Допплерография в гинекологии. Зыкин Б.И. / glava7

а

б

НАЧАЛО ГЛАВЫ

ОГЛАВЛЕНИЕ

7

глава

ход играет важную роль в гемодинамике и

ческой вырезки и низким импедансом.

циклической адаптации сосудов яични

Следует вновь подчеркнуть, что исследо

ков. Во первых, такое строение контроли

вать сосуды в воротах яичников необходи

рует сопротивление и давление крови. Во

мо с осторожностью: целесообразно проб

вторых, оно облегчает приспособление ар

ный объем расположить чуть наружу, и

териальных сосудов к изменениям разме

вместо внутрияичникового кровотока бу

ров яичников: при развитии фолликула и

дет зарегистрирован кровоток в одной из

желтого тела, когда яичники увеличивают

ветвей маточной артерии.

ся, спираль артерий растягивается, при

Кровоснабжение доминантного фол

атрезии фолликула или регрессе желтого

ликула обычно происходит за счет двух

тела она возвращается к своему обычному

трех стромальных артерий. Сеть спираль

состоянию.

ных сосудов вокруг развивающегося фол

К сказанному следует добавить, что и

ликула возникает уже в тот момент, когда

сама картина кровоснабжения яичников

в фолликуле начинает формироваться по

циклически меняется. Морфофункцио

лость. Тем не менее современное обору

нальные изменения овулирующего яични

дование позволяет обнаружить в это вре

ка сопровождаются выраженной динами

мя только отдельные цветовые локусы.

кой яичниковой артериальной перфузии,

Васкуляризация доминантного фоллику

объем которой в течение менструального

ла становится субъективно более заметной

цикла может варьировать в широком диа

по сравнению с другими фолликулярны

пазоне [2, 3].

ми структурами только накануне овуляции

Артериальная система стромы яични

(рис. 7.2).

ков дренируется сетью вен, которые фор

«Жизнь» corpus luteum начинается не

мируют большие вены, выходящие через

медленно после овуляции. После разрыва

яичниковые ворота в яичниковую вену.

фолликула сосуды theca interna заполняют

Осмотр области придатков матки с по

полость образующегося желтого тела кро

мощью цветовой допплерографии может

вью. В течение 3–4 дней после овуляции

поразить неспециалиста обилием самых

вокруг него формируется плотная, мно

разнообразных сосудов. Действительно, в

гослойная сеть капилляров, которые дрени

этой зоне располагаются многочисленные

руются многочисленными венулами. На

ветви маточных и яичниковых артерий и

эхограммах вокруг желтого тела появляет

вен, а также подвздошные сосуды. Без

ся выраженное цветовое кольцо (рис. 7.3 а).

тщательного исследования трудно сказать,

Типичная форма КСК характеризуется вы

какой из перечисленных выше сосудов

сокими значениями максимальной систо

представлен на экране. Например, очень

лической скорости, заметным диастоли

непросто уверенно идентифицировать ос

ческим кровотоком и низким импедансом

новную яичниковую артерию даже в обла

(рис. 7.3 б). Подобная форма волн типич

сти ворот. В связи с этим мы рекоменду

на для бурного развития сосудов.

ем, не тратя сил и времени на поиск яич

В отсутствие беременности кровоснаб

никовых артерий, изучать внутрияичнико

жение corpus luteum начинает меняться

вый кровоток.

приблизительно к 9 му дню после овуля

Стромальные сосуды легко определя

ции (рис. 7.4). Ткань желтого тела подвер

ются внутри яичников с помощью совре

гается лютеолизу, капилляры сокращают

менной аппаратуры (рис. 7.1). Кривые ско

ся и редуцируются. В результате циркуля

рости кровотока (КСК) характеризуются

ция крови в сосудах прекращается, а сами

более низкими пиковыми скоростями, чем

сосуды исчезают в течение первых 3 дней

в маточных или яичниковых артериях, от

менструации. Желтое тело заменяется со

носительно высокими диастолическими

единительной тканью, превращаясь в

скоростями, отсутствием протодиастоли

corpus albicans.

НАЧАЛО ГЛАВЫ

ОГЛАВЛЕНИЕ

ДОППЛЕРЭХОГРАФИЯ ЯИЧНИКОВ

При наступлении беременности желтое

желтого тела [8] снижение ИР в среднем

тело увеличивается, иногда достигая 5 см

до 0,44 отмечалось уже на 2 й день после

в диаметре. Беременность поддерживает

овуляции, причем этот показатель практи

его перфузию, что отчетливо видно на цве

чески не менялся в течение первых 5 дней

товых допплерограммах. Импеданс стано

лютеиновой фазы. В лютеиновую фазу ИР

вится максимально низким. Следует под

ступенчато повышался в среднем до 0,47

черкнуть отсутствие значительных разли

и в дальнейшем постепенно увеличивал

чий в гемодинамических характеристиках

ся в среднем до 0,53 к концу лютеиновой

corpus luteum второй фазы и I триместра бе

фазы.

ременности.

J. Zaidi и соавт. [9] обратили внимание

М.В. Медведев и соавт. [4] первыми в

на значительные суточные колебания ПИ

нашей стране изучили показатели перифе

в периовуляторном периоде (в овулирую

рического сосудистого сопротивления в ар

щем яичнике – от 0,6 до 1, в неовулирую

териях яичников у здоровых женщин. В их

щем – от 0,8 до 1,03).

исследованиях пульсационный индекс

В ряде исследований [5, 9] показатели

(ПИ) в артерии овулирующего яичника по

максимальной систолической скорости в

степенно снижался от 1,59 ± 0,11 в ранней

артериях (МАС) яичников также претер

пролиферативной фазе до 1,18 ± 0,09 в пре

певали значительные циклические изме

овуляторном периоде, снова повышаясь до

нения: увеличивались в среднем с 13–14

1,39 ± 0,14 в позднюю лютеиновую фазу. В

см/с в периовуляторный период (за 2 дня

артериях неовулирующего яичника ПИ в те

до овуляции) до 20–25 см/с в фазу расцве

чение менструального цикла колебался не

та желтого тела. При этом соответствую

значительно – от 1,63 ± 0,10 до 1,56 ± 0,11.

щие показатели МАС в неовулирующем

В исследованиях других авторов [5–7]

яичнике оказались противоположными,

индекс резистентности (ИР) в артериях до

составив в среднем 11,5 см/с за 2 дня до

минантного фолликула незначительно

овуляции и 8,2 см/с на 2 й день после ову

снижался – в среднем от 0,55 (в позднюю

ляции.

пролиферативную фазу) до 0,48 (в день,

Результаты наших исследований (табл.

предшествующий овуляции). В сосудах

7.1) также демонстрируют циклические из

Таблица 7.1. Допплерометрические показатели нормального интраовариального кровотока

День цикла

MAС

ИР

ПИ

1

2

1

2

1

2

5–7 й

13,6 ± 0,8

8,7 ± 0,8

0,49 ± 0,01

0,54 ± 0,01

0,68 ± 0,02

0,79 ± 0,03

(9,8–19,8)

(4,7–14,3)

(0,45–0,55)

(0,48–0,61)

(0,62–0,83)

(0,66–0,99)

8–10 й

16,6 ± 0,7

10,6 ± 1,0

0,51 ± 0,02

0,52 ± 0,02

0,79 ± 0,04

0,80 ± 0,05

(13,4–19,5)

(8,0–18,4)

(0,38–0,60)

(0,40–0,62)

(0,52–0,94)

(0,54–1,05)

11–14 й

18,6 ± 0,5

9,6 ± 0,5

0,49 ± 0,02

0,51 ± 0,02

0,68 ± 0,03

0,68 ± 0,03

(16,3–20,9)

(8,6–10,6)

(0,45–0,52)

(0,42–0,57)

(0,64–0,71)

(0,55–0,79)

15–17 й

23,2 ± 0,7

8,9 ± 0,6

0,43 ± 0,02

0,51 ± 0,03

0,59 ± 0,04

0,82 ± 0,04

(16,8–26,1)

(6,6–14,5)

(0,41–0,49)

(0,46–0,62)

(0,53–0,71)

(0,71–1,02)

18–22 й

29,8 ± 2,1

11,7 ± 1,1

0,41 ± 0,02

0,52 ± 0,03

0,57 ± 0,03

0,64 ± 0,03

(21,6–46,5)

(4,9–17,2)

(0,34–0,48)

(0,41–0,56)

(0,44–0,72)

(0,52–0,85)

23–26 й

18,46 ± 0,8

10,8 ± 0,9

0,46 ± 0,01

0,50 ± 0,01

0,62 ± 0,03

0,73 ± 0,02

(15,4–22,4)

(5,1–17,4)

(0,45–0,48)

(0,45–0,56)

(0,52–0,75)

(0,62–0,84)

НАЧАЛО ГЛАВЫ

ОГЛАВЛЕНИЕ

а

б

рации (5–7 й день); 2) средней пролифера

ции (8–10 й день); 3) поздней пролифера

1

2

ции (11–14 й день); 4) ранней секреции

(15–17 й день); 5) средней секреции (18–

22 й день); 6) поздней секреции (23–26 й

день). Определяли MАС, минимальный

ИР, минимальный ПИ. Следут заметить,

что при оценке МАС коррекцию угла по ре

комендации K. Hata и соавт. [10], считаю

щих, что при анализе внутриопухолевого

кровотока в «пробный объем» одновремен

но может попадать несколько разнонаправ

Рис. 7.4. Нормальный овулирующий яичник в фазу

ленных мелких сосудов, мы не проводили.

В ходе исследований установлено, что

угасания желтого тела. Кровоток в стенке желтого

тела (1) и КСК (2).

показатели МАС (рис. 7.5), постепенно и

незначительно увеличиваясь в течение фол

менения показателей скорости и перифери

ликулярной и лютеиновой фаз, в период

ческой резистентности интраовариального

расцвета желтого тела (18–22 й день) скач

кровотока в овулирующем яичнике в раз

кообразно возрастали до 29,8 ± 2,1 см/с. В

ные фазы менструального цикла.

период угасания желтого тела (23–26 й

С целью изучения нормативных показа

день) МАС вновь снижалась до 18,46 ± 0,8

телей интраовариального кровотока нами

см/с. В то же время в неовулирующем яич

были обследованы 20 с 28 дневным менст

нике соответствующие показатели сохраня

руальным циклом и овуляцией на 14 й день.

ли монотонность в течение всего менстру

Средний возраст обследованных женщин

ального цикла, колеблясь от 8,7 ± 0,8 до

составил 28,9 года (от 23 до 34 лет), сред

11,7 ± 1,1 см/с.

ний возраст менархе – 13,5 года (от 12 до16

Значения ИР (рис. 7.6) в овулирующем

лет), средняя продолжительность менст

яичнике практически не менялись в тече

руального кровотечения – 4,5 дня (от 3 до

ние всей фолликулярной фазы (0,49 ±

6 дней). У 13 (65%) женщин в анамнезе

0,01), резко снижались после овуляции и

были беременности.

достигали минимума (0,41 ± 0,02) к пери

Исследования проводили в разные фазы

оду расцвета желтого тела (18–22 й день

менструального цикла: 1) ранней пролифе

цикла), а к концу менструального цикла

НАЧАЛО ГЛАВЫ

ОГЛАВЛЕНИЕ

НАЧАЛО ГЛАВЫ

ОГЛАВЛЕНИЕ

НАЧАЛО ГЛАВЫ

ОГЛАВЛЕНИЕ