Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

В структуре инфекционных заболеваний вульвы и влагалища кандидозный вуль вовагинит составляет 30—45%. В настоя щее время это заболевание по частоте за нимает второе место среди всех инфекций влагалища и является одной из наиболее распространенных причин обращения женщин за медицинской помощью.

По эпидемиологическим данным, 75% женщин переносят в течение жизни хотя бы один эпизод кандидозного вульвоваги нита и у 40—45% из них развивается по крайней мере один рецидив.

Возбудителем кандидозного вульвова гинита служат дрожжеподобные грибы рода Candida. К настоящему времени опи сано более 190 биологических видов дрож жеподобных грибов, из которых наиболее частыми возбудителями вульвовагиналь ного кандидоза являются C. albicans (у 85—90% пациенток). На долю других видов (C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. guilermondi, C. parapsilosis, Saccharo myces cerevisiae) приходится 5—6% слу чаев заболевания. Этиологическая неод нородность кандидоза, увеличение доли редких видов — C. glabrata и C. krusei, ус тойчивость штаммов к лечению нередко обусловливают рецидивирование канди доинфекции.

Грибы рода Candida относятся к услов но патогенным микроорганизмам. Часто та обнаружения этих микроорганизмов у здоровых женщин колеблется в пределах 8—12%, достигая в некоторых группах 30—40%. Однако под воздействием прово цирующих факторов может изменяться микробиоценоз влагалища и могут нару шаться барьерные механизмы местного иммунитета, в результате чего грибы рода Candida начинают активно размножаться.

Провоцирующими факторами разви тия кандидозного вульвовагинита явля

ются: длительный и/или бессистемный прием антибиотиков, использование комбинированных оральных контрацеп тивов, внутриматочная контрацепция, беременность, сахарный диабет, гипо витаминоз, лечение иммунодепрессан тами (в т.ч. ГКС), лучевая терапия, им мунодефицит (тяжелые инфекцион ные заболевания, травмы, операции), ношение синтетической облегающей одежды.

Половым путем кандидозный вульво вагинит не передается.

Клинические проявления кандидозного вульвовагинита характеризуются боль шим разнообразием: выделения из поло вых путей (часто творожистые), зуд, жжение во влагалище и в области наруж ных половых органов, возможна дизурия, гиперемия и отечность вульвовагиналь ной и перианальной областей.

Диагностика кандидозного вульвова гинита основана на особенностях кли нической картины и результатах лабо раторных методов: микроскопического исследования влагалищного отделяемого и посева материала на питательную сре ду (культуральное исследование) с после дующей идентификацией полученной культуры гриба и определением его чув ствительности к противогрибковым ЛС.

Лечение острых и хронических форм заболевания предусматривает примене ние антимикотических ЛС различных групп системного действия. Выбор метода лечения и препарата зависит от клиниче ской формы заболевания и вида возбуди теля. Следует заметить, что преимущест вом системных антимикотиков является удобство применения и распределение их во многие органы и ткани, что обеспечива ет воздействие на возбудителя при любой локализации.

ВНИИ медицинской микологии (Санкт Петербург) [1] было проведено сравни

тельное исследование in vitro препаратов Румикоз и Орунгал — оригинального ЛС итраконазола. Методом серийных раз ведений (согласно ГФ XI) определяли ми нимальную подавляющую концентрацию (МПК) итраконазола. В специально прове денном исследовании с использованием субстанции итраконазол серии 1103004 в качестве контроля была выявлена следу

ющая устойчивая закономерность: в серии опытов Румикоз был активнее субстан ции в отношении 4 испытуемых культур микромицетов. Подобная закономерность сохранялась и для красного трихофито

на — основного возбудителя онихомикоза. Исследования показали, что Румикоз превосходит по активности не только суб

станцию итраконазол, но даже и ориги нальный препарат — Орунгал .

Высокая активность препарата Руми коз , значительно превосходящая таковую

усубстанции итраконазол, может объяс няться синергизмом входящих в его состав действующего и адъювантных веществ. Этот интереснейший феномен заслужива ет дальнейшего пристального внимания и изучения.

Висследовании, проведенном на базе кафедры акушерства и гинекологии ле

чебного факультета Московского государ ственного медико стоматологического уни верситета [2], проводилась клиническая оценка эффективности применения Ру микоза для лечения острого кандидозно го вульвовагинита.

Были проведены клинико лаборатор ные и инструментальные обследования у 30 пациенток репродуктивного возраста (24 пациентки — в возрасте до 30 лет; 6 па циенток — в возрасте от 30 до 40 лет) с ос трым первичным кандидозным вульвова гинитом (подтвержденным клинически и лабораторно).

Диагноз базировался на оценке данных анамнеза, субъективных и объективных клинических признаках, результатах ла бораторных и инструментальных иссле дований.

У всех обследуемых пациенток дли тельность заболевания колебалась от 5— 7 суток до 1 месяца, что указывало на ост рый воспалительный процесс.

Результаты исследований, проведенных до лечения, показали, что возбудителями острого первичного кандидозного вульво вагинита могут быть не только Candida albicans, но и прочие виды грибов, при этом смешанные формы превалируют.

Так, по данным культурального иссле дования (диаграмма 1) только Candida

albicans является возбудителем заболе вания у 36,6% больных, в то время как у 53% больных наряду с Сandida albicans выявлялись также другие виды дрожже подобных грибов:

C. albicans + C. krusei — в 13,3% случаев;

C. albicans + C. glabrata — в 6,6%;

C. albicans + C. parapsilosis — в 6,6%;

C. albicans + C. spp. — в 13,3%;

C. albicans + C. krusei + C. glabrata —

в 6,6%,

C. albicans + C. krusei + C. glabrata + C. spp. — в 6,6%.

В других случаях (6,6%) были выявлены C. krusei + C. spp., что указывает на не albicans кандидозный вульвовагинит.

В одном случае (3,3%) Candida как воз будитель при бактериологическом иссле довании не выявлена, однако при этом клиническая картина и микроскопия маз ка были типичными для кандидозного вульвовагинита.

Все пациентки после клинико лабора торного подтверждения диагноза получи ли системную терапию препаратом Руми коз — по 200 мг (2 капсулы) внутрь после еды 1 раз в сутки в течение 3 суток. Режим лечения соблюдался во всех случаях.

Улучшение состояния большинство па циенток (до 60%) отметили уже к концу 2 х суток лечения: исчезли выделения, зуд и жжение в области гениталий.

Контроль эффективности лечения на 7 е и 30 е сутки после окончания курса терапии проводился на основании тех же клинико лабораторных тестов.

Анализ результатов клинико лабора торного обследования, проведенного на 7—8 е сутки после завершения лечения позволил диагностировать отсутствие субъективных и объективных клиниче ских признаков у 26 пациенток (87%). У 13% больных сохранились вагинальные бели, без зуда и жжения. Второе кон трольное обследование, проведенное че рез 30 суток после завершения лечения, показало, что у 29 больных (96,7%) отсут ствовали субъективные и объективные клинические признаки воспалительных изменений слизистой влагалища.

Кольпоскопическая картина у всех па циенток уже к 7 м суткам характеризо валась отсутствием признаков воспале ния: слизистая влагалища и шейки матки розового цвета, без отека и васкуляриза ции, что свидетельствует об эффективно сти проводимой терапии.

Исчезновение грибов Candida в резуль тате лечения препаратом Румикоз со провождалось значительным улучшени ем микробиологического пейзажа влага лища. Количество бактериальных клеток (кокков и палочек) существенно умень шилось и соответствовало допустимым значениям, прекратилось слущивание эпителия, снизилось до нормальных зна чений содержание лейкоцитов.

Микологическое обследование у 87% пациенток не выявило роста колоний Candida. У 13% пациенток при отсутствии субъективных клинических симптомов и воспалительных изменений слизистой влагалища выявлено кандидоносительст во, не требующее повторного курса лече ния. В последующий период наблюдения повторных случаев обращения наблюдае мых пациенток по поводу обострения за болевания не было.

Препарат хорошо переносился и в 93,4% случаев не имел побочных эффектов. У одной больной в первые сутки приема отмечался желудочный дискомфорт (в анамнезе дискинезия желчных путей), который прошел самостоятельно. У дру гой больной в первые сутки лечения отме чалась умеренная головная боль. Эти си туации не потребовали отмены препарата.

Таким образом, предложенная схема системного лечения острого кандидозного вульвовагинита препаратом Румикоз внутрь по 200 мг в день в течение 3 суток имеет высокую клиническую эффектив ность (до 96,7%) и приводит к микологиче ской санации в 87% случаев. Дополни тельным преимуществом указанной схе мы можно считать достаточно быстрое купирование симптомов.

В другом исследовании, проведенном на базе кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы наро

дов [3], под наблюдением находилось 30 женщин в возрасте 18—40 лет с ост рым кандидозным вульвовагинитом (со ответствующие клинические симптомы были подтверждены результатами мик роскопического и микробиологического исследования).

83,3% пациенток ранее неоднократно, но, как правило, безуспешно лечились по поводу вульвовагинального кандидоза. Ни одна женщина в течение 6 месяцев до начала лечения Румикозом не применя ла фунгицидные ЛС.

У наблюдаемой группы пациенток была изучена микроэкология влагалища. У всех пациенток были обнаружены грибы рода Candida в концентрации выше 107 КОЕ/мл. В 36,7% это были Candida albicans. В 53,3% случаев причиной вульвовагинального кандидоза стало сочетание Candida albi cans с другими видами Candida.

При первом контрольном обследовании на 7 е сутки от начала лечения все жен щины отмечали исчезновение жалоб и указывали на значительное улучшение самочувствия. Через месяц от начала ле чения 96,7% женщин отмечали исчезно вение жалоб. При гинекологическом осмо тре пациенток уже на 7 е сутки исчезали гиперемия, отечность вульвы и влагали ща, к концу лечения выделения станови лись светлыми и слизистыми. После лече ния рН вагинального отделяемого у всех пациенток был в пределах нормы. Коль

поскопическая картина приобретала нор мальный характер.

Результаты микробиологического ис следования подтвердили эффективность проводимой терапии (табл. 2).

Результаты культурального исследова ния показали, что во время второго кон трольного визита микологическое излече ние было отмечено у 3 пациенток, у кото рых во время первого контрольного визи та результат культивирования был поло жительным.

Что касается переносимости препарата, то побочные эффекты имели место у 3 па циенток. Чаще всего это боль в эпигаст рии, тошнота, желудочный дискомфорт. Во всех случаях побочные эффекты были легкие и непродолжительные (в первый день лечения) и спонтанно исчезали.

Румикоз является эффективным ЛС для лечения инфекций слизистой влага лища и вульвы, вызванных разными вида ми грибов рода Candida, особенно смешан ных форм, что подтверждает его широкий спектр антимикотической активности.

Высокая эффективность препарата объ ясняется прежде всего его выраженной липофильностью и более высоким сродст вом к мембране грибковой клетки по срав нению с другими противогрибковыми ЛС.

Данные проведенных исследований сви детельствуют о том, что Румикоз можно рекомендовать для широкого применения при кандидозном вульвовагините, особен

но при невозможности видовой иденти фикации возбудителя.

Высокая эффективность Румикоза при коротком курсе лечения, его хорошая переносимость, широкий спектр антими котического действия и удобство в приме нении позволяют считать этот препарат наиболее перспективным в лечении кан дидозных вульвовагинитов.

Литература.

1.Елинов Н.П. Влияние некоторых азоло вых препаратов на микромицеты —

патогены и условные патогены. Сим позиум: Микозы. Рациональная фар макотерапия. Всероссийская научно практическая конференция по меди цинской микологии (VII Кашкинские чтения). Consilium medicum. Экстра выпуск. 2004.

2.Манухин И.Б., Захарова Т.П. Опыт

клинического применения препарата Румикоз в лечении острого кандидоз ного вульвовагинита. Гинекология, 2004; 1: 19—22.

3.Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Вульво вагинальный кандидоз. Новые подходы к лечению. Гинекология, 2004.

Указатель описаний ЛС

Антисептические ЛС

ПовидонJйод

Вокадин . . . . . . . . . . . . . . .942 Йодоксид . . . . . . . . . . . . . .963

Вакцины

Вакцина герпетическая

Иммуноглобулины

Специфический противогерпеJ тический иммуноглобулин

Иммуномодуляторы

Двуспиральная РНК лизата дрожжей Sacchazamyces cerеviciае

Интерферон альфаJ2b Виферон . . . . . . . . . . . . . . .941

Метилглукамина акридонацетат1 Синтетический гексапептид Синтетический мурамилдипептид

Противовирусные ЛС

Ацикловир

Валацикловир

Фамцикловир

1ЛС, зарегистрированное в РФ: Циклоферон.

Генитальный герпес (ГГ; герпес половых органов) — одна из форм герпетической инфекции, передающая ся половым путем, характеризующаяся появлением высыпаний в области половых органов.

Эпидемиология

По данным МЗ РФ, распространенность ГГ неуклонно растет, в 1995 г. она составила 8,8%, в 2000 г. — 18,5%, а в 2001 г. — 19%. В Москве распространенность ГГ со ставляет 19,7%.

Классификация

Выделяют следующие клинико морфологические формы ГГ:

первый клинический эпизод первичного ГГ;

первый клинический эпизод при существующем ГГ;

рецидивирующий ГГ;

бессимптомный (атипичный) ГГ.

Этиология и патогенез

ГГ вызывают 2 типа вируса простого герпеса (ВПГ):

ВПГ 2 — наиболее часто;

ВПГ 1 — обычно вызывает поражение губ, лица, рук, туловища, однако в последние годы увеличи лась частота ГГ, вызванного этим вирусом, что, по

всей видимости, связано с возросшей популярно стью орогенитального секса.

Инфицирование происходит при половом контакте с партнером, у которого имеется клинически проявля ющаяся или бессимптомная герпетическая инфекция.

Первичное заражение сопровождается размноже нием вируса в месте инвазии, затем он перемещается по нервному стволу или распространяется гематоген ным путем.

Установлено, что ВПГ может длительно персистиро вать в коже и слизистых оболочках, а также в половых секретах.

В латентном состоянии вирус находится в пара вертебральных ганглиях пояснично крестцового отдела позвоночника на протяжении всей жизни человека.

противогерпетическим иммунитетом или системным иммунодефицитом. Установле но, что в 40—75% случаев ГГ протекает атипично, без типичных герпетических высыпаний не только во время рецидивов заболевания, но и при первом эпизоде.

Наиболее значимыми жалобами в этих случаях являются:

обильные, без запаха выделения из поло вых путей, не поддающиеся традицион ной антибактериальной терапии (85%);

упорная вульводиния (78,4%);

тазовый ганглионеврит (30%);

рецидивирующиеся фоновые заболева ния шейки матки (27,8%);

кандиломы вульвы (17%).

ки герпетической инфекции у женщин являются тест системы, с помощью кото рых непосредственно в очаге поражения выявляются специфические нуклеотид ные последовательности вирусной ДНК (метод дот гибридизации, ПЦР) или ви русный антиген.

Диагностические системы для опре деления вирус специфических антител в крови нельзя использовать в качестве самостоятельного метода диагностики ГГ, однако в комплексе с ранее описан ными методами определение титра ан тител в сыворотке крови может явить ся дополнительным маркером заболе вания.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика ГГ, независимо от клиниче ского варианта течения и уровня пораже ния половой системы, базируется на вы явлении возбудителя или его компонен тов непосредственно в очаге пораже ния — половом тракте.

Материалом для исследования служат соскобы эпителиальных клеток наружных половых органов (вульвы) и/или влагали ща, цервикального канала, эндометрий.

Лабораторная диагностика инфекции, вызванной ВПГ, не требуется только в том случае, если клиническая картина поражения столь типична, что позволяет поставить диагноз с высокой степенью до стоверности.

Для обнаружения ВПГ могут использо ваться следующие методы:

вирусологические;

цитологические;

иммунологические:

—выявление антигена ВПГ (реакции прямой и непрямой иммунофлуорес ценции, иммуноферментный анализ);

—выявление антител в сыворотке кро ви (иммуноферментный анализ);

молекулярно биологические (полиме разная цепная реакция (ПЦР), дот гиб

ридизация).

Наиболее приемлемыми для клинической практики методами экспресс диагности

Дифференциальный диагноз

При ГГ необходимо проводить диффе ренциальную диагностику со следующи ми заболеваниями:

сифилисом;

красным плоским лишаем;

болезнью Бехчета;

урогенитальным кандидозом;

болезнью Крона;

чесоткой;

пузырчаткой;

стрептококковым импетиго.

Клинические рекомендации

Основные задачи противогерпетической терапии:

уменьшение выраженности клиниче ских проявлений;

предупреждение развития рецидивов;

профилактика передачи инфекции половому партнеру или новорожден

ному.

Выделяют 3 основные схемы лечения ГГ:

применение противовирусных ЛС;

иммунотерапия;

комбинация противовирусных ЛС с им муномодуляторами.

При выборе схем лечения ориентиру ются на:

частоту рецидивов и тяжесть клиниче ского течения ГГ;

состояние иммунной системы;

психосоциальные последствия инфек ции;

наличие факторов риска передачи ин фекции половому партнеру или ново рожденному.

Терапия противовирусными ЛС

В настоящее время существуют 2 схемы применения противовирусных ЛС:

эпизодическая терапия;

превентивная супрессивная терапия.

Эпизодическая терапия подразумевает прием ЛС во время обострения инфекции и показана пациенткам с редкими, клини чески невыраженными обострениями при наличии четкого продромального перио да, во время которого необходимо начать прием ЛС:

Ацикловир внутрь 200 мг 5 р/сут, 5 сут или

Валацикловир внутрь 500 мг 2 р/сут, 5 сут или

Фамцикловир внутрь 250 мг 2 р/сут, 5 сут.

Для санации влагалища при подозре нии на смешанную инфекцию целесооб разно применение:

Повидон йод во влагалище 200 мг (1 свеча) 2 р/сут, 7 дней или 1 раз перед сном, 14 дней.

Превентивная супрессивная терапия

показана в следующих ситуациях:

пациенткам с тяжелыми и частыми ре цидивами ГГ (более 6 обострений в год, менструальный герпес);

в парах, в которых один из партнеров не инфицирован ГГ и у которого отсутст вуют антитела в крови, с целью профи лактики передачи инфекции;

при наличии выраженных психосоци альных и психосексуальных реакций на рецидивы;

при значительном влиянии инфекции на качество жизни пациента.

ЛС применяют ежедневно, в непрерывном режиме, в течение длительного времени (от 4—6 месяцев до 1—2 лет и более):

Ацикловир внутрь 200 мг 4 р/сут или 400 мг 2 р/сут, длительно или

Валацикловир внутрь 500 мг 1 р/сут, длительно.

Иммунная терапия

На стадии клинико иммунологической ремиссии пациенткам с ГГ показана сти

муляция неспецифической резистентно сти организма иммуномодуляторами (пе ред началом лечения необходимо оценить интерфероновый статус и определить чувствительность клеток пациентки к различным интерфероногенам):

Двуспиральная РНК лизата дрожжей Sacchazamyces cerеviciае в/м 2 мл 1 р/сут через сутки, 5 инъекций или

Интерферон альфа 2b в прямую кишку 1 млн МЕ (1 свеча) 1 р/сут, 10 сут или

Синтетический гексапептид в/м 1 мл 1 р/сут через сутки, 5 инъек ций или

Синтетический мурамилдипептид внутрь 1 табл. 2 р/сут, 10 сут или

Циклоферон в/м 0,25 г 1 р/сут через сутки, 10 инъекций.

В фазе ремиссии возможно также при менение герпетической вакцины (при тя желых формах ГГ):

Герпетическая вакцина в/к 0,25 мл 1 раз в 3 дня, 5 инъекций, перерыв 2 нед, затем 0,25 мл 1 раз в 7 дней, 5 инъекций.

Цели вакцинации:

профилактика инфицирования;

предупреждение рецидивов ГГ;

уменьшение выраженности клиниче ских проявлений ГГ.

Через 6 месяцев по такой же схеме прово дят ревакцинацию.

Комбинированная терапия

При планировании беременности у паци енток с тяжелым течением ГГ, при невы нашивании беременности и выявлении в крови аутоиммунных маркеров (волча ночный антикоагулянт, антитела к хорио ническому гонадотропину) показана ком бинированная терапия с применением им муноглобулинов (противовирусные ЛС + иммуноглобулин):

Специфический противогерпетический иммуноглобулин в/м 3 мл 1 раз в 3—5 дней, 6 инъекций.