Допплерография в гинекологии. Зыкин Б.И. / glava3

Авторы

Основная локализация узлов

субсерозная

интерстициальная

субмукозная

D. Kulenkampff и соавт., 1995 [7]

35%

50%

5%

М.В. Медведев и В.Л. Хохолин, 1997 [8]

38%

56%

6%

W. Sawicki и соавт., 1997 [9]

28%

60%

12%

H. Tsuda и соавт., 1998 [10]

26%

61%

13%

Е.Д. Лютая, 1999 [11]

33%

61%

6%

При ультразвуковом исследовании в

нормальным миометрием. В структуре од

большинстве наблюдений миомы отмеча

нородных гиперэхогенных узлов, которые

ется увеличение размеров матки. Исклю

нередко подвержены регрессивным изме

чение составляют случаи миоматозных уз

нениям, преобладает фиброзно соедини

лов небольших размеров. Эхография по

тельная ткань. Диагностика некротичес

зволяет легко диагностировать миоматоз

ких или кистозных изменений основыва

ные узлы диаметром более 10 мм.

ется на обнаружении гипо либо анэхоген

Интерпретация визуализируемых в струк

ных зон в миоматозных узлах. Некроз

туре миометрия очаговых включений ди

миоматозного узла может быть ошибочно

аметром менее 10 мм как миоматозных уз

принят за кисту яичника (рис. 3.2). Гиперэ

лов может привести к ложноположитель

хогенные включения с дистальным акусти

ному ответу, поскольку такие включения

ческим эффектом поглощения чаще всего

могут представлять собой другие заболева

соответствуют кальцинированным дегене

ния матки (например, внутренний эндо

ративным изменениям. Размеры кальцина

метриоз) или артефакты [8]. При больших

тов могут варьировать от маленького вклю

размерах миомы матки предпочтительнее

чения до большой зоны или выраженной

использовать трансабдоминальную эхог

периферической кальцификации. Кальци

рафию, при небольших – трансвагиналь

наты обнаруживаются приблизительно в

ную. Особое значение трансвагинальная

25% случаев миомы матки [9].

эхография приобретает в диагностике суб

Cреди миоматозных узлов различной

мукозных миоматозных узлов.

локализации наиболее часто отмечается

Миоматозные узлы обычно визуализи

интерстициальная миома матки. В зависи

руются в виде округлых или овальных об

мости от отношения интерстициальных

разований. Отличает их наличие капсулы,

узлов к полости матки и ее серозной обо

которая в большинстве случаев четко оп

лочке выделяют узлы с центральным рос

ределяется при ультразвуковом исследова

том (когда узел располагается в среднем

нии .

слое миометрия и, увеличиваясь, растет

Эхографическая картина при миома

одновременно в сторону серозной оболоч

тозных узлах нередко зависит от их гисто

ки и полости матки), с центрипетальным

логических характеристик, однако не сле

и центрифугальным ростом. Интерстици

дует использовать особенности ультразву

альный миоматозный узел с центральным

ковой картины узлов для заключения об их

ростом при небольших размерах, как

морфологическом строении. При выра

правило, не деформирует полость и наруж

женной васкуляризации и превалирова

ный контур матки – это происходит по мере

нии мышечного компонента узел обычно

его увеличения. Интерстициальный миома

выглядит гипоэхогенным по сравнению с

тозный узел с центрипетальным ростом уве

НАЧАЛО ГЛАВЫ

ОГЛАВЛЕНИЕ

МИОМА МАТКИ

личивается в сторону полости матки и мо

Первые публикации, посвященные

жет деформировать ее. Интерстициальный

роли эхогистероскопии в дифференциаль

миоматозный узел с центрифугальным ро

ной диагностике интерстициальных мио

стом (в клинической практике такие узлы

матозных узлов с центрипетальным рос

называют интерстициосубсерозными) рас

том и субмукозных миом, принадлежат

тет в сторону серозной оболочки матки и

R. Nannini и соавт. [12] и появились в

также может деформировать наружный

1981 г. Однако широкое распространение

контур до половины своего диаметра [8].

метод получил только в начале 90 х годов,

Субсерозные миоматозные узлы обычно

а пик опубликованных работ приходится

имеют широкое или узкое (ножка) основа

на середину 90 х годов.

ние. Узлы на ножке необходимо дифферен

В качестве эхоконтрастного вещества,

цировать с солидными яичниковыми обра

вводимого в полость матки, обычно ис

зованиями, нередко имеющими аналогич

пользуется стерильный эхонегативный

ное эхографическое строение. Аргумента

физиологический раствор, на фоне кото

ция в пользу субсерозного миоматозного

рого лучше визуализируется внутрима

узла на ножке должна основываться на: 1)

точная патология. Раствор целесообраз

выявлении собственно ножки между узлом

нее вводить с помощью специального

и маткой; 2) обнаружении на одноименной

внутриматочного баллонного катетера,

стороне интактного яичника; 3) наличии

чтобы исключить обратный отток и огра

других миоматозных узлов матки [8].

ничиться минимальным количеством

Cубмукозный миоматозный узел при

контрастного вещества (рис. 3.3). В боль

ультразвуковом исследовании визуализи

шинстве случаев его объем составляет 5–

руется как образование чаще всего средней

30 мл. Продолжительность эхогистерос

эхогенности, округлой формы, деформиру

копии 5–15 мин [13].

ющее полость матки более чем на половину

Побочных реакций и осложнений как

своего диаметра. При дифференциальной

во время, так и после процедуры никем из

диагностике полипа эндометрия и субму

исследователей не отмечено. Однако про

козного миоматозного узла необходимо

ведение эхогистероскопии не всегда быва

учитывать форму выявленного образова

ет удачным, что обычно связано с атрези

ния: миоматозный узел чаще всего округ

ей цервикального канала, синехиями, а

лый, а полип стремится принять форму по

чаще всего с обратным оттоком контраст

лости и потому обычно имеет вытянутую

ного вещества. По данным разных авто

овальную форму. Субмукозные миоматоз

ров, частота таких ситуаций не превыша

ные узлы на ножке могут экспульсировать

ет 5% [13]. С целью предотвращения об

ся из полости матки.

ратного оттока контрастного вещества

Хотя эхография обладает высокой точ

следует использовать специальные внут

ностью в диагностике субмукозных мио

риматочные катетеры. Вместе с тем мно

матозных узлов, далеко не во всех случаях

гие авторы сообщают о практически 100%

их удается дифференцировать с полипами

успешности процедуры. Диагностические

эндометрия, имеющими идентичную эхог

возможности эхогистероскопии при раз

рафическую структуру. В таких случаях це

личных видах внутриматочной патологии

лесообразно использовать эхогистероско

представлены в табл. 3.2.

пию. Трансвагинальная эхография с ис

В ряде работ авторов приводится срав

пользованием эхоконтрастных веществ

нительная оценка трансвагинальной эхог

успешно применяется в последние годы

рафии и эхогистероскопии. Так, по дан

для диагностики самых разных видов внут

ным P. Shwаrzler и соавт. [24], при обсле

риматочной патологии. Обычно эхогисте

довании 104 пациенток с нерегулярными

роскопию проводят на 10–13 й день мен

маточными кровотечениями, не поддаю

струального цикла [10].

щимися консервативному лечению, чув

47

НАЧАЛО ГЛАВЫ

ОГЛАВЛЕНИЕ

НАЧАЛО ГЛАВЫ

ОГЛАВЛЕНИЕ

Рис. 3.4. Эхогистерограмма. Стрелкой показан суб

Рис. 3.5. Эхогистерограмма. Стрелкой показан суб

мукозный миоматозный узел.

мукозный миоматозный узел.

L. Bronz и соавт. [20] в серии обследо

Следует подчеркнуть, что пациентки с

ваний с применением эхогистероскопии

миомой матки подлежат динамическому

139 пациенток с различной внутриматоч

эхографическому наблюдению. При этом

ной патологией показали, что почти в 50%

повторные исследования целесообразно

случаев отпала необходимость в проведе

проводить приблизительно в одни дни

нии диагностической гистероскопии. В

менструального цикла, так как в разные

наблюдениях О.Ф. Черновой и соавт. [28]

фазы цикла размеры и эхографическая

данные гистологического исследования в

структура миоматозных узлов могут раз

97% случаев совпали с результатами эхо

личаться. Оценку эхографической струк

гистероскопии.

туры миоматозного узла предпочтитель

Представленные материалы демонст

нее проводить при трансвагинальном уль

рируют высокую информативность эхоги

тразвуковом исследовании, поскольку

стероскопии в диагностике внутриматоч

при трансабдоминальном сканировании

ной патологии.

миоматозные узлы, располагающиеся в

задней стенке и дне

Таблица 3.2. Диагностическое значение эхогистероскопии при внутрима&

ретрофлексированной

точной патологии (дополненные данные [13])

матки, обычно выгля

Авторы

Чувствительность Специфичность

дят гипоэхогенными,

что может дать ложно

E. Cicinelli и соавт., 1995 [14]

положительный ре

зультат. Кроме того,

(субмукозная миома)

100%

100%

P. Gaucherand и соавт., 1995 [15]

94%

98%

целесообразно опреде

U. Perlitz и соавт., 1996 [16]

80%

85%

лять не только линей

J. Shwayder, 1996 [17]

100%

92,8%

ные размеры миома

G. Ayida и соавт., 1997 [18]

87,5%

100%

тозного узла, но и его

J. Bernard и соавт., 1997 [19]

объем, так как при по

(субмукозная миома)

89,6%

95,0%

вторном ультразвуко

L. Bronz и соавт., 1997 [20]

92%

86%

вом исследовании не

M. Keltz и соавт., 1997 [21]

100%

100%

всегда возможно точ

P. Schwarzler и соавт., 1997 [22]

87%

91%

ное определение раз

В.Л. Хохолин, 1998 [23]

100%

96,9%

меров узла в том же се

(субмукозная миома)

100%

100%

чении.

49

НАЧАЛО ГЛАВЫ

ОГЛАВЛЕНИЕ

Важную дополнительную информацию

ров с неодинаковой чувствительностью

о миоматозных узлах дает оценка особенно

допплеровского режима, а также исполь

стей их васкуляризации путем допплерог

зованием разных доступов (трансваги

рафии. Васкуляризацию оценивают на ос

нальное и трансабдоминальное сканиро

новании как особенностей локализации

вание). Так, в наших исследованиях при

визуализируемых сосудов, так и состояния

трансабдоминальном цветовом доппле

сосудистой резистентности маточных арте

ровском кодировании зоны васкуляриза

рий, артерий, снабжающих миоматозные

ции в миоматозных узлах визуализирова

узлы кровью, и внутриопухолевых сосудов.

лись значительно реже, чем при трансва

Установлено, что рост миоматозных

гинальном, – в 33,3 и 84,3% соответствен

узлов напрямую зависит от состояния со

но. При этом четкие, выраженные сигналы

судистой сети матки. Кровоснабжение

в центре миоматозного узла отмечены

миоматозных узлов осуществляется из со

только в 48% случаев, в остальных выяв

судов, представляющих собой ответвления

лялись мелкие, точечные сигналы.

терминальных отделов маточной артерии.

На практике визуализация внутриопу

Миоматозные узлы растут за счет проли

холевых сосудов в миоматозных узлах не

ферации гладкомышечных клеток и фиб

имеет важного прогностического значе

розно соединительнойткани,образуяпсевдо

ния и необходима только для быстрой и

капсулу. Поэтому при цветовом допплеровс

надежной регистрации кривых скоростей

ком картировании чаще видны сосуды,

внутриопухолевого кровотока. И все же

располагающиеся по периферии узла (рис.

имеются данные об определенной зависи

3.6). Расширенные сосуды, визуализируе

мости между визуализацией внутриопухо

мые в наружной трети миоматозного узла,

левых сосудов и морфологическим типом

чаще всего представлены дилатированны

миоматозных узлов, а также их локализа

ми венами (рис. 3.7), а сосуды, локализу

цией. Так, И.С. Сидорова и соавт. [37] в

ющиеся по наружному контуру узла, – ар

случаях простой миомы матки регистри

териями (рис. 3.8). Плотность расположе

ровали единичный периферический кро

ния сосудов зависит от гистологического

воток, тогда как при пролиферирующем

строения узла и его локализации. Большее

типе миоматозных узлов – интенсивный

количество артерий находится на перифе

центральный и периферический внутри

рии узла, так как они являются продолже

нием аркуатных и конечных миометраль

Таблица 3.3. Частота визуализации внутриопухоле&

ных сосудов [11]. В центральной зоне мио

вых сосудов в миоматозных узлах (дополненные дан&

матозных узлов сосуды визуализируются

ные [8])

НАЧАЛО ГЛАВЫ

ОГЛАВЛЕНИЕ

МИОМА МАТКИ

опухолевый кровоток. В то же время Е.Д.

при миоме матки, – такие значения более

Лютая [11] при аналогичных исследовани

характерны для внутриопухолевых сосу

ях не выявила достоверной зависимости

дов, нежели для маточных артерий.

частоты визуализации центрального внут

Достоверное снижение у больных мио

риопухолевого кровотока от морфологи

мой матки индекса периферического со

ческой формы опухоли: простая миома –

противления свидетельствует о большей ин

36%, пролиферирующая миома – 48%.

тенсивности кровотока в сосудистом бас

H. Tsuda и соавт. [10] визуализировали

сейне матки при наличии миоматозных уз

внутриопухолевые артерии в 84,6% субму

лов. Уменьшение сосудистой резистент

козных миоматозных узлов, 41,9% интер

ности можно объяснить увеличением кон

стициальных и 57,7% субсерозных. Кроме

центрации эстрогенов и эстрогенных ре

того, при четкой визуализации внутриопу

цепторов в миоматозных узлах по сравне

холевых артерий авторами в 46,2% случа

нию с обычным миометрием, что приводит

ев отмечен рост миоматозных узлов, а если

к вазодилатации сосудистой сети матки.

изображение артерий в миоматозных узлах

При проведенной нами оценке зависи

отсутствовало, то увеличение их размеров

мости индекса периферического сопротив

обнаружено только в 6,1% случаев. Нами

ления маточных артерий от локализации

не отмечено зависимости между локали

миоматозных узлов установлено ее досто

зацией миоматозных узлов и частотой ви

верное отсутствие. В то же время более низ

зуализации внутриопухолевых сосудов.

кие значения индекса резистентности отме

Так, в интерстициальных миоматозных

чены при интерстициальном и субсерозном

узлах частота определения внутриопухоле

расположении узлов. В отличие от этого мы

вых артерий при цветовом допплеровском

констатировали достоверную (р < 0,01) за

кодировании составила 85,9%, в субсероз

висимость индекса периферического со

ных –82,1%, в субмукозных – 84,3%.

противления маточных артерий от размеров

Новые перспективы открывает ультра

опухоли. Самые низкие значения индекса

звуковая трехмерная сосудистая ангиогра

зарегистрированы в случаях, когда диаметр

фия (рис. 3.10) [38], целью которой явля

миоматозного узла превышал 6 см.

ется изучение архитектоники микрососу

Согласно результатам, полученным

дов. Однако этот метод находится на ста

И.С. Сидоровой и соавт. [37], индекс со

дии разработки и высказывать оконча

судистого сопротивления маточных арте

тельное суждение о его диагностических

возможностях пока рано.

Таблица 3.4. Значения индексов периферического

Особый интерес представляет оценка

сосудистого сопротивления в маточных артериях при

миоме матки (дополненные данные [8])

сосудистой резистентности маточных ар

НАЧАЛО ГЛАВЫ

ОГЛАВЛЕНИЕ

а

б

НАЧАЛО ГЛАВЫ

ОГЛАВЛЕНИЕ

а

б

В некоторых исследованиях установле

противление кровотоку. Интерстициаль

но, что степень выраженности васкуляри

ные и субмукозные миоматозные узлы ха

зации миоматозных узлов зависит не толь

рактеризовались более высокой сосудистой

ко от их размеров, но и от локализации. По

резистентностью: индекс резистентности –

данным F. Aleem и M. Predanic [41], наи

0,59 и 0,50 соответственно.

более васкуляризированы субсерозные

В наших исследованиях подобной за

миоматозные узлы. При изучении крово

кономерности не установлено. Средние

тока в них авторами зарегистрированы са

значения индекса резистентности были

мые низкие значения индекса резистент

схожи при всех локализациях миоматоз

ности (0,43); по видимому, это объясня

ных узлов [8]. В исследованиях, проведен

ется тем, что кровоснабжение субсероз

ных в последующем другими авторами,

ных миоматозных узлов осуществляется

также не установлено достоверной зави

сосудами через очень маленькую зону

симости степени васкуляризации миома

контакта. Эти сосуды значительно дила

тозных узлов от их топической локализа

тированы и оказывают минимальное со

ции [11, 37]. Кроме этого, мы констати

НАЧАЛО ГЛАВЫ

ОГЛАВЛЕНИЕ

Рис. 3.12. Допплерограмма кривых скоростей внут

Рис. 3.13. Допплерограмма кривых скоростей внут

риопухолевого кровотока в полипе эндометрия. Ин

риопухолевого кровотока при простой миоме матки.

декс резистентности составляет 0,62.

Индекс резистентности 0,70, пиковая систолическая

скорость кровотока 17,7 см/с.

ровали существенные ограничения доп

3.13), при пролиферирующей миоме –

плеровского исследования в дифференци

0,45 ± 0,04 (рис. 3.14).

альной диагностике субмукозных миома

Мы используем допплеровское иссле

тозных узлов и полипов эндометрия, при

дование и для дифференциальной диагно

которых индексы сосудистого сопротив

стики миомы и липомы матки. В отличие

ления имели практически одинаковые

от миомы матки при липоме отсутствуют

значения (рис. 3.12) [8]. Для дифференци

зоны васкуляризации как по периферии,

ации этих форм патологии целесообраз

так и в центре образования (рис. 3.15).

нее использовать трансвагинальную эхог

С помощью допплеровского исследо

рафию и эхогистероскопию.

вания также оценивают эффективность

Некоторыми авторами отмечены наи

консервативного лечения больных мио

более низкие значения индекса резистен

мой матки. В последние годы в терапии

тности опухолевых сосудов при васкуля

таких больных стали применяться агони

ризированной форме миоматозных узлов

сты гонадотропин рилизинг гормона

и их дегенеративных изменениях [35, 43].

(АГТРГ). Синтетические АГТРГ препят

При подобных изменениях достаточно

ствуют продукции эстрогенов, вызываю

сложна дифференциальная диагностика

щих рост опухолей матки.

со злокачественной неоваскуляризацией,

Впервые о применении допплерогра

так как злокачественные опухоли матки

фии для оценки кровотока в маточных ар

имеют сходные значения индексов сосу

териях у 8 пациенток с миомой матки на

дистого сопротивления.

фоне терапии АГТРГ сообщили W. Matta

В исследованиях Е.Д. Лютой [11], И.С.

и соавт. [29]. После 4 мес приема АГТРГ

Сидоровой и соавт. [37] отмечена связь

они отметили значительное увеличение

между показателями внутриопухолевого

сосудистой резистентности матки. В каче

кровотока и морфологическим строением

стве критерия был использован индекс ре

миоматозного узла: чем ниже степень

зистентности кровотока маточных арте

дифференцировки мышечного компо

рий и крупных артерий миоматозных уз

нента в пролиферирующем узле, тем ин

лов. В маточных артериях до лечения он

тенсивнее внутриопухолевый кровоток.

составлял в среднем 0,52, в крупных арте

Так, при простой миоме матки индекс ре

риях миоматозных узлов – 0,48, а после ле

зистентности внутриопухолевого крово

чения увеличился соответственно до 0,92

тока в среднем составляет 0,61 ± 0,05 (рис.

и 0,91. Авторы пришли к заключению, что

НАЧАЛО ГЛАВЫ

ОГЛАВЛЕНИЕ