Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

Прогноз

Этиотропная терапия противогрибковы ми ЛС, как правило, приводит к быстрому улучшению самочувствия пациенток и уменьшению выраженности симптомов заболевания.

Литература

1.Байрамова Г.Р. Кандидозная инфекция. Полиеновые антибиотики в лечении вагинального кандидоза. Гинекология, 2001; 6: 212—214.

2.Кунцевич Л.Д., Борщевская Р.П. Гени тальный кандидоз у женщин в амбу латорной практике врача венероло га. Вестн. дерматол. венерол., 1996; 5: 65—67.

3.Мирзабалаева А.К. Основные принци пы лечения хронического кандидоза ге ниталий у женщины. Вестн. дерма тол. венерол., 1994; 2: 20—22.

4.Прилепская В.Н. Клиника, диагности ка и лечение вульвовагинального канди доза: Клиническая лекция. Гинеколо гия, 2001; 6 (3): 201—205.

5.Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Бай рамова Г.Р., Муравьева В.В. Вагиналь ный кандидоз. М., 1997.

6.Прилепская В.Н., Пикуза В.В. Клиника, диагностика и лечение кандидозного вульвовагинита. Вестн. акуш. гин., 1993; 1—2: 12—16.

7.Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые ин фекции: Руководство для врачей. М., 2003.

8.Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Совре менное лечение кандидозного вульвова гинита. Рус. мед. журн., 2001.

9.Eschenbach D.A. Chronic Vulvovaginal Candidiasis. New England Journal of Medicine 2004; 351, 9, 851—852.

10.Mardh P.A. The vaginal ecosystem. Am. J. Obstet. Gynecol. 1991; 4: 1163—1168.

11.Sobel J.D. Vulvovaginitis — when Candi da becomes a problem. Dermatol. Clin. 1998; 16: 763—768.

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) был и остается актуальнейшей проблемой ги некологии. На сегодняшний день он явля ется одной из наиболее частых причин об ращения женщин за медицинской помо щью. За последние 10 лет частота ВВК увеличилась в 2 раза [9]. Среди всех ин фекций влагалища эта инфекция занима ет второе место. Около 75% женщин в те чение жизни переносят как минимум 1 эпизод ВВК, 40—45% — 2 эпизода и бо лее [13]. 10—20% женщин являются бес симптомными носителями [10].

ВВК не угрожает жизни, но значитель но снижает ее качество из за характер ных клинических симптомов [11]. Кроме того, ВВК может привести к нарушениям иммунной системы, в результате чего по вышается риск развития аутоиммунных эндокринных заболеваний, а также изме няется метаболизм гормонов, их биоактив ность, синтез нейромедиаторов и нейро трансмиттеров в ЦНС. Подтверждением неблагоприятного воздействия кандидоз ной инфекции на гормональный гомеостаз является выявление у 75% (!) женщин с хроническим рецидивирующим ВВК па тологических состояний, связанных с дис функцией яичников.

Исследованиями Татарчук Т.Ф. и соавт. (1999) показано, что наличие хронического рецидивирующего ВВК является факто ром высокого риска развития предменст руального синдрома, тогда как системное лечение кандидоза способствует положи тельной динамике клинических проявле ний предменструального синдрома [8].

Особенностью современного патомор фоза ВВК является приобретение способ ности к распространению, длительному и рецидивирующему течению, а также час тому развитию у возбудителей ВВК ус

тойчивости ко многим ЛС, что создает значительные трудности при лечении. Так, после проведенной терапии у 5—25% женщин рецидивы возникают в среднем через 1—3 месяца после завершения кур са лечения, у 5% кандидозная инфекция приобретает рецидивирующий характер течения [7].

Согласно клинической классификации, выделяют первичный и рецидивиру ющий ВВК (последняя форма диагности руется при наличии 4 и более рецидивов в год). Лечение первичных и рецидивиру ющих форм включает назначение проти вогрибковых ЛС различных групп.

Как отмечалось выше, 10—20% женщин являются бессимптомными носителями. Согласно Европейским рекомендациям (2001 г.), лечение таким женщинам прово дить не следует [10].

Доказано, что так называемая анти грибковая диета (ограничение сахара, мо лочных продуктов и продуктов, содержа щих дрожжи) для профилактики и лече ния ВВК неэффективна [3].

Для лечения первичного и рецидивиру ющего ВВК препаратами выбора являются противогрибковые ЛС из группы имида золов (клотримазол, изоконазол, микона зол, эконазол) и триазолов (флуконазол, кетоконазол, итраконазол). Альтернатив ными ЛС являются производные поли енового ряда (нистатин, леворин, ната мицин).

При первичном эпизоде ВВК назнача ют имидазолы интравагинально (изоко назол или клотримазол) или внутрь (флу коназол). Продолжительность лечения имидазолами составляет 3—6 суток, флу коназол (Дифлазон ) же назначается од нократно в дозе 150 мг [4]. Одновременное назначение системных и местных ЛС не

оправдано. Лечение азолами эффективно в 80—90% случаев.

Ни европейские специалисты, ни специа листы ВОЗ не рекомендуют проводить ру тинное обследование или лечение половых партнеров мужчин при отсутствии у них жалоб, т.к. это не предупреждает развитие рецидивов ВВК у женщин. ВОЗ также не рекомендует профилактическое назначе ние антимикотиков при обнаружении гри бов рода Candida в ЖКТ.

При рецидивирующем ВВК, согласно рекомендациям Американского центра по контролю и предупреждению заболева ний (2002 г.), следует назначать имидазолы местно в течение 7—14 суток или флуко назол (Дифлазон ) внутрь 2 дозы по 150 мг с интервалом в 3 суток. В качестве альтер нативной схемы лечения рецидивиру ющего ВВК согласно Европейским реко мендациям (2001 г.) можно назначить флу коназол (Дифлазон ) по 100—150 мг 1 раз в неделю в течение 6 месяцев [10].

Для предотвращения рецидивов ВВК

также проводят профилактическое лече ние флуконазолом (Дифлазон ) по 150 мг 1 раз в месяц в первые сутки менструаль ного цикла в течение 6 циклов [1].

По мнению ВОЗ, при лечении рецидиви рующего ВВК основное внимание следует уделять выявлению и уменьшению или устранению факторов риска, таких как сахарный диабет, использование интрава гинальных противомикробных ЛС, сис темных антибиотиков, ГКС и других им муносупрессантов.

При рецидивирующем ВВК, в отличие от первичного эпизода заболевания, целе сообразно провести обследование и лече ние полового партнера, а также опреде лить видовую принадлежность и чувстви тельность грибов к ЛС [5].

Исходя из вышесказанного, в настоящее время для лечения ВВК возможно прове дение как местной, так и системной тера пии. Интравагинальное лечение нередко проводится нерегулярно и может сопро вождаться раздражением, учащением мо чеиспускания, что ухудшает привержен ность лечению. Преимуществом систем

ных антимикотиков является удобство применения и распределение их во многие органы и ткани, что обеспечивает воздей ствие на возбудителя при любой локали зации. Системные антимикотики по срав нению с местными ЛС повышают долю из леченных больных.

Среди системных противогрибковых ЛС, используемых для лечения ВВК, при оритет, несомненно, принадлежит флуко назолу (Дифлазону ) [5]. Это единствен ный системный антимикотик, который ВОЗ рекомендует в качестве ЛС выбора.

Рандомизированное клиническое ис следование, проведенное в Финляндии, показало, что однократная доза флуко назола (150 мг) сравнима по эффективно сти (клинической и микробиологической) с трехдневным местным лечением мико назолом [12].

Флуконазол (Дифлазон ) обладает вы раженным и специфическим ингибиру ющим влиянием на синтез грибковых сте ролов. Установлена его высокая активность при микозах, вызванных условно пато генными грибами, особенно рода Candida. Механизм действия связан с тем, что азол азольного кольца связывается с генной ча стью грибкового фермента цитохрома Р450 ланостерина 14 диметилазы, нару шая проницаемость мембраны клеточной стенки гриба. При применении флукона зола (Дифлазона ) угнетается биосинтез стеролов мембраны грибов, нарушается ферментативный синтез эргостерола, что приводит к повреждению мембраны и ги бели клетки гриба.

При приеме внутрь флуконазол (Диф лазон ) хорошо абсорбируется в ЖКТ, и при одновременном приеме с пищей его абсорбция не меняется, поэтому нет необ ходимости связывать еду и прием ЛС, что увеличивает приверженность пациенток к лечению. Препарат обладает наибольшей биодоступностью при приеме внутрь сре ди других азолов. Высокая биодоступ ность обеспечивает при приеме внутрь та кую же концентрацию, как при в/в введе нии. Пик концентрации в плазме крови при приеме натощак достигается через

0,5—1,5 ч, период полувыведения состав ляет 30 ч. Концентрация флуконазола в плазме крови и репродуктивной системе даже через 50 ч после приема превышает минимальную ингибирующую концентра цию [6]. Эти особенности фармакокинети ки обеспечивают 72 часовое (3 дневное) действие препарата. Выводится флукона зол из организма в основном почками: 80% принятой дозы элиминируются c мочой в неизмененном виде.

Флуконазол (Дифлазон ), как правило, хорошо переносится. При применении этого ЛС иногда могут встречаться желу дочно кишечные нарушения: диарея, ме теоризм, индивидуальная непереноси мость препарата [2]. При этом флуконазол обладает наибольшей безопасностью сре ди азолов. Так, по сравнению с итракона золом он в значительно меньшей степени взаимодействует с другими препаратами, влияющими на цитохром Р450. Вследст вие этого флуконазол безопаснее для па циентов, принимающих другие ЛС. В от личие от других противогрибковых ЛС, флуконазол (Дифлазон ) не оказывает влияния на метаболизм гормонов. Иссле дования показывают, что препарат при применении в дозе 50 мг/сут в течение 28 суток не изменяет концентрации тесто стерона в крови у мужчин и содержание стероидов у женщин детородного возраста. Таким образом, флуконазол является наи более безопасным ЛС среди других азолов.

Итак, современная концепция лечения ВВК подразумевает широкое использова ние системной антимикотической тера пии, в которой ведущее место занимает флуконазол (Дифлазон ). Главными фак торами, позволяющими считать флукона зол (Дифлазон ) ЛС выбора при ВВК яв ляются удобство применения, оптималь ное соотношение эффективность/безо пасность и накопленный опыт использова ния данного препарата во всем мире.

Литература

1.Гинекологические заболевания: Иллюс трированный справочник. Под ред. В.Н. Прилепской. Пер. с англ. М.: Мед пресс информ, 2002; 304 с.

2.Глазкова Л.К. и др. Журн. акуш. и жен. бол., 1998; 5: 98.

3.Доказательная медицина: Ежегодный справочник. Часть 4. М.: Медиасфера, 2003; 1344—1357.

4.Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. М.: Медицинская ли тература, 2002; 202 с.

5.Кисина В.И. Первичный и рецидивиру ющий кандидозный вульвовагинит: па тогенез, терапия и профилактика. Ги некология, 2003; 5: 5.

6.Кузьмин В.Н. Современные аспекты терапии кандидозного вульвовагинита. Гинекология, 2003; 5: 3.

7.Ленцнер А.А и др. Журн. акуш. и жен. бол. Спец. выпуск «Актуальные во просы инфекций в акушерстве и ги некологии». СПб., 26—28 мая 1998; 85—86.

8.Майоров М.В. Урогенитальный канди доз в акушерско гинекологической прак тике. Провизор, 2003; 16 с.

9.Carsio H.A., at al. Pract. Forum. 1992; 3 (3): 125—144.

10.Sherrard J. Candidiasis International Journal of STD & AIDS. 2001; 12 (3): 73—77.

11.Shopova E. Akush. Ginecol. Sofiia 1996; 35 (1—2): 36—37.

12.Timonen H. Shorter treatment for vaginal candidosis: comparison between single dose oral fluconazole and three day treat ment with local miconazole. Mycoses. 1992; 35: 11—12, 317—320.

13.Workowski K.A. William C.L. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002.

ность наблюдается при применении ко роткого курса лечения с использованием ЛС, предназначенных для однократного введения в сутки. Кроме того, режим при менения ЛС не должен нарушать привыч ный образ жизни пациента.

Всем вышеизложенным требованиям отвечает Ливарол (вагинальные свечи) — новое средство, разработанное компанией ОАО «Нижфарм». Он стал первым на рос сийском фармацевтическом рынке мест ным антимикотиком для лечения ваги нального кандидоза, активным веществом которого является кетоконазол. Ливарол выпускается в форме вагинальных свечей и содержит уникальную основу — поли этиленоксиды. Являясь высокомолекуляр ными соединениями, полиэтиленоксиды об ладают дегидратирующим действием в отношении как тканей человека, так и мик роорганизмов. Они активно адсорбируют экссудат и очищают влагалище, создают условия для более быстрого проникновения действующего вещества в ткани и активно подавляют рост патогенных микроорганиз мов в очаге воспаления, обеспечивая таким образом дополнительный антимикробный эффект и быстрое обратное развитие кли нической симптоматики.

К достоинствам Ливарола относится и минимальное всасывание (менее 1%), что, с одной стороны, способствует повыше нию концентрации кетоконазола в месте поражения, исключает риск развития ре зистентности грибов, обеспечивая быст рый клинический эффект, а с другой сто роны, сводит к минимуму потенциальную возможность развития системных побоч ных эффектов.

При применении вагинальных суппози ториев Ливарол быстрее наступает облег чение и исчезновение симптомов заболе вания, чем при применении антимикоти ков системного действия. Это обусловлено не только созданием высоких концентра ций активного действующего вещества в очаге воспаления, но и благоприятным влиянием основы суппозиториев Ливарол.

Ливарол прошел тщательное доклини ческое и клиническое изучение. Изучение

его эффективности и безопасности прохо дило в специализированных медицинских учреждениях 10 городов Российской Фе дерации, включая клинические базы ка федр акушерства и гинекологии медицин ских вузов. Результаты исследований свидетельствуют, что практически все па циентки отмечали значительную положи тельную динамику симптомов уже в пер вые дни лечения Ливаролом. Наиболее быстро купировались такие симптомы, как зуд, жжение, дискомфорт и дизурия. В целом клиническая эффективность Ли варола превышала 90%, бактериологиче ская — приближалась к 100%. Необходи мо отметить, что Ливарол оказывал са нирующий эффект не только у женщин

синфекцией, вызванной одними канди дами, но и у больных со слизисто гной ными выделениями, у которых, наряду

сгрибами, при микробиологическом ис следовании в составе микробиоценоза влагалища определялись патогенные бак терии (E. coli, S. аureus, Streptococcus

spp.). Последующее наблюдение позволи ло выявить у женщин, получивших курс лечения Ливаролом, снижение частоты рецидивов заболевания и повторных об ращений к врачу.

Ливарол отличался прекрасной перено симостью как по оценкам врачей, так и са мих пациенток (из 600 пациенток, приме нявших вагинальные суппозитории Лива рол, не было ни одного случая отказа от терапии по причине наличия системных побочных эффектов). Таким образом, кли ническое изучение эффективности и безо пасности вагинальных суппозиториев Ли варол продемонстрировало его высокую эффективность, безопасность и отличную переносимость.

Преимуществом Ливарола является удобный режим применения, не наруша ющий ритм жизни пациентов (однократное введение вагинальных свечей на ночь, ко роткий курс лечения), что может значи тельно улучшить аккуратность соблюде ния режима лечения и, следовательно, по высить его эффективность. Благоприятные фармакокинетические свойства (мини

мальное всасывание) обеспечивают безо пасность ЛС и возможность его примене ния у разных категорий пациентов, в т.ч. с нарушениями функции печени и почек. Единственным абсолютным противопока занием к назначению Ливарола является повышенная чувствительность к компо нентам ЛС. При решении вопроса о назна чении Ливарола беременным и кормящим грудью женщинам, как и всегда в этих си туациях, следует тщательно взвешивать соотношение польза/риск.

Результаты клинического изучения эф фективности и безопасности вагинальных суппозиториев Ливарол позволяют отнес ти его к средствам, отвечающим всем тре бованиям, предъявляемым к современ ным противогрибковым ЛС. Ливарол мо жет рассматриваться в качестве ЛС пер вого выбора для лечения и профилактики кандидозной инфекции репродуктивной системы женщины.

Вагинальные свечи Ливарол предназна чены для лечения острого и хронического рецидивирующего микоза влагалища, а также для профилактики грибковых ин фекций влагалища у женщин с фактора ми риска, в т.ч. получающих антибактери альную терапию и другие ЛС, наруша ющие нормальную микрофлору влагалища. Схема лечения вагинального кандидоза: Ливарол по 1 вагинальной свече на ночь в течение 5 дней. При упорных рецидивиру ющих формах вагинального кандидоза Ливарол необходимо применять в течение 10 дней, возможно его сочетание с ЛС сис темного действия.

Ливарол является современным эффек тивным и безопасным противогрибковым средством для лечения и профилактики вагинального кандидоза. Он отличается быстрым эффектом и прекрасной перено симостью, позволяет снизить рост заболе ваемости и частоту рецидивов.

На протяжении последнего десятилетия интерес к проблеме заболеваемости ин фекционными процессами нижнего отдела гениталий, в частности вульвовагиналь ного кандидоза (ВК), не только не ослабел, но и значительно возрос ввиду тенденции к неуклонному их росту, частому рециди вированию процесса, трудностей тера пии. Важно отметить, что среди гениталь ных инфекций ВК прочно занимает одно из ведущих мест, и его, несомненно, мож но отнести к заболеваниям современной цивилизации, т.к. ВК поражает, как пра вило, женщин репродуктивного возраста, т.е. наиболее трудоспособную часть наше го общества.

Кроме того, следует отметить, что не редко длительное и упорное течение за болевания, порой необоснованное приме нение различных лекарственных средств, отсутствие желаемого эффекта от прово димой терапии приводят к развитию у па циенток различных психосоматических нарушений, что, безусловно, оказывает неблагоприятное воздействие на состоя ние организма в целом.

По данным мировой статистики, вуль вовагиниты, обусловленные грибковой инфекцией, занимают от 15—20 до 40— 45% инфекционных поражений вульвы и влагалища.

Большинство исследователей считают, что ситуация в мире в отношении частоты встречаемости вульвовагинального кан дидоза не контролируется из за высокого процента самолечения пациенток. Вместе с тем показано, что кандидозные вульво вагиниты являются наиболее часто встречающейся генитальной инфекцией в Европе и США (Sobel J., 2000). За по следние годы резко возросла частота

1Авторы: Прилепская В.Н., д.м.н., профессор, Байрамова Г.Р., к.м.н.

вульвовагинального кандидоза и у нас в стране. Так, по данным ряда авторов (Сергеев Ю.В. и соавт., 2003; Анкир ская А.С., 2001), ВК встречается до 20— 30% в структуре инфекций влагалища. При этом у 75% женщин в течение жизни отмечен один эпизод ВК, почти у 50% жен щин наблюдаются повторные эпизоды за болевания, у 5% пациенток частота эпизо дов ВК достигает 4 и более раза в год, что принято относить к хроническим реци дивирующим формам заболевания.

Основным возбудителем ВК является C. albicans. За последние 10 лет отмечена четкая тенденция к увеличению распрост ранения ВК, обусловленная C не albicans видами, которая ассоциируется с хрониче скими формами заболевания и трудно под дается терапии. Однако данные о частоте встречаемости C не albicans видов при хроническом рецидивирующем ВК разно речивы и требуют дальнейшего изучения.

Грибы рода Candida могут вызывать целый ряд инфекционных поражений — от локального поражения слизистых обо лочек и кожи до угрожающих жизни дис семинированных инфекционных процес сов с обширным поражением внутренних органов и систем, требующих проведения диагностичесих и медикаментозных ме роприятий в условиях стационара.

Таким образом, особую значимость в на стоящее время приобретает проблема те рапии грибковой инфекции в целом и вуль вовагинального кандидоза в частности.

Появление и широкое внедрение в кли ническую практику азолов явилось зна чительным шагом вперед в лечении вуль вовагинального кандидоза.

Одним из препаратов, который широко используется в клинической практике для лечения вульвовагинального канди доза, является препарат Микосист, отно сящийся к триазоловому ряду противо