Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Основные диагностические критерии СИЯ:

значительное повышение уровня гона дотропинов в сыворотке крови (особен но ФСГ);

резкое снижение содержания эстроге нов в сыворотке крови;

уменьшение размеров яичников и отсут

ствие в них фолликулов (по данным УЗИ). Ценными для диагностики являются ла пароскопия с биопсией яичников (выяв ляются небольшого размера морщинис тые яичники, фолликулы отсутствуют).

Однако диагноз СИЯ можно с уверенно стью поставить и без лапароскопии, на ос новании характерных клинических симп томов и указанных выше диагностиче ских критериев.

Дифференциальный диагноз

Следует проводить с СРЯ (табл. 45.1).

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут.

Пациентки с СИЯ подлежат обязатель ному диспансерному наблюдению до воз раста 45—50 лет.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:

улучшение самочувствия женщины;

улучшение качества жизни;

улучшение данных денситометрии и нормализации липидного спектра кро ви (если отмечались нарушения).

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты применения ЛС для ЗГТ приведены в I разделе этой книги.

Клинические рекомендации

Показано назначение ЗГТ до возраста ес тественной менопаузы и затем по показа ниям. Предпочтение следует отдавать двух и трехфазным эстроген гестаген ным ЛС в циклическом режиме:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут

или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, 11 сут

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/медроксипрогес терон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут

или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут

+

Ошибки и необоснованные назначения

Лечение, направленное на стимуляцию функции яичников, нецелесообразно, т.к. фолликулярныйаппаратяичниковистощен.

Прогноз

Убольных с СИЯ процесс необратим. Прогноз в отношении восстановления

менструальной и репродуктивной функ ций неблагоприятный. Теоретически бе ременность возможна при экстракорпо ральном оплодотворении с использовани ем яйцеклетки донора.

Лечение позволяет предотвратить раз витие остеопороза и преждевременное старение.

Учитывая наследственную предраспо ложенность к этому заболеванию, дочерям пациенток с СИЯ следует рекомендовать беременность и роды в молодом возрасте.

Указатель описаний ЛС

Эстрогены

Эстрадиол Климара . . . . . . . . . . . . . . .970

Эстрадиола валерат

Комбинированные эстроген;гестагенные ЛС

Эстрадиол/левоноргестрел Климонорм . . . . . . . . . . . . .973

Эстрадиол/

медроксипрогестерон

Эстрадиол/ципротерон Климен . . . . . . . . . . . . . . . .971

Эпидемиология

Ятрогенные и аутоиммунные формы яичниковой аме нореи — очень редкая патология.

В специальной литературе описано около 30 случаев изолированных аутоиммунных оофоритов.

Этиология и патогенез

Все подобные ВА — гипергонадотропные.

К числу аутоиммунных заболеваний, которые могут быть причиной ВА, относятся:

гипофункция надпочечников;

гипопаратиреоидизм;

гипофизит;

идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;

ревматоидный артрит;

миастения;

системная красная волчанка;

тиреоидиты;

витилиго;

алопеция;

врожденная аплазия тимуса и др.

При аутоиммунных полиэндокринопатиях ВА может наблюдаться в 25—60% случаев. Однако роль аутоим мунных процессов в развитии яичниковой формы ВА требует уточнения, особенно в случаях изолированно го поражения яичников.

Вмешательства, которые могут привести к разви тию ятрогенной формы яичниковой аменореи:

применение ГКС, антидепрессантов;

длительный прием гормональных контрацептивов;

применение лучевой и химиотерапии.

Дифференциальный диагноз

Следует проводить с другими видами ВА.

Клинические рекомендации

В настоящее время признанной эффек тивной тактикой ведения пациенток с ау тоиммунной и ятрогенной формами яич никовой аменореи является экстракорпо ральное оплодотворение и ЗГТ:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут

или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, 11 сут

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/медроксипрогес терон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут

или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут.

Положительные эффекты применения ГКС при аутоиммунном поражении яич ников не доказаны.

Прогноз

Прогноз при этих формах аменореи серь езен.

Применение агонистов ГнРГ во время химиотерапии позволяет снизить риск развития в последующем яичниковой не достаточности.

Указатель описаний ЛС

Эстрогены

Эстрадиола валерат

Комбинированные эстроген;гестагенные ЛС

Эстрадиол/левоноргестрел Климонорм . . . . . . . . . . . . .973

Эстрадиол/

медроксипрогестерон

Эстрадиол/ципротерон Климен . . . . . . . . . . . . . . . .971

Этиология и патогенез

Аменорея на фоне потери МТ наступает при так назы ваемой косметической диете.

Эта форма аменореи относится к гипогонадотроп ным функциональным гипоталамо гипофизарным ВА.

Известно, что жировая ткань — место синтеза и метаболизма половых гормонов. Быстрая потеря 10— 15% жировой ткани может приводить к аменорее.

Возможно, в развитии аменореи при потере МТ иг рает роль повышение концентрации в сыворотке кро ви лептина — белкового вещества, образующегося в адипоцитах и регулирующего пищевое поведение.

Помимо диеты пациентки нередко используют диу ретические и/или аноректические средства, очисти тельные клизмы, искусственно вызванную рвоту и большие физические нагрузки, которые также могут оказывать отрицательный потенциирующий эффект.

данные физикального обследования (резкая худоба, сухая кожа, дряблые молочные железы);

снижение уровней ЛГ, ФСГ и эстрадио ла в сыворотке крови;

уменьшение размеров матки по данным

УЗИ.

Размеры яичников по данным УЗИ не из менены, фолликулярный аппарат сохра нен.

Проба с прогестагенами может быть по ложительная или отрицательная в зави симости от длительности аменореи и сте пени гипоэстрогении.

Проба с эстрогенами гестагенами —

положительная.

Дифференциальный диагноз

При нервной анорексии необходимо про водить дифференциальную диагностику с шизофренией.

Клинические рекомендации

Рекомендуются полноценное питание (2000—2500 ккал/сут), витаминотерапия (особенно витаминами групп В, С, Е).

В отсутствие эффекта на фоне восста новления МТ и витаминотерапии пока зана комбинированная циклическая ЗГТ

в течение 2—3 месяцев:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут

или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, 11 сут

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/медроксипроге стерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут

или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут.

Для оценки возможного самостоятель ного восстановления цикла терапия отме няется через 2—3 месяца.

Оценка эффективности лечения

Критерий эффективности лечения — восстановление менструального цикла.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты ЗГТ описаны в I разделе этой книги.

Прогноз

Прогноз для восстановления регулярных менструальных циклов и генеративной функции благоприятный.

Указатель описаний ЛС

Гестагены

Дидрогестерон Дюфастон . . . . . . . . . . . . . .953

Прогестерон Утрожестан . . . . . . . . . . . .1035

Гонадотропины

Гонадотропин хорионический Менотропины

Эстрогены

Эстрадиола валерат

Комбинированные эстроген;гестагенные ЛС

Эстрадиол/левоноргестрел Климонорм . . . . . . . . . . . . .973

Эстрадиол/

медроксипрогестерон

Эстрадиол/ципротерон Климен . . . . . . . . . . . . . . . .971

Этиология и патогенез

Стрессовая (психогенная) аменорея относится к гипо гонадотропным аменореям.

Патогенез развития этого состояния представлен на

рисунке 45.1.

Клинические признаки и симптомы

Единственным проявлением заболевания является аменорея.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз не представляет затруднений из за чет кой связи наступления аменореи со стрессовой си туацией.

Диагностические критерии стрессовой аменореи:

низкие уровни гонадотропинов и эстрогенов в сыво ротке крови;

часто повышенная концентрация кортизола и АКТГ в сыворотке крови;

проба с эстроген гестагенами — положительная, с гестагенами может быть как положительной, так и отрицательной.

Указатель описаний ЛС

Эстрогены

Эстрадиола валерат

Комбинированные эстроген;гестагенные ЛС

Эстрадиол/левоноргестрел Климонорм . . . . . . . . . . . . .973

Эстрадиол/

медроксипрогестерон

Эстрадиол/ципротерон Климен . . . . . . . . . . . . . . . .971

Этиология и патогенез

Аменорея у спортсменок и балерин относится к гипо гонадотропным.

При этой форме аменореи наблюдается сочетание двух факторов: психогенного и дефицита МТ.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления подробно описаны в под главе «Аменорея на фоне потери массы тела».

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз не представляет затруднений с учетом заня тий и стиля жизни пациенток: физические, психиче ские нагрузки и дефицит питания.

При лабораторных и инструментальных исследова ниях отмечается:

снижение в сыворотке крови уровней гонадотропи нов, эстрогенов, трийодтиронина и тироксина;

повышение в сыворотке крови концентрации АКТГ, кортизола и гормона роста;

пробы с эстроген гестагенами и ГнРГ положи тельные;

органические изменения гипоталамо гипофизарной зоны при МРТ отсутствуют.

Дифференциальный диагноз

Прежде всего необходимо исключать органическое поражение гипоталамо гипофизарной зоны как при чину развития ВА.

Клинические рекомендации

Основное место в лечении этого вида аменореи при надлежит изменению стиля жизни (восстановление МТ, снижение физических нагрузок).

Показан прием «малых» транквилизаторов, низко дозированная ЗГТ после восстановления МТ:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогес терон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут

или

Осложнения и побочные эффекты лечения