Допплерография в гинекологии. Зыкин Б.И. / glava4

ми, если ткани опухоли нехарактерны для матки (поперечнополосатые мышцы, хря щевая, костная, жировая ткани). Карци носаркома матки протекает очень агрес сивно, прогноз зависит от стадии заболе вания к моменту установления диагноза. Как правило, опухоль растет в форме больших полиповидных масс и выполня ет полость матки, включает видимые уча стки некрозов и кровоизлияний. Практи чески во всех случаях имеет место инва зия миометрия. Наиболее характерное распространение карциносаркомы: ма лый таз, регионарные лимфатические узлы, органы брюшной полости, легкие.

Лейомиосаркома матки развивается из гладкомышечной ткани миометрия, при этом 2/3 ее узлов располагаются интраму рально, 1/4 – субмукозно и 1/10 – субсе розно. В теле матки опухоль локализует ся в 3,5 раза чаще, чем в шейке. Специ фичных симптомов лейомиосарком, по зволяющих отличать их от лейомиом, не обнаружено. Подозрение на лейомиосар кому должно возникнуть при выявлении быстрого роста матки, особенно у женщин в периоде постменопаузы. Диагностичес

кое выскабливание матки может быть ин формативным лишь при наличии субму козного узла опухоли, но и при этом уста новление точного диагноза возможно ме нее чем у 1/3 больных. Процесс распрост раняется по лимфатическим путям на другие органы таза, а также гематогенно в легкие и печень.

Эндометриальная стромальная сарко ма относится к опухолям матки чисто стромального типа; она состоит исключи тельно из неопластических клеток, напо минающих строму эндометрия в фазе про лиферации. Визуально эндометриальную стромальную саркому формируют опухо левые массы, растущие внутрь полости матки, в 50% случаев это сопровождается инвазией в миометрий до серозной обо лочки. Основным симптомом заболева ния являются кровянистые выделения из половых путей. Диагноз устанавливают на основании результатов диагностического выскабливания или после операции по поводу миомы матки, однако у 1/3 боль ных к моменту установления диагноза процесс уже имеет распространенный ха рактер.

Учитывая разнообразие морфологи

ческого строения, клинического течения, метастазирования сарком матки различ ного гистогенеза, правомерно предполо жить существование специфических при знаков в ультразвуковом изображении этих новообразований.

Большинство исследователей указыва ют на практически полную идентичность эхографического изображения саркомы и миомы матки [2–6]. Так, В.Н. Демидов и Б.И. Зыкин [3], проведя ретроспективный анализ у 9 больных с морфологически под твержденным диагнозом саркомы, не вы явили четких эхографических признаков этой опухоли. По мнению авторов, кос венными признаками, позволяющими за

подозрить саркому, являются наличие в

миоматозной матке зоны пониженной

эхогенности без признаков акустическо го усиления, появление кистозной дегене рации опухоли и ее увеличение в периоде менопаузы. Однако подобная картина мо жет наблюдаться и при выраженных вто ричных изменениях миоматозных узлов.

Г.Л. Доронин [7] к дополнительным эхографическим критериям саркомы мат ки относит наличие крупной, преимуще ственно солидной, опухоли матки, кото рая либо имеет дольчатое строение, либо не обладает характерными признаками зрелой, длительно существующей миомы, а также отсутствие изображения полости матки и эндометрия.

М.А. Чекалова и соавт. [8] выявили не

которые различия ультразвукового изоб

Рис. 4.5. Трансвагинальное сканирование. Эндомет риальная стромальная саркома матки.

рия, а именно диффузной или полиповид ной формой, неровностью, прерывистос тью субэндометриального контура с гипо

эхогенным ореолом, эхогенной или сме шанной структурой с отражениями раз личной интенсивности (рис. 4.4).

Сувеличениемразмеровопухолиееструк тура становится более неоднородной в связи с появлением беспорядочных отражений средней и пониженной интенсивности.

Для эндометриальной стромальной сар комы, в отличие от других неэпителиаль ных опухолей, характерным признаком

является визуализация субмукозно распо ложенного узла, деформирующего контур полости матки. Отметим, что в половине наблюдений определяемая опухоль не превышает 2,5–3 см в диаметре (рис. 4.5).

Как правило, эндометриальная стро мальная саркома имеет округлую форму и при небольших размерах – четкие, ровные

Рис. 4.11. Трансабдоминальное сканирование в ре жиме энергетического допплера. Лейомиосаркома матки. Хорошо видна разветвленная сосудистая сеть, питающая опухоль.

резистентности маточных артерий соста вил в среднем 0,62, тогда как при миоме матки – 0,74 (норма 0,88). О наибольшем числе обследованных пациенток (с лейо миосаркомой – 3, с эндометриальной стро мальной саркомой – 5, со смешанной ме

зодермальной саркомой – 4) сообщают I. Szabo и соавт. [19]. В их исследованиях ин декс резистентности маточных артерий в норме в среднем составил 0,84 ± 0,06, при миоме матки – 0,77 ± 0,08, при саркоме матки – 0,74 ± 0,05.

Внаших исследованиях были получе ны сходные результаты: миома матки – 0,73 ± 0,08, саркома матки – 0,69 ± 0,05. Следует заметить что хотя достоверных различий между группами женщин с ми омой и с саркомой матки не было выявле но, обе группы достоверно отличались от контрольной (0,82 ± 0,06).

Вслучаях саркомы матки часто при ис следовании в режимах цветового доппле ровского картирования и энергетическо го допплера визуализируются патологи ческие, расширенные сосуды, питающие опухоль (рис. 4.10, 4.11).

Более выраженные изменения при сар коме матки отмечаются на уровне внутри опухолевого кровотока. Согласно данным практически всех исследователей, индекс резистентности внутриопухолевых сосу дов при саркоме матки имеет наименьшие значения.

По мнению K. Taylor и соавт. [11], эти особенности кровотока обусловлены на личием среди новообразованных сосудов большого количества артерио венозных анастомозов, что объясняет высокую ки нетическую энергию кровотока и широ кую вариабельность его направления. Та кой тип кровообращения является осо бенностью злокачественных опухолей и

65

резистентности – 0,40, пиковой систоли ческой скорости кровотока – 45 см/с. По данным автора, при использовании этих критериев чувствительность допплерогра фии в дифференциальной диагностике саркомы и миомы матки составляет 100%, специфичность – 89,6%.

В заключение следует отметить, что первый опыт применения допплерогра фии в дифференциальной диагностике миомы и саркомы матки свидетельствует об очевидной перспективности этого ме тода. Однако для окончательных выводов необходимы дальнейшие исследования. В настоящее время следует рекомендовать во всех случаях эхографически «необыч ной» картины миомы матки дополнитель но использовать допплеровское исследо вание внутриопухолевого кровотока.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Чекалова М.А. Ультразвуковая диагности ка в онкогинекологии // Клиническое ру ководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. III том. М.: Видар, 1997. С. 201–226.

2.Kurjak A., Kupesic S. Malignant uterine tumors // Ultrasound and the Uterus / Ed. Osmers R., Kurjak A. L., NY: The Parthenon Publisching Group, 1995. P. 105–113.

3.Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Медици на, 1990. С. 100–102.

4.Демидов В.Н., Струков А.В., Коверина Е.И., Красикова С.П. Эхографическая ди агностика сарком матки // Акуш. гинек. 1991. № 3. С. 56–58.

5.An Atlas of Transvaginal Color Doppler / Ed. Kurjak A. L. NY: The Parthenon Publ. Gr., 1993.

6.Hiskey J., Goldberg F. Ultrasound review of obstetrics and gynecology. Philadelphia, NY: Lippincott Raven Publ., 1996.

7.Доронин Г.Л. Ультразвуковая диагности ка саркомы матки // Ультразвук. диагн. акуш. гин. педиат. 1993. № 1. С. 55–59.

8.Чекалова М.А., Козаченко В.П., Лазарева Н.И. Возможности эхографии в диагнос тике сарком матки // Ультразвук. диагн.

1997. № 1. С. 26–34.

9.Медведев М.В., Хохолин В.Л. Ультразву ковое исследование матки // Клиническое руководство по ультразвуковой диагнос тике / Под ред. Митькова В.В., Медведе ва М.В. III том. М.: Видар, 1997. С. 76–119.

10.Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин В.Л., Стручкова Н.Ю. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинеколо гии. М.: Видар, 1997.

11.Taylor K., Ramos I., Carter D. et al. Correlation of Doppler ultrasound tumor signals with neovascular morphologic features

//Radiology. 1988. V. 166. P. 57–61.

12.Hata K., Hata T., Iida K., Miyazaki K. Expression of thymidine phosphorylase in uterine sarcoma and uterine leiomyoma: association with microvessel density and Doppler blood flow analysis // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. V. 10. P. 54–58.

13.Szantho A., Szabo I., Nemet J. et al. Transvaginal color Doppler for assesssment of uterine tumor vvascularity // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1994. V. 4. Suppl. 1. P. 68.

14.Tepper R., Altazas M., Goldberger S. et al. Color Doppler ultrasound findings in low and high grade endometrial stromal sarcomas // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1994. V. 4. Suppl. 1. P. 55.

15.Hirai M. Transabdominal and transvaginal pulsed and color Doppler sonography of adenomyosis // Ultrasound and the Endometrium / Ed. Fleischer A.C., Kurjak A., Granberg S. NY, L.: The Parthenon Publisching Group, 1997. P. 121–126.

16.Chen C., Huang C., Wu C. et al. Sonographic characteristics in low grade endometrial strom al sarcoma: a report of two cases // J. Ultrasound Med. 1995. V. 14. № 2. P. 165–168.

17.Jurisic A., Djukic M., Markovic A. et al. The role of color Doppler in differentiation between vascular myoma and uterine sarcoma

//Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V. 8. Suppl. 1. P. 235.

18.Hata K., Hata T., Maruyama R., Hirai M. Uterine sarcoma: can it be differentiated from uterine leiomyoma with Doppler ultrasonography? A preliminary report // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. V. 9. P. 101.

67

19.Szabo I., Szcintho A., Csabay L., Papp Z. Transvaginal color Doppler for assessment of uterine vascularity in cases of uterine fibroids and sarcomas // Abstr. 7th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Washington, October 26–30, 1997. A121.

20.Лютая Е.Д. Прогностическое значение допплерографии у больных миомой мат ки: Дисс. … канд. мед. наук. М., 1999.

21.Kurjak A., Kupesic S. Textbook on color Doppler in gynecology, infertility and obstetrics. 1999.