Ответы на Экзаменационные темы - 2009 год

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ-1

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ-2

ХПН-1

ХПН-2

Острый гломерулонефрит - острое диффузное заболе­вание почек, развивающееся на иммунной основе и первично локализую­щееся в клубочках. Возникает вследствие различных причин (чаще всего после перенесенной инфекции), обычно заканчивается выздоровлением, но иногда приобретает хроническое течение.

Отмечаются отек и очаговая лейкоцитарная ин­фильтрация почечной интерстициальной ткани, дистрофия и атрофия ка­нальцевого эпителия.

Этиология. В происхождении ОГН четко прослеживается значение ин­фекции: острых ангин и фарингитов, вызванных так называемыми нефритогенными штаммами стрептококков.

Патогенез. Патогенез гломерулонефрита связывают с иммунными нару­шениями. В ответ на попадание в организм инфекции к антигенам стреп­тококка появляются антитела, которые, соединяясь со стрептококковым антигеном, образуют иммунные комплексы, активирующие комплемент. Эти комплексы вначале циркулируют в сосудистом русле, а затем отклады­ваются на наружной поверхности базальной мембраны клубочковых капил­ляров, а также в мезангии клубочков.

Клиническая картина. Выделяют наличие и выраженность следующих основных синдромов: мочевого, гипертензивного, отечного.

Мочевой синдром: в моче появляются белок (протеинурия), форменные элементы (гематурия, лейкоцитурия), цилиндры (цилиндрурия).

Протеинурия связана с повышенной фильтрацией плазменных белков че­рез клубочковые капилляры — это так называемая клубочковая (гломеруляр-ная) протеинурия. Отложения иммунных комплексов могут вызывать ло­кальные изменения капиллярной стенки в виде увеличения размеров «пор» базальной мембраны, что и обусловливает увеличенную проницаемость к пилляров для белковых субстанций. Фильтрации белков (в частности, ^м,5 У минов) способствует также потеря отрицательного заряда базальной мемор ной (в нормальных условиях отрицательный заряд мембраны отталкивает рицательно заряженные молекулы, в том числе молекулы альбумина).

Патогенез гематурии полностью неясен. Предполагают, что большое значение имеет вовлечение мезангия, а также поражение интерстициальнои т ни. Гематурия может зависеть от некротизирующего воспаления почечных артериол.

Гипертонический синдром обусловлен тремя основными механизмами: 1) задержкой натрия и воды; 2) активацией ренин-ангиотензин-альдосте-роновой, а также симпатико-адреналовой систем; 3) снижением функции депрессо'рной системы почек.

Отечный синдром связывают со следующими факторами: 1) снижением клубочковой фильтрации вследствие поражения клубочков; уменьшением фильтрационного заряда натрия и повышением его реабсорбции; 2) задерж­кой воды вследствие задержки в организме натрия; 3) увеличением объема циркулирующей крови и развитием так называемого отека крови), что может способствовать развитию острой сердечной недостаточности; 4) вторичным гиперальдостеронизмом; 5) повышением секреции АДГ и уве­личением чувствительности дистальных отделов нефрона к нему, что приво­дит к еще большей задержке жидкости; 6) повышением проницаемости сте­нок капилляров, что способствует выходу жидкой части крови в ткани; 7) снижением онкотического давления плазмы при массивной протеинурии.

При исследовании мочи в 100 % случаев диагностируют протеинурию различной степени выраженности и гематурию, несколько реже лейкоци-турию и цилиндрурию. Гематурия. Выраженность гематурии варьирует: наиболее часто отмечается микрогематурия. У части больных выявляются острофазовые показатели воспаления (по­вышение содержания фибриногена и а₂-глобулина, СРВ, увеличение СОЭ). Количество лейкоцитов в крови меняется мало. Иногда отмечается умеренная анемия (обусловленная гиперволемией). При неосложненном течении ОГН содержание в крови азотистых веществ (креатинин, мочеви­на) не изменяется.

Иммунологические показатели свидетельствуют о наличии в крови цирку­лирующих иммунных комплексов, повышенном содержании анти-О-стреп-толизина, антигена к стрептококку, снижении содержания комплемента.

Лечение. В комплекс лечебных мероприятий входят: 1) режим; 2) дие 3) лекарственная терапия.

Лекарственная терапия. Назначают антибиотики, мочегонные и гипотензивные средства, а также иммуносупрессивную терапию, которую проводят только при определенных, достаточно «жестких» показаниях:

а) курс антибактериальной терапии следует проводить лишь в том слу­ чае, если связь ОГН с инфекцией достоверно установлена, возбудитель (стрептококк) выделен, а с момента начала заболевания прошло не более 3 нед. Обычно назначают пенициллин или полусинтетические пеницилли- ны в общепринятых дозах.

б) мочегонные средства назначают лишь при задержке жидкости, повы­ шении АД и появлении сердечной недостаточности. Наиболее эффективен фуросемид (40—80—120 мг).

в) при отсутствии отеков, но сохраняющейся АГ или при недостаточ­ ном гипотензивном эффекте диуретиков назначают гипотензивные препа­ раты (предпочтение отдается антагонистам кальция и ингибиторам АПФ).;

г) иммуносупрессивную терапию (кортикостероиды) назначают лишь при нефротической форме ОГН и затянувшемся течении (преднизолон по 1 мг/кг с последующим постепенным снижением дозы; длительность при­ менения 4—8 нед); НПВП и цитостатики противопоказаны;

д) при ОГН с выраженными отеками и значительным снижением диу­реза вводят гепарин по 20 000—30 000 ЕД/сут в течение 4—6 нед, добиваясь увеличения времени свертывания крови в 2—3 раза.

Хронический гломерулорнефрит - хроническое диф­фузное заболевание почек, развивающееся преимущественно на иммунной основе. Характеризуется первичным поражением клубочкового аппарата с последующим вовлечением остальных структур почки и прогрессирующим течением, в результате чего развиваются нефросклероз и почечная недоста­точность.

Этиология. Среди причин развития ХГН выделяют инфекционные токсические факторы.

Инфекционные факторы: бактериальные (стрептококк, стафил кокк, туберкулез, малярия, сифилис); вирусные (гепатит В, гепатит С, ЦИ мегаловирус, ВИЧ).

Токсические – растворители, алкоголь.

Патогенез. Отмечают два возможных механизма поражения почек: иммунокомплексный и антительный. Иммунокомплексный механизм при ХГН аналогичен описанному при ОГН. ХГН развивается в тех случаях, ко­гда гиперплазия эндотелия и мезангиальных клеток оказывается недоста­точной, и иммунные комплексы не удаляются из почки, что приводит к хроническому течению воспалительного процесса. Развитие ХГН обуслов­ливается также и антительным механизмом: в ответ на внедрение в орга­низм различных антигенов иммунокомпетентная система вырабатывает ан­титела, тропные к базальной мембране капилляров, которые фиксируются на ее поверхности. Происходит повреждение мембраны, и ее антигены ста­новятся чужеродными для организма, в результате чего вырабатываются аутоантитела, которые также фиксируются на базальной мембране.

Больные предъявляют различные жалобы: головные боли, утомляемость, болевые ощущения в пояснице; частота их колеблется в разных пределах.

Часть жалоб связана с наличием гипертонического синдрома (головные боли, головокружения, боли в области сердца, одышка при физической на­грузке, снижение зрения) или отечного синдрома (уменьшение выделения мочи, появление отеков различной степени выраженности). Изменение ок­раски мочи больные отмечают нечасто.

На II этапе диагностического поиска нет никаких патологических из­менений или они обусловлены гипертоническим и/или отечным синдро­мом. В зависимости от выраженности артериальной гипертонии отмечается смещение левой границы сердца латерально, верхушечный толчок усилен и также смещен, выслушивается акцент II тона во втором межреберье справа от грудины, может выслушиваться систолический шум. АД колеблется в различных пределах, его повышение может быть стабильным или транзи-торным.

При исследовании крови в период обострения гломерулонефрита у от­дельных больных регистрируются острофазовые показатели (увеличение СОЭ, гипер-ос₂-глобулинемия, повышение содержания фибриногена, появ­ление СРВ).

При биохимическом исследовании крови пределы колебаний отдельных показателей (холестерин, триглицериды, общий белок и его фракции) весь­ма значительны и определяются клиническим вариантом ХГН. Уровень азотистых шлаков (креатинин, мочевина), а также величина клубочковой фильтрации зависят от функционального состояния почек.

Клинические варианты:

• Латентный гломерулонефрит — самая частая форма, прояв­ляющаяся изолированным мочевым синдромом (умеренная протеинурия, Гематурия, небольшая лейкоцитурия), иногда умеренной АГ.

• Гематурический гломерулонефрит — проявля­ется постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии.

• Гипертонический гломерулонефрит, проявляется преимущественно гипертоническим синдромом. Изме­нения в моче незначительны: протеинурия не превышает 1 г/сут, гемату­рия незначительная. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и глазного дна соответствуют величине АГ и продолжительности ее суще­ствования. Морфологически отмечаются явления мезангиопролифератив-ного или мембранозно-пролиферативного (реже) гломерулонефрита. Тече­ние болезни благоприятное и напоминает латентную форму, однако ХПН является обязательным исходом болезни. Если больной не умирает от ХПН, то причиной смерти являются осложнения АГ (инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность).

• Нефротический гломерулонефрит, нефротического син­ дрома: сочетание упорных отеков с массивной протеинурией (более 3,5 г белка в сутки), гипоальбуминемией (развивающейся вследствие протеину- рии), гипер-а₂-глобулинемией, гиперхолестеринемией, гипертриглицериде- мией.

• Смешанный гломерулонефрит (нефротический + гипертонический; характеризуется сочетанием нефротического синдрома и АГ.

Лечение.: 1) соблюдение опреде­ленного режима; 2) диетические ограничения; 3) лекарственная терапия (иммуносупрессивные препараты, диуретики, гипотензивные средства коррекция гиперлипидемии); 4) элиминация из крови циркулирующих им­мунных комплексов (плазмаферез) и продуктов азотистого обмена (гемо­диализ и гемосорбция).

Иммуносупрессивная – кортикостериоды, цитостатики. Преднизолон. Циклофосфан. Циклоспорин.

Гемокоагуляция – гепарин, антиагреганты.

Симптоматически – мочегонные - фуросемид, гипотензивные (ингибиторы АПФ) – блокаторы кальциевых – верапамил.

Снндром, развивающийся вследствие уменьшения числа и изменения функн оставшихся нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и секреторной функций почек, которые не могут больше поддерживать нормальный внутренний состав организма.

Этиология. Наиболее часто причинами ХПН являются: 1) заболевания, отекающие с первичным поражением клубочков — гломерулонефриты; ?? поражения почечных сосудов: стеноз почечных артерий, артериальная ипертония (гипертоническая болезнь, злокачественная гипертония); 3) за­болевания, протекающие с первичным поражением канальцев и интерсти-тия почки — хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит; 4) за­болевания мочевыводящей системы: мочекаменная болезнь, гидронефроз

Патогенез: - развитие склероти­ческих процессов, запустеванию клубочков с утратой морфологических особенностей исходного патологического процесса и гипертрофией остав­шихся нефронов. Эти нефроны неполноценны в структурном и функцио­нальном отношении, степень усиления их функции недостаточна.

Классификация. Легкая: СКФ равна 30—50 мл/мин. Умеренная: СКФ равна 10—30 мл/мин. Тяжелая: СКФ равна 5—10 мл/мин. Терминальная: СКФ менее 5 мл/мин.

Клиника:

На I этапе диагностического поиска в начальной стадии ХПН больные могут не предъявлять никаких жалоб; клиническая картина обусловлена проявлением заболевания, в результате которого развилась ХПН. При про-грессировании ХПН прежде всего появляются признаки неврологического синдрома: слабость, сонливость, утомляемость, апатия. Гастроэнтерологи­ческий синдром выражается тошнотой, рвотой, потерей аппетита вплоть до отвращения к пище, поносом (реже запором). Иногда больных можно на­кормить лишь утром. Обычно диспепсические жалобы связывают с разви­тием уремического гастрита, однако большее значение, вероятно, имеет уремическая интоксикация, так как после гемодиализа жалобы быстро ис­чезают. При нарастании почечной недостаточности гастроэнтерологиче­ский синдром прогрессирует, появляются признаки энцефалопатии (вя­лость, раздражительность, бессонница), а также симптомы периферической нейропатии (расстройство чувствительности и моторики).

Задержкой «уремических токсинов» объясняются зуд, носовые и желу­дочно-кишечные кровотечения, подкожные геморрагии. При длительной задержке мочевой кислоты в организме могут появиться боли в суста­вах — проявление «уремической» подагры. Артериальная гипертония при­водит к снижению зрения вследствие развития тяжелой ретинопатии.

На II этапе диагностического поиска в начальном периоде ХПН выяв­ляют снижение массы тела, сухость кожных покровов (в том числе в под­мышечных впадинах), бледно-желтоватый цвет кожных покровов вследст­вие развития анемии и задержки урохромов. Появляется аммиачный запах изо рта. Кожа имеет следы расчесов, шелушится, нередко обнаруживаютс подкожные геморрагии.

При исследовании органов кровообращения выявляются АГ, расшир ние границ сердца влево, акцент II тона во втором межреберье справа грудины.

На III этапе диагностического поиска прежде всего необходимо оце­нить функциональное состояние почек и степень задержки азотистых

шлаков.

При проведении пробы Зимницкого отмечается монотонное выделение мочи низкой относительной плотности (изо-, гипостенурия). В осадке уменьшается содержание форменных элементов, снижен уровень протеи-

нурии.

Степень задержки креатинина и определяемая по уровню эндогенного креатинина в сопоставлении с креатининурией клубочковая фильтрация яв­ляются надежными критериями определения функционального состояния почек. Уровень креатининемии увеличивается по мере ухудшения состоя­ния больного.

При далеко зашедшей ХПН в крови повышается содержание мочевой кислоты — появляется гиперурикемия. В периферической крови определя­ется гипохромная анемия, сочетающаяся с токсическим лейкоцитозом (6—8 10⁹/л) и нейтрофилезом. Отмечается тромбоцитопения со снижением агрегации тромбоцитов, что является одной из причин кровоточивости.

Лечение ХПН включает несколько направлений:

• предупреждение и устранение причин, вызывающих ухудшение функции почек, у больных с медленно прогрессирующей почечной недос­таточностью;

• воздействие на основные клинические проявления ХПН — водно-электролитные нарушения (гипергидратация, гиперкалиемия), метаболиче­ский ацидоз, АГ, анемию, остеодистрофию;

• при снижении СКФ менее 10 мл/мин — применение активных ме­тодов (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки).

Регуляция введения натрия и калия осуществляется в соответствии с данными клинического обследования больного. Прием хлорида натрия больным ХПН без отеков и АГ не следует ограничивать. Ограничивают прием хлорида натрия до 3—5 г/сут только больным ХГН при наличии отеков и выраженной гипертензии.

• При умеренной гиперкалиемии (6—5 ммоль/л) необходимо сократить в пище продукты, содержащие калий; не следует назначать калийсберегающие мочегонные средства.

• Гипотензивная терапия предотвращает прогрессирование ХПи АД следует поддерживать на уровне 130/80 мм рт. ст., причем при сод жании белка в моче более 1 г/сут необходим более низкий уровень АД^6Р~ 125/75 мм рт. ст. Возможно назначение гипотензивных препаратов разн ~~" классов, однако лучшими нефропротективными свойствами обладают и^Ь1Х гибиторы АПФ из-за их способности ингибировать внутрипочечные э<Ъ~ фекты ангиотензина II (снимают спазм выносящей артериолы клубочков внутриклубочковую гипертензию), а также его пролиферативные эффекть^И Рекомендуются ретардные препараты, метаболизирующиеся в печени (пя' миприл, фозиноприл) в обычных дозах. Можно назначать блокаторы ре­цепторов к ангиотензину II (лозартан, валсартан). При противопоказаниях к ингибиторам АПФ применяют (3-адреноблокаторы (метопролол, небиво-лол, бетаксолол) в необходимых дозах. Оправдано применение и недигид-ропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (пролонгированные фор­мы верапамила).

• Для лечения анемии назначают рекомбинантный человеческий эри-тропоэтин (препараты, назначаемые в виде инъекций, — рекормон, эпрекс эпомакс). Препараты эритропоэтина противопоказаны при неконтролируе­мой артериальной гипертонии, а также при их непереносимости. Лечение эритропоэтином следует начинать после устранения дефицита железа. Анд-рогены (тестостерон пропионат, сустанон, тестэнат) применяют в больших дозах в виде внутримышечных инъекций. Андрогены активируют синтез эритропоэтина.

• При почечной (уремической) остеодистрофии применяют препара­ты, связывающие фосфор в кишечнике — в первую очередь препараты кальция (карбонат или ацетат кальция), а также ограничивают прием про­дуктов, богатых фосфором.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ-1

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ-2

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ-1

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ-2

Хронический пиелонефрит нередко начинается в детском воз­расте, чаще у девочек, после типичной атаки острого пиелонефри­та. Во время или после перенесенных острых инфекционных и ви­русных заболеваний (грипп, ангина, пневмония, отит, энтероколит и др.) наступают новые обострения хронического пиелонефрита, которые нередко маскируются указанными заболеваниями и про­ходят незамеченными. Ослабление организма перенесенным ин­фекционным процессом и недостаточное антибактериальное лече­ние способствуют прогрессированию хронического пиелонефрита. В дальнейшем течение его у ребенка имеет волнообразный харак­тер. Фаза ремиссии заболевания сменяется латентной фазой вос­палительного процесса, а затем и активной. У детей различают два типа клинического течения хронического пиелонефрита: латент­ный и волнообразный. Латентный тип характеризуется скуд­ной симптоматикой. У большинства детей это заболевание выявля­ется при диспансерном осмотре или при обследовании в связи с интеркуррентными заболеваниями. Значительно реже — при на­личии жалоб на периодическую утомляемость, плохой аппетит, не­ясный субфебрилитет и крайне редко — на боли в животе.

Волнообразный тип характеризуется периодами ре­миссии и обострений. Чаще он регистрируется у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и выраженной гидронефротической трансформацией, обусловленной различными пороками развития почек и мочевых путей.

Симптоматика и клиническое течение. Хро­нический пиелонефрит годами может протекать без четких клини­ческих симптомов вследствие вялотекущего воспалительного про­цесса в межуточной ткани почки. Проявления хронического пиело­нефрита во многом зависят от активности, распространенности и стадии воспалительного процесса в почке. Различная степень их выраженности и сочетаний создают многочисленные варианты клинических признаков хронического пиелонефрита. Так, в на­чальной стадии заболевания при ограниченном воспалительном процессе в почке (латентная фаза воспаления), клинические симптомы заболевания отсутствуют, и лишь нахождение в моче незначительно повышенного количества лейкоцитов (чаще от 6*10³ до 15*10³ в 1 мл мочи) с обнаружением среди них актив­ных лейкоцитов свидетельствует в пользу пиелонефрита. У родите­лей детей с хроническим пиелонефритом только после настойчи­вого опроса удается иногда установить эпизод кратковременной болезненности при мочеиспускании ребенка, повышение в этот период температуры тела, утомляемость. Срок обнаружения слу­чайно выявленного мочевого синдрома в большинстве своем и рас­сматривается в качестве начала заболевания.

Зачастую при обследовании этих детей обнаруживаются значи­тельные нарушения уродинамики. Такое скрытое течение хрони­ческого пиелонефрита характерно для детей, поэтому во всех слу­чаях констатации мочевого синдрома показано проведение всесто­роннего урологического обследования такого ребенка. Начальная стадия хронического пиелонефрита в активной фазе воспаления проявляется легким недомоганием, снижением аппетита, повышен­ной утомляемостью, головной болью и адинамией по утрам, сла­быми тупыми болями в поясничной области, легким познаблива­нием, бледностью кожных покровов, лейкоцитурией (свыше 25–10 лейкоцитов в 1 мл мочи), наличием активных лейкоцитов и в части случаев клеток Штернгеймера — Мальбина в моче, бактериурией (10⁵ и более микроорганизмов в 1 мл мочи), увеличе­нием СОЭ и повышенным титром антибактериальных антител, суб­фебрилитетом.

В более поздней стадии пиелонефрита не только активная и латентная фазы, но и фаза ремиссии проявляются общей слабо­стью, быстрой утомляемостью, снижением трудоспособности, от­сутствием аппетита. Больные отмечают неприятный вкус во рту, особенно по утрам, давящие боли в эпигастральной области, не­устойчивость стула, метеоризм, тупые ноющие боли в поясничной области, которым они обычно не придают значения.

Снижение функции почек приводит к жажде, сухости во рту, никтурии, полиурии. Кожные покровы суховаты, бледны, с желто­вато-серым оттенком. Нередкими симптомами хронического пие­лонефрита являются анемия и артериальная гипертензия. Одышка, появляющаяся при умеренной физической нагрузке, чаще всего обусловлена анемией. Артериальная гипертензия, обусловленная хроническим пиелонефритом, характеризуется высоким диастолическим давлением (свыше 110 мм рт. ст.) при систолическом дав­лении в среднем 170–180 мм рт. ст. и практическим отсутствием эффекта от гипотензивной терапии. Если на ранних стадиях пие­лонефрита артериальная гипертензия наблюдается у 10–15% больных, то в поздних — у 40–50%.

Лейкоцитурия является одним из наиболее важных и часто встречающихся симптомов хронического пиелонефрита. Однако общий анализ мочи малопригоден для выявления лейкоцитурии при пиелонефрите в латентной фазе воспаления. Неточность обще­го анализа заключается в том, что при нем строго не учитывают количество надосадочной мочи, остающейся после центрифуги­рования, размеры капли, взятой для исследования, и покровного стекла. Почти у половины больных с латентной фазой хроническо­го пиелонефрита лейкоцитурию не обнаруживают при общем ана­лизе мочи. Вследствие этого при подозрении на наличие хрони­ческого пиелонефрита показано выявление лейкоцитурии с по­мощью методов Каковского — Аддиса (содержание лейкоцитов в суточной моче), Амбюрже (количество лейкоцитов, выделяющихся за 1 мин), де Альмейда — Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл мочи), Стенсфилда — Вебба (количество лейкоцитов в 1 мм³ нецентрифугированной мочи). Из перечисленных выше наи­более точным является метод Каковского — Аддиса, так как мочу для исследования собирают в течение большого промежутка вре­мени. Однако, чтобы избежать при этом ложноположительных ре­зультатов, мочу следует собирать в две емкости: в одну собирают первые порции мочи (по 30–40 мл при каждом мочеиспускании), а в другую — остальную мочу.

Поскольку первая порция содер­жит большое количество лейкоцитов за счет смыва из мочеиспус­кательного канала, ее используют лишь для учета общего коли­чества выделенной мочи. Исследование мочи из второй емкости позволяет определить лейкоцитурию мочепузырного или почечного происхождения.Диагностическое значение при хроническом пиелонефрите име­ют также уменьшение осмотической концентрации мочи (менее 400 мосм/л) и снижение показателей клиренса эндогенного креатинина (ниже 80 мл/мин). Уменьшение концентрационной способ­ности почки может нередко наблюдаться и в более ранних стадиях заболевания. Оно свидетельствует о нарушении способности дистальных отделов канальцев поддерживать осмотический градиент в направлении кровь — канальцы. Отмечается также снижение ка-нальцевой секреции как более ранний симптом хронического пиелонефрита.

Важное значение имеют методы оценки иммунологической реактивности, изучение особенностей протеинурии и определение титров антибактериальных антител. Иммунологическую реактив­ность в настоящее время оценивают с помощью комплекса мето­дов, предусматривающих определение клеточных и гуморальных факторов иммунитета. Из клеточных методов наибольшее распро­странение получили методы определения числа иммунокомпетент-ных клеток в периферической крови и их функциональной полно­ценности. Количество иммунокомпетентных клеток устанавливают в реакции розеткообразования, причем различные модификации позволяют определить число тимусзависимых, тимуснезависимых и так называемых нулевых иммунокомпетентных клеток. О функ­циональной полноценности иммуноцитов получают информацию при проведении реакции бласттрансформации лимфоцитов пери­ферической крови.

Экскреторная урография в различных модификациях является основным методом рентгенодиагностики хронического пиелонеф­рита.

При хроническом пиелонефрите происходит постепенное уменьшение паренхимы почки, которое может быть более точно оп­ределено с помощью ренально-кортикального индекса (РКИ). Он представляет собой показатель отношения площади чашечно-лоха-ночной системы к площади почки. Ценность РКИ заключается.в том, что он указывает на уменьшение почечной паренхимы у боль­ных хроническим пиелонефритом в I и II стадиях заболевания, когда без расчетного метода это установить не удается.

Важные сведения об архитектонике почки при хроническом пиелонефрите позволяет установить почечная артериография. Раз­личают три стадии сосудистых изменений в почке при хроничес­ком пиелонефрите. Из радиоизотопных методов исследования при хроническом пиелонефрите применяют ренографию как метод раздельного оп­ределения функции почек и установления стороны наибольшего поражения. Метод позволяет также осуществлять динамический контроль восстановления функции почки в процессе лечения.

Для определения количества и качества функционирующей паренхимы целесообразно применение динамической сцинтиграфии. При сегментарном поражении почки динамическая сцинтиг-рафия выявляет задержку транспорта гиппурана в зоне рубцово-склеротических изменений.

При пиелонефритически сморщенной тючке статическая и ди­намическая сцинтиграфия позволяет установить размер почки, ха­рактер накопления и распределения в ней препарата. Непрямая ренеангиография при этом позволяет определить состояние кро­воснабжения почки и его восстановление в процессе лечения.

Лечение. При хроническом пиелонефрите лечение должно предусматривать следующие основные мероприятия: 1) устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кро­вообращения, особенно венозного; 2) назначение антибактериаль­ных средств или химиопрепаратов с учетом данных антибиограммы; 3) повышение иммунной реактивности организма.

Восстановления оттока мочи достигают прежде всего примене­нием того или иного вида хирургического вмешательства (удале­ние аденомы предстательной железы, камней из почек и мочевых путей, нефропексия при нефроптозе, пластика мочеиспускательно­го канала или лоханочно-мочеточникового сегмента и др.). Неред­ко после этих оперативных вмешательств удается сравнительно легко получить стойкую ремиссию заболевания и без длительного антибактериального лечения. Без восстановленного в достаточной мере пассажа мочи применение антибактериальных препаратов обычно не дает длительной ремиссии заболевания.

Антибиотики и химические антибактериальные препараты сле­дует назначать с учетом чувствительности микрофлоры мочи боль­ного к антибактериальным препаратам. До получения данных антибиограммы назначают антибактериальные препараты, обладающие широким спектром действия. Лечение при хроническом пиелонефрите систематическое и длительное (не менее 1 года). Первоначальный непрерывный курс антибактериального лечения составляет 6–8 нед, так как в тече­ние этого времени необходимо добиться подавления инфекционно­го агента в почке и разрешения гнойного воспалительного процес­са в ней без осложнений, чтобы предотвратить образование рубцовой соединительной ткани. При наличии хронической почечной не­достаточности назначение нефротоксичных антибактериальных препаратов должно проводиться под постоянным контролем их фармакокинетики (концентрации в крови и моче). При снижении по­казателей гуморального и клеточного звеньев иммунитета приме­няют различные иммуномодулирующие препараты.

Нефротический синдром развивается при резком повышении проницаемости клубочковых капилляров для белка. Профильтровавшийся альбумин реабсорбируется и распадается в проксимальных канальцах либо выделяется с мочой. Когда потери альбумина уже не могут быть восполнены усиленным синтезом в печени, развивается гипоальбуминемия . Онкотическое давление плазмы снижается, и вода выходит из сосудов в интерстиций . В ответ на снижение ОЦК включаются механизмы задержки соли и воды (активация ренин-ангиотензиновой системы , выброс АДГ , повышение симпатического тонуса), что способствует дальнейшему нарастанию отеков (на их выраженность влияют также состояние сердца и сосудов). Синтез липопротеидов в печени усиливается (вероятно, из-за снижения онкотического давления плазмы и потери белков, регулирующих липидный обмен ), развивается гиперлипопротеидемия , в моче появляется жир (в виде цилиндров или отдельных капель). С мочой теряются и другие белки, в частности трансферрин , белки, переносящие тироксин и витамин D , что приводит к различным метаболическим нарушениям.

Ранее диагноз нефротического синдрома ставили при выраженной протеинурии (суточная экскреция белка, преимущественно альбумина, выше 3,5 г) в сочетании с гипоальбуминемией , отеками и гиперлипопротеидемией ( табл. 268.1 ). В настоящее время единственным обязательным компонентом нефротического синдрома считают высокую протеинурию , поскольку даже в отсутствие гипоальбуминемии, нарушений липидного обмена и отеков она свидетельствует о тяжелом поражении почек. Высокая протеинурия всегда говорит о поражении клубочков, за исключением парапротеинурии при нормальных почках (например, при миеломной болезни , когда легкие цепи иммуноглобулинов беспрепятственно фильтруются неповрежденными клубочками).

Самые частые причины нефротического синдрома - болезнь минимальных изменений, идиопатическая мембранозная нефропатия , фокально-сегментарный гломерулосклероз и диабетический гломерулосклероз . Поскольку эти болезни вызывают не столь выраженное воспаление, как при остром нефрите , в моче находят меньше клеточных элементов, а СКФ и диурез вначале нормальны.

Иногда нефротический синдром, особенно при мезангиопролиферативном гломерулонефрите , сопровождается гематурией . При наличии клеточных цилиндров или зернистых цилиндров в мочевом осадке исключают волчаночный нефрит и острый нефрит с сопутствующей высокой протеинурией , например нефрит при эссенциальной смешанной криоглобулинемии , инфекционном эндокардите , абсцессах внутренних органов и геморрагическом васкулите .

Для тяжелого нефротического синдрома характерны тромбозы , это результат потери с мочой антитромбина III , протеина S и протеина С , гиперфибриногенемии и повышенной агрегации тромбоцитов . Сопротивляемость инфекциям может снижаться из-за дефицита IgG .

Нефротический синдром имеет множество проявлений. Это в первую очередь высокая протеинурия (обычно более 3,5 г/сут, иногда несколько меньше), гипоальбуминемия , отеки , гиперлипопротеидемия , липидурия и повышение свертываемости крови . Важно отметить, что первичное нарушение - это протеинурия , которая возникает из-за повышенной проницаемости клубочкового фильтра при повреждении клубочковой базальной мембраны и фильтрационных щелей между ножками подоцитов. Все остальные проявления нефротического синдрома - это следствия протеинурии , хотя они могут быть налицо при умеренной протеинурии и отсутствовать, когда она очень высока.

Гипоальбуминемия - прямое следствие протеинурии ; уровень альбумина тем ниже, чем больше его экскреция с мочой. Другие причины гипоальбуминемии - распад реабсорбированного альбумина в проксимальных канальцах и недостаточное повышение синтеза альбумина в печени.

Причины образования отеков при нефротическом синдроме не совсем ясны. Наиболее распространенная "гиповолемическая" гипотеза описывает этот процесс так. При гипоальбуминемии снижается онкотическое давление плазмы, что приводит к выходу воды из сосудов в интерстиций. В ответ на уменьшение ОЦК активируется ренин-ангиотензиновая система , повышается симпатический тонус, секреция АДГ растет, а секреция предсердного натрийуретического гормона снижается. Все это приводит к задержке натрия и задержке воды , которая продолжает выходить в интерстиций. Неясно, однако, почему в таком случае развиваются отеки у тех больных, у которых ОЦК повышен, а ренин-ангиотензиновая система подавлена. Вероятно, в таких случаях образование отеков обусловлено задержкой соли и воды.

Гиперлипопротеидемия , как полагают, развивается из-за того, что печень усиливает выработку липопротеидов в ответ на снижение онкотического давления плазмы, а также из-за потери с мочой белков, регулирующих обмен липопротеидов. Уровни ЛПНП и холестерина повышены у большинства больных, а ЛПОНП и триглицеридов - в наиболее тяжелых случаях. Вероятно, хотя и не доказано, что гиперлипопротеидемия способствует развитию атеросклероза и прогрессированию ХПН .

Повышение свертываемости крови имеет несколько причин: потеря с мочой антитромбина III , протеина С и протеина S , усиленный синтез фибриногена в печени , ослабление фибринолиза и повышенная агрегация тромбоцитов. Клинически эти нарушения проявляются ТЭЛА , тромбозами периферических сосудов и тромбоза почечных вен .

Симптомы острого тромбоза почечных вен - внезапная боль в пояснице или животе , макрогематурия , левостороннее варикоцеле (левая яичниковая вена впадает в почечную вену), резкое нарастание протеинурии и падение СКФ . Хронический тромбоз почечных вен обычно протекает бессимптомно. Тромбоз почечных вен особенно часто (до 40% случаев) развивается у больных с нефротическим синдромом при мембранозной нефропатии , мезангиокапиллярном гломерулонефрите и амилоидозе .

Встречаются также белковая недостаточность и микроцитарная гипохромная анемия , которая развивается из-за потери трансферрина и не поддается лечению препаратами железа. Потери сывороточных белков, переносящих витамин D , ведут к авитаминозу D с гипокальциемией и вторичным гиперпаратиреозом , потери транстиретина - к снижению уровня Т4 , иммуноглобулинов - к снижению сопротивляемости инфекциям.

Лечение нефротического синдрома включает:

- лечение вызвавшей его болезни, устранение ее причины);

- если это лечение неэффективно - меры для снижения протеинурии;

- борьбу с отдельными проявлениями.

Низкобелковая диета, ингибиторы АПФ и НПВС применяются, если лечение основного заболевания (например, цитостатики и преднизон ) не позволяет устранить нефротический синдром и прекратить прогрессирование ХПН . Низкобелковая диета и ингибиторы АПФ , как предполагается, снижают внутриклубочковое давление, тормозят развитие вторичного фокально-сегментарного гломерулосклероза и благодаря этому уменьшают протеинурию и замедляют прогрессирование почечной недостаточности. У животных ограничение белка и ингибиторы АПФ тормозят развитие вторичного фокально-сегментарного гломерулосклероза . Доказано также, что ингибиторы АПФ замедляют прогрессирование ХПН при диабетической нефропатии .

Эффективность этих мер при других заболеваниях почек не доказана. НПВС нередко позволяют уменьшить протеинурию при нефротическом синдроме - предположительно, за счет снижения кровотока в клубочках или уменьшения проницаемости клубочкового фильтра. Следует учитывать, что эти препараты могут вызвать ОПН , гиперкалиемию , задержку натрия , задержку воды и другие побочные эффекты.

К проявлениям нефротического синдрома, которые могут потребовать специального лечения, относятся отеки , гиперлипопротеидемия , тромбоэмболические осложнения , белковая недостаточность и авитаминоз D .

Отеки лечат умеренным ограничением поваренной соли и петлевыми диуретиками . Последние применяют с осторожностью: суточная потеря веса не должна превышать 1 кг, в противном случае возможны гиповолемия и преренальная ОПН . Введение альбумина (обычно рекомендуют использовать концентрированные препараты с низким содержанием NaCl) вряд ли оправдано: он почти полностью выводится за 24-48 ч.

Многие специалисты считают, что медикаментозное лечение гиперлипопротеидемии предотвращает развитие атеросклероза и замедляет прогрессирование ХПН , однако и это не доказано.

При ТЭЛА , тромбозе глубоких вен , тромбозе артерий показан гепарин (его активность у таких больных может быть снижена из-за дефицита антитромбина III ). Ангиография нижней полой и почечных вен показана в случае, если ТЭЛА рецидивирует на фоне гепаринотерапии и планируется установка кава-фильтра.