЯ СИСТЕМНАЯ. Самое тяжелое заболевание из этой группы. Различают острый, подострый и хронический варианты течения.

Клиническая картина. Проявления многообразны и наблюдаются в различных сочетаниях. Ведущими являются суставно-мышечный синдром (у 80— 90 % больных), поражение кожи (у 85 % больных), лихорадочные реакции различных типа и продолжительности. Часто поражается сердце: перикардит, эндокардит Либмана—Сакса, миокардит, реже панкардит. Плевролегочные изменения развиваются у 40—80 % детей (плеврит, пульмонит и т. п.). Примерно у половины больных имеются неврологические симптомы: эпи-лептиформные судороги, различные двигательные и чувствительные нарушения, психические расстройства. Типично поражение почек, главным образом типа диффузного гломерулонефрита с нефротическим компонентом. Волчаночный нефрит нередко определяет прогноз заболевания. Умеренная лимфаденопатия выявляется почти у всех больных; увеличение печени и селезенки — менее частый симптом (у 15—30 % детей).

Суставно-мышечный синдром характеризуется поражением суставов, сухожилий, сухожильных влагалищ мышц. Боли в мышцах могут быть очень сильными, симулировать дерматомиозит, при пальпации мышцы болезненны, местами уплотнены, отмечаются диффузная атрофия их, снижение мышечной силы вплоть до миастении. Артралгия различной степени выраженности, мигрирующая. Артрит протекает остро, подостро, редко хронически. Острый артрит напоминает ревматический по «летучести» поражения; подострый похож на ревматоидный с характерной дефигурацией суставов, мышечной атрофией, скованностью по утрам и ограничением функций. Наиболе часто поражаются про-ксимальные межфапанговые и пястно-фаланговые суставы, коленные и голеностопные суставы. Проявления болезни могут держаться продолжительное время, но затем претерпевают полное обратное развитие. Возможны подвывихи; анкилозы формируются редко; большое количество экссудата в суставах наблюдается также нечасто. Характерны множественное и симметричное поражение суставов, склонность к инволюции и рецидивированию. Рентгенологические изменения суставов: пятнистый или диффузный остеопороз эпи-физарных областей без признаков костно-хрящевой деструкции. В синовиальной жидкости определяется невысокое содержание белка и клеточных элементов с преобладанием дегенеративных с явлениями ядерного распада; иногда обнаруживаются волчаночные клетки и антинуклеарный фактор.

Суставно-мышечный синдром протекает волнообразно; его обострение сочетается чаще всего с поражением серозных оболочек и кожи, развитием тяжелых висцеритов (волчаночный нефрит, цереброваскулит) суставной синдром угасает.

У некоторых больных развивается асептический суб-хондральный остеонекроз преимущественно в области головки бедренной кости, реже в коленных и плечевых суставах. Клинически определяется боль в пораженном суставе, при локализации в тазобедренном суставе — ограничение ротации и отведения, хромота. Рентгенологически выявляется картина, характерная для различных стадий асептического некроза (см. Остеохон-дропатия). Восстановления костной структуры либо не происходит, либо оно протекает очень медленно, чему способствует длительное лечение глюкокортикоидами.

Необычный полиморфизм и разнообразная локализация свойственны кожным высыпаниям. Чаще они проявляются эритемой и отеком, инфильтрацией, гиперкератозом со склонностью к образованию некрозов с последующими пигментацией и рубцеванием. Пато-гномоничная для системной красной волчанки «бабочка» на лице в области переносья и щек встречается примерно у V) больных.

Диагноз - исследование на наличие волчаночных клеток (LE-клетки) в крови и других биологических жидкостях, а также триады Хазерика: LE-клетки, свободные тельца красной волчанки и «розетки» из нейтрофилов, окружающих волчаночное тельце. Диагностическое значение имеет показатель 5 и более LE-клеток на 1000 лейкоцитов. Важным является также определение сывороточных ан-тинуклеарных антител к нативной ДНК, дезоксирибо-нуклеопротеиду и цельному ядру (антинуклеарный фактор). При постановке диагноза учитываются характерные для волчанки анемия, тромбоцитопения, нейтрофилез, повышенная СОЭ, гипергамма- и гипериммунноглобулинемия, снижение комплемента и его третьего компонента в крови и синовиальной жидкости, повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов.

Лечение. При лечении учитывают вариант течения, степень активности и тяжести висцеральных явлений. Центральное место занимают глюкокортикоиды: назначают преднизолон в дозе 2 мг/кг в сутки, при активности III степени — 3—4 мг/кг, в случае тяжелых иммунных кризов — до 6 мг/кг (коротким курсом). Лечение в указанных дозах проводят в течение 6— 8 нед, при стабилизации процесса дозу уменьшают. Общая продолжительность курса индивидуальна — от нескольких месяцев до нескольких лет. Терапию преднизолоном сочетают с хинолиновыми производными (делагил, плаквенил).

ДЕРМАТОМИОЗИТ. Болезнь, сопровождающаяся системным поражением скелетных и гладких мышц, кожи и внутренних органов. Различают первичный и вторичный, или паранеопластический, дерматомиозит, связанный с опухолевым процессом. Первичный дерматомиозит в детском возрасте отличается двумя особенностями: частым развитием васкулитов в начальном периоде и как их следствие — кальцинозом тканей в более поздней фазе, а также ассоциацией с носительством HLA-B8 и DR-3, что указывает на участие генетических факторов. Наблюдаются склонность к гиперергическим сосудистым реакциям, извращение ферментативного и белкового обмена.

Клиническая картина. Отличается мно-госиндромностью, чаще всего поражаются мышцы и почти с той же частотой кожа. Поражается в основном поперечно-полосатая мускулатура, редко — гладкие мышцы. Миозит на высоте активности процесса носит преимущественно симметричный распостраненный характер. Мышцы плечевого и тазового пояса становятся тестоватой консистенции или плотными, увеличиваются в объеме, болезненны при пальпации. Боли в мышцах постоянные или преходящие, различной интенсивности. Выражена мышечная слабость до полной обездвиженности больного. Страдает мимическая и жевательная мускулатура. В самых неблагоприятных случаях поражаются дыхательные и глоточные мышцы.

Кожные проявления разнообразны. Типичны пурпурно-лиловая (гелиотроповая) эритема и отеки различной локализации. Они наиболее часто располагаются в параорбитальной области в виде очков или полумаски, могут распостраняться на смежные участки, включая волосистую часть головы, а также на туловище и конечности, в том числе на тыльную поверхность пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, иногда в сочетании с ангионевротическим отеком. Встречаются также папулезные, буллезные элементы, пурпура, телеангиэктазии, гиперкератоз, пой-килодермия, алопеция, livedo, сосудистые стазы, красная кайма у основания ногтей и пр. При тяжелом течении образуются мелкие или обширные некрозы покровных тканей различной локализации. У 50 % детей развивается тяжелый распостраненный кальциноз мышц и подкожной клетчатки, у некоторых с образованием свищей.

Почти у всех больных наблюдается поражение слизистых оболочек рта, верхних дыхательных путей, конъюнктивы, влагалища (язвы, кровоизлияния, гиперемия, отечность, трофические изменения и пр.).

У больных развивается суставной синдром — артралгия и (или) артрит, иногда псевдоартрит — кажущееся поражение суставов за счет отека периартику-лярных тканей или контрактуры в связи с фиброзными изменениями мышц; артрит обычно преходящий типа полиартрита, с вовлечением в процесс симметричных лучезапястных, коленных, голеностопных и межфаланговых суставов без выраженного экссудативного компонента воспаления. У больных с длительным течением болезни может остаться стойкая деформация суставов, обычно межфаланговых, с подвывихами. Рентгенографически у некоторых больных определяется остеопороз эпифизов, редко — микрокисты и сужение суставной щели.

Висцеральные проявления обусловлены поражением дыхательного аппарата (легочная недостаточность в связи с вовлечением в процесс дыхательных мышц и диафрагмы, сосудисто-интерстициальная пневмония, плеврит); сердечно-сосудистой системы (преимущественно миокардит, миокардиодистрофия); нервной системы (преимущественно периферической и вегетативной); желудочно-кишечного тракта (дисфагия, боли в животе, гастроэнтероколит, язвенный процесс). Поражение почек выявляется нечасто, носит преходящий характер. Активно текущий процесс всегда сопровождается субфебрильной температурой тела, высокая температурная реакция свойственна острому началу и высокой активности заболевания. Характерны потеря массы тела — нарастание дистрофии и трофических расстройств, эндокринная патология.

В периферической крови наблюдаются умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, анемия, увеличенная СОЭ, гипергаммаглобулинемия. Характерны повышение активности трансаминаз, альдолазы, креатинфосфокина-зы, а также креатинурия. При осмотре глазного дна выявляется сосудистая патология, приводящая иногда к атрофии зрительного нерва.

Диагноз. Ставят на основании комплекса симптомов, из которых основными являются эритема лиловая с отеком или без отека в параорбитальной области и над суставами; симметричное поражение преимущественно проксимальных групп мышц; поражение дыхательных и глоточных мышц. Имеет диагностическое значение определение ферментов в крови и креатинурии. У некоторых больных прибегают к морфологическому исследованию биопсированной мышцы.

Лечение см. Системная склеродермия. Цитоста-тическим препаратом выбора при дерматомиозите является метотрексат.

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ. Системный склероз соединительной ткани с преимущественным поражением кожи. Выделяют три стадии кожных изменений: отек, индурацию и атрофию. Первая стадия протекает незаметно, в стадии индурации кожа и подкожная клетчатка становятся плотными, принимают хрящевую консистенцию, кожа холодная, не собирается в складку, имеет восковой оттенок, пигментирована. В стадии атрофии кожа истончается, участки пигментации чередуются с депигментированными, развиваются остеолиз ногтевых фаланг, изъязвление кончиков пальцев, синдром Рейно. Поражение кожи сочетается с поражением суставов, костей и мышц, развиваются скованность, контрактуры мышц, фиброзные анкилозы. При распостраненном процессе двигательная активность ребенка ограничивается.

Поражение внутренних органов встречается часто, но преимущественно со стертой симптоматикой: фиброз миокарда, эндокарда, редко — перикардит; базальный фиброз легких, реже — плеврит; дисфагия, диспепсические расстройства; очаговый нефрит, редко — истинная склеродермическая почка с бурно развивающейся почечной недостаточностью.

Лечение. Назначают те же средства, что при системной красной волчанке, но доза глюкокортикостероидов при умеренной активности процесса сравнительно небольшая (0,5—1—1,5 мг/кг в сутки).

СИНДРОМ ШЕГРЕНА

АМИЛОИДОЗ-1

АМИЛОИДОЗ-2

Синдром Шегрена - аутоиммунное системное поражение соединительной ткани. Характеризуется вовлечением в патологический процесс желез внешней секреции, главным образом слюнных и слезных, и хроническим прогрессирующим течением.

В происхождении заболевания, по-видимому, играют роль вирусная инфекция и генетическая предрасположенность.

Проявления: сухой кератоконъюнктивит , светобоязнь , уменьшение слезоотделения , сухость слизистой оболочки рта , увеличение слюнных желез , прогрессирующий кариес зубов .

Внежелезистые проявления: артралгии , миалгии , лимфаденопатия , поражения дыхательных путей , почек , синдром Рейно и др.

Клиническая картина. Синдром Шегрена - это сочетание сухого кератоконъюнктивита и ксеростомии (сухость во рту) с симптомами ревматоидного артрита или других аутоиммунных заболеваний. Сухость слизистых обусловлена лимфоцитарной инфильтрацией слезных, слюнных и других экзокринных желез по ходу ЖКТ и дыхательных путей. У половины боьлных отмечаются утренняя скованность , артралгия и артрит .

Если проявления заболевания не удовлетворяют критериям ревматоидного артрита , СКВ , системной склеродермии или системных васкулитов , ставят диагноз первичного синдрома Шегрена .

У 20-25% больных заболевание удовлетворяет критериям перечисленных заболеваний, в этом случае говорят о вторичном синдроме Шегрена .

Диагностика. Диагноз сухого кератоконьюнктивита ставят при снижении секреции слезной жидкости. Для этого используют пробу Ширмера .

Лабораторные исследования. У половины больных синдромом Шегрена повышен уровень IgG в сыворотке. Типично появление криоглобулинов. У 90% больных с артритом обнаруживают ревматоидный фактор , который иногда выявляется до появления артрита. У 70% больных методом иммунофлюоресценции выявляют антинуклеарные антитела (тип окрашивания - диффузный или пятнистый. Часто определяются антитела к одноцепочечной ДНК . Антитела к антигену Ro/SS-A обнаруживаются у 70%, антитела к антигену La/SS-B - у 40%, антитела к тиреоглобулину - у 35% больных синдромом Шегрена. У некоторых больных титр антинуклеарных антител и ревматоидного фактора бывает очень высоким (намного выше, чем при ревматоидном артрите и СКВ ).

При биопсии нижней губы обнаруживают лимфоцитарную инфильтрацию слюнных желез. Возможно развитие лимфом (обычно В-клеточных лимфом или гистиоцитарных лимфом ) и макроглобулинемии Вальденстрема . В этом случае снижается уровень IgG и титр ревматоидного фактора.

Сцинтиграфия с технецием и рентгеноконтратное исследование околоушных желез выявляют очаговый захват радиофармпрепарата и увеличение протоков желез.

Лечение. При сухости глаз закапывают 0,5% раствор метилцеллюлозы (обычно 5 раз в сутки), при сухости во рту рекомендуют запивать пищу водой. При выраженной сухости ротоглотки используют пластиковую бутылку- пульверизатор с 1% водным раствором глицерина. Неприятные ощущения, связанные с сухостью слизистых, можно уменьшить, увлажняя воздух в помещении. Поскольку при синдроме Шегрена повышен риск кариеса , необходим тщательный уход за зубами. Фонд помощи больным синдромом Шегрена публикует списки безрецептурных средств, стимулирующих секреторную активность слизистых и увлажняющих глаза. При язвах коньюктивы и язвах роговицы применяют борную мазь , на пораженный глаз накладывают повязку. С симптоматической целью применяется пилокарпин , 5 мг внутрь 3 раза в сутки. При обострении показаны кортикостероиды для местного применения , однако их частое использование повышает риск грибковых и бактериальных инфекций . По предварительным данным, при синдроме Шегрена эффективно лечение гидроксихлорохином в течение 1-3 лет. Кортикостероиды и циклофосфамид для приема внутрь назначают только при выявлении злокачественного новообразования . В этом случае дополнительно назначают другие цитостатики и проводят лучевую терапию.

Заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ, в результате чего образуется новое для организма вещество (амилоид), которое откладывается в различных органах, приводя к склерозу и атрофии паренхимы и нарушению их функции.

Классификация:

• АА-амилоидоз — вторичный амилоидоз на фоне хронических воспалительных заболеваний, ревматоидного и псориатического артрита, болезни Бехтерева, лимфогранулематоза, а также семейной средиземноморской лихорадки (периодической болезни). Бел­ком-предшественником АА-амилоида является острофазовый белок SAA (относящийся к а-глобулинам), синтезируемый клетками разных типов (гепатоцитами, нейтрофилами, фибробластами). Органами-мишенями яв­ляются почки, печень, селезенка, кишечник, надпочечники.

• AL-амилоидоз — первичный (идиопатический) ами­лоидоз, а также амилоидоз, развивающийся при множественной миеломе и В-клеточных опухолях. Белком-предшественником AL-амилоидоза явля­ются вариабельные участки легких цепей моноклонального иммуноглобу­лина, продуцируемые аномальным клоном плазматических или В-клеток в костном мозге. Органами-мишенями являются почки, а также сердце, язык, желудочно-кишечный тракт, нервная система, кожа.

• ATTR-амилоидоз — наследственно-семейный ами­лоидоз. Белком-предшественником ATTR-амилоидоза является компо­нент молекулы преальбумина — транстиретин — транспортный белок для тироксина (тиреоидного гормона). Наследственный семейный амилоидоз является результатом мутации в гене, ответственного за синтез транстире-тина. Органами-мишенями являются нервная система (развитие полинейропатии), реже — почки и сердце. Данный тип амилоидоза развивается и в преклонном возрасте (старческий системный амилоидоз), он характеризу­ется меньшей тяжестью поражения и сочетается с атеросклерозом.

• Аb₂М-амилоидоз, развивающийся у больных, нахо­дящихся на плановом гемодиализе. Белком-предшественником является р₂-микроглобулин, который плохо фильтруется через диализные мембраны. Основными органами-мишенями являются кости и периартику-лярные ткани.

Патогенез полностью не изучен. Под влиянием мутации генов, а также воздействия внешних факторов изменя­ется иммунитет — уменьшается количество Т-лимфоцитов. Это приводит к снижению контроля В-системы лимфоцитов: нормальных В-клеток становится меньше, а продуцирующих предшественники амилоидных фибрилл – больше. Из-за снижения активности амилоидокластов достаточной резорбции амилоида не происходит и он откладывается в органах.

При отложении амилоида в тканях уменьшается количество функционирующих элементов (кардиомиоцитов, гепатоцитов, нервных волокон, почечных клубочков). Так, в сердце амилоид откладывается под эндокардом, в строме и сосу­дах миокарда, а также по ходу вен в эпикарде. Сердце при этом резко уве­личивается в размерах, а количество кардиомиоцитов быстро убывает. Все это приводит к снижению сократительной функции миокарда и сердечной недостаточности, а также нарушениям проводимости и ритма сердца. В го­ловном мозге при старческом амилоидозе амилоид находят в так называе­мых сенильных бляшках коры, сосудах и оболочках. В коже амилоид от­кладывается в сосочках и стенках сосудов, что приводит к резкой атрофии эпидермиса. В печени амилоид откладывается между звездчатыми ретику-лоэндотелиоцитами синусоидных сосудов, в стенках сосудов, протоков, в соединительной ткани портальных трактов. По мере накопления амилоида печеночные клетки атрофируются.

В почках амилоид откладывается в мембране клубочковых капилляров и канальцев нефрона, в мезангии, капиллярных петлях и по ходу артериол. По мере накопления амилоида большинство нефронов атрофируется, по­гибает или замещается соединительной тканью — возникает амилоидно-сморщенная почка.

Клиника. В клинической картине амилоидоза почек выделяют 3 стадии: протеинурическую, нефротическую и терминальную. Наиболее яркая клиническая картина наблюдается так же при амилоидозе почек.

В 1 стадии заболевания пациент предъявляет жалобы на основное заболевание, если такое имеется. В анамнезе могут быть сведения о воспалительных заболеваниях

В развернутой стадии амилоидоза больные предъявляют жалобы, обусловленные развитием нефротического синдрома, на уменьшение количества мочи, отеки различной распространенности и выраженности, а также слабость, отсутствие аппетита, снижение работоспособности. Наряду с ним при вторичном амилоидозе жалобы обусловлены клиническими про­явлениями основного заболевания.

В терминальной стадии жалобы вызваны развивающейся хронической почечной недостаточностью: снижение аппетита, тошнота, рвота (диспеп­сические расстройства), головные боли, бессонница (нарушения функции нервной системы), кожный зуд.

На II этапе диагностического поиска в ранней стадии могут обнаружи­ваться только симптомы, характерные для основного заболевания (при вторичном амилоидозе).

В развернутой стадии выявляют: 1) отеки различной локализации и вы­раженности; при значительной задержке жидкости в организме могут по­являться гидроторакс, гидроперикард, преходящий асцит; 2) артериальную гипертонию (встречается у 12—20 % больных амилоидозом), дилатацию и гипертрофию левого желудочка; 3) увеличение печени и селезенки вследст­вие отложения в тканях амилоида (печень и селезенка плотные, безболез­ненные, с заостренным краем); 4) симптомы основного заболевания (при вторичном амилоидозе).

В терминальной стадии симптоматика определяется выраженностью по­чечной недостаточности: 1) дистрофический синдром (изменения кожи и слизистых оболочек); 2) серозно-суставной синдром (остеоартропатии, вто­ричная подагра, сухой перикардит, плеврит); 3) артериальная гипертония.

На III этапе диагностического поиска при амилоидозе получают наибо­лее значимую для постановки диагноза информацию, которую можно сгруп­пировать следующим образом: 1) мочевой синдром; 2) нарушения белкового и липидного обмена; 3) обнаружение отложения амилоидных масс.

Большое значение для диагноза имеет обнаружение амилоидных масс органах и тканях: в печени (50 % случаев), селезенке (при пункционной биопсии), слизистой оболочке десны и прямой кишки.

В начальной стадии (протеинурической) при биопсии слизистой оболочки десны чаще получают отрицательный результат, а прямой кишки — положительный; в развернутой стадии (нефротической) в первом случае результаты положительные у половины больных, а во втором — еще чаще.

Наконец, при хронической почечной недостаточности данные биопсии ткани десны положительны более чем в половине наблюдений, а слизи­стой оболочки прямой кишки почти во всех случаях. Следовательно, био­псию слизистой оболочки десны следует рекомендовать при далеко зашед­шем процессе, а прямой кишки — в любой стадии амилоидоза.

Диагностика. Единственным достоверным методом диагностики амилоидоза является пункционная биопсия.

Лечение. Лечебные мероприятия зависят от типа амилоидоза, пораже­ния органов-мишеней и клинической формы болезни:

1. в первую очередь лечение должно быть направлено на снижение синтеза белков-предшественников амилоидных фибрилл;

2. воздействие на клинические проявления болезни (нефротический синдром, артериальная гипертония, хроническая почечная недостаточ­ность, нарушения ритма сердца ХСН).

При АА-амилоидозе лечение должно быть направлено на обязательное Удаление очага, стимулирующего образование сывороточного белка SAA:

• устранение очагов хронического гнойного воспаления (консерватив­ное или хирургическое лечение — бронхоэктатической болезни, остеомие­лита, болезни Крона, неспецифического язвенного колита);

• активная иммуносупрессивная терапия ревматоидного артрита;

• лечение периодической болезни колхицином (при развившемся амилоидозе почек препарат назначают пожизненно в дозе 1,8—2 мг/сут);

• хирургическое удаление опухоли.

По-прежнему рекомендуется «печеночная» терапия — прием 80—120 г сырой печени в течение 6—12 мес.

При LA-амилоидозе лечение направлено на подавление продукции моноклональных легких цепей иммуноглобулинов:

o при множественной миеломе проводят различные схемы химиотерапии - чаще всего сочетание цитостатика мелфалана с преднизолоном (мелфалан в дозе 0,15 мг/кг, преднизолон - 0,8 мг/кг) курсами по 7 дней' каждые 4-6 нед. Длительность лечения до 2-3 лет. Результаты лечения при поражении почек лучше, чем при поражении сердца.

Воздействие на основные клинические проявления болезни предусматривает ликвидацию отеков, АГ, а также мероприятия, направленные борьбу с развивающейся почечной недостаточностью:

а) при развитии нефротического синдрома и отеков необходимо физиологическое содержание в пище белка [около 1 г.кг.сут], уменьшение по

варенной соли (до 2-4 г/сут), а также прием диуретиков – тиазидных (гидрохлортиазид по 25-100 мг/сут), их можно комбинировать с спиронолактонами (верошпирон, альдактон в дозе 25-200 мг/сут). Однако при выраженной почечной недостаточности тиазидные диуретики противопоказаны

Поэтому при выраженном снижении скорости клубочковой фильтрации

(менее 20 мл/мин) назначают петлевые диуретики (фуросемид - начальная

доза 20-40 мг, максимальная - до 400 мг). Фуросемид позволяет несколько увеличить прием натрия;

б)артериальная гипертония нечасто встречается при амилоидозе, одна ко, когда она достигает высоких цифр, необходимо назначение гипотензивных средств различного типа. Предпочтение следует отдавать ингибиторам АПФ (эналаприл, лизиноприл, периндоприл и др.), так как эта группа препаратов, кроме гипотензивного действия, обладает нефропротективным эффектом (замедляет развитие склероза почечной ткани). При непереносимости ИПФ назначают блокаторы рецепторов AT II (валсартан, лозартан, ирбесартан и др.). Среди блокаторов кальциевых каналов предпочтительны ретардные недигидропиридиновые препараты (верапамил, дилтиазем), корые снижают внутриклубочковую гипертензию за счет расширения эффентной артериолы клубочков (как, впрочем, и афферентной артериолы). ИАПФ и блокаторы кальциевых каналов можно комбинировать;

в) при развитии почечной недостаточности лечение проводится по обпринятому плану (ограничение белка в пище, достаточное введение жидкости, коррекция минерального обмена). При почечной недостаточности, обусловленной амилоидозом, возможно применение гемодиализа и трансплантации почек.