Допплерография в гинекологии. Зыкин Б.И. / glava11
.pdf
11
ЭКТОПИЧЕСКАЯ
БЕРЕМЕННОСТЬ
М.В. Медведев, Н.А. Алтынник
Эктопическая беременность характе |
точной трубы, реже нидация отмечается в |
ризуется аномальной имплантацией плод |
шейке матки, рудиментарном роге, яични |
ного яйца за пределами полости матки. |
ке и в различных отделах брюшной поло |
Учитывая, что нидация плодного яйца воз |
сти [3, 4]. Наиболее частыми проявления |
можна в области перешейка и шейки мат |
ми эктопической беременности являются |
ки, более правильно использование тер |
болевые ощущения в нижних отделах жи |
мина не внематочной, а эктопической бе |
вота, кровянистые выделения из половых |
ременности. Большинство исследователей |
путей и наличие придатковых образова |
указывают, что распространенность экто |
ний. Однако клинический диагноз оказы |
пической беременности составляет в сред |
вается правильным не более чем в 50% слу |
нем 12–14 на 1000 беременностей или 1 |
чаев [5], так как нередко эктопическая бе |
случай на 100–200 родов. Следует отме |
ременность характеризуется стертостью |
тить, что частота эктопической беремен |
клинических проявлений. Поэтому акту |
ности значительно варьирует в зависимо |
альной является ее ранняя диагностика, |
сти от региона. |
которая наряду со своевременным опера |
Эктопическая беременность составля |
тивным лечением, может оказать суще |
ет 9% от всех случаев материнской смерт |
ственное влияние на снижение материн |
ности и занимает первое место среди при |
ской смертности, а также на предотвраще |
чин смерти в I триместре в США [1]. В Рос |
ние осложнений, потенциально приводя |
сии в структуре причин материнской смер |
щих к потере репродуктивного здоровья. |
тности в 1993 г. на долю внематочной |
Для диагностики эктопической бере |
беременности приходилось 7,4% [2]. |
менности в современных условиях ис |
У 95% пациенток с эктопической бере |
пользуются различные диагностические |
менностью плодное яйцо локализуется в |
методы, особое значение среди которых |
ампулярном и истмическом отделах ма |
имеет ультразвуковое исследование. |
ЭХОГРАФИЯ
Согласно данным многочисленных ис |
При этом существенное значение приоб |
следований трансвагинальная эхография |
ретает опыт врача ультразвуковой диагно |
имеет существенные преимущества в ди |
стики. Так, в исследованиях J. Wojak и со |
агностике эктопической беременности [6]. |
авт. [7], ретроспективно проанализировав |
145
ОГЛАВЛЕНИЕ 
11 глава
Рис. 11.1. Трансвагинальное сканирование. Прогрес сирующая левосторонняя трубная беременность. Стрелкой указано плодное яйцо с эмбрионом в про свете маточной трубы.
Рис. 11.2. Трансвагинальное сканирование. Прервав шаяся левосторонняя трубная беременность. Стрел кой указана свободная жидкость в позадиматочном пространстве.
ших 267 случаев оперативного лечения эктопической беременности, была уста новлена достоверно более высокая часто та обнаружения придаткового образова ния, свободной жидкости в позадиматоч ном пространстве и кист желтого тела при проведении ультразвукового обследова ния врачами с большим опытом работы по сравнению с врачами резидентами, осу ществлявшими обследование на протяже нии дежурства в ночное время.
При проведении ультразвукового ис следования органов малого таза у пациен ток с подозрением на эктопическую бере менность необходимо последовательно тщательно осматривать полость матки,
придатки и позадиматочное пространство. Для прогрессирующей эктопической беременности характерны абсолютные эхографические признаки, позволяющие практически в 100% случаев поставить правильный диагноз. К ним относится выявление эктопически расположенного плодного яйца с эмбрионом (рис. 11.1). Однако эта картина обнаруживается не так часто (5–12,5% от всех случаев эктопичес кой беременности), так как большинство
пациенток направляется на ультразвуко вое исследование уже с клиническими симптомами нарушенной внематочной беременности.
146
Суммируя ультразвуковые признаки прервавшейся эктопической беременнос ти, особо следует выделить: умеренное увеличение размеров матки, гравидарную гиперплазию эндометрия, ложное плод ное яйцо в полости матки, свободную жид кость в позадиматочном пространстве, придатковое образование. Диагностичес кая ценность каждого из этих признаков в отдельности невелика. Поэтому необходи мо учитывать совокупность всех эхографи ческих критериев.
Наиболее важными эхографическими признаками нарушенной эктопической беременности являются придатковое об разование и свободная жидкость в позади
маточном пространстве (рис. 11.2). При датковое образование характеризуется неоднородной структурой, имеет нечеткие и неровные контуры. При трубном аборте эхографическая картина обычно представ лена сгустками крови, тогда как разрыв маточной трубы сопровождается скопле нием крови в позадиматочном простран стве и выглядит гомогенной гипоэхоген ной структурой. Частота эктопической бе ременности значительно возрастает при
умеренном и выраженном скоплении кро ви в позадиматочном пространстве, но ее отсутствие не позволяет полностью ис ключить эктопическую беременность.
НАЧАЛО ГЛАВЫ |
ОГЛАВЛЕНИЕ |
ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
ДОППЛЕРОГРАФИЯ
В последние годы для диагностики эк |
рый характеризуется высокой пиковой си |
топической беременности дополнительно |
столической скоростью и низким сопро |
стала применяться допплерография. Обна |
тивлением (рис. 11.4). |
ружение эктопической беременности с |
В качестве диагностического критерия |
помощью этого метода основано на визу |
большинством исследователей использу |
ализации кровотока в сосудах эктопичес |
ются численные значения индекса резис |
кого трофобласта с оценкой численных |
тентности менее 0,40–0,45. Проведенные |
значений индексов сосудистого сопротив |
исследования указывают на высокую ин |
ления, а также изучение особенностей |
формативность допплерографии при эк |
кровотока желтого тела. |
топической беременности. |
M. Budowick и соавт. [8] установили, что |
По мнению большинства исследовате |
после эктопической имплантации плодно |
лей допплерография позволяет повысить |
го яйца в слизистую оболочку маточной |
чувствительность ультразвуковой диагно |
трубы отмечается дальнейшее его внедре |
стики эктопической беременности. Со |
ние в стенку вплоть до брюшинного покро |
гласно проведенным исследованиям чув |
ва. При этом процесс идет параллельно как |
ствительность трансвагинальной доппле |
вглубь трубы, так и по ее окружности. Учи |
рографии составляет 71–96%, а специфич |
тывая, что трофобласт проникает в подле |
ность – 93–99% [6]. |
жащие сосуды, отмечается значительное |
Наряду с этим некоторые авторы счита |
усиление кровотока. Это объясняет разли |
ют, что цветовое допплеровское картирова |
чия кровотока в артерии маточной трубы |
ние не несет дополнительной информации |
в норме и у пациенток с эктопической бе |
и обладает меньшими диагностическими |
ременностью. |
возможностями по сравнению с трансваги |
Особенностью изображения кровотока |
нальной эхографией. Так, по данным R. |
эктопически расположенного трофоблас |
Achiron и соавт. [9], чувствительность |
та является выраженная яркость цветовых |
трансвагинальной эхографии при эктопи |
сигналов, указывающих на высокую ин |
ческой беременности составляет 95%, тог |
тенсивность кровотока (рис. 11.3), кото |
да как допплерографии только 48%. |
Рис. 11.3. Трансвагинальная эхограмма поперечно |
Рис. 11.4. Кривые скоростей профобластического |
|
го сечения левой маточной трубы с использованием |
кровотока в стенке правой маточной трубы, получен |
|
цветового допплеровского картирования при труб |
ные при трансвагинальном сканировании в случае |
|
ной беременности 5 нед. Отчетливо видна выражен |
трубной беременности 7 нед 4 дня. Индекс резистен |
|
ная васкуляризация стенки маточной трубы в облас |
тности составляет 0,21, пиковая систолическая ско |
|
ти имплантации плодного яйца. |
рость – 58,2 см/с. |
|
|
|
147 |
|
|
|
НАЧАЛО ГЛАВЫ |
ОГЛАВЛЕНИЕ |
11 |
глава |
|
|
|
|
Согласно результатам ряда авторов, доп |
топической беременности составил в сред |
|
плеровское исследование в цветовом и им |
нем 0,48 ± 0,07. При этом лютеиновый |
|
пульсном режимах позволяет дифференци |
кровоток был зарегистрирован на стороне |
|
ровать истинное и ложное плодное яйцо [5]. |
эктопической беременности. |
|
Истинное плодное яйцо характеризуется |
Как и другие диагностические методы |
|
наличием перитрофобластического крово |
трансвагинальное цветовое допплеровс |
|
тока, при этом численные значения индек |
кое картирование может приводить к лож |
|
са резистентности находятся в пределах |
ноположительным и ложноотрицатель |
|
0,40–0,45. В случаях ложного плодного яйца |
ным результатам. Ложноположительные |
|
усиление кровотока не отмечается, а индекс |
результаты преимущественно бывают |
|
резистентности составляет более 0,55. Кро |
обусловлены желтым телом, в некоторых |
|
ме этого для ложного плодного яйца харак |
случаях сами придатковые образования |
|
терна невысокая скорость пиковой систо |
дают изображение, аналогичное эктопи |
|
лической скорости кровотока (< 21 см/с), |
ческой беременности. Ложноотрицатель |
|
что может быть использовано для исключе |
ные результаты чаще всего связаны с не |
|
ния маточной беременности малого срока |
адекватным использованием технических |
|
с чувствительностью 84%. |
настроек цветового допплеровского кар |
|
D. Jurkovic и соавт. [10] провели срав |
тирования, а также с недостаточным опы |
|
нительный анализ индексов сосудистого |
том у врача. |
|
сопротивления в артериях матки, спираль |
В последнее время предприняты по |
|
ных артериях и сосудах желтого тела с ма |
пытки применения энергетического доп |
|
точной и эктопической беременностью. |
плера для диагностики эктопической бе |
|
Ими установлено, что при маточной бере |
ременности [12]. В ходе проведенных ис |
|
менности отмечается уменьшение числен |
следований установлено, что точность это |
|
ных значений индекса резистентности с |
го метода составляет 92%, однако для |
|
увеличением срока гестации, тогда как при |
окончательного суждения о диагностичес |
|
эктопической беременности численные |
ких возможностях энергетического доп |
|
значения индекса резистентности практи |
плера необходимы дальнейшие проспек |
|
чески не меняются. Максимальная систо |
тивные исследования. |
|
лическая скорость кровотока в маточных |
|
|
артериях также увеличивается с возраста |
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ |
|
нием срока маточной беременности и ее |
1. Nederlof K.P., Lawson H.W., Saftlas A.F., |
|
численные значения выше, чем при экто |
Atrask H.K., Finch E.L. Ectopic pregnancy |
|
пической беременности. |
surveillance // United States. Mortal. Morbid. |
|
I. Zalud и A. Kurjak [11] провели изуче |
Weekly ReP. 1990. Vol. 39. P. 9–15. |
|
ние кровотока желтого тела у беременных |
2. Кулаков В.И., Фролова О.Г., Ландеховский |
|
и небеременных пациенток. Типичный |
Ю.Д. и др. Актуальные вопросы внематоч |
|
низкорезистентный характер кровотока |
ной беременности (информационное пись |
|
был выявлен у 82,8% женщин в ранние |
мо). М.: МЗ РФ, 1995. |
|
сроки нормально развивающейся маточ |
3. Hickey J., Goldberg F. Ultrasound Review of |
|
ной беременности, у 80,8% пациенток с |
Obstetrics and Gynecology. Philadelphia, NY: |
|
эктопической беременностью и у 69,3% |
Lippicott Raven Publ., 1996. |
|
небеременных женщин в лютеиновую |
5. Dillon E.H., Feyock A.L., Taylor K.J.W. |
|
фазу менструального цикла. Наименьшие |
Pseudogestational sacs: Doppler US |
|
численные значения индекса резистент |
differentiation from normal or abnormal |
|
ности (0,42 ± 0,12) были обнаружены у не |
intrauterine pregnancies // Radiology. 1990. V. |
|
беременных женщин, а наибольшие (0,53 |
176. P. 359–364. |
|
± 0,09 ) – у пациенток с маточной беремен |
6. Медведев М.В., Озерская И.А. Ультразву |
|
ностью. Индекс резистентности при эк |
ковое исследование маточных труб // Кли |
|
148
НАЧАЛО ГЛАВЫ |
ОГЛАВЛЕНИЕ |
ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
ническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. III том. М.: Видар, 1997. С. 175–200.
7.Wojak J.C., Clayton M.J., Nolan T.E. Outcomes of ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy. Dependence on observer experience // Invest. Radiol. 1995. V. 30. № 2.
P.115–117.
8.Budowick M., Johnson T.R.B., Genadry R. The histopathology of the developing tubal ectopic pregnancy // Fertil. Steril. 1980. V. 34.
P.169–173.
9.Achiron R., Goldenberg M., Lipitz S. Transvaginal Doppler sonography for detecting
ectopic pregnancy: is it really necessary // Isr.
J. Med. Sci. 1994. V. 30. № 11. P. 820–825.
10.Jurkovic D., Bourne T.H., Jauniaux E. et al. Transvaginal color Doppler study of blood flow in ectopic pregnancies // Fertil. Steril. 1992. V. 57. P. 68–73.
11.Zalud I., Kurjak A. The assessment of luteal blood flow in pregnant and non pregnant women by transvaginal color Doppler // J. Perinat. Med. 1990. V. 18. P. 215–221.
12.Cacciatore B. Power Doppler in diagnosis and management of ectopic pregnancy // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V. 8. Suppl. 1. P. 205.
Подготовлено к печати в издательстве «Реальное Время»
113545, Москва, Варшавское шоссе, 125,стр. 18 тел./факс: 781 26 47
Лицензия ЛР №065207 от 5. 06. 1997 г.
Директор издательства Логвиненко Т.В. Оформление обложки Касьяненко О.П. Верстка Касьяненко О.П., Савельева Е.В.
Технический редактор Харланова О.А.
Энциклопедию распространяет Российская ассоциация врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии
125008, Москва, Коптевский б р, 5, тел./факс: (095) 450 50 20
Подписано в печать 17.12.99. Формат 60х90/8. Печ.л 19,0 Печать офсетная. Бумага мелованная. Заказ №
Отпечатано в ОАО «Типографии «Новости», 107005, Москва, ул. Ф. Энгельса 46.
При оформлении обложки использовано изображение диагностической китайской статуэтки из коллекции Национального музея Великобритании. На четвертой странице обложки рисунок «В ожидании Адама», любезно предоставленный художником А.В.Щегловым
149
НАЧАЛО ГЛАВЫ |
ОГЛАВЛЕНИЕ |