Ответы на Экзаменационные темы - 2009 год

СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ 1

СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ 2

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА (НЯК, КРОНА) 1

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА (НЯК, КРОНА) 2

Синдром мальабсорбции (синдром нарушенного всасывания) - клинический симптомокомплекс, который возникает вследствие нарушения пищеварительно-транспортной функции тонкой кишки, что приводит к метаболическим расcтройствам.

Основными проявлениями синдрома являются: диарея, стеаторея, снижение веса, признаки поливитаминной недостаточности.

Синдром мальабсорбции может быть врожденным (у пациентов с целиакией, муковисцидозом ) и приобретенным (у пациентов с ротавирусными энтеритами, болезнью Уиппла , кишечной лимфангиэктазией , тропической спру , синдромом короткой кишки , болезнью Крона , злокачественными опухолями тонкого кишечника, хроническим панкреатитом , циррозом печени).

Классификация синдрома мальабсорбции

Синдром мальабсорбции отражает состояние пищеварительно-транспортной функции тонкой кишки.

По степени тяжести синдром мальабсорбции может иметь легкое, среднетяжелое и тяжелое течение.

I степень тяжести. У пациентов уменьшается масса тела (не более чем на 5–10 кг), снижена работоспособность; беспокоит общая слабость; имеются признаки поливитаминной недостаточности.

II степень тяжести. У пациентов наблюдается значительный дефицит массы тела (в 50% случаев более 10 кг), выраженные признаки поливитаминной недостаточности и дефицита электролитов (калия, кальция); анемия, гипофункция половых желез.

III степень тяжести. У большинства пациентов дефицит массы тела может превышать 10 кг. У всех больных отмечаются выраженные признаки поливитаминной недостаточности и дефицита электролитов (калия, кальция, железа); могут быть судороги, остеопороз, анемия, отеки; дисфункция эндокринной системы.

Синдром мальабсорбции может быть врожденным и приобретенным:

Врожденный синдром мальабсорбции. Встречается в 10% случаев. Как правило, это пациенты с целиакией , муковисцидозом , синдромом Швахмана-Даймонда, дисахаридазной недостаточностью, недостаточностью лактазы, сукразы и изомальтазы; цистинурией (наследственным заболеванием, характеризующимся нарушением транспорта ряда аминокислот в эпителиальных клетках кишечного тракта), болезнью Хартнупа (мальабсорбцией триптофана в результате нарушения транспортной функции клеток слизистой оболочки кишечника).

Приобретенный синдром мальабсорбции. Этот вариант синдрома наблюдается у пациентов с энтеритами, болезнью Уиппла , кишечной лимфангиэктазией , тропической спру , синдромом короткой кишки, злокачественными опухолями тонкого кишечника, хроническим панкреатитом , циррозом печени . У 3% больных с приобретенным синдромом мальабсорбции обнаруживается аллергия к белку коровьего молока.

Этиология и патогенез синдрома мальабсорбции

Синдром мальабсорбции отражает состояние пищеварительно-транспортной функции тонкой кишки. Процесс переваривания пищи пищеварения в тонкой кишке складывается из стадий полостного и пристеночного (мембранного) пищеварения. Расстройства процесса переваривания пищи проявляются нарушениями полостного и мембранного (пристеночного) пищеварения.

Нарушения полостного пищеварения

Нарушения полостного пищеварения заключаются в расстройствах процесса гидролиза нутриентов. Возникают данные нарушения при недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы, инактивации энзимов поджелудочной железы вследствие гиперсекреции соляной кислоты; а также в результате нарушения процессов смешивания нутриентов, которые наблюдаются при быстром прохождении пищи по кишечнику, гастроеюностомии или при синдроме короткой кишки (после резекции части тонкого кишечника у пациентов с эмболией или тромбозом мезентериальных сосудов). В некоторых случаях при дефицитах энтерокиназ и трипсиногена обнаруживаются нарушения переваривания протеинов и их мальабсорбция.

Нарушения мембранного (пристеночного) пищеварения

Расстройства мембранного (пристеночного) пищеварения вызывают следующие факторы:

Снижение гидролазной активности щеточной каймы слизистой оболочки тонкой кишки и сокращение пищеварительной поверхности кишечника. Нарушение процессов растворения жиров и их мальабсорбции. Задержка прохождения содержимого по кишечнику. Снижение гидролазной активности слизистой оболочки тонкой кишки и сокращение пищеварительной поверхности кишечника

Снижение гидролазной активности щеточной каймы слизистой оболочки тонкой кишки и сокращение пищеварительной поверхности кишечника происходит за счет атрофии и уменьшения числа ворсинок или микроворсинок.

Клинические проявления различны, т.к. нарушения всасывания могут касаться одного или нескольких питательных веществ • Изменённый зловонный кал, на поверхности воды в унитазе можно наблюдать плёнки жира или капли масла • Потеря массы тела • Отёки и асцит, возникающие вторично при гипоальбуминемии • Вторичная анемия вследствие нарушения всасывания железа, витамина В12, фолиевой кислоты или их сочетания • Боли в костях или переломы вследствие дефицита витамина D • Парестезии или тетания из-за дефицита кальция • Кровоточивость вследствие дефицита витамина К • Невропатии и другие проявления гиповитаминоза Е • Мышечная слабость вследствие дефицита калия.

Диагноз основывают на клинических данных и подтверждают лабораторными тестами.

• Анализ содержания жиров в кале. Положительный результат окраски суданом указывает на экскрецию с калом более 15 г жиров в день. Содержание жира определяют в 72-часовых пробах кала. В норме всасывается 93–95% поступивших с пищей жиров. Заболевание поджелудочной железы часто сочетается с экскрецией жиров в количестве, превышающем 20–30 г/день.

• Тест всасывания d-ксилозы, не требующей для всасывания ферментативного расщепления или образования мицелл, применяют для оценки целостности слизистой оболочки кишечника. Принимают 25 г внутрь. В моче, собранной за 5 ч, должно содержаться по меньшей мере 4–5 г d-ксилозы.

• Проба на невсосавшиеся углеводы. Поступление невсосавшихся углеводов в толстую кишку и ферментация их бактериями снижает рН кала; состояние особенно часто встречают при дефиците лактазы, а также при целиакии и синдроме короткой кишки.

• Исследование функций поджелудочной железы. Содержание бикарбоната и общего выделения жидкости из двенадцатиперстной кишки после стимуляции секретином с последующим использованием панкреатического химотрипсина (бентирамидная проба) для высвобождения парааминобензойной кислоты, выделяемой с мочой; экскреция с мочой, составляющая менее 60%, предполагает недостаточность поджелудочной железы.

• Измерение уровня каротина в крови. Витамин А жирорастворим, а уровень каротина определяется метаболизмом витамина; низкий уровень сывороточного каротина при нормальном потреблении витамина А может оказаться информативным для оценки мальабсорбции жиров.

• Рост бактерий •• Посев аспиратов тощей кишки. Отклонение от нормы: >10⁴ микроорганизмов/мл. С уверенностью можно предполагать дисбактериоз при наличии облигатных анаэробов (клостридий и бактероидов), факультативных анаэробов (лактобацилл и энтерококков) или бактерий кишечной группы •• Дыхательные тесты на наличие солей жёлчных кислот основаны на способности бактерий деконъюгировать ¹⁴С-меченый холат глицина прежде, чем он сможет всосаться. Затем ¹⁴С-глицин трансформируется в ¹⁴СО₂, а его содержание измеряют в выдыхаемом воздухе у больных с целью выявления чрезмерного роста бактерий •• Тест на индикан и 5-гидроксииндолуксусную кислоту в моче: повышенное содержание обусловлено увеличением метаболизма триптофана; тест неспецифичен, т.к. изменение уровней метаболитов триптофана выявляют также при карциноидном синдроме и болезни Уиппла.

• Рентгенография тонкой кишки — информативный диагностический метод, особенно при контрастировании воздухом. Депонирование или флоккуляция бария предполагает целиакию. Утолщённые складки наблюдают при болезни Уиппла, лимфоме, амилоидозе, радиационном энтерите, синдроме Золлингера–Эллисона и эозинофильном энтерите.

• Экскреторная проба Шиллинга. Применяют для диагностики нарушения всасывания витамина В₁₂. Первый этап пробы Шиллинга — приём меченого ⁵⁷Co витамина В₁₂ с последующим определением радиоактивности мочи. Второй этап — повторение теста после введения внутреннего фактора. Неполный сбор мочи — частая причина заниженных результатов, поэтому одновременно проводят анализ радиоизотопов в плазме крови. Низкие показатели в плазме крови и моче позволяют говорить о снижении всасывания. Нормализация результатов после второго этапа пробы указывает на наличие B12-дефицитной анемии и дефицит внутреннего фактора. Низкие показатели второй стадии экскреторной пробы часто обусловлены тяжёлой целиакией, чрезмерным ростом бактерий, резекцией или воспалением терминальной части подвздошной кишки, где происходит всасывание. Наличие в желудочном соке высокого титра АТ к внутреннему фактору также может вызвать заниженный результат в тесте с приёмом внутреннего фактора.

• Биопсия тонкой кишки. Уплощение ворсинок с инфильтрацией воспалительными клетками характерно для целиакии, изолированное уплощение ворсинок наблюдают при инфекционном энтерите, лямблиозе, лимфоме и чрезмерном росте бактерий.

Лечение мальабсорбции

• диета с ограничением (исключением) непереносимых, трудноперевариваемых и раздражающих кишечник продуктов,

• средства, стимулирующие процессы пищеварения в тонкой кишке,

• коррекция обменных расстройств,

• ферментные препараты,

• антидиарейные средства,

• средства, нормализующие кишечную флору,

• симптоматические средства.

В первую очередь следует лечить основное заболевание. В связи с недостаточной активностью ферментов мембранного пищеварения назначают анаболические стероиды (ретаболил, неробол), ингибитор фосфодиэстеразы - эуфиллин, индуктор лизосомальных ферментов - фенобарбитал, которые стимулируют процессы мембранного гидролиза в тонкой кишке.

С целью коррекции обменных расстройств назначают препараты железа, витаминов.

В качестве заместительной терапии применяют панкреатичекие ферменты (панкреатин, мезимфорте, трифермент, панзинорм и др.).

Антидиарейный эффект, помимо вяжущих и антибактериальных препаратов, включая интетрикс и смекту, дают энтеросорбенты - полифепан, билигнин и др.

При синдроме нарушенного всасывания, связанного с кишечным дисбактериозом, рекомендуют антибактериальные препараты (короткие курсы антибиотиков широкого спектра действия, зубиотиков - бактрим, производных нафтиридина - невиграмон, а также интетрикс с последующим применением таких биологических препаратов, как бифидумбактерин, колибактерин, бификол, лактобактерин.

При нарушении кишечной абсорбции, обусловленной расстройством функции подвздошной кишки , назначают препараты, которые адсорбируют невсосавшиеся желчные кислоты, способствуя их выделению с фекалиями (лигнин) или образуют с ними в кишечнике невсасываемые комплексы (холестирамин), что также приводит к усилению выведения их из организма.

Среди симптоматических средств, применяемых при синдроме нарушенного всасывания, - сердечнососудистые, спазмолитические, ветрогонные, вяжущие и др.

Воспалительные заболевания кишечника представляют собой патологические процессы, характеризующиеся возникновением воспалительных явлений, язв и эрозий в стенке кишечника с прогрессирующим нарушением структуры пораженных тканей, развитием гнойных и геморрагических (кровотечения) осложнений, развитием рубцовой (спаечной) деформации тонкой или толстой кишки с нарушением проходимости кишечника. Для воспалительных заболеваний кишечника характерно осложненное течение (нередко опасное для жизни) с тяжелым поражением многих органов и систем.

Группу воспалительных заболеваний кишечника составляют два самостоятельных заболевания: язвенный колит и болезнь Крона, имеющие много общего и также немало различий в симптоматике, характере течения, особенностях диагностики и принципах лечения и реабилитации.

Причины воспалительных заболеваний кишечника до настоящего времени не известны. Имеются некоторые сведения о наследственной (генетической) зависимости возникновения язвенного колита и болезни Крона, связи развития заболеваний с нарушениями иммунитета больных, с факторами дисбактериоза кишечника, с пищевой непереносимостью некоторых продуктов. Рассматриваются и другие концепции причинной обусловленности язвенного колита и болезни Крона. Но убедительных научных доказательств ни одна из них не имеет.

При язвенном колите патологический процесс происходит в стенке толстой кишки с развитием в ней тяжелого воспаления, язв и эрозий. Заболевание, чаще всего (у 55-60% больных), начинается с поражения прямой или сигмовидной кишки и оттуда может распространяться на все отделы толстой кишки. Левостороннее поражение толстой кишки (прямая и сигмовидная кишка, а также нисходящий отдел и большая часть поперечного отдела ободочной кишки) встречается много реже (у 25-30% больных) и относится к более тяжелой форме заболевания. Наиболее тяжело протекают клинические случаи при так называемом тотальном колите (встречается у 15-20% больных), когда воспалительно-язвенные процессы поражают все отделы толстой кишки. Болезнь Крона названа по фамилии американского гастроэнтеролога Б.Крона, впервые описавшего в середине 60-х годов прошлого столетия данное заболевание. Болезнь Крона может развиваться участками во всех отделах желудочно-кишечного тракта и поражает все слои его стенки. Частой (у 25-30% больных) локализацией болезни Крона является подвздошная область тонкой кишки, а именно зона ее перехода в толстую кишку. Эту форму заболевания называют еще «терминальный илеит». Нередко (у 20-25% больных) встречаются случаи болезни Крона с поражением только толстой кишки, много реже (у 3-5% больных) в патологический процесс вовлекаются желудок и двенадцатиперстная кишка. Наиболее часто (у 40-50% больных) обнаруживается болезнь Крона с одновременным поражением тонкой и толстой кишки.

Неспецифический язвенный колит: клиническая картина

Основные проявления неспецифического язвенного колита - кровянистый понос и боль в животе . В легких случаях единственной жалобой бывает неоформленный стул 1-2 раза в сутки с небольшой примесью крови . При тяжелом течении болезни, напротив, наблюдаются частый жидкий стул с примесью крови и гноя , сильная схваткообразная боль в животе , признаки обезвоживания , анемия , лихорадка и похудание . Основной жалобой больных с преимущественным поражением прямой кишки могут быть тенезмы ; для таких больных скорее характерен запор , чем понос . Иногда на первый план выходят не кишечные симптомы, а лихорадка , похудание или внекишечные проявления.

Данные физикального исследования, как правило, неспецифичны. Возможны вздутие живота и болезненность при пальпации по ходу толстой кишки . В легких случаях при физикальном исследовании патологии не обнаруживают. Среди внекишечных проявлений отмечаются артрит , сыпь и признаки поражения печени . В более тяжелых случаях наблюдаются лихорадка , тахикардия и ортостатическая гипотония .

Лабораторные данные также зачастую неспецифичны и обычно отражают степень и тяжесть кровоточивости и воспаления. Анемия может быть обусловлена как хроническим воспалением, так и дефицитом железа вследствие длительной кровопотери. В тяжелых случаях, сопровождающихся лихорадкой , нередко находят лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ . Выраженность электролитных нарушений, особенно гипокалиемии , зависит от тяжести поноса . Для тяжелых случаев характерна гипоальбуминемия , обычно связанная с потерей белков через изъязвленную поверхность слизистой. Повышение активности ЩФ может указывать на поражение печени и желчных путей.

Неспецифический язвенный колит может протекать поразному. Для большинства больных характерно рецидивирующее течение болезни, причем первый рецидив, как правило, возникает в течение года после начала заболевания. Однако возможны и длительные периоды ремиссии, во время которых клинические проявления минимальны. В общем, выраженность симптомов зависит от распространенности процесса и активности воспаления. Легче всего протекает изолированное поражение прямой кишки ( язвенный проктит ) или прямой и сигмовидной кишок ( язвенный проктосигмоидит ). Такие больные в основном жалуются на тенезмы и примесь крови в кале ; общие симптомы и внекишечные проявления выражены слабо. Иногда проктит плохо поддается лечению. У большинства больных, особенно с язвенным проктитом , процесс так и остается изолированным. У остальных он может распространяться в проксимальном направлении на разные расстояния. Судя по всему, у 85% больных наблюдается легкое или среднетяжелое рецидивирующее течение болезни; таких больных можно лечить амбулаторно. У оставшихся 15% процесс быстро прогрессирует, захватывает всю толстую кишку и проявляется тяжелым кровянистым поносом и общими симптомами. В таких случаях возникает риск токсического мегаколона и перфорации кишки, при которых требуется неотложная помощь.

Клиническая картина Болезни Крона

Клиническая картина очень разнообразна и во многом зависит от локализации, тяжести, продолжительности и наличия рецидивов болезни.

• Общие симптомы: слабость, усталость, повышение температуры, часто волнообразного характера.

• «Кишечные» симптомы: боль в животе, часто симулирующая острый аппендицит, понос, анорексия, тошнота, рвота, вздутие кишечника, потеря веса.

Потеря веса наблюдается у значительного количества больных и обусловлена сначала анорексией и усилением боли после приёма пищи, а в запущенных случаях и синдромом нарушения всасывания в кишечнике, развивающемся как после хирургических вмешательств, так и в результате протяженности процесса. Нарушается всасывания жиров, белков, углеводов и витаминов (B₁₂ и A, D). У больных с протяженным или множественным поражением, со свищами между тонким и толстым кишечником развивается выраженная стеаторея. У больных с локализацией процесса в илеоцекальном углу заболевание может начаться с высокой температуры, боли в правой подвздошной области, появления там же пальпируемой массы, что может вести к ложному диагнозу аппендицита и неоправданной операции.

Клиническое исследование при первом обращении не очень информативно, единичные находки — афтозный стоматит, чувствительность и пальпируемая масса в правой подвздошной области, свищи и абсцессы в области заднепроходного отверстия. Гораздо больший интерес представляют внекишечные проявления, многочисленные и разнообразные.

Лечение болезни Крона

Как диагностика, так и лечение воспалительных заболеваний кишечника должно проводиться специалистом гастроэнтерологом или колопроктологом, знакомым с этой патологией. Лечение тяжелых атак осуществляют только в специализированном (хирургическом) стационаре. Лечение легких форм заболевания должно осуществляться также под наблюдением специалиста.

Лечение болезни Крона строится с учетом активности заболевания и локализации поражения, поэтому расписываются многочисленные схемы лечения.

При низкой активности заболевания и для поддержания ремиссии достаточно назначения сульфасалазина и препаратов 5-АСК.

При активном течении заболевания (обострениях) целесообразно назначение глюкокортикоидов. Назначение препаратов, подбор начальной дозировки и её постоянную коррекцию осуществляет врач. К сожалению, при длительном применении (более 6-8 недель) глюкокортикоидов развиваются многочисленные побочные эффекты; кроме того, у 36% больных развивается зависимость от глюкокортикоидов.

При неэффективности такого лечения (или при развитии зависимости или непереносимости) назначают препараты 2-го ряда. Сообщается о применении при болезни Крона иммунодепрессантов. Основными побочными эффектами иммуносуппрессивной терапии являются панкреатит, угнетение костномозгового кроветворения, лекарственный гепатит; повышение риска развития злокачественных лимфом и других опухолей.

В процессе лечения необходим внимательный контроль показателей форменных элементов крови и печеночных маркеров.

Антибиотики играют важную роль в лечении гнойных осложнений болезни Крона, включая абсцессы и перианальные поражения. Они также могут уменьшать диарею у больных с синдромом избыточного бактериального роста при поражении тонкой кишки.

В последние несколько лет при неэффективности препаратов 5-АСК и глюкокортикоидов все шире применяется так называемая биологическая терапия болезни Крона, антитела к ФНО-a - инфликсимаб (ремикейд). Доза и путь введения определяются врачом в зависимости от активности процесса. Улучшение наблюдается уже в первые 2-3 дня после введения; максимальный эффект развивается в течение 2 недель, причем длится не менее 12 недель (в среднем около года) после однократного введения. При свищевой форме свищи полностью закрываются в течение 4 недель у 55% больных. По мере развития эффекта постепенно снижают дозу глюкокортикоидов, вплоть до отмены. Терапия ремикейдом хорошо переносится. Перед его применением необходимо проводить пробу Манту; активные инфекции являются основным противопоказанием к применению.

Парентеральное и энтеральное питание при болезни Крона

Парентеральное и энтеральное питание применяются при болезни Крона для устранения дефицита массы тела и отставания в росте, а также при подготовке к операции для улучшения трофологического статуса пациента. Кроме того, парентеральное питание постоянно требуется прооперированным больным после удаления значительных участков кишечника, а также при кишечных осложнениях (например, кишечная непроходимость, токсический мегаколон). Иногда энтеральное и парентеральное питание рассматриваются как первичные методы лечения болезни Крона.

Хирургическое лечение болезни Крона

Хирургические методы применяются только для лечения осложнений (кишечная непроходимость, свищи, абсцессы, перфорации, кровотечения), не подлежащих консервативной терапии

Лечение неспецифического язвенного колита

Диета. Необходимо «обеспечить покой» толстому кишечнику, избегать физических и эмоциональных перегрузок, соблюдать диету, исключающую грубую и раздражающую пищу, молочные продукты (рекомендуется стол № 4, 4б, с дробным питанием, обогащенный отварами шиповника, черники, груш и др.).

Медикаментозная терапия – применение сульфаниламидных препаратов (сульфасалазина и др.), антидиарейных средств, успокаивающих, ферментных препаратов. В тяжелых случаях – назначаются кортикостероидные гормоны.

Применение методов ЭГ, подавляющих аутоиммунное воспаление, помогает значительно быстрее купировать обострение и намного дольше поддерживать ремиссию.

При развитии осложнений из области хирургической патологии необходима операция.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ГЕПАТИТЫ

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ 1

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ 2

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ 3

Гепатит лекарственный - Поражение печени, которое развивается на фоне лечения медикаментами в результате воздействия медпрепарата на печеночную клетку.

В настоящее время известно более 1000 медицинских препаратов, вызывающих в процессе лечения лекарственные гепатиты, которые развиваются остро.

Проявления гепатита маскируются основным заболеванием, по поводу которого и назначалось данное лечение.

В медицинской практике наиболее часто вызывают развитие лекарственного гепатита следующие медикаменты: мерказолил, аймалинекломет, 6-меркаптопурин, метилтестостерон, вольтарен, индометацин, реопирип, скутамил-С, сульфадиметоксин, левомицетин, фурадонин, 5НОК (если его принимать в течение нескольких лет), кордарон. Токсичность их действия увеличивается в случае сочетанного применения 2-3 препаратов. Время приема препаратов до развития лекарственного гепатита колеблется от нескольких дней до нескольких лет.

Симптомы, течение.

На фоне приема лекарств появляются общая слабость, тошнота, тяжесть в правом подреберье, желтуха с кожным зудом, увеличивается печень. Иногда признаком лекарственного гепатита могут быть только изменения в биохимических анализах крови.

Распознавание.

Диагноз лекарственного гепатита ставится после исключения вирусного гепатита, желчнокаменной болезни, опухолей печени, поджелудочной железы и желудка, и при наличии приема соответствующего медикамента. Изменения в биохимических анализах крови: повышается уровень билирубина, активность трансаминаз и щелочной фосфатазы, фракции глобулинов белка.

Исход: выздоровление после отмены препаратов, его вызвавших. При их повторном приеме признаки гепатита появляются вновь.

В клинике лекарственных гепатитов устанавливают болевой, диспептический и синдром увеличения печени. Проявления гепатита сопровождают: 1цитолитический синдром, при котором повышается уровень аланини аспартатаминотрансфераз и лактатдегидрогеназы; 2холестатический синдром с повышением концентрации билирубина, холестерина, бета-липопротеина, активации щелочной фосфатазы.

Лечение лекарственных гепатитов представляет собой сочетание рациональной диеты, медикаментозной и фитотерапии. В диете больного должно быть не менее 40-100 г белка в сутки. Введение в пищу растительных масел обеспечивает желчегонный эффект, активирует гликолиз, улучшает обмен холестерина, способствует поступлению в организм ненасыщенных жирных кислот, жирорастворимых витаминов. Целесообразно сливочное масло, тощие сорта мяса, рыба, молочные продукты. Если отмечается тяжелое течение печеночной недостаточности, жиры, копчености, маринады из рациона исключают полностью. Благоприятное влияние на печень оказывает употребление плодов бахчевых культур: арбузов, дыни, тыквы, кабачка, имеющих повышенное количество витаминов и минералов, необходимых для нормализации работы печени. В комплексе медикаментозного лечения помимо детоксикации и витаминотерапии большое значение придается гепатопротекторам. Важность роли перекисного окисления липидов клеточных мембран в патогенезе лекарственного гепатита определяет использование препаратов группы эссенциальных фосфолипидов. Биологическое значение эссенциальных фосфолипидов позволяет подробнее остановиться на этом.

Острые лейкозы — группа онкологических заболеваний, первично возникающих в костном мозге в результате мутации стволовой клетки крови. Следствием мутации является потеря потомками мутировавшей клетки способности к дифференцировке до зрелых клеток крови. Морфологический субстрат оcтpыx лейкозов — бластные клетки.

Классификация Дифференциация различных форм острых лейкозов основывается главным образом на особенностях морфологической и цитохимической характеристики бластных клеток. В соответствии с данными литературы и рекомендациями ВОЗ среди острых лейкозов различают следующие основные формы.

Острый миелобластный

Острый миеломонобластный

Острый промиелоцитарный

Острый эритромиелоз, болезнь Ди Гульельмо

Острый мегакариобластный, включая вариант с миелофиброзом

Острый малопроцентный

Острый лимфобластный (преобладают незрелые, реже зрелые Т- и В-клеточные фенотипы)

Острый недифференцируемый

Эозинофильный, базофильный, плазмобластный острые лейкозы встречаются редко.

Стадии острого лейкоза • Первично-активная фаза • Ремиссия (при лечении) — полная клинико-гематологическая •• Содержание бластов в костном мозге менее 5% при нормальной клеточности •• В клинической картине отсутствует пролиферативный синдром • Рецидив (ранний и поздний) •• Изолированный костномозговой — содержание бластов в костном мозге более 25% •• Внекостномозговой ••• Нейролейкоз (неврологическая симптоматика, цитоз более 10 клеток, бласты в ликворе) ••• Тестикулярный (увеличение размеров одного или двух яичек, наличие бластов подтверждено цитологическим и гистологическим исследованиями) •• Смешанный • Терминальная фаза (при отсутствии лечения и резистентность к проводимой терапии)

Клиника Клинические проявления острых лейкозов складываются в основном из гиперпластического, геморрагического и язвенно-некротического синдромов.

Больные нередко обращаются к врачу по поводу быстрой утомляемости и снижения работоспособности. В гемограмме в этот период уже выявляется различное количество бластных клеток либо абсолютный лимфоцитоз. Общее число лейкоцитов бывает увеличено или уменьшено, имеется тенденция к анемии и тромбоцитопении, обычно не обнаруживают увеличения печени, селезенки, периферических лимфатических узлов. Иногда при первом обследовании изменения в гемограмме незначительны или вовсе отсутствуют, но имеется уже некоторое увеличение селезенки, периферических лимфатических узлов. В подобных случаях верификация диагноза основывается на данных миелограммы, в которой процент бластных форм бывает достаточно высоким, исключение составляют случаи так называемого малопроцентного острого лейкоза (менее 15—20% бластов).

Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ). Ему присущи острое начало и быстрое развитие клинических симптомов. Часто отмечаются лихорадка, боли в костях. При глубокой гранулоцитопении возникают язвенно-некротические поражения слизистой оболочки полости рта, пищевода, кишечника, признаки общей интоксикации. Обычно увеличены в размерах селезенка, лимфатические узлы, печень. Присоединяются анемия, геморрагический тромбоцитопенический синдром, специфическая инфильтрация почек, матки, кожи.

Лейкозные миелобласты имеют различную величину (от 10 до 25 мк), правильную округлую форму или овальные очертания. Ядерно-цитоплазматическое соотношение низкое или среднее. Цитоплазма клеток серо-голубого цвета. В некоторых клетках она содержит азурофильную зернистость, встречается палочка Ауэра. Ядра клеток чаще имеют круглую форму. Структура ядерного хроматина нежная, в ядрах обнаруживают 1—4 ядрышка различной величины.

Для бластных клеток при ОМЛ характерно присутствие фосфолипидов, пероксидазы и хлорацетатэстеразы (таблица). У отдельных больных начальный этап заболевания характеризуется так называемой эритробластической фазой, когда в костном мозге обнаруживают большое количество эритробластов, содержащих два, три нередко перекрученных ядра. Эта фаза сменяется довольно быстро миелобластозом костного мозга.

Миеломонобластный и монобластный острые лейкозы. Для них особенно характерны гипертермия, выраженная интоксикация, язвенно-некротические процессы, частая специфическая инфильтрация десен.

Лейкозные монобласты имеют средние размеры (до 20 мк), низкое или среднее ядерно-цитоплазматическое отношение. Цитоплазма серо-голубого цвета с нежной пылевидной зернистостью, иногда с появлением почкования. Ядра самой различной формы: круглые, вогнутые, лопатообразные, с грубоватой структурой хроматина; они содержат 1—3 четко ограниченных крупных ядрышка. Такие бластные клетки встречаются в различных соотношениях с типичными лейкозными миелобластами (миеломонобластный острый лейкоз), иногда встречаются только монобласты (острый моиобластный лейкоз). Положительная реакция на неспецифическую эстеразу (субстрат а-нафтилацетат) присуща моноцитам и их предшественникам. При добавлении в инкубационную среду фтористого натрия v реакция в этих клетках подавляется. При миеломонобластном остром лейкозе наряду с этим выявляются также положительные цитохимические реакции на фосфолипиды, пероксидазу и хлорацетатэстеразу (см. таблицу).

При остром промиелоцитаргюм лейкозе ведущим признаком является геморрагический синдром, часто возникающий за несколько месяцев до развития выраженной клинической картины. Полагают, что в патогенезе ведущая роль принадлежит ДВС-синдрому. Интоксикация, повышенная потливость и общая слабость нарастают медленно. Периферические лимфатические узлы, селезенка и печень обычно не увеличены. Непосредственной причиной смерти часто являются кровоизлияния в головной мозг.

Лейкозные бластные клетки среднего размера. В различной степени выражена базофилия цитоплазмы, в ней обнаруживается обильная грануляция» частично или полностью покрывающая ядро. Множественные, похожие на азурофильные, очень мелкие гранулы создают впечатление окраски самой цитоплазмы. В некоторых клетках встречаются палочки Ауэра, иногда в большом количестве образующие пучки. При этой форме лейкоза отмечаются положительные цитохимические реакции на полисахариды, 0-глюкуронидазу, фосфолипиды, пероксидазу, хлорацетат-эстеразу, неспецифическую эстеразу и кислые сульфатированные мукополисахариды (см. таблицу). При редко встречающемся остром эритробластном лейкозе периферические лимфатические узлы, печень, селезенка, как правило, не увеличены. Эристробластоз костного мозга, имеющий черты клеточного атипизма, сочетается с нормо- или гиперхромной анемией, лейко- и тромбоцитопенией.

Эритробласты больших размеров с бахромчатым очертанием цитоплазмы, в ней содержатся вакуоли, зернистость. Отмечается многоядерность, асинхронизм в созревании ядра и цитоплазмы, характерным является обнаружение в бластах полисахаридов, в то время как другие цитохимические реакции отрицательны (см. таблицу).

При остром мегакариобластном лейкозе, встречающемся редко, в крови и костном мозге наряду с небольшим количеством недифференцируемых бластных клеток обнаруживают повышение содержания мегакариобластов, мегакариоцитов (в виде уродливых форм с осколками ядер) и скопления тромбоцитов. Для идентификации мегакариобластов используют метод электронной микроскопии в сочетании с цитохимическим исследованием на пероксидазу, а также антитромбоцитарные антисыворотки, которые выявляют на этих клетках специфические маркеры. У отдельных больных при гистологическом изучении костного мозга обнаруживают картину миелофиброза, остеомиелосклероза.

Острый малопроцентный лейкоз чаще встречается среди лиц 60—70-летнего возраста, в течение 1—3 лет не прогрессирует, протекает с невысоким содержанием бластов в костном мозге и крови (обычно в пределах менее 10—20 %), чаще с упорной анемией, отсутствием ретикулоцитоза или с панцитопенией; у молодых людей с невысоким, медленно увеличивающимся бластозом крови и костного мозга. Прогрессирование процесса сопровождается нарастанием бластоза, нередко увеличением размеров селезенки, печени. Химиотерапия мало эффективна, ремиссии непродолжительны и наблюдаются редко.

Вторичные лейкозы — лейкозы, индуцированные цитостатическими препаратами, радиацией и химическими мутагенами. Они могут возникать у больных с другими формами гемобластозов, эпителиальными опухолями, неопухолевыми заболеваниями и протекают в виде острых нелимф областных лейкозов, миелобластных, миеломонобластных и эритробластных форм.

Частота возникновения вторичных лейкозов возрастает у людей в возрасте старше 50 лет. Особенностями клинического течения являются отсутствие органных поражений, гипертермия, глубокая цитопения, выраженный фиброз костного мозга, связанный с лучевой терапией или с острым лейкозом, в периферической крови могут выявляться единичные бластные клетки. Из кариологических особенностей отмечены отсутствие 5-й, 7-й или обоих этих хромосом либо короткого плеча у одной из них, трисомия 8-й хромосомы. Развитие ремиссии при вторичных лейкозах обычно получить не удается или они бывают очень непродолжительными.

В отличие от ОМЛ острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) обычно характеризуется менее бурным прогрессированием процесса, хотя уже в начальном периоде болезни у отдельных больных могут выявляться гиперлейкоцитоз, выраженное увеличение лимфатических узлов, селезенки и печени, анемия, геморрагический синдром, оссалгии, интоксикация.

Лейкозные лимфобласты имеют правильную округлую форму; ядро занимает большую часть клетки, оно, как правило, содержит одно ядрышко; цитоплазма узкая. Эти клетки характеризуются высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением.

Цитохимическое исследование показывает, что от 1 до 90% бластных клеток содержат полисахариды (см. таблицу), выявляемые с помощью PAS-реакции, в виде гранул различных размеров. В лимфобластах не обнаруживают фосфолипиды, пероксидазу, хлорацетат- и неспецифическую эстеразу. Активность таких ферментов, как а-нафтилацетатэстераза и кислая фосфатаза, выявляют лишь в некоторых клетках в виде 1—3 гранул; бластные клетки обладают очень низкой активностью нуклеаз. Поверхностные мембраны бластных клеток у 1/3 взрослых больных ОЛЛ несут маркеры Т-клеток. Чаще на них присутствуют маркеры незрелых стадий Т- и В-лимфоцитов. При Т-клеточной форме острого лейкоза с самого начала заболевания наблюдаются высокий лейкоцитоз, значительное увеличение лимфатических узлов, в том числе в средостении. Бласты Т-клеточного происхождения характеризуются высокой активностью кислой фосфатазы, наличием в них фермента терминальной дезоксинуклеотидилтрансферазы. Т-клеточный лейкоз характеризуется наиболее неблагоприятным прогнозом.

При остром недифференцируемом лейкозе, встречающемся в единичных случаях, бластные клетки чаще морфологически напоминают лимфобласты. Иммунологическими исследованиями нередко удается установить лимфоидную природу бластов. Однако их цитохимическая интактность (см. таблицу) и, следовательно, невозможность специфической идентификации явились основанием для выделения этой формы заболевания.

Клиническими проявлениями патоморфоза острых лейкозов, индуцированного современной цитостатической терапией, являются гипоплазия кроветворения, инфекции, поражения печени, желудочно-кишечного тракта, реже — сердца, нервной системы.

Отмечена взаимосвязь между частотой инфекционных осложнений и уровнем снижения числа гранулоцитов в гемограмме (цитостатический агранулоцитоз). Подверженность больных инфекциям обусловлена также снижением количества Т- и В-лимфоцитов, уменьшением содержания лизоцима и IgG, а также фагоцитирующих нейтрофилов. Более чем у 40% больных наблюдаются пневмонии, сепсис. Встречаются также абсцессы, флегмоны, ангины,

гингивиты. Инфекционные осложнения вирусного и грибкового генеза встречаются реже. Патология печени нередко с исходом в дистрофию аыявляется более чем у 20% больных острыми лейкозами и обусловлена лейкозной инфильтрацией, интоксикацией, связанной с присоединением септических и некротических процессов.

Диагноз острого лейкоза подтверждают наличием бластов в костном мозге. Для идентификации подтипа лейкоза применяют гистохимические, иммунологические и цитогенетические методы исследования.

Лабораторные исследования • В периферической крови уровень 109/л) долейкоцитов может варьировать от выраженной лейкопении (ниже 2,0 гиперлейкоцитоза; анемия, тромбоцитопения; наличие бластных клеток вплоть до тотального бластоза • Гиперурикемия вследствие ускоренного жизненного цикла клеток • Гипофибриногенемия и повышение содержания продуктов разрушения фибрина вследствие сопутствующего ДВС. Влияние ЛС. ГК не следует назначать до постановки окончательного диагноза. Высокая чувствительность к преднизолону бластных клеток приводит к их разрушению и трансформации, затрудняющим диагностику. Лечение комплексное; цель — достижение полной ремиссии. В настоящее время в гематологических центрах используют различные протоколы химиотерапии, основанные на принципах полихимиотерапии и интенсификации лечения.

• Химиотерапия состоит из нескольких этапов •• Индукция ремиссии ••• При ОЛЛ — одна из схем: комбинации винкристина в/в еженедельно, преднизолона внутрь ежедневно, даунорубицина и аспарагиназы в течение 1–2 мес непрерывно ••• При ОМЛ — сочетание цитарабина в/в капельно или п/к, даунорубицина в/в, иногда в сочетании с тиогуанином. Более интенсивная постиндукционная химиотерапия, уничтожающая оставшиеся лейкозные клетки, увеличивает длительность ремиссии •• Консолидация ремиссии: продолжение системной химиотерапии и профилактика нейролейкоза при ОЛЛ (эндолюмбальное введение метотрексата при ОЛЛ в сочетании с лучевой терапией на головной мозг с захватом спинного мозга [C1–C2]) •• Поддерживающая терапия: периодические курсы реиндукции ремиссии.

• При ОМЛ М3 проводят лечение препаратами ретиноевой кислоты (третиноин).

• Трансплантация костного мозга — метод выбора при острых миелобластных лейкозах и при рецидивах всех острых лейкозов. Главное условие для проведения трансплантации — полная клинико-гематологическая ремиссия (содержание бластов в костном мозге менее 5%, отсутствие абсолютного лимфоцитоза). Перед операцией можно провести химиотерапию в сверхвысоких дозах, изолированно или в сочетании с лучевой терапией (с целью полного уничтожения лейкозных клеток) •• Оптимальный донор — однояйцовый близнец или сибс; чаще используют доноров с 35%-совпадением по Аг HLA. При отсутствии совместимых доноров используют аутотрансплантацию костного мозга, взятого в период ремиссии •• Главное осложнение — реакция трансплантат против хозяина. Развивается вследствие пересадки Т-лимфоцитов донора, распознающих Аг реципиента как чужеродные и вызывающих иммунную реакцию против них. Острая реакция развивается в течение 20–100 дней после трансплантации, отсроченная — через 6–12 мес ••• Основные органы-мишени — кожа (дерматит), ЖКТ (диарея) и печень (токсический гепатит) ••• Лечение длительное, обычно ограничено назначением комбинаций преднизолона, циклоспорина и малых доз азатиоприна •• На течение посттрансплантационного периода влияют также подготовительные схемы лечения, развитие интерстициальной пневмонии, отторжение трансплантата (редко).

• Заместительная терапия •• Трансфузия эритроцитарной массы для поддержание уровня Hb не ниже 100 г/л. Условия трансфузий: неродственный донор, использование лейкоцитарных фильтров •• Трансфузия свежей тромбоцитарной массы (снижает риск кровотечений). Показания: содержание тромбоцитов менее 109/л.109/л; геморрагический синдром при содержании тромбоцитов менее 5020

• Профилактика инфекций — главное условие выживания пациентов с нейтропенией, возникшей вследствие химиотерапии •• Полная изоляция пациента •• Строгий санитарно-дезинфекционный режим — частые влажные уборки (до 4–5 р/сут), проветривание и кварцевание палат; использование одноразового инструментария, стерильной одежды медицинского персонала •• Профилактическое применение антибиотиков, противогрибковых и противовирусных препаратов (при 109/л показана профилактикасодержании сегментоядерных нейтрофилов менее 0,5 пневмоцистной пневмонии) ••• При повышении температуры тела проводят клиническое и бактериологическое исследования и немедленно начинают лечение комбинациями бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия: цефалоспоринов, аминогликозидов и полусинтетических пенициллинов ••• При вторичных подъёмах температуры тела, возникших после лечения антибиотиками широкого спектра действия, эмпирически применяют противогрибковые средства (амфотерицин В) •• Для профилактики и лечения нейтропении можно назначить колониестимулирующие факторы (например, молграмостим).

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ 1

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ 2

Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина, болезнь Ходжкина) - это онкологическое заболевание лимфатической системы, при котором в лимфоидной ткани при микроскопическомо исследовании находят клетки Березовского-Штернберга-Рида. Название эти клетки получили в память об ученых, принимавших участие в их открытии и изучении.

СИМПТОМЫ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА

Как и при неходжкинских лимфомах, первым симптомом лимфогранулематоза обычно является значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху. При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками. Вследствие того, что часто поражается лимфатическая ткань, расположенная в грудной клетке, первым симптомом заболевания может быть затруднение дыхания или кашель вследствие давления на легкие и бронхи увеличенных лимфатических узлов.

Другими симптомами, встречающимися при лимфогранулематозе, являются:

• Слабость, Повышение температуры тела, Потливость, Потеря веса, Нарушения пищеварения

ДИАГНОСТИКА ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА

При подозрении на лимфогранулематоз осуществляются следующие виды исследований:

1. Врачебный осмотр

2. Общий и биохимический анализы крови

3. Биопсия пораженного лимфатического узла с морфологическим и иммунологическим исследованием. Основным анализом, позволяющим подтвердить диагноз лимфогранулематоза, является микроскопическое исследование образца опухолевой лимфоидной ткани, полученной при биопсии. Эта ткань направляется на морфологическое исследование под микроскопом для того, чтобы определить, действительно ли лимфатический узел заполнен опухолевыми клетками и присутствуют ли в нем специфические клетки Березовского-Штернберга-Рида. Для подтверждения диагноза может быть выполнено иммуногистохимическое исследование с целью определения иммунологических характеристик опухолевых клеток.

4. Лучевая диагностика

Лучевая диагностика (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) позволяет выявить наличие опухолевых образований в различных частях тела, которые не доступны врачу при внешнем осмотре. Методы лучевой диагностики применяют для определения стадии лимфогранулематоза.

ФОРМЫ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА

Существует 5 видов лимфогранулематоза. Правильный диагноз можно поставить только после исследования ткани лимфатического узла, получаемой при биопсии.

Варианты лимфогранулематоза:

1. Вариант нодулярного склероза (наиболее распространенный - 75%)

2. Смешанно-клеточный вариант

3. Вариант с лимфоидным истощением (наименее распространенный - менее 5%)

4. Вариант с большим количеством лимфоцитов

5. Нодулярный вариант с преобладанием лимфоцитов

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ - СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В зависимости от степени распространенности заболевания выделяют 4 стадии лимфогранулематоза:

I стадия - опухоль находится в лимфатических узлах одной области или в одном органе за пределами лимфатических узлов (IE)

II стадия - поражение лимфатических узлов в двух и более областях по одну сторону диафрагмы или органа и лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (IIE)

III стадия - поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), которое может также сопровождаться поражением селезенки (IIIS). При сочетании поражения лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы с локализованным поражением внелимфатического органа или участка определяется стадия IIIE, а если в дополнение к этому поражена еще и селезенка - то стадия IIISE. Стадию III также подразделяют на III(1) и III(2). В первом случае опухолевый процесс локализован в верхней части брюшной полости, а при стадии III(2) он также поражает лимфатические узлы, расположенные в тазу и вдоль аорты.

IV стадия - заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: печень, почки, кишку, костный мозг и др. с их диффузным поражением

Буква Е означает то, что опухоль распространяется на органы и ткани, расположенные рядом с пораженными группами крупных лимфатических узлов, а S - поражение селезенки. Кроме того, иногда в название стадии лимфогранулематоза включают букву А, означающую отсутствие симптомов заболевания у пациента, в то время как буква В означает наличие таких симптомов как лихорадка, проливные поты и потеря массы тела.

ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА

Независимо от морфологического варианта и стадии лимфогранулематоза конечная цель терапии - излечение заболевания. При I-II-й стадиях заболевания вероятность излечения очень высока, но и при далеко зашедших стадиях адекватное лечение имеет хорошие шансы на успех.

• При стадиях I и IIA лечение может проводиться методами лучевой терапии ± химиотерапия.

• В случае стадий IIB и IIIA применяют методы лучевой терапии или химиотерапии

• При распространенных стадиях заболевания (стадии IIIB-IV) проводится 6-8 циклов стандартной химиотерапии.

• При неблагоприятном течении лимфогранулематоза эффективным методом лечения является высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией костного мозга.

Миелопролиферативные заболевания - это нарушения деятельности стволовых клеток, характеризующиеся автономной пролиферацией одного или более ростков гемопоэза (эритроидного, миелоидного, мегакариоцитарного) в костном мозге; результатом чего является избыточное количество клеток в периферической крови и, в некоторых случаях, печени и селезенке (экстрамедуллярный гемопоэз).

Различают пять типов нарушений.

1. Хронический миелоидный (гранулоцитарный) лейкоз (ХМЛ)

     Характеризуется спленомегалией и лейкоцитозом (в типичных случаях число лейкоцитов равно 50 000-200 000) с широким спектром как предшественников гранулоцитов, так и зрелых гранулоцитов в крови. Сочетается с характерной хромосомной аномалией (Филадельфийская хромосома, а 9;22 транслокация). Различают две фазы заболевания - хроническая, относительно безболезненная, длится 2 - 3 года, впоследствии переходит в властную фазу, напоминающую острый лейкоз, обычно быстро завершающуюся летальным исходом.

     Лечение. В хронической фазе терапия цитостатиками (бусульфан, гидроксимочевина) и (или) интерфероном может регулировать количество гранулоцитов, однако не является радикальной; трансплантация костного мозга излечивает некоторых больных.

     2. Polycythemia vera

     Polycythemia vera (истинная полицитемия) - нарушение, проявляющееся избыточным образованием эритроидных клеток и ведущее к повышению гемоглобина и гематокрита в крови. Чрезмерную продукцию лейкоцитов и тромбоцитов также наблюдают более чем у '/2 больных. Увеличение эритроцитарной массы ведет к повышению объема и вязкости крови.

     Клинические проявления зуд, плетора лица, ретинальная венозная гиперемия, ухудшение мозгового кровообращения (головная боль, шум в ушах, головокружение, расстройства зрения, транзиторные ишемические эпизоды). Характерно ускоренное развитие атеросклеротических и тромботических заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда, поражение периферических сосудов; не характерны тромбоз мезентериальных и печеночных вен); кровотечения (носовые, из ЖКТ); спленомегалия У 75% больных.

     Диагноз устанавливают, исключая вторичные причины увеличения эритроцитной массы (хроническая гипоксемия, избыток карбоксигемоглобина, эритропоэтинпродуцирующие опухоли).

     Лечение. Цель - уменьшение эритроцитной массы до нормального уровня, обычно с помощью повторных флеботомий, 32Ррадиотерапии. У 20 % больных заболевание прогрессирует до миелофиброза, у 5 % развивается лейкоз (чаще у больных, которых лечили алкилирующими препаратами; их длительное применение не рекомендуют).

     3. Миелофиброз (миелоидная метаплазия)

     Фиброз костного мозга и экстрамедуллярный гемопоэз (миелоидная метаплазия), поражающие селезенку и печень (спленомегалия во всех случаях; гепатомегалия - у половины больных).

     Клинические проявления: увеличение частоты тромбозов, кровотечение не характерно.

     Диагностика. Анемия с изменениями в мазках крови: атипичные эритроциты (клетки «падающей капли», другие пойкилоциты, ядерные эритроидные клетки, базофильная пунктация, гигантские формы тромбоцитов). Биопсия костного мозга служит определяющим тестом, фиброз костного мозга может быть зафиксирован при окрашивании на ретикулин. Может развиваться остеосклероз (повышение плотности кости). Вторичные причины миелофиброза, которые необходимо учитывать в дифференциальной диагностике, включают метастазы опухолей, туберкулез, болезнь Педжета, болезнь Гоше.

     Лечение поддерживающее, средний период выживания составляет около 4 лет.

     4. Эссенциальный тромбоцитоз (тромбоцитения)

     Чрезмерная пролиферация мегакариоцитов, приводящая к тромбоцитозу; количество тромбоцитов более 800 000/мкл. Характерна вторичная (железодефицитная) анемия, развивающаяся в результате кровопотери.

     Клинические проявления такие же, как при polycythemia vera: рецидивирующие кровотечения и тромбоз.

     Диагноз. В мазке крови наблюдают увеличение количества тромбоцитов и аномальные их формы (гигантские тромбоциты), необходимо исключить вторичные причины тромбоцитоза (гл. 138).

     Лечение. Его цель - снижение количества тромбоцитов (алкилируюшие средства, гидроксимочевина, 32Р). Острое уменьшение количества тромбоцитов посредством тромбоцитафереза показано у больных с периодически возникающими тяжелыми кровотечениями. Применение антитромбоцитарных средств (аспирин, дипиридамол) показано больным с рецидивирующими тромбозами.

     5. Миелодиспластические синдромы

     Гетерогенная группа нарушений у лиц старше 50 лет, характеризующихся периферическими цитопениями (одного или более ростков гемопоэза) при наличии нормо - или гиперцеллюлярного костного мозга и диспластического созревания клеток костного мозга, одного или более ростков; у 2550 % больных заболевание прогрессирует в острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) (гл. 144), синдромы часто относят к предлейкозу.

     Лечение, после трансформации заболевания в острый лейкоз, редко бывает успешным, в противоположность лечению больных первичным ОМЛ.

Гемолитические анемии представляют собой обширную группу заболеваний, различающихся по этиологии, патогенезу, клинической картине, методам лечения. Основным признаком гемолитических анемий является повышенный распад эритроцитов и укорочение продолжительности их жизни. В физиологических условиях продолжительность жизни эритроцитов составляет 100-120 дней. Стареющие эритроциты подвергаются разрушению в синусах селезенки, а также в костном мозге.

Образовавшийся в результате физиологического распада эритроцитов пигмент билирубин циркулирует в крови в виде свободного (непрямого) билирубина, который транспортируется в печеночную клетку, где при участии ферментов соединяется с глюкуроновой кислотой. Образовавшийся билирубин-глюкурониц (прямой) проникает из печеночных клеток в желчные ходы и выделяется вместе с желчью в кишечник.

При гемолитических анемиях вследствие усиленного разрушения эритроцитов продолжительность их жизни укорачивается до 12-14 дней. Патологический гемолиз может быть преимущественно внутриклеточным или внутрисосудистым. Внутриклеточный распад эритроцитов происходит в клетках ретикулогистиоцитарной системы, главным образом в селезенке, и сопровождается повышением в сыворотке непрямого билирубина, увеличением экскреции уробилина с мочой и калом, наклонностью к образованию камней в желчном пузыре и протоках. При внутрисосудистом гемолизе гемоглобин поступает в повышенном количестве в плазму и выделяется с мочой в неизмененном виде или в виде гемосидерина. Последний может откладываться во внутренних органах (гемосидероз). По течению гемолиз может быть острым или хроническим. Все гемолитические анемии делятся на врожденные (наследственные) и приобретенные.

Наследственные гемолитические анемии являются следствием различных генетических дефектов в эритроцитах, которые становятся функционально неполноценными и нестойкими.

Приобретенные гемолитические анемии связаны с воздействием различных факторов, способствующих разрушению эритроцитов (образование антител, гемолитические яды, механические воздействия и пр.).

Наследственные гемолитические анемии

1. Гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов (микросфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз).

2. Гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов в эритроцитах.

3. Гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза цепей глобина (талассемия, серповидно-клеточная анемия, носительство аномального гемоглобина).

Приобретенные гемолитические анемии

1. Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител (изоиммунные, аутоиммунные).

2. Гемолитические анемии, связанные с изменением структуры мембраны эритроцитов вследствие осмотической мутации.

3. Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением оболочки эритроцита (протезы клапанов сердца, маршевая гемоглобинурия).

4. Гемолитические анемии, связанные с химическими повреждениями эритроцитов (гемолитические яды, свинец, тяжелые металлы, органические кислоты).

5. Гемолитические анемии, связанные с недостатком витамина Е.

6. Гемолитические анемии, связанные с воздействием паразитов (малярия).

Наследственные гемолитические анемии подразделяются в зависимости от локализации генетического дефекта в эритроците (мембрана, ферменты, структура глобина). Наиболее распространенным наследственным заболеванием первой группы является микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара). Значительно реже встречается овалоцитоз и стоматоцитоз. Большинство заболеваний этой группы могут быть распознаны уже по морфологии эритроцитов. Другая группа наследственных анемий обусловлена дефицитом в эритроцитах различных ферментов. Гемолиз часто провоцируется приемом некоторых лекарственных препаратов. Третья группа наследственных гемолитических анемий связана с нарушением гемоглобинообразования, что отражается на морфологии эритроцитов и их резистентности к различным воздействиям. Типичным представителем этой группы является серповидноклеточная и мишеневидноклеточная анемия (талассемия).

Большая часть приобретенных гемолитических анемий связаны с воздействием на эритроциты антител, которые могут принадлежать к изоантителам или аутоантителам. Особую форму среди приобретенных гемолитических анемий представляет болезнь Маркиафавы-Микели (перманетный внутрисосудистый гемолиз), связанная с соматической мутацией структуры мембраны эритроцита.

Клиническая картина зависит от выраженности гемолиза. В большинстве случаев первые признаки выявляются в юношеском или зрелом возрасте. У детей болезнь обнаруживается обычно при обследовании по поводу заболевания их родственников. Жалобы вне обострения заболевания могут отсутствовать. Эти больные, по образному выражению Шоффара, "были более желтушны, чем больны".

В период обострения отмечаются слабость, головокружение, повышение температуры. Одним из основных клинических симптомов является желтуха, которая долгое время может оставаться единственным признаком заболевания. Выраженность желтухи зависит, с одной стороны, от интенсивности гемолиза, а с другой - от способности печени к связыванию свободного билирубина с глюкуроновой кислотой. В моче билирубин не обнаруживается, так как свободный билирубин не проходит через почки. Кал интенсивно окрашен в темно- коричневый цвет вследствие повышенного содержания стеркобилина.

Кардинальным симптомом наследственного микросфероцитоза является увеличение селезенки, которая выступает из-под реберной дуги на 2-3 см. При длительно протекающем гемолизе наблюдается значительная спленомегалия, в связи с чем больные жалуются на тяжесть в левом подреберье. Печень обычно нормальных размеров, иногда обнаруживается ее увеличение. Выраженность анемического синдрома различна. Часто отмечается умеренное снижение гемоглобина. У некоторых больных анемия вообще отсутствует. Наиболее резкая анемизация наблюдается в период гемолитических кризов.

У лиц среднего и пожилого возраста иногда встречаются плохо поддающиеся лечению трофические язвы голени, связанные с агглютинацией и распадом эритроцитов в мелких капиллярах конечностей. Течение заболевания характеризуется так называемыми гемолитическими кризами, проявляющимися резким усилением симптомов на фоне непрерывного текущего гемолиза. Гемолитические кризы возникают обычно после интеркурректных инфекций, при переохлаждении, у женщин - в связи с беременностью.

Анемия при наследственном микросфероцитозе носит нормохромный характер. В мазке крови преобладают микросфероциты, отсутствует центральное просветление в эритроцитах. Количество ретикулоцитов увеличено. Число лейкоцитов обычно в норме. При гемолитических кризах отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Количество тромбоцитов в пределах нормы. Содержание непрямого билирубина в крови умеренно повышено - 50-70 мкмоль/л. Характерным лабораторным признаком заболевания является снижение осмотической резистентности эритроцитов по отношению к гипотоническим растворам хлористого натрия. Снижение осмотической резистентности свидетельствует о преобладании в крови эритроцитов сферической формы - сфероцитов.

Единственным методом лечения больных наследственным микросфероцитозом является спленэктомия, которая оказывается эффективной в 100 % случаев. После спленэктомии у больных наступает практическое излечение, несмотря на то что эритроциты сохраняют свои патологические свойства (микросфероцитоз, снижение осмотической резистентности). Спленэктомия показана при частых гемолитических кризах, резкой анемизации больных, инфарктах селезенки, приступах почечной колики.

В качестве предоперационной подготовки анемизированных больных показаны переливания эритроцитарной массы.

Приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия связана с повышением в организме больного антител к собственным эритроцитам, которые агглютинируются и подвергаются распаду в клетках ретикулоцитарной системы. Наиболее часто встречаются при хроническом лимфолейкозе, лимфогрануломатозе, остром лейкозе, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, хронических гепатитах и циррозах печени.

По клиническому течению выделяют острую и хроническую аутоиммунную гемолитическую анемию. При острых формах у больных внезапно появляется резкая слабость, сердцебиение, одышка, лихорадка, желтуха. При хронических формах заболевание развивается постепенно. Объективно выявляется увеличение селезенки, реже - печени. Средством выбора при лечении аутоиммунной гемолитической анемии являются глюкокортикоидные гормоны, которые практически всегда прекращают или уменьшают гемолиз. Необходимым условием является достаточная дозировка и длительность.

В острой фазе необходимо 60-80 мг/сут ( из расчета 1 мг/кг массы) преднизолона. После наступления ремиссии доза преднизолона постепенно уменьшается. Поддерживающая доза - 5-10 мг/сут. Лечение проводится на протяжении 2-3 месяцев до исчезновения всех признаков гемолиза.